Синдром хрупкости — понимание и лечение хрупкости у пожилых людей

«Фрейлти» описывает клиническое состояние снижения физиологических резервов. Человек с «фрейлти» может функционировать в повседневных условиях, но даже при малейшей нагрузке он попадает в кризисную ситуацию, с которой человек без «фрейлти» справился бы без проблем. Таким образом, в гериатрии «frailty» является решающим связующим звеном между хронологическим и биологическим возрастом. Обзор всей этой области знаний представлен в статье, посвящённой гериатрии и медицине пожилых людей.

Важно выделить три разграничения:

• «Фрейлти» — это не то же самое, что мультиморбидность: человек может страдать множеством заболеваний и при этом не быть «фрейльным» — и наоборот.
• Фрайлти — это не то же самое, что инвалидность: инвалидность описывает то, что человек больше не может делать. Фрайлти описывает, насколько хорошо человек справляется с нагрузкой.
• Фрайлти — это не то же самое, что саркопения: саркопения (потеря мышечной массы) является одним из ключевых компонентов, но фрайлти охватывает больше: в том числе когнитивные, питательные и социальные аспекты. Когнитивные изменения, такие как легкое когнитивное нарушение (MCI), могут усугублять фрайлти и наоборот.

→ О конкретном значении потери мышечной массы в пожилом возрасте: Саркопения — как распознать и остановить потерю мышечной массы.

В клинической практике преобладают две валидированные модели. Обе имеют право на существование в разных условиях.

Фенотип Фрида

В 2001 году Линда Фрид и её коллеги определили пять критериев. Лицо, отвечающее трем или более критериям, считается «frail»; одному или двум — «pre-frail»; ни одному — «robust».

• Нежелательная потеря веса: более 4,5 килограммов или 5 процентов от массы тела за последний год. Такая потеря веса часто является признаком недоедания в пожилом возрасте.
• Усталость: субъективно ощущаемая усталость в течение трех или более дней в неделю.
• Слабость: снижение силы кистей рук, измеренное с помощью динамометра.
• Медлительность: замедленная скорость ходьбы на дистанции более четырех метров.
• Низкая физическая активность: значительное снижение повседневной активности, которое в крайних случаях может привести к иммобильности в пожилом возрасте.

Фенотип Фрида особенно полезен в научных исследованиях и при предоперационной оценке, поскольку он поддается объективному и воспроизводимому измерению.

Шкала клинической хрупкости (CFS)

Разработанная Кеннетом Роквудом шкала CFS представляет собой 9-балльную шкалу, клиническая оценка по которой занимает всего несколько минут — без использования специального оборудования. Она варьируется от CFS 1 («очень в хорошей физической форме») через CFS 5 («легкая хрупкость») до CFS 9 («терминальная стадия болезни»).

Шкала CFS получила широкое распространение во всем мире, поскольку она доступна для немедленного использования в напряженных клинических ситуациях — в отделении неотложной помощи, отделении интенсивной терапии, предоперационном амбулаторном кабинете — и при этом предоставляет высокозначимую прогностическую информацию. В многочисленных исследованиях показатель CFS выше 5 ассоциируется со значительно повышенной летальностью, более длительным сроком пребывания в стационаре и более высоким уровнем потери функциональных способностей после выписки из больницы. Структурированный скрининг на хрупкость описывает, какие конкретно тесты при этом используются.

Как пациент или родственник, вы можете запросить результаты по Шкале клинической хрупкости при принятии любого серьезного решения о лечении: «Была ли проведена оценка по CFS и каков ее результат?» Это не вопрос для специалистов — это базовый вопрос любой современной гериатрии.

• Люди в возрасте от 65 до 74 лет: примерно от 4 до 8 процентов находятся в состоянии «frail», ещё 30 процентов — в состоянии «pre-frail».
• Люди в возрасте от 75 до 84 лет: около 15 процентов находятся в состоянии слабости.
• Люди старше 85 лет: от 30 до 50 процентов находятся в состоянии фрейл.
• В домах престарелых: более 60 процентов жильцов соответствуют критериям фрейлти.

