Profesör Finkelmeier ve PD Knabe ile yapılan uzman röportajı – Gastroenteroloji alanında artan ayakta tedavi eğilimi ve ayakta tedavi sektöründe hizmet sunumu

Frankfurt am Main’daki Bethanien Gastroenteroloji Merkezi (CGB), Almanya’da mide-bağırsak sistemi, karaciğer ve pankreas hastalıkları alanında en büyük ayakta tedavi merkezlerinden biridir. Yılda 25.000'den fazla endoskopik müdahale gerçekleştiren merkez, Almanya genelinde en büyük gastroenteroloji merkezlerinden biridir. Prof. Dr. med. habil. Fabian Finkelmeier ve Priv.-Doz. Dr. med. habil. Mate Knabe, merkezin yönelimini ve yapısını belirleyici bir şekilde şekillendiren toplam beş ortaktan ikisidir. Her ikisi de uzun yıllara dayanan klinik ve bilimsel deneyime sahiptir ve kendi uzmanlık alanlarında tanınmış uzmanlar olarak kabul edilmektedir.

Prof. Dr. Finkelmeier, onkolojik gastroenteroloji ve hepatoloji alanlarında uzmanlaşmıştır. Karaciğer hastalıkları ile gastrointestinal tümörlerin tanı ve tedavisi konusunda kapsamlı bir deneyime sahiptir ve özellikle ayakta gastroenterolojik ve onkolojik bakımın geliştirilmesine büyük önem vermektedir.

PD Dr. Knabe ise girişimsel endoskopi üzerine yoğunlaşmaktadır ve Almanya çapında bu alanda önde gelen uzman hekimler arasında yer almaktadır. Uzmanlık alanı, mide-bağırsak sistemindeki erken evre kanserlerin endoskopik olarak çıkarılması, endosonografik tanı ve safra yolları ile pankreasta uygulanan karmaşık terapötik endosonografik prosedürler ve müdahaleleri kapsamaktadır. Deneyimli bir endoskopist olarak, özellikle sindirim sistemindeki tümör hastalıkları konusunda disiplinlerarası bir bağlamda öne çıkmaktadır.

Her iki doktor da ilk muayeneden takip tedavisine kadar, kişiye özel ve hasta odaklı bir bakım sunmaya büyük önem vermektedir. Dr. med. Kai Miesel, Dr. med. Stephan Haaß, Dr. med. Jörg Ungemach, Dr. med. Stephan Vetter, Dr. med. Sibylle Ehrlich, Dr. med. Shakila Terai-Chun, Dr. med. Sandra Blößer ve Dr. med. Nora Schweitzer-Klusmann’ın da aralarında bulunduğu on kişilik yüksek nitelikli uzman hekim ekibiyle birlikte, Merkez, tüm girişimsel endoskopi ve gastroenteroloji alanlarını kapsayan geniş bir tanı ve tedavi yelpazesi sunmaktadır. Bu hizmetler, klasik mide ve bağırsak endoskopilerinden modern ultrason ve ponksiyon tekniklerine, kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarının tedavisine ve karmaşık tümör tanı ve tedavisine kadar uzanmaktadır.

Bethanien Onkoloji, Bethanien Radyoloji ve Bethanien Cerrahi Merkezi ile yapılan yakın işbirliği, tek elden kapsamlı bir bakım hizmeti sunmayı garanti eder – verimli, koordineli ve tıbbi açıdan en üst düzeyde. Kısa mesafeler, yapılandırılmış süreçler ve kişisel tıbbi bakım her zaman ön plandadır. Kalite, disiplinlerarasılık ve hasta odaklılığa yönelik bu net odaklanma sayesinde, Bethanien Gastroenteroloji Merkezi, hem bölgesel hem de bölgesel ötesinde karmaşık gastrointestinal sorunlar için güvenilir bir başvuru noktası olarak kendini kanıtlamıştır.

Leading Medicine Guide editörleri, Profesör Dr. Finkelmeier ve Priv.-Doz. Dr. Knabe ile yaptıkları görüşmede, gastroenteroloji alanında ayakta tedavinin nasıl işleyebileceğini ve bunun için gerekli koşulların neler olduğunu öğrendi. 

Gastroenteroloji, son birkaç yıldır giderek artan bir şekilde ayakta tedaviye doğru belirgin bir dönüşüm yaşamaktadır. Tanı alanındaki ilerlemeler, minimal invaziv teknikler ve optimize edilmiş tedavi konseptleri, günümüzde birçok gastroenterolojik hizmetin yataklı tedavi ortamı dışında – güvenli, verimli ve hasta odaklı bir şekilde – gerçekleştirilmesini mümkün kılmaktadır. Özellikle endoskopi, kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarının tedavisi ve onkolojik bakım alanlarında, hizmetlerin ağırlığı giderek ayakta tedavi sektörüne kaymaktadır. Bu gelişme sadece hastalar için avantajlar sağlamakla kalmıyor, aynı zamanda sağlık sistemini sektörler arası bakım alanında yeni zorluklar ve fırsatlarla karşı karşıya bırakıyor. 

