Çok Disiplinli Yaklaşım: Kolorektal Karsinomun Etkili Tedavisi – Prof. Gruenberger ile Uzman Röportajı

Başhekim Prof. Dr. med. Thomas Gruenberger, Viyana’da karaciğer ve safra yolları cerrahisi ile pankreas ve bağırsak kanseri cerrahisi alanlarında önde gelen bir isim olarak kabul edilmektedir. Kapsamlı uzmanlığı ve adanmışlığı, onu kendi alanında önde gelen bir uzman hekim haline getirmiştir ve çalışmaları, gastroenterolojik cerrahinin gelişimine önemli katkıda bulunmaktadır. Prof. Dr. Gruenberger, Viyana’da modern donanıma sahip Gruenberger Özel Muayenehanesi’ni yönetmektedir. Uzmanlık alanları arasında karaciğer hastalıkları, safra yolları hastalıkları, pankreas tümörleri ile bağırsak ve karaciğer kanserlerinin tedavisi yer almaktadır.

Etkileyici tıbbi geçmişi ve uzun yıllara dayanan deneyimi sayesinde, karmaşık cerrahi müdahaleler konusunda bir uzman olarak ün kazanmıştır. Karaciğer ve safra yolu cerrahisi uzmanı olan Prof. Dr. Gruenberger, karaciğer ve safra yolu hastalıkları olan hastaları en iyi şekilde tedavi etmek için çok sayıda yenilikçi yöntem geliştirmiştir. Minimal invaziv cerrahi alanındaki ilerlemeleri, iyileşme süresinin kısaltılmasına ve hastaların ameliyat sonrası yaşam kalitesinin iyileştirilmesine katkıda bulunmuştur. Pankreas cerrahisi alanında ise odak noktası, pankreas tümörlerinin tedavisine yönelik hassas tanı yöntemleri ve modern cerrahi tekniklerdir.

Bütüncül yaklaşımı, hem müdahalenin etkinliğini hem de ameliyat sonrası hastaların yaşam kalitesini göz önünde bulundurmaktadır. Multidisipliner yaklaşımı, her hasta için kişiye özel tedavi planları oluşturmak amacıyla onkoloji ve cerrahideki en son gelişmeleri bir araya getirmektedir. Prof. Gruenberger’in hepatoloji ve gastrointestinal cerrahi alanındaki sürekli araştırmaları, sadece klinik çalışmalarında değil, aynı zamanda sayısız bilimsel yayında da kendini göstermektedir. Genç doktor ve cerrahların eğitimine olan bağlılığı, kapsamlı bilgi birikimini ve deneyimini gelecek nesillere aktarmasına katkıda bulunmaktadır.

Genel olarak, Başhekim Prof. Dr. med. Thomas Gruenberger, Viyana sağlık sisteminde kilit bir figürdür; adanmışlığı ve uzmanlığı, hepatoloji, karaciğer ve safra yolları cerrahisi, pankreas cerrahisi ve bağırsak kanseri tedavisi alanlarında tıbbi bakımın ilerlemesine önemli bir katkı sağlamaktadır. Özellikle metastaz yapmış kolorektal karsinom tanısı bir zorluk teşkil etmektedir. Bağırsaktaki ilk lezyondan öteye yayılmış olan bu ilerlemiş kanser, tıbbi bakımda kapsamlı ve kişiye özel bir yaklaşım gerektirir. Bu nedenle, Leading Medicine Guide editörleri, Prof. Dr. Gruenberger ile bu özel durum hakkında konuşmak için bir fırsat değerlendirdi.

Metastaz yapmış kolorektal karsinom, kanser hücrelerinin bağırsaktaki ilk yerleşim yerinden koparak vücudun diğer bölgelerine yayıldığı ileri evre bir bağırsak kanseri türüdür. Metastazlar, uzak organlarda veya dokularda oluşan ikincil tümörlerdir ve ilerlemiş kanser hastalığının bir sonucudur. Kolorektal karsinom tipik olarak, kalın bağırsakta veya anüsün hemen önündeki kalın bağırsağın son kısmı olan rektumda, polip olarak bilinen iyi huylu bir büyümeyle başlar. Zamanla bu polip, kötü huylu bir tümöre dönüşebilir. Bu tümörden kan dolaşımına veya lenf sistemine giren kanser hücreleri, diğer organlara veya dokulara taşınabilir ve orada metastaz oluşturabilir. Metastazların yayılması çeşitli organları etkileyebilir; karaciğer ve akciğerler sık görülen hedeflerdir. 

