Üst karın cerrahisinde robotik cerrahi

Robotlu cerrahi, en yüksek hassasiyeti hastalar için maksimum rahatlıkla birleştiren son derece modern, minimal invaziv bir ameliyat yöntemidir. Robotik yardım sistemlerinin desteğiyle, karmaşık ameliyatlar bile son derece hassas, güvenli ve dokuya zarar vermeden gerçekleştirilebilir. Bu sayede daha küçük kesikler, daha az ağrı, daha hızlı iyileşme ve optimal fonksiyonel sonuçlar elde edilir. Robotik teknolojinin üst karın cerrahisinde ve özellikle reflü cerrahisinde ne ölçüde kullanılabileceği konusunda Leading Medicine Guide editörleri, viseral cerrah Prof. Dr. med. Jörg Zehetner ile yaptıkları görüşmede bilgi aldı.

Robot cerrahisi, karın içi ameliyatlarda ve özellikle gastroözofageal reflü hastalığında (GERD) klasik laparoskopik tekniğin son derece hassas bir gelişimi niteliğindedir. 

“Temel olarak şunu söyleyebiliriz: Robotik cerrahi yaklaşık 20 yıldır var, ancak sistemler önemli ölçüde geliştiği için, üst karın cerrahisinde de daha yaygın olarak kullanılmasının zamanı ancak şimdi geldi. Robotik cerrahinin avantajlarına bakıldığında, son 20 yılda her yeni teknolojik yenilikle birlikte bu avantajların daha da geliştiği görülmektedir. Günümüzde robotik cerrahi birçok avantaj sunmaktadır: Görüntüleme kalitesi önemli ölçüde daha yüksektir, yüksek çözünürlüklü 3D görüntü mevcuttur ve aletler, klasik laparoskopik aletlere kıyasla daha fazla hareket özgürlüğüne sahiptir. Bu sayede dar alanlarda çok daha hassas bir şekilde çalışılabilmektedir. Bu avantajlar özellikle küçük pelvis cerrahisinde, örneğin ürolojide prostat ameliyatlarında veya kolorektal cerrahide kendini göstermiştir. Geliştirilmiş aletlere sahip en yeni cihazlarla, bu faydalar artık üst karın cerrahisinde de ortaya çıkmaktadır. Dr. Zehetner, “Bu, örneğin yemek borusu tümörlerinde yapılan yemek borusu rezeksiyonlarında, ayrıca belirli reflü ameliyatlarında veya diyafram cerrahisinde de önemlidir” diyor ve üst karın cerrahisinin özel zorluklarına ilişkin olarak şunları ekliyor:

“Bir yandan, özellikle tümör cerrahisinde lenf düğümlerini ve dokuları en iyi şekilde çıkarmak için hassasiyet hayati önem taşır. Öte yandan, reflü veya diyafram cerrahisinde robot, özellikle laparoskopik olarak yer darlığı ve sınırlı görüşün olduğu durumlarda aletlerin kullanımını kolaylaştırır. Bir diğer avantaj ise dikiş atmadır: Robot sayesinde, daha önce ulaşılması zor olan yerlere – örneğin üst karın bölgesinin sol veya sağ üst kısmına – dikiş atılabilmektedir. Laparoskopik cerrahide sadece gözün hemen önündeki dikişler rahatlıkla yapılabilirken, robot ulaşılması zor bölgelerde bile hassas çalışma imkanı sunmaktadır.”

Yüksek çözünürlüklü 3D kamera sayesinde vagus siniri, küçük damarlar ve doku katmanları gibi anatomik yapılar daha iyi tespit edilip korunabilir; bu da ameliyat sırasındaki komplikasyonları önemli ölçüde azaltabilir. Robotik aletler, geleneksel laparoskopik aletlere kıyasla daha yüksek manuel hassasiyet ve hareket kabiliyeti sağlayan çok sayıda hareket serbestliğine sahiptir. Dr. Zehetner bu konuda şunları söylüyor:

“Robotik cerrahide öğrenme eğrisi, büyük ölçüde cerrahın deneyimine bağlıdır. Zaten deneyimli bir laparoskopik cerrahsanız, robotik cerrahiye geçiş nispeten hızlı gerçekleşir. Ayrıca, bir gecede tamamen robota geçilmez. Ben kendim 15 yıl önce başladım, ancak sonra yaklaşık on yıl boyunca çok az ameliyat yaptım. Ancak yeni DaVinci ameliyat robotları sayesinde avantajlarından hızla yararlanabildim ve nispeten çabuk geçiş yapabildim. Prensip olarak, geçiş için nispeten kısa bir öğrenme süreci yeterlidir: Yaklaşık beş ila on ameliyattan sonra bu tekniği iyi bir şekilde kavrayabilirsiniz.”

Üst karın cerrahisinde robotik yaklaşım, anatomik veya klinik koşulların ameliyatı daha karmaşık hale getirdiği hastalar için özellikle yararlıdır. 

Midenin önemli bir kısmının göğüs boşluğuna kaymış olduğu büyük hiatus hernileri, buna klasik bir örnektir. Bu tür vakalarda, alt özofagusun hassas bir şekilde mobilize edilmesi ve anti-reflü bariyerinin yeniden oluşturulması, robotik teknik sayesinde önemli ölçüde kolaylaştırılan son derece hassas bir diseksiyon gerektirir. Karmaşık veya tekrarlanan reflü ameliyatları da robotik teknolojiden faydalanır: Skar dokusu, yapışıklıklar veya önceki ameliyatlar normal anatomiyi değiştirir ve güvenli ve fonksiyonel açıdan optimal bir reflü ameliyatının gerçekleştirilmesini zorlaştırır. 

“Tek sınırlama, hastaların daha önce birden fazla kez ameliyat edilmiş olması durumundadır. Bu durumda, öncelikle yapışıklıkların giderilmesi gerektiğinden robotu konumlandırmak daha zor olabilir. Bu tür durumlarda bazen laparoskopik cerrahiyle başlanır ve ameliyat bu şekilde devam ettirilir. Bunun dışında robotik cerrahi tüm hastalarda uygulanabilir. Bunun uygun olup olmadığı – yani ameliyatı gerçekten daha iyi, daha hızlı veya daha kolay hale getirip getirmediği – her zaman cerrahın bireysel kararına bağlıdır. Dolayısıyla, robotun kurulumu bazen biraz daha fazla zaman aldığı için, cerrahın kasıtlı olarak laparoskopik ameliyat yapmayı tercih ettiği durumlar olabilir; çünkü bu yöntem, robotla yapılan ameliyatla eşdeğer sonuç verir ancak daha hızlıdır. Aksi takdirde, robotu tercih etmemek için temel bir neden yoktur. “İşlem laparoskopik olarak sorunsuz ve verimli bir şekilde gerçekleştirilebiliyorsa, genellikle bu yöntem tercih edilir,” diyor Dr. Zehetner.

Üst karın cerrahisinde robotik cerrahinin kullanılması, ameliyat sırasındaki görüş ve hassasiyeti birçok açıdan önemli ölçüde artırır. 

Görüşün ve aletlerin hareket kabiliyetinin iyileştirilmesi, skar dokusunun kontrollü ve nazik bir şekilde diseksiyonunu, özofagusun güvenli bir şekilde yerleştirilmesini ve anti-reflü bariyerinin hassas bir şekilde yeniden oluşturulmasını mümkün kılar. Bu, disfaji, nüks eden fıtıklar veya gaz şişkinliği sendromu gibi postoperatif komplikasyon riskini azaltmakla kalmaz, aynı zamanda anti-reflü valfinin uzun vadeli işlevselliğinin korunmasına da katkıda bulunur.

---

Gaz-Şişkinlik Sendromu:

Gaz-şişkinlik sendromu, reflü ameliyatlarının olası bir yan etkisidir. Bu durumdan etkilenen kişiler artık havayı iyi bir şekilde geğiremezler; bu da tokluk hissi, şişkinlik ve üst karın bölgesinde baskı hissine yol açar.

