İleri evre akciğer amfizemi hastalarında cerrahi akciğer hacmi azaltma

İleri evre akciğer amfizemi hastalarında cerrahi akciğer hacmi azaltma

Cerrahi akciğer hacmi azaltma, hava keselerinin geri dönüşümsüz genişlemesi ve akciğer fonksiyonlarında yavaş yavaş kötüleşme ile karakterize edilen kronik bir akciğer hastalığı olan ileri evre akciğer amfizemi hastalarının tedavisinde kullanılan yenilikçi bir yöntemdir. Leading Medicine Guide ekibi, Dr. Akil ile yaptığı röportajda bu yöntemin tam olarak ne olduğunu öğrendi.

Akciğer amfizeminin (akciğer alveollerinin tahrip olması sonucu akciğerde kalıcı şişkinlik) seyri genellikle uzun bir süre boyunca, yavaş ve kademeli bir şekilde ilerler. Hastalarda erken evrelerde bile sıklıkla hafif nefes darlığı görülür; bu durum başlangıçta yalnızca merdiven çıkma veya spor yapma gibi daha yoğun fiziksel efor sırasında ortaya çıkar. Bu şikayetler, hastalar tarafından genellikle ilk başta hafife alınır veya yaşa bağlı normal bir yıpranma olarak değerlendirilip önemsenmez.

“Akciğer amfizeminin seyri genellikle sinsi ve ilerleyicidir, ancak bazı durumlarda KOAH’ın seyrine bağlı olarak hızla gelişebilir. Hastalık geri dönüşsüzdür. Karakteristik özelliği, aşırı şişkinliğin artmasıyla birlikte akciğer fonksiyonunda ilerleyen bir bozulmadır. Ayrıca, hastalar solunum zorluklarında artış ve efor toleransında ilerleyici bir azalma fark ederler; bunun sonucunda da yaşam kalitelerinde bir kısıtlanma yaşanır,” diye özetliyor Dr. Akil, görüşmemizin başında. 

Akciğer amfizemi olan hastalarda, ince akciğer kesecikleri – alveoller – kronik iltihaplanma süreçleri ve sigara kullanımı nedeniyle geri dönüşü olmayan bir şekilde tahrip olduğu için akciğerler kalıcı olarak aşırı şişmiş durumdadır. Bu durum, akciğer dokusunun esnekliğini kaybetmesine neden olur; hava artık tamamen dışarı verilemez ve tam anlamıyla bir “hava tıkanıklığı” oluşur.

Bu aşırı şişkinlik, sağlıklı akciğer dokusunu sıkıştırır, nefes almayı zorlaştırır ve kalp ile kaslar üzerinde artan bir yük oluşturur. Bu nedenle birçok hasta, en ufak bir eforda bile şiddetli nefes darlığı yaşar ve yaşam kalitesinde belirgin bir düşüşe maruz kalır. Bu bağlamda cerrahi akciğer hacmi azaltma devreye girer: Özellikle ciddi şekilde tahrip olmuş ve işlevini yitirmiş akciğer bölgelerinin çıkarılmasıyla yer açılır, böylece kalan ve hâlâ işlevsel olan bölgeler yeniden daha iyi çalışabilir hale gelir.

Nefes darlığının yanı sıra öksürük ve balgam da sık görülür; özellikle sigara içenlerde veya amfizemle sıklıkla birlikte görülen kronik bronşit hastalarında. Bronşit veya zatürre gibi tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları da durumu daha da kötüleştirir. Hastalığın ileri evreye ilerlemesi, akut kötüleşmeler, akciğer enfarktüsü, nefes darlığı krizleri (alevlenmeler) veya solunum yetmezliği gibi komplikasyonlara karşı artan yatkınlıkla da karakterizedir.

Bu durumlar yaşam kalitesini önemli ölçüde bozar, günlük aktiviteleri ciddi şekilde kısıtlar ve sıklıkla oksijen tedavisi dahil olmak üzere yoğun tıbbi tedavi veya hatta akciğer nakli gibi yaşam süresini uzatan müdahaleler gerektirir. 

Cerrahi akciğer hacmi azaltma (LVRS), ileri evre akciğer amfizemi hastalarının tedavisi için kullanılan özel bir işlemdir; bu işlemde aşırı genişlemiş, tahrip olmuş ve hava ile dolu akciğer bölgeleri çıkarılır. Amaç, kalan akciğerin daha verimli çalışmasını sağlamak, solunum mekanizmasını iyileştirmek ve nefes darlığını azaltmaktır.