Genel olarak bağırsak kanseri olarak bilinen kolorektal karsinom, kişiden kişiye değişebilen çeşitli belirtilerle kendini gösterir. 

“Öncelikle, belirtiler tümörün bulunduğu yere bağlıdır. Tümör kalın bağırsağın başlangıcında yer alıyorsa, genellikle tümörden sürekli kanama nedeniyle anemi gelişir. Bu da yorgunluk, halsizlik, nefes darlığı ve baş dönmesi gibi belirtilere yol açar. Rektum kanserinin erken evresinde belirtiler, kalın bağırsak kanserinin belirtilerine benzer. Tipik olarak, ishal ve kabızlığın dönüşümlü olarak görüldüğü dışkı alışkanlıklarında değişiklikler, bazen ağrılı dışkılama veya bağırsağın tam olarak boşalmadığı hissi ortaya çıkar. İleri evre rektum kanserinde rektumdan kanama, anal bölgede ağrı, kilo kaybı ve bağırsak tıkanıklığı görülebilir. Bu belirtilerin fark edilme süresi kişiden kişiye değişir ve tümörün türü, konumu ve büyüme hızı gibi faktörlere bağlıdır. Herkes düzenli olarak tarama muayenelerine ve kolonoskopiye gitseydi, bağırsak kanseri aslında büyük ölçüde ortadan kaldırılabilirdi. 50 yaşından itibaren ilk kez tarama muayenesine gidilmeli ve ardından 5 yıllık aralıklarla devam edilmelidir; çünkü bağırsak kanseri hücreleri o kadar hızlı büyümez ve bir polipin oluşması zaman alır. Ancak bağırsak kanseri geç teşhis edilirse – ki bu, daha agresif olan sağ taraflı tümörlerin semptomlarının daha geç ortaya çıkması nedeniyle ne yazık ki sıkça yaşanmaktadır – kanser hızla karaciğer, akciğer gibi diğer organlara yayılır ya da karın zarında “peritoneal karsinoz” adı verilen birikintiler oluşur,” diye açıklıyor Prof. Dr. Gruenberger.

Metastaz yapmış kolorektal karsinomun tedavisinde, özellikle yeni tedavi yaklaşımları ve ilaç kombinasyonlarının devreye girmesiyle son yıllarda önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. 

Kolorektal kanser metastaz yaptığında, kanser bağırsakların ötesine geçerek vücuttaki diğer organlara veya dokulara yayılır. Tipik olarak, kolorektal kanserde karaciğer ve akciğerlerde metastazlar görülür. Metastaz yapmış kolorektal kanser, başka komplikasyonlara yol açabilir ve tedavi seçeneklerini kısıtlayabilir. Prognoz, genellikle kanserin diğer organlara yayılmasıyla birlikte kötüleşir. “Metastazların gelişimi, kanserin agresifliğine bağlıdır; moleküler farklılıklar nedeniyle sağ tarafta görülen kanser, çoğunlukla sol taraftakinden daha agresiftir. Eskiden, kalın bağırsak kanserinin çıkarılmasından sonra sözde takip döneminde oluşan metastazları olan hastaların %80’ini ameliyat ediyorduk. Günümüzde ise hastaların %80’inde durum tam tersi; kalın bağırsak kanseri ve metastazları aynı anda teşhis edilen hastaları tedavi ediyoruz,” diyor Prof. Dr. Gruenberger.

Ameliyat, özellikle hastalığın erken evrelerinde bağırsak kanseri için birincil tedavi yöntemidir. Ameliyat, kanserin ilerlemesini durdurmak amacıyla tümörün ve çevresindeki lenf düğümlerinin tamamen çıkarılmasını sağlar. “Ameliyat yapılabiliyorsa, bu hasta için olumlu bir haberdir. Ancak her zaman ameliyat yapılamaz, özellikle de tümör çok ilerlemişse veya vücutta yayılmışsa. Ameliyat, ancak tümör ve metastazları tamamen rezeke edilebiliyorsa anlamlıdır; bu durumda ameliyat riski, disiplinlerarası bir ortamda değerlendirilmelidir. Ancak son yıllarda, örneğin kemoterapi ve antikor tedavisi gibi yeni tedavilerin geliştirilmesinde inanılmaz ilerlemeler kaydedilmiştir. Prof. Dr. Gruenberger umut verici bir şekilde şöyle açıklıyor: “Hastaların yaklaşık %5’inde mikrosatellit instabilitesi görülür; bu durum için özel bir immünoterapi geliştirilmiştir ve bu tedavi, yüksek bir oranda tümörün tamamen yok edilmesine yol açabilir.”