Таким образом, синдром хрупкости является одним из наиболее распространённых синдромов в гериатрии — и одним из наименее часто документируемых. Во многих выписках из больниц упоминаются диабет пожилых, гипертония и мерцательная аритмия у пожилых — но ни слова о синдроме хрупкости. Это систематический пробел.

Фрайлти — это не просто эпидемиологическое наблюдение: оно меняет весь процесс принятия клинических решений:

• Планирование операций: оценка риска с поправкой на фрейлти превосходит традиционную шкалу ASA. Показатель CFS от 5 и выше должен учитываться при оценке соотношения риска и пользы при плановых операциях. Подробности об этом можно найти в статье, посвящённой хирургическому риску у пожилых.
• Медикаментозная терапия: у пациентов с фрайлти соотношение пользы и риска меняется: некоторые виды терапии, предусмотренные клиническими рекомендациями (строгий контроль уровня глюкозы в крови, агрессивное снижение артериального давления), при фрайлти приводят к чистым негативным последствиям. Здесь также играет ключевую роль проблема полифармации у пожилых людей.
• Реабилитация: Пациенты с фрейлти получают особую — и специфическую — пользу от ранней гериатрической реабилитации. Стандартные протоколы часто не дают результата.
• Прогноз: во многих когортных исследованиях фрейлти является самым сильным отдельным предиктором годовой смертности — сильнее, чем многие специфические диагнозы, в том числе и имеющаяся сердечная недостаточность у пожилых.
• Риск развития делирия в стационаре: у пациентов с фрайлити после хирургических вмешательств или острых заболеваний значительно чаще развивается делирий. Поэтому целенаправленная профилактика делирия входит в стандарт гериатрической помощи.
• Принятие решений в конце жизни: при выраженной фрайлти (CFS 7–8) цели лечения смещаются в сторону качества жизни и контроля симптомов. Эти беседы необходимо проводить на раннем этапе — и, по возможности, закрепить их в форме завещания о лечении.

→ О предоперационной оценке и модификации риска: Операционный риск у пожилых.

→ Как действует гериатрическая ранняя реабилитация, особенно у пациентов с фрайлти: Гериатрическая ранняя реабилитация.

Фрайлти обусловлено множеством факторов. Наиболее важные механизмы — и, следовательно, основные направления профилактики и лечения — следующие:

• Саркопения: возрастная потеря мышечной массы и мышечной силы. Без целенаправленных тренировок — примерно 1–2 процента в год, начиная с 50 лет. Подробнее об этом — в статье о саркопении.
• Недостаточное питание: в особенности дефицит белка: рекомендуемое суточное потребление белка для пожилых людей (от 1,0 до 1,2 г на кг массы тела) большинством не достигается. Подробную информацию можно найти в статье о недостаточном питании в пожилом возрасте.
• Хроническая воспалительная нагрузка: повышенные показатели интерлейкина-6, С-реактивного белка (СРБ) и фактора некроза опухолей альфа (ФНО-альфа) — явление, которое часто называют «инфламмагинг».
• Гормональные изменения: снижение уровня тестостерона, гормона роста и витамина D. Доказанный дефицит витамина D тесно связан с остеопорозом в пожилом возрасте.
• Недостаток физической активности: самая важная модифицируемая причина. Каждый день с меньшей активностью делает человека «frail» — это замкнутый круг, который в крайних случаях приводит к иммобильности в пожилом возрасте.
• Социальная изоляция: одиночество является самостоятельным фактором риска — измеримым с биологической точки зрения, а не только имеющим психологическое значение. Существует также тесная взаимосвязь с депрессией в пожилом возрасте.
• Мультиморбидность и полифармация: не тождественны хрупкости, но являются одними из самых сильных движущих факторов. О сокращении приема лекарств в пожилом возрасте: депрескрибинг.

Самое важное заблуждение: что «фрейлти» — это окончательное состояние. Данные научных исследований говорят об обратном. Исследования показывают, что примерно треть пациентов, находящихся в состоянии предфрейлти, в течение года возвращаются к состоянию физической крепости — и даже при выраженном «фрейлти» возможна стабилизация или частичное обратное развитие, если применяется комплекс правильных мер.

