TULC (laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego): informacje i specjaliści

Definicja: całkowita laparoskopowa cholecystektomia pępkowa (TULC)

TULC (całkowita laparoskopowa cholecystektomia pępkowa) to minimalnie inwazyjne laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego. W tym celu chirurg wykonuje niewielkie nacięcie w okolicy pępka.

Dzięki temu uraz chirurgiczny jest niewielki, a gojenie się rany pooperacyjnej przebiega szybciej. Poprawia to również efekt kosmetyczny.

Warunki kwalifikujące do zabiegu TULC to:

• wskaźnik masy ciała (BMI) poniżej 38 kg/m²
• brak wcześniejszych rozległych operacji brzucha

Anatomia pęcherzyka żółciowego

Pęcherzyk żółciowy znajduje się w dolnej części wątroby. Głównym zadaniem pęcherzyka żółciowego jest magazynowanie i zagęszczanie żółci wytwarzanej przez wątrobę. Żółć służy przede wszystkim trawieniu tłuszczów w jelicie.

Pęcherzyk żółciowy dzieli się na dno, trzon i szyjkę. Szyjka pęcherzyka żółciowego przechodzi w przewód pęcherzykowy (ductus cysticus). W obszarze przejściowym znajduje się spiralna fałda błony śluzowej (klapa Heistera). Pełni ona funkcję zamykającą, zwłaszcza w przypadku wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej (np. podczas wypróżniania).

Przewód pęcherzykowy łączy się z przewodem żółciowym z wątroby (ductus hepaticus communis), tworząc główny przewód żółciowy (ductus choledochus). Przebiega on wraz z ważnymi naczyniami krwionośnymi (żylą wrotną i tętnicą główną wątroby) w wspólnym więzadle (Ligamentum hepatoduodenale).

Główny przewód żółciowy zwykle łączy się z głównym przewodem trzustkowym (Ductus pancreaticus) w dwunastnicy (Duodenum).

Tętnica pęcherzyka żółciowego (Arteria cystica) odchodzi od prawej gałęzi tętnicy głównej wątroby i zaopatruje pęcherzyk żółciowy w krew.

Położenie pęcherzyka żółciowego © magicmine | AdobeStock

Wskazania do TULC

Głównym wskazaniem do usunięcia pęcherzyka żółciowego metodą TULC są dolegliwości kliniczne, takie jak

• bóle w prawej górnej części brzucha,
• kolki żółciowe oraz
• uczucie ucisku,

wywołane przez kamienie żółciowe (tzw. kamienie żółciowe objawowe).

Inne przyczyny usunięcia pęcherzyka żółciowego to

• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z kamieniami lub bez,
• tzw. zanik pęcherzyka żółciowego oraz
• polip pęcherzyka żółciowego

.

Rzadko zapalenie trzustki lub rak pęcherzyka żółciowego wymagają usunięcia pęcherzyka żółciowego metodą TULC.

Przygotowanie do operacji laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego

W ramach przygotowań do operacji TULC należy 

• należy zebrać wszystkie istotne dane pacjenta (choroby główne i współistniejące, przyjmowane leki oraz wiek),
• badania laboratoryjne,
• badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej
• oraz, w zależności od wieku i/lub chorób współistniejących, badanie echokardiograficzne (EKG) i/lub badanie rentgenowskie klatki piersiowej.

Postępowanie śródoperacyjne podczas TULC

Przygotowania

Laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) odbywa się w znieczuleniu ogólnym. Pacjent leży na plecach z rozstawionymi nogami (tzw. pozycja do litotomii).

Zespół operacyjny myje brzuch od wzgórka łonowego do sutków sterylnym płynem. Następnie przykrywa pole operacyjne sterylnymi jednorazowymi chusteczkami samoprzylepnymi. 

Pacjentowi wstrzykuje się 10 ml środka znieczulającego miejscowo (zazwyczaj bupiwakainy) po lewej stronie i powyżej pępka. Po upływie odpowiedniego czasu działania środka znieczulającego wykonuje się 10-milimetrowe nacięcie bezpośrednio obok pępka. Przez to nacięcie wprowadza się dwutlenek węgla do jamy brzusznej za pomocą specjalnej kaniuli (tzw. igły Verresa) (rys. 1). W ten sposób brzuch się napełnia, a obszar operacyjny staje się lepiej widoczny.

Zdjęcie 1: Utworzenie tzw. pneumoperitoneum (wypełnienie jamy brzusznej CO2)

Następnie chirurg wprowadza przez nacięcie obok pępka 12-milimetrowy trokar zabezpieczający do diagnostycznej laparoskopii. Trokar to narzędzie, które pozwala utrzymać otwarte nacięcie chirurgiczne przez cały czas trwania operacji.