Günümüz gastroenterolojisinde birçok hizmet, ayakta tedavi alanında güvenli ve etkili bir şekilde sunulabilmektedir. 

“Gastroenteroloji, ayakta tedavinin yaygınlaştırılmasına özellikle uygun uzmanlık alanlarından biridir – özellikle de Almanya’da yataklı tedavi dışı alanda daha fazla tıbbi hizmet sunmaya yönelik mevcut sağlık politikası çabaları çerçevesinde. Endoskopide yaygın olarak uygulanan birçok prosedür, örneğin mide veya bağırsak endoskopisi gibi tarama muayeneleri, zaten uzun zamandır ayakta tedavi kapsamında yerleşik bir uygulamadır. Bunun yanı sıra, girişimsel endoskopi de giderek artan bir şekilde ayakta tedavi sektörüne aktarılebilmektedir. Bu müdahalelerde tedavi süresi genellikle kısadır, komplikasyon oranları düşüktür ve iyi bir şekilde hesaplanabilir. Çoğu zaman, işlemden sonra kısa bir gözlem süresi yeterlidir; böylece hastalar, güvenli bir ev ortamına veya bakım hizmeti alınan bir ortama dönecekleri takdirde, aynı gün taburcu edilebilirler. Günümüzde hâlâ yatarak gerçekleştirilen birçok müdahale, bu durumlarda ne hastalar için tıbbi bir fayda ne de sağlık sistemi için ekonomik bir katma değer sağlamaktadır. Bir ila iki günlük yatışların büyük bir kısmı, tedavi kalitesini veya güvenliğini etkilemeden önlenebilir. Uzmanlık derneğimiz, Federal Sağlık Bakanlığı’nın talebi üzerine, hangi gastroenteroloji hizmetlerinin ayakta tedavi olarak sunulabileceğini sistematik olarak analiz etmiştir. Bu analizde, tıbbi nedenlerle yatarak tedavinin gerekli olduğu çok az sayıda istisna dışında, neredeyse tüm yaygın endoskopik işlemlerin prensipte ayakta tedavi olarak gerçekleştirilebileceği ortaya çıkmıştır. Aynı zamanda, mevcut ücretlendirme yapısının ayakta tedavi hizmetlerini birçok durumda ekonomik açıdan cazip hale getirmediğini de göz önünde bulundurmak gerekir. Bu nedenle birçok müdahale, DRG sisteminde AOP kataloğuna kıyasla daha iyi yansıtıldığı için yatarak gerçekleştirilmektedir. Ayakta Ameliyat (AOP) yoluyla mevcut faturalandırma yöntemleri, şu ana kadar kolonoskopi gibi hizmetlerin yalnızca bir kısmını kapsamaktadır. Belirli ayakta tedavi hizmetleri için yeni bir ücretlendirme modeli olan “Hibrit-DRG”nin uygulamaya konulmasıyla, endosonografi veya endoskopik retrograd kolanjiyopankreatikografi (ERCP) gibi daha karmaşık işlemlerin de yataklı tedavi sektörü dışında gerçekleştirilebilmesi için ilk adım atılmıştır. Prof. Dr. Finkelmeier, görüşmemizin başında “Gastroenteroloji, bu modelde dikkate alınan ilk uzmanlık alanlarından biridir – bu, ayakta tedavinin daha da geliştirilmesi için önemli bir işarettir” diye açıklıyor.

Ücretlendirme konusu, tıbbi hizmetlerin ayakta tedaviye kaydırılmasına ilişkin tartışmada merkezi bir rol oynamaktadır. Bu konuyu ihmal etmek amaca hizmet etmez; zira her hastane, sürdürülebilir bir şekilde çalışmak gibi ekonomik bir zorlukla karşı karşıyadır. Bu nedenle, bir tıbbi kurumun hizmetlerini nasıl sunacağına – ve dolayısıyla ekonomik olarak ayakta kalabileceğine – karar verilebilecek net, şeffaf ve adil bir çerçeve oluşturulmalıdır. 