---

Mikrosatellit instabilitesi (MSI) olan hastalarda, genetik materyallerindeki bu tekrarlanan dizilerin stabil kalmamasına neden olan genetik değişiklikler mevcuttur. Bu durum, belirli kanser türlerine, özellikle de kolorektal kansere karşı artan bir yatkınlığa yol açabilir ve aynı zamanda kanser hastalıklarına karşı ailesel bir yatkınlığı da işaret edebilir. MSI’nın varlığı, tedavi seçiminde de rol oynayabilir; zira belirli tedaviler, bu instabiliteye sahip tümörlere özel olarak geliştirilmiştir.

---

Kolorektal kanser hastalarında önemli bir artış görülmemektedir. Ancak
bunun nedenleri açıktır.

“Avusturya’da her yıl yaklaşık 5.000 kişi bağırsak kanserine yakalanmaktadır; bu rakam, nüfusun daha fazla olması nedeniyle Almanya’da yaklaşık 60.000’dir. Örneğin, birçok insanın yetersiz beslendiği Afrika’da aslında kolon kanseri görülmez. Bu bir medeniyet hastalığıdır – eskiden Asya’da da kolon kanseri vakaları nadirdi. Artık et ağırlıklı fast food zincirlerinin yaygınlaşmasıyla birlikte, orada da vaka sayısı artmaktadır. “Balık yiyenler bağırsak kanserinden belirgin şekilde daha az etkileniyor. Fiziksel olarak aktif olanlar da daha az etkileniyor; obezite ise bir risk faktörüdür,” diye açıklıyor Prof. Dr. Gruenberger.

Tümörün genetik ve moleküler özelliklerinin analizi sayesinde doktorlar, her bir hastanın kanserinin kendine özgü özelliklerini daha iyi anlayabilirler. “Temel olarak, kolon kanseri kalıtsal olabilir; bu nedenle, aile öyküsünde bu hastalığın varlığı durumunda, 50 yaşından önce kolonoskopi yapılmalıdır!” diye uyarıyor Başhekim Gruenberger. Metastatik kolorektal karsinom hastalarının bütünsel tedavisi, farklı tıp uzmanlık alanlarının işbirliği yaptığı multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Bu uzmanlık alanları arasında optimum koordinasyon, hastalara en iyi şekilde bakım sağlanabilmesi için hayati önem taşır. 

“Ayrıca, uzun süreli tedavi altında tümörün sıklıkla tamamen ortadan kalktığı tespit edilmiştir. Bu durum, ‘izle ve bekle’ yöntemi ile iyi bir şekilde kontrol edilebilir; böylece, hastaların yaklaşık dörtte birinde görülen tümörün tekrar oluşup oluşmadığını tespit etmek mümkündür,” diyor Prof. Dr. Gruenberger, özellikle rektum tümörüyle ilgili olarak. “Hastanede kalış süresine gelince, bunun tümörün lokalize mi yoksa metastazlı mı olduğuna bağlıdır. Lokalize ise ve hasta ön radyoterapi alıyorsa, bu tedavi kısa süreli ve uzun süreli radyoterapi arasında değişir; ayakta tedavi olarak her seans sadece iki dakika sürer. Kemoterapi planlanıyorsa, bu dört günlük yatışla hastanede gerçekleştirilebilir; ayakta tedavi olarak ya da tablet alımı durumunda evde de yapılabilir. Ameliyat planlanıyorsa, yaklaşık bir haftalık bir hastanede kalış süresi öngörülmelidir; ancak minimal invaziv robotik teknik, hastaların hastanede kalış süresini iki gün kısaltmıştır. “Bu durumda ameliyatın toplam süresi biraz daha uzun sürse de, müdahale hasta için çok daha az yorucu oluyor,” diyor Prof. Dr. Gruenberger ve şöyle ekliyor: “Minimal invaziv ameliyat geçiren hastalar daha az rahatsızlık çeker ve sonuçta bu durum kesinlikle daha uzun bir hayatta kalma süresine de yansır; ancak bu henüz değerlendirilmemiştir. Ancak şurası bir gerçek ki, minimal invaziv müdahale sırasında bağışıklık sisteminin baskılanması, açık ameliyata kıyasla daha azdır. Ayrıca, ameliyat sırasında robot aletlerinin hassas bir şekilde yönlendirilmesi sayesinde komplikasyonlar da daha az görülür. Komplikasyonlar da her zaman nüks oluşumunun olası nedenlerinden biridir. Lokalize kolorektal karsinomda, hastalığın ilerleme derecesine bağlı olarak, hastaların %90’u beş yıllık bir süre boyunca nükssuz olarak yaşar; bu çok iyi bir orandır. Lenf düğümlerine metastaz yapmışsa bu oran %75-80’dir ve bu hastalar ameliyat sonrası ek olarak kemoterapiye ihtiyaç duyar. Tamamen çıkarılabilen metastatik kolorektal karsinomda ise yaklaşık 5 yıllık sağkalım oranı söz konusudur.”

