Vasovasostomia i przywrócenie płodności u mężczyzn – zabieg odwrócenia wazektomii

Plemniki dojrzewają w tkance jądra. Proces ten trwa około 74 dni. Plemniki przedostają się do najądrza przez 12–20 przewodów wyprowadzających (ductuli efferentes). 

W głowie najądrza przewody wyprowadzające łączą się w jeden przewód najądrza (Ductus epididymis = Tubulus). Przewód najądrza ma długość 6 m i przebiega przez najądrze, tworząc liczne pętle i zwoje.

W ogonie najądrza przewód najądrza przechodzi w nasieniowód (Ductus deferens). Plemniki mogą przetrwać w najądrzu do 2 tygodni i tam dalej dojrzewają.

Najazdy mają długość 40–60 cm. Początkowo, w miejscu przejścia do najazdu, przebiegają w zwojach. Prowadzą od moszny do zewnętrznego pierścienia pachwinowego, a stamtąd przez kanał pachwinowy do wewnętrznego pierścienia pachwinowego.

Najazdy przebiegają aż do prostaty, gdzie łączą się z pęcherzykiem nasiennym na wzgórku nasiennym. To właśnie tam powstają plemniki, które podczas wytrysku trafiają do cewki moczowej.

Męski układ rozrodczy @ bilderzwerg /AdobeStock

• Choroby związane z brakiem plemników w ejakulacie (azoospermia)

W przypadku niepłodności badanie nasienia ma kluczowe znaczenie (spermiogram). Jeśli lekarze nie stwierdzą obecności plemników w ejakulacie, mówi się o azoospermii (nie należy mylić z aspermią = brakiem ejakulacji).

Przyczyną azoospermii może być brak dojrzewania plemników w samym jądrach (azoospermia nieobstrukcyjna). 

Możliwe przyczyny to:

• Uszkodzenia tkanki jądrowej (np. po zapaleniach jąder)
• Wady genetyczne (np. zespół Klinefeltera)

Jeśli produkcja plemników jest możliwa, przyczyną azoospermii jest niedrożność dróg nasiennych (azoospermia obturacyjna). Lekarze mogą to stwierdzić poprzez biopsję jądra. 

Zazwyczaj wystarczy jedno jądro z zachowanym dojrzewaniem plemników i drożnymi drogami nasiennymi, aby zachować zdolność do prokreacji.

• Niedrożność w okolicy przewodów wyprowadzających

Jest to diagnoza wykluczająca. Niedrożność występuje, gdy biopsja jądra wykazuje prawidłowe dojrzewanie plemników (spermatogeneza), ale w najądrzu nie ma plemników.

• Agenesja najądrza (aplazja przewodu)

W rzadkich przypadkach nie dochodzi do rozwoju najądrza. Często występuje związek genetyczny z mukowiscydozą (fibrozą torbielowatą).

Mukowiscydoza jest chorobą dziedziczną, w której zaburzona jest sekrecja wszystkich gruczołów organizmu. Z powodu gęstej wydzieliny śluzowej pacjenci są podatni na przewlekłe infekcje dróg oddechowych. Średnia długość życia pacjentów jest znacznie niższa.

• Dolne (dystalne) zamknięcie dróg nasiennych przez torbiel utrikularną

Torbiel utrikularna to torbielowate poszerzenie zanikłych (rudymentarnych) żeńskich narządów płciowych (pochodnych przewodów Müllera). To torbielowate poszerzenie uciska drogi nasienne w miejscu ich ujścia do cewki moczowej. Niedrożność można usunąć poprzez endoskopowe otwarcie torbieli.

• Blokada dróg nasiennych spowodowana stanem zapalnym

Zapalenia w okolicy jąder, najądrzy i nasieniowodu mogą prowadzić do bliznowaciejących niedrożności dróg nasiennych.

W przeszłości przyczyną zapalnych niedrożności dróg nasiennych była gruźlica lub choroby przenoszone drogą płciową. Obecnie najczęstszą przyczyną są niespecyficzne stany zapalne najądrzy.

• Pooperacyjne niedrożności dróg nasiennych

Każdy zabieg w okolicy powrózka nasiennego wiąże się z ryzykiem uszkodzenia nasieniowodu. Jest to szczególnie możliwe podczas operacji w przypadku wnętrostwa lub operacji jądra w pachwinie.

W przypadku niejasnej azoospermii lekarze muszą zatem wyjaśnić wcześniejsze zabiegi operacyjne. 

Najczęstszą przyczyną pooperacyjnej azoospermii jest obecnie dobrowolna wazektomia (sterylizacja) w ramach antykoncepcji.

Jeśli później zmienią się warunki życia i pojawi się ponowne pragnienie posiadania potomstwa, możliwa jest mikrochirurgiczna rewasektomia.

• Mikrochirurgiczna wasowazostomia

W tym przypadku lekarze chirurgicznie odsłaniają nasieniowód w okolicy zamknięcia nasieniowodu. Jest to możliwe po operacji jądra w pachwinie, operacji przepukliny pachwinowej w okolicy kanału pachwinowego lub po wazektomii w okolicy podstawy moszny.