Prof. Dr. Finkelmeier şu yorumu yapıyor: “Sağlık politikası açısından, ayakta tedavi biçimlerine daha fazla ağırlık vermek son derece mantıklıdır; zira Almanya, uluslararası karşılaştırmalarda ortalamanın üzerinde yataklı hizmet sunmaktadır. Bu durum, binalar, enerji, personel, konaklama ve tüm altyapı için önemli maliyetler doğurmaktadır. Bu harcamaların büyük bir kısmı, ayakta tedavinin hedefli bir şekilde genişletilmesiyle azaltılabilir – ancak bu, bakım personelinden veya kaliteden kesinlikle ödün verilmeden yapılmalıdır. Hastaneler açısından bu, uzun vadede yatak kapasitelerinin azaltılması gerektiği anlamına gelir; bu da bakış açısına göre sağlık sistemi için avantajlar ya da dezavantajlar getirebilir. Ancak böyle bir dönüşümün başarılı olabilmesi için, ödeme sisteminin de buna uygun şekilde uyarlanması gerekir. Özellikle girişimsel tıpta – ister gastroenteroloji, kardiyoloji ister diğer iç hastalıkları disiplinlerinde olsun – teknoloji, malzeme ve uzmanlaşmış yapılar nedeniyle yüksek maliyetler ortaya çıkmaktadır. Bu harcamaların ayakta tedavi sektöründe de uygun şekilde yansıtılması gerekir; böylece hizmetlerin bu alanda da ekonomik olarak sürdürülebilir bir şekilde sunulabilmesi sağlanabilir. Yataklı tedavide DRG sistemi, karmaşık ve maliyetli hizmetlere genellikle daha iyi uyarlanmış olsa da, ayakta tedavi alanında şu ana kadar yeterli finansman imkânı çoğu zaman eksiktir. Özel sektör tarafından işletilen muayenehanelerde, yataklı bakımda zaman zaman mevcut olan mali esneklikler olmadan, yatırımlar ve işletme giderleri kendi imkanlarıyla karşılanmak zorundadır. Dolayısıyla, ayakta tedaviye geçişin sadece siyasi bir istek olarak kalmaması, aynı zamanda pratikte de uygulanabilir olması için bu gereksinimleri karşılayan bir ödeme sistemine ihtiyaç vardır. Ancak bu şekilde, kaliteli, ekonomik açıdan istikrarlı ve hasta odaklı bir ayakta tedavi hizmeti uzun vadede yerleşebilir” diyerek şunları ekliyor:

“Mevcut ödeme sistemleri, ayakta tedaviye geçişi gerekli ölçüde hayata geçirmek için şu anda yetersizdir. Hem teşvikler yaratacak hem de ayakta tedavi hizmetlerinin gerçek maliyetlerini gerçekçi bir şekilde yansıtacak net ve sürdürülebilir mali çerçeve koşulları eksiktir. Her ne kadar birçok uzmanın görüşüne göre Hibrit DRG, yataklı tedaviden ayakta tedavi sektörüne geçişi kolaylaştırmak ve buna bağlı hizmet kaymalarını mümkün kılmak için mantıklı bir geçici çözüm olsa da, uzun vadede ücretlendirme sistemlerinde yapısal bir reform kaçınılmazdır. Aynı zamanda, gelecekte bu ayakta tedavi hizmetlerini kimin sunacağı temel bir soru olarak ortaya çıkmaktadır: ayakta tedavi alanında da giderek daha fazla faaliyet gösteren hastaneler mi, yoksa muayenehaneler mi? Birçok alanda, belirli müdahaleleri ayakta tedavi kapsamında yüksek standartlarda gerçekleştirmek için gerekli yapılar hâlâ eksiktir. Sağlık politikası tedbirleriyle ilk teşvik yaratılmış olsa da, personel, teknik ve organizasyonel açıdan altyapı koşulları pek çok yerde hâlâ mevcut değildir. Ayakta tedaviye geçişi sadece mümkün kılmakla kalmayıp, aynı zamanda yüksek kalitede uygulamak için bu altyapının şimdi hedef odaklı bir şekilde kurulması gerekmektedir. Personel açısından, ayakta tedaviye yönelik bir müdahaleye ilişkin gereklilikler, temelde yatarak tedaviden önemli ölçüde farklı değildir: Deneyimli uzman hekimlere, iyi eğitimli bakım personeline ve uygun mekanlara ve teknik donanıma ihtiyaç vardır. Acil bakım hizmetleri de garanti altına alınmalıdır. Ancak yataklı tedavi alanından farklı olarak, zahmetli bakım, izleme ve barınma yapılarına gerek kalmamaktadır – bu durum temel olarak işletme maliyetlerini düşürür, ancak aynı zamanda ayakta tedavi ortamında organizasyon ve güvenlik açısından daha yüksek gereksinimler ortaya çıkarır.”