Przez trokar bezpieczeństwa do jamy brzusznej wprowadza się 10-milimetrową optykę. Dzięki tej małej kamerze chirurg może zajrzeć do wnętrza jamy brzusznej.

Sprawdza on, czy nie ma zrostów, które uniemożliwiłyby wykonanie TULC. W takim przypadku wykonuje się konwencjonalną laparoskopową lub nawet otwartą resekcję pęcherzyka żółciowego.

Jeśli zabieg TULC jest możliwy, po wykonaniu kolejnego nacięcia bezpośrednio nad trokarem z kamerą wprowadza się 5-milimetrowy trokar roboczy.

Następnie pacjent zostaje ułożony na stole operacyjnym. W tym celu znieczulony pacjent jest ustawiany za pomocą elektrycznie regulowanego stołu operacyjnego z tułowiem uniesionym o około 30°, nogami lekko opuszczonymi, a cały stół operacyjny jest przechylany o około 15° w lewo. Takie ułożenie zapewnia optymalny dostęp do pęcherzyka żółciowego.

Wprowadzenie nici mocujących

Teraz z zewnątrz wprowadza się nić za pomocą prostej igły tuż pod krawędzią łuku żebrowego do jamy brzusznej (zdjęcie 2). Zabieg ten jest kontrolowany laparoskopowo-optycznie. W jamie brzusznej igła jest chwytana za pomocą instrumentów laparoskopowo-chirurgicznych (uchwyt igły). Chirurg dwukrotnie przebija nią szyjkę pęcherzyka żółciowego, a następnie wyciąga go z jamy brzusznej, nieco przesuwając w stosunku do miejsca nakłucia.

Zdjęcie 2: Wprowadzenie pierwszej nici podtrzymującej do jamy brzusznej. Pośrodku: zielona nić; po prawej: Lig. falciforme hepatis (więzadło, na którym zawieszona jest wątroba); na dole po lewej: wątroba; na górze po lewej: przepona

Zdjęcie 3: Zawieszenie pęcherzyka żółciowego na pierwszej nici podtrzymującej. Pośrodku: pęcherzyk żółciowy; na dole po prawej: szyjka pęcherzyka żółciowego z tętnicą (arteria cystica) i przewodem pęcherzykowym (ductus cysticus)

Dzięki temu manewrowi asystent może utrzymywać woreczek żółciowy w pozycji pionowej niczym marionetkę i poruszać nim w lewo i w prawo zgodnie z poleceniami chirurga.

W niektórych przypadkach (np. przy bardzo dużym pęcherzyku żółciowym) konieczna jest druga nić podtrzymująca. W takim przypadku tę samą procedurę powtarza się przy użyciu kolejnej nici, z przesuniętymi pozycjami wkłucia i wyjęcia (ryc. 3 i 5).

Zdjęcie 4: Odsłonięcie przewodu pęcherzyka żółciowego oraz tętnicy zasilającej pęcherzyk żółciowy, a także tętnicy wątrobowej (tzw. trójkąt Calota)

Zdjęcie 5: Wprowadzenie drugiej nici podtrzymującej w celu uzyskania lepszej widoczności podczas preparacji trójkąta Calota

Preparacja pęcherzyka żółciowego

W dalszym przebiegu operacji następuje preparacja pęcherzyka żółciowego. Na początku chirurg identyfikuje trójkąt Calota (rys. 4).

Przewód pęcherzykowy i tętnica pęcherzykowa są ostatecznie podwiązane za pomocą klipsów laparoskopowych w kierunku wątroby i pęcherzyka żółciowego, a następnie odcinane nożyczkami między klipsami (zdjęcie 6).

Rys. 6: Podwiązanie przewodu pęcherzyka żółciowego dwukrotnie w kierunku głównego przewodu żółciowego wychodzącego z wątroby oraz raz w kierunku samego pęcherzyka żółciowego za pomocą klipsów endoskopowych

Zdjęcie 7: Odcięcie przewodu pęcherzyka żółciowego i tętnicy zasilającej pęcherzyk żółciowy oraz pierwsza mobilizacja pęcherzyka żółciowego z łożyska wątrobowego

Następnie pęcherzyk żółciowy jest dalej mobilizowany (rys. 7). Przy ciągłym tamowaniu krwawienia chirurg ostatecznie wyciąga go całkowicie z łożyska pęcherzyka żółciowego (rys. 8).