 

İşlem genellikle minimal invaziv olarak, çoğunlukla “anahtar deliği cerrahisi” (minimal invaziv torakoskopi) adı verilen yöntemle gerçekleştirilir. Bu işlemde, özel aletlerin ve bir kameranın sokulacağı küçük kesikler açılır. “Ameliyatta, akciğer hacmini azaltmak ve göğüs kafesinde daha fazla yer açmak amacıyla işlevini yitirmiş akciğer dokusu çıkarılır. Buna cerrahi akciğer hacmi azaltma veya ‘lung volume reduction surgery’ (LVRS) denir.

Akciğer hacmi azaltma ameliyatı, ileri evre (Gold III-IV) KOAH ve şiddetli akciğer amfizemi olan ve nefes almada zorluk çeken hastalar için güvenli ve etkili bir seçenektir. Bu sayede nefes alma zorlukları, efor toleransı ve yaşam kalitesi önemli ölçüde iyileştirilebilir. Günümüzde bu ameliyatlar minimal invaziv (anahtar deliği tekniği, göğüs kafesinin içini görüntüleme – video yardımlı torakoskopi, VATS) olarak gerçekleştirilmektedir.

Bu müdahalelerin çoğu tek bir küçük kesi (uniportal) yoluyla gerçekleştirilir ve bu sayede ameliyat sonrası hastalarımız için daha az yük oluşturur (daha az ağrı, hızlı hareket kabiliyeti ve erken taburculuk). Cerrahi akciğer hacmi azaltma işlemi çoğu durumda her iki tarafta da gerçekleştirilir. Prensip olarak, daha fazla etkilenen akciğer veya akciğer bölgesinden başlanır.

Daha sonraki aşamada, yeniden değerlendirme yapıldıktan sonra karşı tarafın ameliyatı gerçekleştirilebilir. Her iki akciğerin aynı anda ameliyat edilmesi mümkündür, ancak biz bunu önermiyoruz. Bunun nedenlerinden biri, ameliyat sonrası mümkün olan en iyi uzun vadeli etkiyi elde etmektir,” diye açıklıyor Dr. Akil. 

Sonuçlara gelince, iyi uygulanan bir akciğer hacmi azaltma ameliyatı sonrasında hastalar genellikle semptomlarında önemli bir iyileşme bekleyebilirler. Birçoğu nefes darlığının azaldığını, efor toleransının arttığını ve yaşam kalitesinin iyileştiğini bildirir. 

İleri evre akciğer amfizemi olan bir hastanın cerrahi akciğer hacmi azaltma ameliyatı için uygunluğu, bireysel olarak değerlendirilmesi gereken birkaç önemli kritere bağlıdır.

Dr. Akil bu konuda şunları söylüyor: “İleri evre akciğer amfizemi olan hastalar için etkili tedavi seçenekleri oldukça sınırlıdır. Bu nedenle, hem cerrahi hem de endoskopik akciğer hacmi azaltma yöntemlerini sunan uzman bir merkeze sevk edilmeleri önemlidir. Bu tür bir müdahalenin ön koşulu, sadece KOAH’a özgü solunum yolu tıkanıklığı değil, her şeyden önce akciğer fonksiyon testleri ve klinik bulgularla kanıtlanmış akciğer şişkinliği ve aynı zamanda yüzde 20’nin üzerinde bir difüzyon kapasitesinin korunmuş olmasıdır.

Temel dahil edilme kriterleri arasında en az üç aylık nikotin yoksunluğu, FEV₁ değerinin hedef değerin yüzde 50’sinin altında olması, rezidüel hacmin yüzde 150’nin üzerinde olması ve altı dakikalık yürüme mesafesinin 100 ile 450 metre arasında olmasıdır. İlk değerlendirmenin ardından, akciğer hacmi azaltma işleminin uygun ve güvenli bir şekilde gerçekleştirilip gerçekleştirilemeyeceğine dair kapsamlı bir değerlendirme yapılır. Bu incelemelerin sonuçları daha sonra disiplinlerarası bir akciğer amfizemi kurulunda sunulur.

Bu kurulda, farklı disiplinlerden uzman hekimler, hastaya özel uygun tedavi stratejisi üzerinde birlikte görüşür ve bunu daha sonra hasta ile ayrıntılı bir şekilde görüşürler. İşlemin başarısında, hastanın motivasyonu ve tüm tedavi aşamalarında güvenilir bir şekilde işbirliği yapması merkezi bir rol oynar.” 