PD Dr. Knabe bu konuda şunları söylüyor: “Burada önemli bir nokta, ayakta tedavi hizmetlerinin sektörler arası bir bakım konseptine entegre edilmesidir. Ayakta tedavi hizmetlerini yüksek bir tıbbi düzeyde sunabilmek için, sadece teknik donanımı iyi bir muayenehaneden daha fazlasına ihtiyaç vardır – klinik standartları mümkün kılan bir tıbbi ağa yapısal olarak entegre olmak gerekir. Centrum Bethanien gibi kurumlarda bu ilke zaten gerçeğe dönüşmüştür. Burada farklı uzmanlık alanları birbiriyle sıkı bir işbirliği içinde çalışıyor: bir onkoloji muayenehanesi, bir cerrahi muayenehanesi ve kardiyoloji ortakları – hepsi de mükemmel bir uzmanlık düzeyinde. Bu disiplinlerarası bağlantı sadece tıbbi kaliteyi sağlamakla kalmaz, aynı zamanda bir müdahale sırasında komplikasyonlar ortaya çıktığında da güvenlik sağlar. Bu tür durumlarda anında müdahale edilebilir – örneğin, resmi olarak bir ayakta tedavi merkezi olmasına rağmen klasik bir hastane işletmesi kadar sorunsuz işleyen radyoloji muayenehanesi tarafından görüntüleme tanısı yoluyla. Bu tür yapılar, birçok bağımsız muayenehane tarafından bu şekilde sağlanamaz – özellikle de izole bir şekilde ve klinik bir altyapı olmadan çalıştıkları durumlarda. Böyle bir ortamda, daha karmaşık vakaların ayakta tedavisi çoğu zaman mümkün olmaz veya güvenli bir şekilde gerçekleştirilemez. Aynı zamanda, ayakta tedavinin giderek yaygınlaşmasıyla birlikte, yataklı tedavi sürecindeki günlük işleyişte ne tür değişiklikler olacağı sorusu da gündeme geliyor.” 

Gelecekte hafif vakaların önemli bir kısmı ayakta tedavi edilirse, yataklı servislerde öncelikle ağır veya karmaşık hastalıkları olan hastalar kalacaktır – ve bu da sonuç olarak çok daha yoğun bir bakım ve gözetim ihtiyacını beraberinde getirecektir.

“Ancak bu husus, güncel sağlık politikası tartışmalarında kesinlikle dikkate alınmaktadır. Amaç, bakım personelini ek yük altına sokmak değil, kaynakların dağılımını daha mantıklı bir şekilde düzenlemektir. Ayakta tedavi yapıları sayesinde hastaların artık yatarak tedaviye alınması gerekmezse, servisler küçültülebilir veya birleştirilebilir. Bu, serbest bakım kapasiteleri yaratır ve bu kapasiteler, gerçekten yatarak tedavi edilmesi gereken hastalar için yoğun bir şekilde kullanılabilir. Bu konsept, Bethanien’de halihazırda hayata geçirilmiştir: Buradaki mevcut muayenehane, eskiden normal bir servisti; tamamen yeniden düzenlenerek ayakta tedavi merkezine dönüştürülmüştür. Eskiden orada görev yapan bakım personeli artık ihtiyacı en fazla olan diğer servislerde görev yapmaktadır. Böylece çifte fayda sağlanmaktadır: Yatarak tedaviye zarar vermeden ayakta tedavi hizmetleri güçlendirilmektedir. Aksine, hedefli bir şekilde yükün hafifletilmesi sayesinde klinikler, ağır vakaların bakımına daha fazla odaklanabiliyor. Ayrıca bu durum hastane açısından ekonomik açıdan da mantıklıdır; çünkü ayakta tedavi gerektiren vakalar uzmanlaşmış ortaklar tarafından üstlenilirken, yataklı bakım gerçekten gerekli tedavilere odaklanmaya devam eder,” diyor PD Dr. Knabe.

Ayakta Tedaviyi Teşvik Yasası, Almanya’da ayakta tedaviyi güçlendirmek amacıyla son yıllarda başlatılan çok sayıda sağlık politikası önlemi ve reformunu kapsayan genel bir terimdir. Bunlar arasında örneğin Hastane Hizmetlerini İyileştirme Kanunu (KHVVG), yeni bakım yapısı düzenlemeleri, MDK Reform Kanunu (Sağlık Sigortası Tıbbi Hizmeti) ve sözde AUG varsayımları (nedeni belirsiz durumların aydınlatılması) ile ilgili düzenlemeler yer almaktadır. Ancak bunların birçoğu, özellikle Tıbbi Hizmet (MDK) ve bununla bağlantılı yeniden yapılandırma açısından, henüz tam olarak uygulamaya geçirilmemiştir.