---

“Antireflü valfinin rekonstrüksiyonunda robotik cerrahi, özellikle ameliyat sırasında daha iyi bir görüş sağlar. Hiatus bölgesindeki yemek borusu çevresinde daha hassas bir şekilde çalışılabilir, böylece yemek borusu daha iyi mobilize edilir ve yemek borusunun daha büyük bir kısmı karın boşluğuna kaydırılabilir. Örneğin RefluxStop yöntemi ile yapılan rekonstrüksiyonda, yemek borusu ile mide arasında çok sayıda dikiş atılması gerekir ve diyafram da yeniden dikilir. Robot, özellikle daha önce ameliyat geçirmiş ve diyaframda yapışıklıklar bulunan hastalarda dikiş atmayı kolaylaştırır. Yemek borusunu yeterince mobilize etmek mümkün olmazsa, RefluxStop yöntemi en uygun seçenek olmaz. Bu tür durumlarda, midenin kısmen çıkarılmasıyla yemek borusu uzatılabilir – ancak bu yönteme nadiren ihtiyaç duyulur. Çoğu durumda ise yemek borusunu iyi bir şekilde hareket ettirmek mümkündür. Reflü cerrahisinin yan etkileri arasında yutma güçlüğü (disfaji) veya gaz-şişkinlik sendromu sayılabilir. Yutma güçlüğü, diyaframın çok sıkı kapatılması sonucu yiyeceklerin takılmasıyla ortaya çıkar. Daha hassas dikişler atılarak bu durum azaltılabilir. Gaz-şişkinlik sendromu, hastaların havayı geğirememesi sonucu ortaya çıkar ve bu da tokluk hissi ile şişkinliğe yol açar. “Robotla yapılan daha hassas çalışmalar ve sadece kısmi bir manşet veya implantın kullanıldığı RefluxStop yönteminin uygulanması sayesinde bu sendrom çok daha nadir görülmektedir,” diyen Dr. Zehetner sözlerine şöyle devam ediyor:

“Nüksler öncelikle diyafragma fıtığının büyüklüğüne bağlıdır ve ameliyat yönteminden çok daha az etkilenir. Yine de robotlar ve özel ağlar gibi yeni teknolojilerin kullanımı, nüksleri azaltmaya yardımcı olabilir. Ağlar konusunda bazı değişiklikler oldu: Artık ağlar yemek borusunun etrafına yanlardan yerleştiriliyor, dikilmek yerine yapıştırılıyor ve kısmen veya tamamen emilebilir dikişler, diyaframı uzun vadede stabilize eden skar dokusunun oluşmasını sağlıyor. Bu yöntemlere rağmen, özellikle büyük fıtıkları olan yaşlı hastalarda nüks riski devam etmektedir. Duruma bağlı olarak, nüks ameliyatlarında da robot kullanılabilir. Rutin müdahalelerde veya küçük fıtıklarda, robot ek bir maliyet getirdiği için laparoskopik cerrahi genellikle daha hızlı ve daha ekonomiktir. Ancak, yeniden ameliyatlar veya büyük diyafragma fıtıkları gibi daha karmaşık vakalarda robot özellikle avantajlıdır. Bunun yanı sıra robot, özellikle yemek borusu cerrahisi gibi karmaşık ameliyatlarda büyük avantajlar sunar. Yemek borusu boyunca yapılan hassas hazırlık sayesinde birçok durumda göğüs kafesinden ameliyat yapılmasına gerek kalmaz; tüm işlem karın boşluğu üzerinden gerçekleştirilebilir. Uluslararası çalışmalarda, yemek borusu kanserinin giderek daha fazla robot yardımıyla ameliyat edildiği görülmüştür. Bir başka karmaşık uygulama alanı ise, şimdiye kadar açık cerrahi ile tedavi edilmesi gereken büyük karın duvarı fıtıklarıdır. Robot sayesinde ameliyat, yan taraftan minimal invaziv bir şekilde gerçekleştirilebilir ve bu da enfeksiyon oranını önemli ölçüde azaltır. Robot olmadan bu teknik olarak neredeyse imkansızdır, çünkü aletler yeterli açıda bükülemez.”