Что подтверждают данные

• Прогрессивная силовая тренировка: безусловно, самый эффективный отдельный фактор. Исследования показывают прирост силы от 30 до 100 процентов за несколько месяцев — даже у 85- и 90-летних.
• Белковое питание: с акцентом на распределение порций в течение дня. Белковые завтраки важнее, чем один обильный ужин.
• Прием витамина D при подтвержденном дефиците: не для всех без исключения. Дефицит часто ассоциируется с остеопорозом в пожилом возрасте и повышенным риском падений.
• Пересмотр медикаментозного лечения: отказ от ненужных лекарств не только снижает побочные эффекты, но и зачастую напрямую повышает энергию и мышечную силу.
• Лечение скрытых заболеваний: анемия, нарушения функции щитовидной железы, депрессия в пожилом возрасте, синдром обструктивного апноэ во сне — каждое из них является потенциальным фактором, усугубляющим хрупкость. Также недиагностированная деменция в пожилом возрасте или легкое когнитивное нарушение (MCI) могут замаскировать картину хрупкости.
• Профилактика падений: поскольку у пациентов с хрупкостью значительно повышен риск падений — с такими последствиями, как перелом шейки бедра в пожилом возрасте, — целенаправленная профилактика падений входит в число важнейших сопутствующих мер.
• Социальная активность: участие в общественной жизни, волонтерство, структурированные групповые программы — их эффективность поддается измерению.
• Гериатрическая оценка как структура: гериатрическая оценка — это не отдельное вмешательство, а инструмент, с помощью которого определяются правильные меры вмешательства. Она систематически оценивает подвижность, когнитивные функции, состояние питания, риск падений и медикаментозное лечение.

→ Как выглядит целенаправленное вмешательство в области питания у пожилых людей: недоедание в пожилом возрасте.

→ Почему недостаток физической активности и неподвижность опаснее, чем многие думают: неподвижность в пожилом возрасте.

Родственникам, желающим реалистично оценить состояние пожилого члена семьи, помогут следующие повседневные наблюдения:

• Может ли он или она пройти 400 метров без остановки?
• Подниматься по лестнице без поручня?
• Встать из глубокого кресла без опоры на подлокотники?
• Нести сумку с несколькими продуктами?
• Наблюдалась ли за последние шесть месяцев непреднамеренная потеря веса?
• Заметно ли снизилась активность по сравнению с прошлым годом?
• Жалуется ли человек на постоянную усталость?
• Есть ли признаки недержания мочи, характерного для пожилого возраста? Этот симптом, о котором часто умалчивают, также может свидетельствовать о снижении физических резервов.

Если на несколько из этих вопросов вы ответили «нет» или «да» в последних пунктах, стоит пройти гериатрическое обследование. Первые указания дает структурированный скрининг на хрупкость (Frailty-Screening).

Фрайлти не всегда очевидно. Следующие ситуации являются хорошими поводами для получения гериатрического второго мнения:

• Перед любой плановой крупной операцией у пациентов старше 75 лет — риск операции в пожилом возрасте в значительной степени зависит от степени фрайлти.
• После пребывания в больнице с заметной потерей функциональных способностей
• При повторяющихся падениях или вновь возникшей неустойчивости походки — более подробную информацию вы найдёте в статье о падениях в пожилом возрасте
• При нежелательной потере веса более чем на 5 процентов за шесть месяцев
• При полипрагмазии с приемом пяти или более лекарств на постоянной основе
• Когда серьезный диагноз, такой как рак или сердечная недостаточность в пожилом возрасте, требует принятия решений о лечении

В этих вопросах гериатр предлагает точку зрения, которая часто отсутствует в узкоспециализированных областях медицины: вопрос о том, насколько устойчива организм пациента в целом — и какие меры принесут пользу до того, как возникнет следующая нагрузка.

→ Какие именно тесты используются при скрининге на хрупкость, мы описываем в статье «Скрининг на хрупкость — практическое проведение».