“Uygulamada, yasanın etkisi şu ana kadar oldukça tutarsızdır. Kuzey Ren-Vestfalya gibi eyaletler, uygulamanın ilerlemesinde oldukça ilerlemiştir. Orada, diğerlerinin yanı sıra sözde hizmet gruplarının getirilmesiyle hastane yapısında kapsamlı bir yeniden yapılandırma gerçekleştirilmiştir. Orada, yalnızca belirli niteliksel ve yapısal gereklilikleri karşılayan kurumlar, örneğin cerrahi alanında, hizmet sözleşmeleri almaya devam ediyor. Bu koşulları karşılamayan veya vaka sayıları düşük olan hastaneler, belirli hizmetleri artık sunamıyor. Bu durum, sağlık hizmetleri sunumunda geniş kapsamlı etkilere yol açmakla birlikte, sistemsel açıdan tamamen tutarlıdır. Öte yandan, diğer eyaletler hâlâ çok daha temkinli davranmaktadır. Örneğin Hessen’de, hizmet gruplarının gelecekte nasıl dağıtılacağına dair yoğun tartışmalar hâlâ devam etmektedir. Bu konudaki kararlar pek çok yerde henüz alınmamıştır. Yine de hastane yapısındaki dönüşüm şimdiden hissedilir hale gelmiştir. Birçok kurumda bütün bölümlerin yeniden yapılandırılmasına gidilmekte olup, gastroenteroloji de bundan etkilenmektedir. Yatarak tedavi gerektiren gastroenteroloji hizmetleri, işletme açısından genellikle maliyetleri zar zor karşılayabilmektedir; bu da birçok hastanenin bu bölümleri küçültmesine veya başka yapılara entegre etmesine yol açmaktadır. Sonuç: Bu hizmetlerin büyük bir kısmı giderek ayakta tedavi alanına kaydırılıyor. Özellikle gastroenteroloji, sistemin nasıl değiştiğini örnek olarak gösteriyor – ancak tam olarak nereye doğru gittiği şu anda henüz belirsiz. Birçok şey değişim sürecinde ve büyük ölçüde ilgili eyalete bağlı. Bazı bölgeler halihazırda somut yönergeler belirlerken, başka yerlerde hâlâ büyük bir belirsizlik hakim. Kesin olan bir şey var: Önümüzdeki iki ila üç yıl içinde yolun nereye çıkacağı belli olacak. Prof. Dr. Finkelmeier, “Hastaneler, uzman dernekler ve eyaletler gibi birçok paydaş, gelecekte hangi görevlerin kim tarafından üstlenileceği konusunda şu anda yoğun tartışmalar yürütüyor” diyerek durumu netleştirirken, PD Dr. Knabe de şu ek açıklamayı yapıyor:

“Bu dönüşüm sürecindeki temel sorunlardan biri, hekimlerin karar verme özgürlüğü konusunda esnekliğin olmamasıdır. Uygulamada birçok hekim, mesleki açıdan yatarak tedavinin gerekli olduğunu düşünseler bile ayakta tedavi hizmetleri sunmak zorunda kaldıklarını görüyor. Bir müdahale resmi olarak ayakta tedavi olarak tanımlandığında, neredeyse hiç esneklik kalmıyor – bir hekim muayene raporunda açıkça yatarak izlemeyi tavsiye etse bile. Karar genellikle bireysel klinik değerlendirme dikkate alınmadan, sadece katalog hükümlerine göre veriliyor. Yasa metni ile tıbbi gerçeklik arasındaki bu ayrım eksikliği, yeni yapılar içinde giderek daha büyük bir sorun haline geliyor – ve ayakta tedaviye geçişin sadece yapısal değil, aynı zamanda düzenleyici açıdan da ince ayarlamalar gerektirdiğini gösteriyor.”

Artan ayakta tedavi eğilimine rağmen, Almanya’da hasta güvenliği güvence altında kalmaya devam ediyor. Bunu, sözde bağlam faktörleri sağlıyor: Örneğin bir kanama veya başka bir önemli komplikasyon söz konusuysa, yatış yapılabilir ya da yapılmalıdır. Özellikle yaşlı, çoklu hastalıkları olan hastalarda bu tıbbi kriterler sıklıkla otomatik olarak devreye girer. Bu tür durumlarda hasta bakımı iyi bir şekilde güvence altına alınmıştır.

