TULC signifie « cholécystectomie laparoscopique totale ombilicale ». Il s'agit d'une technique chirurgicale mini-invasive visant à retirer la vésicule biliaire. Contrairement à d'autres méthodes chirurgicales, la TULC entraîne moins de douleurs postopératoires et offre un meilleur résultat esthétique après l'opération. De plus, la TULC s'accompagne d'un risque moindre de troubles de la cicatrisation postopératoire et de hernie postopératoire. Vous trouverez ici de plus amples informations ainsi qu'une sélection de spécialistes et de centres spécialisés dans l'ablation laparoscopique de la vésicule biliaire.
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Rédaction de Leading Medicine Guide
Aperçu des articles
- Définition : Cholécystectomie laparoscopique totale ombilicale (TULC)
- Anatomie de la vésicule biliaire
- Indications pour une TULC
- Préparation à l'ablation laparoscopique de la vésicule biliaire
- Procédure peropératoire lors d'une TULC
- Complications d'une cholécystectomie laparoscopique
- Conclusion sur la TULC
TULC - Informations complémentaires
Définition : Cholécystectomie laparoscopique totale ombilicale (TULC)
Une TULC (cholécystectomie laparoscopique totale ombilicale) est une ablation de la vésicule biliaire par laparoscopie mini-invasive. Pour ce faire, le chirurgien pratique une petite incision au niveau du nombril.
Grâce à cette petite incision, le traumatisme chirurgical est minime et la cicatrisation postopératoire peut se faire plus rapidement. Cela améliore également le résultat esthétique.
Les conditions requises pour une TULC sont les suivantes :
- un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 38 kg/m²
- aucune opération abdominale étendue antérieure
Anatomie de la vésicule biliaire
La vésicule biliaire est située sous le foie. Sa fonction principale est de stocker et de concentrer la bile produite par le foie. La bile sert principalement à la digestion des graisses dans l'intestin.
La vésicule biliaire se compose d'un fond, d'un corps et d'un col. Le col de la vésicule biliaire se prolonge par le canal cystique (ductus cysticus). Au niveau de la jonction se trouve un repli muqueux en spirale (valve de Heister). Celui-ci assure une fonction d'obturation, notamment en cas d'augmentation de la pression dans la cavité abdominale (par exemple lors de la défécation).
Le canal cystique s’unit au canal hépatique (ductus hepaticus communis) pour former le canal cholédoque (ductus choledochus). Celui-ci s'étend, avec les vaisseaux sanguins importants (veine porte et artère hépatique principale), dans un ligament commun (ligament hépatoduodénal).
Le canal cholédoque se jette généralement dans le duodénum avec le canal pancréatique principal (ductus pancreaticus).
L'artère cystique (Arteria cystica) part de la branche droite de l'artère hépatique principale et irrigue la vésicule biliaire.
Localisation de la vésicule biliaire © magicmine | AdobeStock
Indications pour une TULC
Les principales indications pour l'ablation de la vésicule biliaire par TULC sont des symptômes cliniques tels que
- des douleurs dans la partie supérieure droite de l'abdomen,
- des coliques biliaires et
- une sensation de pression,
provoquées par des calculs biliaires (appelés calculs biliaires symptomatiques).
D'autres causes justifiant l'ablation de la vésicule biliaire peuvent être
- une inflammation aiguë de la vésicule biliaire avec ou sans calculs biliaires,
- une vésicule biliaire atrophique et
- un polype de la vésicule biliaire
.
Dans de rares cas, une pancréatite ou un cancer de la vésicule biliaire nécessite une ablation de la vésicule biliaire par TULC.
Préparation à l'ablation laparoscopique de la vésicule biliaire
Dans le cadre de la préparation à une TULC, il convient de
- un relevé de toutes les données importantes concernant le patient (maladies principales et secondaires, médicaments et âge),
- des analyses de laboratoire,
- une échographie abdominale
- ainsi que, en fonction de l'âge et/ou des antécédents médicaux, une échocardiographie (ECG) et/ou une radiographie thoracique.
Procédure peropératoire lors d'une TULC
Préparatifs
La cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) par laparoscopie est réalisée sous anesthésie générale. Le patient est positionné sur le dos, les jambes écartées (position dite « de lithotomie »).