Metastazlı kolorektal karsinom hastalarının yaşam kalitesi, çok sayıda faktöre bağlıdır. 

Bu faktörler tedavi sırasında ve sonrasında büyük ölçüde değişebilir ve çeşitli unsurlara bağlıdır. Belirleyici unsurlar arasında semptomların etkili bir şekilde yönetilmesi yer alır; buna ağrının kontrolü, mide bulantısının önlenmesi ve yorgunluğun yönetimi dahildir. Psikolojik destek de aynı derecede önemli bir rol oynar, çünkü tanı ve tedavi psikolojik olarak zorlayıcıdır. Anksiyete, depresyon ve diğer duygusal zorluklar ortaya çıkabilir ve bunlar, ister bireysel terapi ister grup desteği yoluyla olsun, uygun bir bakım gerektirir. Bir diğer önemli etken ise beslenme yönetimidir; çünkü metastatik kolorektal karsinom hastaları sıklıkla kilo kaybı, iştahsızlık veya sindirim sorunlarıyla karşı karşıya kalır. Yaşam kalitesini korumak için kişiye özel bir beslenme yönetimi hayati önem taşır. Aynı şekilde, fiziksel işlevleri korumak, yorgunluğu azaltmak ve genel refahı artırmak için egzersiz ve rehabilitasyon da önemli bir rol oynar. Aile, arkadaşlar ve destek grupları tarafından sağlanan sosyal destek, duygusal başa çıkma sürecini iyileştirebilir. Güçlü bir sosyal ağ ve diğer hastalarla fikir alışverişinde bulunma imkânı büyük önem taşır. 

Daha iyi tümör konsorsiyumları talebi.

Onkologlar, cerrahlar, radyologlar, patologlar ve diğer uzmanlar gibi çeşitli uzmanlık alanlarından doktorların yer aldığı, “tümör kurulları” olarak adlandırılan düzenli toplantılarda, her bir hasta vakası tartışılır ve birlikte kişiye özel bir tedavi planı geliştirilir. “Kesinlikle daha fazla yenilikçi tedavi yöntemi ortaya çıkacaktır. Ancak önemli olan, hastanın ikinci bir görüş alma hakkına sahip olmasıdır. Yani, iyi yapılandırılmış bir tümör konsorsiyumu içinde, potansiyel tedavi yöntemleri konusunda bilimin en son gelişmelerinden haberdar olan ve bu sayede hangi tedavi dizisinin en umut verici olduğuna karar verebilecek meslektaşlarla tedavinin tartışılabilmesi gerekir. Her yıl yeni tedavi yöntemleri geliştiriliyor ve bu, metastazlı evrede iyileşme oranlarının artacağına dair büyük umut veriyor. Son olarak, hastalık önleme ve sağlığı destekleme konusunda şunu da tavsiye etmek isterim: Haftada bir kez balık yiyin ve haftada bir kez dağa çıkın!” diyor Prof. Dr. Gruenberger, görüşmemizin sonunda.

Sayın Prof. Dr. Gruenberger, bu çok önemli görüşme için çok teşekkür ederiz!