---

FEV, “Zorlu Ekspiratuar Bir Saniyelik Kapasite” anlamına gelir ve FEV₁ (Forced Expiratory Volume in 1 second) olarak kısaltılır. Bu, bir kişinin mümkün olduğunca derin nefes aldıktan sonra ilk saniye içinde ne kadar hava kuvvetli bir şekilde nefes verebildiğini ölçen temel bir akciğer fonksiyon değeridir. Özellikle KOAH ve akciğer amfizeminde bu değer önemlidir, çünkü solunum yollarının ne kadar daraldığını ve tıkanıklığın ne kadar şiddetli olduğunu gösterir. FEV₁ değerinin normal değerin %50’sinin altında olması, akciğer fonksiyonunda belirgin bir kısıtlılığa işaret eder ve bu nedenle olası bir akciğer hacmi azaltma işleminin değerlendirilmesinde kullanılan kriterlerden biridir.

---

Belirgin bir hiperinflasyon, yani yüksek rezidüel hacim ile birlikte akciğer dokusunun önemli ölçüde aşırı gerilmesi, başarı olasılığını belirlemede bir başka önemli kriterdir. Ayrıca, ameliyatla solunum mekanizmasının iyileşebilmesi için kalan akciğer dokusunun esnekliğinin yeterli olması gerekir.

Akciğer parametrelerinin yanı sıra, hastanın genel olarak iyi bir durumda olması da aynı derecede önemlidir. Kalpte, ciddi eşlik eden hastalıklar, örneğin belirgin kalp yetmezliği veya şiddetli pulmoner hipertansiyon bulunmamalıdır; çünkü bunlar ameliyat riskini önemli ölçüde artırır ve tedavinin etkinliğini sınırlayabilir. 

---

Cerrahi akciğer hacmi azaltma, özellikle ilaç tedavisiyle tek başına yeterli sonuç alınamayan ve yaşam kalitesinde belirgin bir iyileşme hedefleyen seçilmiş hastalarda tercih edilen bir tedavi yöntemidir.

---

Özellikle daha az ilerlemiş evrelerde yararlı olan ilaç tedavisinden farklı olarak, akciğer hacmi azaltma ameliyatı, halihazırda belirgin olan aşırı şişkinliği azaltmayı ve böylece akciğer mekaniğini iyileştirmeyi amaçlar; bu da belirgin hiperinflasyonun görüldüğü ağır vakalarda gözle görülür bir sonuç sağlayabilir. 

“Ameliyat sayesinde çoğu hastada nefes darlığı, efor toleransı ve yaşam kalitesinde iyileşme sağlanabilir. Uzun vadeli etkiler çoğunlukla KOAH’ın seyrine bağlıdır. İki taraflı cerrahi akciğer hacmi azaltma ameliyatının olumlu etkileri birkaç yıl sürebilir.

Çoğu durumda, hastalığın seyri stabil hale getirilebilir. Çoğu hasta, ameliyat sonrası ilk aşamada daha derin nefes alabildiklerini bildirir. Bu durum, aşırı şişmiş akciğer dokularının çıkarılmasıyla göğüs kafesinin uygun şekilde rahatlamasına bağlıdır,” diyor Dr. Akil. 

Uzun vadeli prognoz, büyük ölçüde uygun hasta seçimi, cerrahi teknik, ameliyat sonrası bakım ve yaşam tarzı, özellikle de sigara içme alışkanlıklarına bağlıdır. İyi ayarlanmış bir tedavi ve tutarlı bir takip ile olumlu etkiler, riskleri önemli ölçüde aşabilir ve yaşam kalitesini önemli ölçüde artırabilir.

 “Ameliyat sonrası hastalar solunum ve fizyoterapi açısından yoğun bir şekilde takip edilir. Ameliyattan hemen sonra hastalar hareket ettirilir. Solunum kaslarının ve diyaframın güçlendirilmesi ve çalıştırılması hayati önem taşır. Bu nedenle, ameliyat sonrası pnömolojik rehabilitasyon (ameliyat öncesinde zaten bir rehabilitasyon yapılmış olsa bile) kesinlikle tavsiye edilir,” diyor Dr. Akil. 