PD Dr. Knabe şunları vurguluyor: “Ancak, tıbbi açıdan karmaşık bir müdahale sırasında bu bağlam faktörlerinden hiçbiri karşılanmadığında sorun ortaya çıkıyor. Bu durumda, tıbbi açıdan yatarak izleme mantıklı olsa bile, doktorların karar verme özgürlüğü kalmıyor. Uygulamada, genellikle hasta güvenliği açısından yatış yine de gerçekleştirilir. Ancak daha sonra, yatış hizmeti genellikle masraf karşılayıcılar tarafından kabul edilmez ve geri ödeme yapılmaz. Tıbbi Hizmet Birimi (MDK) tarafından, kataloğa göre müdahalenin ayakta yapılması gerektiği veya yatarak tedavinin kapsamının haklı gösterilemediği gerekçesiyle reddedilmeler yaşanıyor – buna ‘hatalı yatış’ deniyor. Bu durum, sağlık kurumları için mali kayıplara yol açmaktadır. Bu tür durumların etkisini hafifletmek için, belgelemeye büyük bir çaba harcanmaktadır.”

Prof. Dr. Finkelmeier olası sonuçları şöyle açıklıyor: “Yatılı vakaların belirli bir oranının üzerinde uygunsuz yatış tespit edilirse – genellikle sınır yüzde 35 civarındadır, ancak eyalete göre farklılık gösterir – MDK’ya geri ödeme ve para cezası tehdidi ortaya çıkar. Bu sistem, ekonomik açıdan yanlış teşvikleri önlemeyi amaçlamaktadır, ancak uygulamada tıbbi kurumlar için önemli bir yük oluşturmaktadır. Bu durum, yatış kabulleri için eşiği yapay olarak yükseltmektedir.”

Kliniklere yakın gözetim imkanı sunan ayakta tedavi yapılarının oluşturulması iyi bir seçenektir. Büyük poliplerin çıkarılması gibi karmaşık müdahalelerin ardından hastalar ilk olarak birkaç saat boyunca gözetim altında tutulur. Ancak durumları stabil hale geldiğinde taburcu edilirler ya da hasta yine de yatarak tedaviye devam eder. 

“Bizim kurumumuzda tüm hastalara, deneyimli bir uzman hekime 24 saat boyunca doğrudan ulaşılabilen bir acil durum numarası verilir. Böylelikle komplikasyonlar hızla değerlendirilip, gerekirse derhal müdahale edilebilir – en azından acil sağlık hizmetlerinin birkaç dakika içinde devreye girebildiği kentsel alanlarda. Ancak kırsal kesimde durum farklıdır. Mesafeler daha uzundur ve nöbetçi hekim kadrosu genellikle daha azdır,” diyor PD Dr. Knabe; Prof. Dr. Finkelmeier ise şunları belirtiyor: “Aynı zamanda bakım ihtiyacı da artıyor: Birçok yaşlı insan tek başına yaşıyor ve bir ameliyatın ardından kendilerini güvensiz hissediyor ya da durumla başa çıkmakta zorlanıyor. Ancak bir hastanın sadece yatarak tedavi görmek istemesi yeterli değildir. Tıbbi olarak gerekçelendirilebilir bir ihtiyaç olması gerekir. Bu durum özellikle tek başına yaşayan, çok yaşlı kişiler için sorun teşkil ediyor – örneğin, evde bakımını sağlayabilecek yakınları olmayan kişilerde olduğu gibi. Kentsel merkezlerde sektörler arası bakımın işleyen modelleri ortaya çıkarken, kırsal bölgelerde bunun uygulanması hâlâ bir zorluk teşkil ediyor. Sağlık hizmetlerindeki yapısal farklılıklar – örneğin şehir ve kırsal bölgeler arasında – oldukça belirgindir ve bugüne kadar yeterince ele alınmamıştır. Burada, yoğun nüfuslu bölgelerin ötesinde de ülke genelinde güvenli bir ayakta tedavi hizmetini garanti altına almak için acilen kapsamlı çözümler gereklidir.”

 

---

Ayakta Tedaviye Geçiş ve Sektörler Arası Bakım

 

Giderek yaygınlaşan ayakta tedavi eğilimi, uzman hekim muayenehaneleri ile hastaneler arasındaki işbirliğini kökten değiştiriyor. Kontratlı hekim sistemi gibi entegre modellerde veya sektörler arası bakım konseptlerinde, ayakta tedavi ile yatarak tedavi arasındaki sınırlar giderek bulanıklaşıyor. Uzman hekimler, hastalarını teşhis ve ayakta tedaviden yatarak tedaviye ve takip bakımına kadar tüm süreç boyunca eşlik ediyor. Bu süreklilik, bakım kalitesini güçlendiriyor ve hasta memnuniyetini artırıyor. Daha sıkı entegrasyon, aynı zamanda yeni gereksinimleri de beraberinde getiriyor: Uyumlu iletişim yapıları, dijital arayüzler ve ayakta tedavi ile yatarak tedavi ortakları arasında net bir sorumluluk dağılımı gereklidir. Böylelikle hasta akışları daha iyi yönetilebilir, yatış süreleri kısaltılabilir ve özellikle gastroenteroloji gibi kronik ve uzmanlık gerektiren endikasyonlarda karmaşık hastalık seyrine sahip hastalar da verimli bir şekilde tedavi edilebilir.