Robot destekli üst karın cerrahisi, klinik uygulamalarda ve ilk çalışmalarda, geleneksel laparoskopik müdahalelere kıyasla iyileşme süresi, ağrı algısı ve yaşam kalitesi açısından belirgin avantajlar sergilemektedir. 

Dr. Zehetner, hastalar için sağladığı artı değeri şöyle anlatıyor: “Temel olarak hasta daha hızlı ayağa kalkıyor ve hastanede kalış süreleri kısalıyor. Üst karın cerrahisinde robot, karın duvarına etki eden kaldıraç kuvvetlerini azalttığı için hastalar biraz daha az ağrı hissediyor. Ancak asıl avantaj, ameliyatın hassas bir şekilde gerçekleştirilmesinde yatmaktadır. Açık ameliyatın önlenebildiği karın duvarı fıtığı gibi müdahalelerde bu durum özellikle belirgindir: Hastanede kalış süresi önemli ölçüde azalır. Hastalar genellikle hastanede sadece iki ila üç gün kalmaktadır; eskiden bu süre yedi ila on gündü. Yara iyileşmesi de robotik cerrahiden fayda sağlamaktadır. Laparoskopide olduğu gibi sadece küçük kesikler gereklidir, bu da enfeksiyon riskini önemli ölçüde azaltır. Yemek borusu kanseri veya karın duvarı fıtığı gibi durumlarda hastalar bu sayede çok daha hızlı bir şekilde taburcu edilebiliyor. Robotun laparoskopiye kıyasla kullanımı konusunda şunu söyleyebiliriz: Hastanemizde yapılan ameliyatların yaklaşık yüzde 50’sinde robot kullanılıyor. Bazı ameliyatlar laparoskopik olarak biraz daha hızlı gerçekleştirilebildiğinden, robotu seçici bir şekilde kullanıyoruz. Yemek borusu kanserinde her ameliyatta robot kullanılırken, reflü ameliyatlarında ise yaklaşık yarısında kullanılıyor” ve görüşmemizin sonunda şunu vurguluyor:

“Önemli olan, hastaların ameliyat türünün – laparoskopik, robotik veya açık – cerrahın takdirine bağlı olduğunu anlamalarıdır. Robotun özellikle avantajlı olduğu durumlar olduğu gibi, başka türlü mümkün olmadığı için açık cerrahinin daha uygun olduğu vakalar da vardır. Bu nedenle hastalar, cerrahın kendileri için en iyi yöntemi seçeceğine güvenmelidir. İsviçre’de artık robotla üst karın cerrahisi uygulayan birçok merkez bulunmaktadır. Ancak RefluxStop yönteminde, bu tekniği robotla sunan tek kişi benim.”

Üst karın cerrahisinde robotik kullanımına ilişkin bu bilgiler için teşekkür ederiz, Dr. Zehetner!

---

 

• Cerrahi Uzmanı, Uzmanlık Alanı: Viseral Cerrahi
• Üst karın cerrahisi, reflü cerrahisi (GERD) ve obezite/bariatrik cerrahi uzmanı
• ABD’deki Güney Kaliforniya Üniversitesi’nde (USC) uzun yıllar profesörlük yapmış
• Karmaşık reflü ameliyatları ve reoperasyonlar konusunda Avrupa çapında lider
• İsviçre’de tüm reflü ameliyat yöntemlerinde tam uzmanlığa sahip tek cerrah
• En üst düzeyde minimal invaziv ve robotik cerrahi
• Yemek borusu ve mide hastalıkları ile gastrointestinal sistem tümörlerinin tedavisi
• Karmaşık hiatus ve karın duvarı fıtıklarının cerrahi tedavisi
• LINX™ ve RefluxStop™ ile uzun yıllara dayanan deneyim ve mükemmel sonuçlar
• İsviçre’nin reflü ve obezite cerrahisi alanındaki en büyük özel muayenehanesi olan Swiss1Chirurgie AG’nin kurucusu
• İsviçre’nin çeşitli bölgelerinde (Bern, Thun, Solothurn, Wallis vb.) faaliyet göstermektedir
• Uzmanlaşmış ağ kapsamında yılda yaklaşık 3.500 hastaya hizmet verilmesi