Najpierw lekarz identyfikuje bliznę, preparuje nasieniowód poniżej i powyżej blizny, a następnie wycina bliznę. Następnie sprawdza drożność nasieniowodu.

W tym celu pobiera 2 ml roztworu soli fizjologicznej i przepłukuje nim nasieniowód. Przepuszczalność sprawdza poprzez uciskanie na najądrze.

W przypadku drożności z otwartego nasieniowodu wypływa płyn. Lekarz powinien być w stanie wykryć w nim plemniki lub ich fragmenty.

Jeśli drożność jest zapewniona, następuje mikrochirurgiczne połączenie końców nasieniowodów. Można to wykonać za pomocą 2 różnych technik:

• Jednowarstwowa wasowazostomia: w tym przypadku przez całą ścianę nasieniowodu wprowadza się 3–5 mikrochirurgicznych szwów. Szwy te utrzymują nasieniowód w stanie otwartym. Następnie lekarz zamyka przestrzenie między nimi kolejnymi 3–5 szwami.

Jednowarstwowa wasowazostomia

• Dwuwarstwowa wasowazostomia: w tym przypadku 6 szwów jest zakładanych jako wewnętrzny rząd szwów w obszarze śródbłonka. Drugi, zewnętrzny rząd szwów, składający się z kolejnych 6 szwów, uszczelnia zespolenie i zapewnia jego wytrzymałość na rozrywanie.

.

Dwuwarstwowa wasowazostomia

Prawdopodobieństwo powodzenia wasowazostomii jest równie wysokie w przypadku obu metod operacyjnych.

Po zabiegu wazektomii pacjenci osiągają drożność na poziomie 70–90%. Odsetek udanych ciąż wynosi około 45–70% i jest niższy od wskaźnika drożności.

Decydujące znaczenie ma odstęp czasu między wazektomią a przywróceniem płodności. Jeśli między wazektomią a przywróceniem płodności upłynęło ponad 15 lat, wskaźnik udanych ciąż spada do około 30%.

• Tubulowazostomia

W przypadku niedrożności w okolicy najądrza można wykonać operacyjne połączenie nasieniowodu z przewodem najądrza (tubulus). Połączenie to jest technicznie trudne ze względu na niewielki rozmiar przewodu nadnasiennego (średnica 0,2 mm) i cienką ściankę przewodu nadnasiennego (grubość 0,03 mm). 

Wskaźnik drożności waha się od 30 do 80%. Dane dotyczące pomyślnych ciąż również wahają się od 10 do 55%.

Dane wskazują, że wciągnięcie przewodu do otwartego przewodu nasiennego (wgłobienie) daje lepsze wyniki niż zespolenie typu „boczne do końcowego”.

Jednak blizny mogą ponownie zamknąć drożność, którą początkowo udało się przywrócić.

Jeśli zabiegi mikrochirurgiczne nie przynoszą oczekiwanych rezultatów lub drogi nasienne są nieobecne, lekarze mogą chirurgicznie pobrać plemniki, o ile zachowana jest produkcja nasienia. Dojrzałość plemników należy potwierdzić poprzez biopsję jądra.

• MESA ( = mikrochirurgiczna aspiracja plemników z najądrza)

W przypadku niedrożności w okolicy najądrza z zatorem w kanale najądrza lekarze pod mikroskopem operacyjnym odsłaniają kanał najądrza (tubulus) i otwierają go. Wypływające plemniki są następnie pobierane za pomocą mikropipety. Wykorzystuje się je następnie do dalszego sztucznego zapłodnienia (ICSI).

• TESE ( = ekstrakcja plemników z jądra)

W przypadku niedrożności w okolicy przejścia między jądrem a najądrzem lekarze mogą pobrać plemniki bezpośrednio z jądra. Wymaga to chirurgicznego usunięcia fragmentu tkanki jądra.

Dzięki technicznym metodom przygotowania mogą oni uzyskać z tkanki jądra plemniki, które wykorzystują do dalszego sztucznego zapłodnienia (ICSI – wewnątrzkomórkowa iniekcja plemnika). W tym celu lekarze pod mikroskopem sztucznie łączą pobrane chirurgicznie plemniki z komórkami jajowymi.  

Po pomyślnym połączeniu plemnika i komórki jajowej zarodek zaczyna dojrzewać w probówce. Około 2–3 dni po pomyślnym zapłodnieniu lekarze umieszczają zarodek w macicy. Prawdopodobieństwo pomyślnej ciąży wynosi około 25–30% na próbę.

Oprócz mikrochirurgicznej wasowazostomii w urologii istnieją inne zabiegi mikrochirurgiczne.  

Należą do nich:

• Mikrochirurgiczna varikokelektomia: stosowana jest w przypadku skurczowego poszerzenia żył jądrowych (varikokele), po nieudanych próbach leczenia operacyjnego lub w przypadku varikokele u dzieci.
• Mikrochirurgiczna neuroliza: stosowana w przypadku opornych na leczenie form neuralgii, bólu w okolicy powrózka nasiennego promieniującego do jąder. Lekarze przecinają wszystkie struktury powrózka nasiennego oraz włókna nerwowe nerwu biodrowo-pachwinowego i nerwu płciowo-udowego.