 

---

Daha fazla ayakta tedavi hizmeti sunulmasının otomatik olarak daha fazla hastaya hizmet verilebileceği düşüncesi yetersiz kalır; zira birçok ayakta tedavi yapısı halihazırda kapasitesinin sınırında çalışmaktadır. Birçok uzman hekim muayenehanesinde, gerçekten acil tedaviye ihtiyaç duyan hastaları seçmek günlük bir zorluktur. Randevu kontenjanları kısıtlı, talep yüksektir ve genellikle tüm bölgeyi kapsayan bir hizmet sunmak mümkün değildir.

 

“Bu nedenle bazı muayenehanelerde, sevklerin aciliyetini hızlı bir şekilde değerlendirmek için yapılandırılmış prosedürler bulunmaktadır. Amaç, sınırlı kaynakları mümkün olduğunca akıllıca kullanmaktır – örneğin, tekrarlanan ve pek anlamlı olmayan muayene talepleri olan hastaları, daha karmaşık veya acil vakalar lehine geri plana atarak. Aynı zamanda, ayakta tedavi-yataklı tedavi sisteminin bir yeniden yapılanma aşamasında olduğu da açıkça görülüyor. Geleneksel tek hekim muayenehaneleri, giderek daha büyük sağlık hizmetleri merkezleri (MVZ’ler) ile yer değiştiriyor; bu merkezler ya özel sektör tarafından ya da hastaneler tarafından işletiliyor. Muayenehanede çalışan hekimler ile yataklı tedavi kurumları arasındaki işbirlikleri artıyor. Bunun bir örneği, 800 yataklı bir tam hizmet hastanesi olan Frankfurt’taki Markus Hastanesi ile kurduğumuz yakın işbirliğidir. “Orada, aynı zamanda işbirliği yapılan muayenehanede düzenli olarak görev yapan muayenehaneli cerrahlar ameliyatlar gerçekleştiriyor – bu, kesintisiz tedavi süreçlerini mümkün kılan sektörler arası bir bağlantıdır,” diyor PD Dr. Knabe gelecekteki gelişmeler hakkında.

Prof. Dr. Finkelmeier bu bağlamda, en yakın hastaneye daha uzak mesafede yaşayan hastaların durumuna ilişkin şu yorumu yaptı: “Hareket kabiliyeti kısıtlı hastalar için başlangıçta bazı engeller ortaya çıkabilse de, merkezileşme ve uzmanlaşmanın uzun vadede belirgin bir avantajı olduğu görülüyor: daha yüksek bakım kalitesi, daha düşük komplikasyon oranları ve daha kısa yatış süreleri. Özellikle Almanya gibi mesafelerin nispeten kısa olduğu bir ülkede, bu yol mantıklı görünüyor – artan uzman personel eksikliği açısından da. Yetkinliklerin ve kaynakların daha güçlü bir şekilde bir araya getirilmesi sayesinde personel daha verimli bir şekilde görevlendirilebilir ve bu da nihayetinde genel tedavi kalitesini artırır,” diyor ve PD Dr. Knabe de merkezileştirme fikrini destekliyor: “Sonuçta, örneğin tedavi edecek hekime ulaşmak için 100 kilometre yol katetmeyi göze almak, bu hekim gerekli uzmanlığa sahipse, daha mantıklıdır.”

Bethanien, tarihi ve felsefesi olan özel bir ayakta bağırsak merkezidir. Yüksek nitelikli bir hekim ekibi, ayakta ve yatarak tedavinin sıkı entegrasyonu ile yerinde sunulan en modern tanı ve tedavi yöntemleriyle dikkat çekmektedir.

“Bethanien, Almanya’daki ilk sertifikalı ayakta tedavi bağırsak merkeziydi. Aslında tüm bu süreç bir zorunluluktan doğdu. Elbette, artık sayısız sertifikalı bağırsak merkezi var, ancak tüm hizmetin tamamen ayakta tedavi şeklinde yürütülmesi, tıpkı burada olduğu gibi – en azından bizim bildiğimiz kadarıyla, başka bir yerde böyle bir şeyin var olduğunu bilmiyoruz. Bu, biz buraya gelmeden önce, yani gerçekten de yıllar önce kurulmuştu. Ve bugüne kadar bu, gerçek bir özellik olarak kalmıştır. Bethanien Hastanesi’ni bu kadar özel kılan bir diğer unsur da, yıllar boyunca bu genel konsepti son derece kararlı ve destekleyici bir şekilde ilerleten yönetim kadrosudur. Her zaman karar verme konusunda kararlı, hiyerarşik yollar kısa tutulur ve her zaman hastanın yararı gözetilir. Sağlık sistemi gibi karmaşık bir sistemde bu tür bir pragmatizm hiç de olağan değildir. Bu sadece bir tutum değil, bir kültürdür. Ve bence bu, buradaki tüm muayenehaneler için geçerlidir. Birçok şeyi öğle yemeğinde kararlaştırırız. Bir şeyi değiştirmek istersek, bunu yaparız. Hem de hemen. Ertesi gün uygulamaya konur. Oysa başka yerlerde önce beş kuruldan geçip 17 imza almak gerekir – ve yönetim kurulu iki yıl sonra nihayet bir karar verdiğinde, o karar zaten modası geçmiş olur. Yüksek düzeyde bu hız – Bethanien’i özel kılan budur,” diyor PD Dr. Knabe heyecanla.