Rehabilitasyonun önemi ne kadar vurgulanırsa vurgulanmaz azdır. Ameliyatın kalıcı etkisi, tutarlı bir rehabilitasyona büyük ölçüde bağlıdır. Rehabilitasyon sadece komplikasyonları önlemeye yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda elde edilen tedavi sonuçlarının kalıcı olarak korunmasına ve hastaların günlük yaşamda mümkün olduğunca normal aktivitelere geri dönmelerine de belirleyici bir katkı sağlar. 

Akciğer hacmi azaltma (LVRS) tekniği ve metodolojisindeki güncel gelişmeler ve yenilikler, tedavi sonuçlarını iyileştirmeye ve hastalar için riskleri en aza indirmeye önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır. 

Dr. Akil bu konuyla ilgili şunları söylüyor: “Yüksek karbondioksit seviyeleri nedeniyle ameliyat edilemez olarak değerlendirilen ve yüksek ameliyat riski nedeniyle ameliyattan dışlanan hastalar, akciğer desteği (ECMO, ekstrakorporeal membranoxygenasyon) altında ameliyat edilebilir. ECMO, kanı öncelikle vücuttan bir gaz değişim membranına yönlendirir. Burada karbondioksit oranı azaltılır ve oksijen oranı artırılır; böylece gaz değişimi desteklenir ve iyileştirilir. Ardından kan tekrar vücuda geri gönderilir.

Akciğer ameliyatı sırasında, ameliyat edilecek akciğer tarafı, ameliyat süresince ventilasyondan ayrılmalıdır. Akciğere erişim genellikle minimal invaziv anahtar deliği tekniği ile sağlanır. ECMO kullanılmayan bir akciğer ameliyatında, vücuttaki gaz değişimi yalnızca ameliyat edilmeyecek olan akciğer üzerinden gerçekleşir. Bu durum, belirgin aşırı şişkinliğin olmadığı akciğer ameliyatlarında genellikle bir sorun teşkil etmese de, özellikle ileri evre amfizemli KOAH hastalarında, tek taraflı olarak havalandırılan akciğer üzerinden vücuttaki karbondioksit ve oksijen gaz değişiminin yetersiz kalması söz konusu olabilir.

Ameliyat sırasında havalandırılan akciğere daha yoğun solunum desteği vererek gaz değişimini dengelemeye çalışılırsa, mevcut hasarın da etkisiyle bu akciğerde daha fazla hasar meydana gelebilir. Bu durum da ECMO kullanımıyla önlenebilir. Kanda karbondioksit oranının belirgin şekilde artması veya oksijen eksikliği, ECMO kullanılmadığında organlarda hasara yol açabilir veya hatta hayati tehlike oluşturabilir.

ECMO sayesinde, havalandırılan akciğer gaz değişiminde desteklenir ve böylece koruyucu solunum sağlanabilir. Dolayısıyla, ECMO kullanımı sayesinde, sınırlı akciğer fonksiyonları nedeniyle çoğu klinikte ilk etapta ameliyat edilemez olarak değerlendirilen hastalar da ameliyat edilebilir. Bu durum sadece ileri evre KOAH hastalarında değil, akciğer kanseri hastalarında da geçerlidir. ECMO tedavisi sayesinde, ağır akciğer hastalığı olan hastalarda ameliyat güvenliğini artırabilir ve ameliyatı mümkün kılabiliriz,” diyerek sohbetimizi sonlandırıyoruz. 

Akciğer hacmi azaltma tedavisi gibi umut verici bir tedavi seçeneği hakkında bize bu bilgileri paylaştığınız için çok teşekkür ederiz, Dr. Akil! 

---

 

• Emden Klinik Hastanesi’nde görev yapan, akciğer ve göğüs cerrahisi alanında kanıtlanmış uzmanlığa sahip deneyimli bir göğüs cerrahı.
• Münster Üniversite Hastanesi ve Essen’deki hastaneler dahil olmak üzere saygın merkezlerde uzun yıllara dayanan klinik deneyime sahiptir.
• Minimal invaziv cerrahi, akciğer tümörü rezeksiyonları ve ekstrakorporeal akciğer desteği (ECMO) alanlarında uzmanlaşmıştır.
• Akciğer amfizeminin modern tedavisinde, özellikle yenilikçi akciğer hacmi azaltma yöntemleri konusunda özel uzmanlığa sahiptir.
• Karmaşık akciğer hastalıklarında kişiye özel tedaviler için cerrahi hassasiyeti en modern teknolojiyle birleştirir.
• Göğüs cerrahisinde, özellikle ECMO alanında bilimsel gelişmeleri ve yenilikleri aktif olarak desteklemektedir.