L'équipe chirurgicale nettoie l'abdomen, du pubis jusqu'aux mamelons, à l'aide d'un liquide stérile. Elle recouvre ensuite la zone opératoire de compresses adhésives stériles à usage unique.
Le patient reçoit alors une injection de 10 ml d'un anesthésique local (généralement de la bupivacaïne) à gauche du nombril et au-dessus de celui-ci. Une fois le temps d'action suffisant écoulé, une incision de 10 mm est pratiquée juste à côté du nombril. Par cette incision, du dioxyde de carbone est alors introduit dans la cavité abdominale à l'aide d'une canule spéciale (appelée aiguille de Verres) (image 1). Cela provoque un gonflement de l'abdomen et rend la zone opératoire plus clairement visible.
Image 1 : Création du pneumopéritoine (remplissage de la cavité abdominale en CO2)
Le chirurgien introduit ensuite, par l'incision située à côté du nombril, un trocart de sécurité de 12 mm destiné à la laparoscopie diagnostique. Un trocart est un instrument permettant de maintenir ouverte une incision chirurgicale pendant toute la durée de l'opération.
Une caméra de 10 mm est introduite dans la cavité abdominale via le trocart de sécurité. Cette petite caméra permet au chirurgien de visualiser l'intérieur de la cavité abdominale.
Il vérifie la présence d'adhérences qui rendraient impossible une TULC. Dans ce cas, on procède à une ablation de la vésicule biliaire par laparoscopie conventionnelle, voire par chirurgie ouverte.
Si une TULC est possible, un trocart de travail de 5 mm est introduit après une incision supplémentaire juste au-dessus du trocart de l'optique de la caméra.
Le patient est ensuite positionné sur la table d'opération. Pour ce faire, le patient sous anesthésie est positionné avec le haut du corps surélevé d'environ 30° à l'aide de la table d'opération à réglage électrique, les jambes légèrement abaissées et l'ensemble de la table d'opération incliné d'environ 15° vers la gauche. Cette position permet un accès optimal à la vésicule biliaire.
Mise en place des fils de fixation
Un fil muni d'une aiguille droite est alors introduit dans la cavité abdominale depuis l'extérieur, juste sous le bord de la cage thoracique (image 2). Cette procédure est contrôlée par laparoscopie. Dans l'abdomen, l'aiguille est saisie à l'aide d'un instrument chirurgical laparoscopique (pince à aiguille). Le chirurgien perce ainsi deux fois le col de la vésicule biliaire, puis l'extraye de la cavité abdominale en décalant légèrement le point de ponction.
Image 2 : Introduction du premier fil de suspension dans la cavité abdominale. Au centre : fil vert ; à droite : ligament falciforme du foie (ligament auquel le foie est suspendu) ; en bas à gauche : foie ; en haut à gauche : diaphragme
Image 3 : Suspension de la vésicule biliaire au premier fil de suspension. Au centre : vésicule biliaire ; en bas à droite : col de la vésicule biliaire avec l'artère (artère cystique) et le canal cystique
Cette manœuvre permet à l'assistant de maintenir la vésicule biliaire vers le haut comme une marionnette et de la déplacer vers la gauche et vers la droite selon les instructions du chirurgien.
Dans certains cas (par exemple, vésicule biliaire très volumineuse), un deuxième fil de suspension est nécessaire. Dans ce cas, la même procédure est répétée avec un fil supplémentaire, en décalant les points d'entrée et de sortie (figures 3 et 5).
Image 4 : Préparation du canal de la vésicule biliaire, de l'artère alimentant la vésicule biliaire et de l'artère hépatique (triangle de Calot)
Image 5 : Insertion d'un deuxième fil de fixation pour une dissection plus claire du triangle de Calot
Préparation de la vésicule biliaire
La suite de l'opération consiste en la dissection de la vésicule biliaire. Au début, le chirurgien identifie le triangle de Calot (image 4).
Le canal cystique et l'artère cystique sont définitivement ligaturés à l'aide de clips laparoscopiques en direction du foie et de la vésicule biliaire, puis sectionnés aux ciseaux entre les clips (image 6).
Image 6 : Ligation du canal de la vésicule biliaire à deux reprises vers le canal biliaire principal sortant du foie et une fois vers la vésicule biliaire elle-même à l'aide de clips endoscopiques
Image 7 : section du canal vésiculaire et de l'artère alimentant la vésicule biliaire, ainsi que première mobilisation de la vésicule biliaire hors du lit hépatique
La vésicule biliaire est ensuite mobilisée davantage (image 7). Tout en assurant un hémostase constante, le chirurgien la dissèque finalement complètement hors du lit vésiculaire (image 8).