Pęcherzyk żółciowy jest teraz swobodnie zawieszony na niciach podtrzymujących na wysokości brzucha (rys. 9). Aby ostatecznie go wyjąć z jamy brzusznej, optykę kamery 10 mm wymienia się teraz na optykę kamery 5 mm. Przez trokar zabezpieczający o średnicy 12 mm chirurg wprowadza do jamy brzusznej tzw. worek do wyjmowania. Pęcherzyk żółciowy umieszcza się w worku, nici podtrzymujące odcina się na zewnątrz na poziomie skóry, a worek zamyka się, pociągając za specjalną zakładkę.

Pęcherzyk żółciowy znajduje się teraz bezpiecznie w woreczku do wyjęcia i można go bez problemu usunąć z jamy brzusznej.

Zdjęcie 8: Pole operacyjne po całkowitym wyjęciu pęcherzyka żółciowego z łożyska wątrobowego

Zdjęcie 9: Pęcherzyk żółciowy całkowicie wyjęty z łożyska wątrobowego, zawieszony na dwóch nitkach mocujących

Zdjęcie 10: Efekt kosmetyczny po zakończeniu operacji: pozostaje jedynie blizna o długości około 2,5 cm

Zamknięcie i kontrola pooperacyjna

W celu zamknięcia jamy brzusznej wykonuje się głębokie zszycie mięśni (tzw. zszycie powięziowe). Na koniec wykonuje się powierzchowne zszycie skóry o długości około 2,5 cm za pomocą nici wchłanialnej.

Miejsca wkłucia nici podtrzymujących nie wymagają zamknięcia rany (zdjęcie 10). Po przyklejeniu trzech małych plastrów pacjent, po upływie odpowiedniego czasu w sali pooperacyjnej, przechodzi na oddział ogólny.

Pierwszego dnia po operacji przeprowadza się badanie kliniczne i laboratoryjne.

Z reguły pacjenci mogą zostać wypisani ze szpitala w drugim lub trzecim dniu po operacji.

Powikłania laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego

Usunięcie pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową jest obecnie złotym standardem w Niemczech i absolutnie rutynowym zabiegiem. Zabieg jest bardzo bezpieczny i charakteryzuje się bardzo niskim odsetkiem powikłań.

Możliwe powikłania usunięcia pęcherzyka żółciowego zależą w decydującym stopniu od różnych czynników, takich jak

• choroby współistniejące u pacjenta,
• chorobami wtórnymi wynikającymi z choroby pęcherzyka żółciowego oraz
• tego, czy jest to operacja planowa, czy ratunkowa.

Oprócz ogólnych zagrożeń operacyjnych, takich jak

• krwawienia,
• krwawienia pooperacyjne,
• zakażenia,
• zaburzeń gojenia się ran lub
• zatorowo-zakrzepowe

W bardzo rzadkich przypadkach dochodzi do uszkodzenia dróg żółciowych lub sąsiednich struktur narządów.

Ewentualne powikłania śródoperacyjne mogą w bardzo rzadkich przypadkach wymagać przejścia na zabieg chirurgiczny metodą otwartą.

Częstość powikłań w przypadku TULC odpowiada częstości występowania powikłań w przypadku laparoskopowej cholecystektomii. Rzadziej jednak występują

• zaburzenia gojenia się ran,
• bóle pooperacyjne oraz
• możliwe przepukliny bliznowate

.

Życie bez pęcherzyka żółciowego jest w pełni możliwe. Jakość życia bez chorego pęcherzyka żółciowego jest wyższa niż z chorym pęcherzykiem żółciowym.

Podsumowanie dotyczące TULC

Zalety TULC

• Mniejszy ból pooperacyjny
• Mniejsze ryzyko powikłań w gojeniu się rany pooperacyjnej
• Krótszy pobyt w szpitalu
• Niewielkie ryzyko wystąpienia przepukliny bliznowatej po operacji
• Lepszy efekt kosmetyczny po operacji
• Brak konieczności stosowania kosztownego specjalistycznego sprzętu chirurgicznego
• Brak wyższych kosztów operacji

Wady TULC

• Nie jest możliwe u wszystkich pacjentów (patrz warunki)
• Nieco dłuższy czas operacji

Cholangiektomia metodą TULC jest bezpieczną, wysoce minimalnie inwazyjną procedurą. W przeciwieństwie do innych nowoczesnych metod operacji minimalnie inwazyjnych (np. przez jelito grube lub pochwę) w celu usunięcia pęcherzyka żółciowego, nie wymaga ona przecięcia (perforacji) zdrowego narządu, co wiąże się z pewnym ryzykiem.

Po operacji odczuwa się subiektywnie mniejszy ból. Cholecystektomia metodą TULC pozwala uzyskać najlepszy możliwy efekt kosmetyczny przy operacyjnym usunięciu pęcherzyka żółciowego.