Ayakta tedavinin ciddiye alınması gerekiyorsa, bunun da mümkün kılınması gerekir.

“Genel olarak, yani ayakta tedavinin daha da geliştirilmesinden bahsedecek olursak, prensipte iki büyük konu var: Birincisi finansman. Tüm bunların uzun vadede nasıl karşılanacağı henüz tamamen belirsiz. Bu konuda siyasetin devreye girmesi gerekiyor. İkincisi ise – en az birincisi kadar önemli – uzmanlık eğitimi. Bu konu şu anda tamamen hastanelere bağlı. Ve bu alanda işler şu anda pek yolunda gitmiyor. Merkezileştirme, hizmet grupları ve tüm bu yapılar nedeniyle uzmanlık eğitimi fiilen daralıyor. Birçok kurum artık düzgün bir şekilde eğitim veremiyor. Uzmanlık unvanı mı? Çoğu zaman artık tam olarak elde edilemiyor bile. Bu çok büyük bir sorun. Burada ayakta ve yataklı tedavi yapıları bir arada – aslında ideal bir durum. Peki ya ayakta tedavi alanında mesleki eğitim? Sistemde buna neredeyse yer ayrılmamış. Ve bu absürt, çünkü vakaların büyük çoğunluğu ve günlük hastalık tabloları – öğrenmek için de gerekli olanlar – tam da muayenehanelerde görülüyor,” diye eleştiriyor Prof. Dr. Finkelmeier; PD Dr. Knabe de onun görüşünü destekliyor:

“Hastanede artık sadece çok ağır vakalar görülüyor. Birisi bu koşullar altında nasıl düzgün bir şekilde öğrenebilir ki? Bu gerçek bir kör nokta. İleri eğitim verilmesi mümkün olsa da, fiilen son derece zahmetli, karmaşık ve neredeyse imkansız. Ve bu durumun değişmesi gerekiyor – aksi takdirde ayakta tedaviye geçiş uzun vadede işe yaramayacak. Şu anda pek çok hastane artık kadrolu personel almıyor. Neden? Çünkü mali ve yapısal olarak işlerin nasıl ilerleyeceğini bilmiyorlar. Her şey bir şekilde belirsizlik içinde, kararlar erteleniyor ve aslında gerçek anlamda planlama yapmak mümkün değil. Bu durum, mesleki eğitimi de etkiliyor. Bu bir sarmal gibi: Sürekli eğitim azalırsa, yakında asistanlar eksik kalacak. Ardından uzman personel eksikliği ortaya çıkacak, yatak sayısını azaltmak zorunda kalınacak ve sağlık hizmetleri kalitesi düşecek. Oysa zaten bir doktor sıkıntısı yaşıyoruz. Bu konunun tüm boyutları henüz yeterince düşünülmemiş. Bu konuda sadece siyasi karar vericiler değil, tıp meslek kuruluşları da sorumluluk üstlenmelidir. Şu ana kadar bu konuda çok az şey yapıldı. Daha hızlı hareket edilmeli. Aksi takdirde, bir gün sistem çökecek. Ancak – ve bu da önemli – sadece sızlanmakla kalmamalıyız.” 

Prof. Dr. Finkelmeier, sohbetimizin sonunda şu çok olumlu öngörüde bulunuyor: “Frankfurt am Main’daki Bethanien’de gerçekten olağanüstü bir durum yaşıyoruz. Gerçekten iyi işleyen bir yapı var. Ve bu da şunu gösteriyor: İstenirse, bu mümkün. İşler hızlı bir şekilde, yüksek standartlarda ve insancıl bir yaklaşımla hayata geçirilebilir. Ve bu gerçek bir ayrıcalıktır.”

Prof. Dr. Finkelmeier ve Priv.-Doz. Dr. Knabe’ye, ayakta tedavi konusundaki bu canlı ve samimi sohbet için içten teşekkürlerimizi sunarız!