La vésicule biliaire est désormais suspendue librement au niveau de l'abdomen par ses fils de suspension (image 9). Afin de la retirer définitivement de la cavité abdominale, l'optique de la caméra de 10 mm est remplacée par une optique de 5 mm. À l'aide du trocart de sécurité de 12 mm, le chirurgien introduit une poche de récupération dans la cavité abdominale. La vésicule biliaire est placée dans la poche de récupération, les fils de fixation sont coupés à l'extérieur au niveau de la peau et la poche de récupération est fermée en tirant sur une languette spéciale.
La vésicule biliaire est désormais en sécurité dans la poche de récupération et peut être retirée sans difficulté de la cavité abdominale.
Image 8 : Zone opératoire après détachement complet de la vésicule biliaire du lit hépatique
Image 9 : Vésicule biliaire entièrement extraite du lit hépatique, suspendue aux deux fils de fixation
Image 10 : Résultat esthétique à la fin de l'opération : il ne reste qu'une cicatrice d'environ 2,5 cm de long
Fermeture et contrôle postopératoire
La fermeture de la cavité abdominale est réalisée par une suture musculaire profonde (appelée suture fasciale). Pour finir, une suture cutanée superficielle d’environ 2,5 cm de long est réalisée à l’aide d’un fil résorbable.
Les points d'insertion des fils de suspension ne nécessitent pas de fermeture (image 10). Après la pose de trois petits pansements, le patient est transféré, après un temps suffisant passé en salle de réveil, dans le service de soins.
Un examen clinique et des analyses de laboratoire sont effectués le premier jour postopératoire.
En règle générale, les patients peuvent quitter l'hôpital le deuxième ou le troisième jour postopératoire.
Complications d'une cholécystectomie laparoscopique
L'ablation de la vésicule biliaire par « technique du trou de serrure » est actuellement la référence en Allemagne et constitue une intervention de routine. L'intervention est très sûre et présente un taux de complications très faible.
Les complications possibles d'une ablation de la vésicule biliaire dépendent de manière décisive de différents facteurs, tels que
- des comorbidités du patient,
- les complications liées à la maladie de la vésicule biliaire et
- du fait qu'il s'agisse d'une intervention programmée ou d'une intervention d'urgence.
Outre les risques opératoires généraux tels que
- les hémorragies,
- hémorragies postopératoires,
- les infections,
- les troubles de la cicatrisation ou
- thromboembolies
, des lésions des voies biliaires ou des structures organiques voisines surviennent extrêmement rarement.
Les complications peropératoires éventuelles peuvent, dans de très rares cas, nécessiter le passage à une intervention chirurgicale à ciel ouvert.
Le taux de complications de la TULC correspond à celui de la cholécystectomie laparoscopique. On observe toutefois plus rarement
- des troubles de la cicatrisation,
- douleurs postopératoires et
- des hernies incisionnelles
.
Il est tout à fait possible de mener une vie normale sans vésicule biliaire. La qualité de vie sans vésicule biliaire malade est meilleure qu'avec une vésicule biliaire malade.
Conclusion sur la TULC
Avantages de la TULC
- Moins de douleurs postopératoires
- Risque réduit de troubles de la cicatrisation postopératoire
- Durée d'hospitalisation plus courte
- Faible risque de hernie postopératoire
- Meilleur résultat esthétique postopératoire
- Pas besoin d'instruments chirurgicaux spéciaux coûteux
- Pas de coûts opératoires plus élevés
Inconvénients de la TULC
- Ne convient pas à tous les patients (voir conditions préalables)
- Durée d'opération légèrement plus longue
La cholécystectomie TULC est une procédure sûre et hautement mini-invasive. Contrairement à d'autres méthodes chirurgicales mini-invasives modernes (par exemple via le côlon ou le vagin) pour l'ablation de la vésicule biliaire, elle ne nécessite pas de perforation d'un organe sain, avec tous les risques que cela comporte.
Les douleurs postopératoires sont subjectivement moins importantes. La cholécystectomie TULC permet d'obtenir le meilleur résultat esthétique possible lors de l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire.
