Odak noktasında hastane reformu: Siyasi kararlar ve bunların cerrahi hizmetlere etkileri

Leading Medicine Guide’ın editör ekibi, bu fırsatı değerlendirerek, Alman Cerrahi Meslek Birliği’nin (BDC) Westfalen-Lippe Bölge Başkanı ve BDC’lerin tüm eyalet dernek başkanlarının sözcüsü sıfatıyla bir röportaj yapma fırsatını değerlendirdi; böylece hastane reformunun getirdiği özel zorluklar, sonuçları ve gerekli değişiklikler hakkında daha fazla bilgi edinmek istedi.

Hastane reformu, son yılların en büyük sağlık politikası yeniden yapılandırma projelerinden biridir ve yapılar, finansman, mesleki eğitim ve gelecekteki cerrahi hizmetler üzerinde geniş kapsamlı sonuçlar doğurmaktadır. Siyaset verimlilik, kalite ve şeffaflık vaat ederken, birçok hastane, muayenehane ve genç hekim, fırsatlar sunsa da aynı zamanda önemli belirsizlikler de beraberinde getiren köklü değişikliklerle karşı karşıyadır. Siyasi beklentiler ile klinik gerçeklik arasındaki bu gerilim alanında, cerrahi meslek temsilciliklerine ve reform hakkındaki değerlendirmelerine yönelik temel sorular ortaya çıkmaktadır.

Reform hedeflerinin hem kırsal hem de kentsel bölgelerde anlamlı bir şekilde hayata geçirilebilmesi için, yerel koşullara esnek bir şekilde uyum sağlanması gerekmektedir. Buna, hizmet yoğunluğu, hasta sayıları ve özel gereksinimleri dikkate almak üzere bölgesel ihtiyaçların ayrıntılı bir analizi de dahildir. Yerel hastane yönetimlerine ve bölgesel derneklere, kuralları kendi yapılarına uyarlayabilmeleri için yeterli hareket alanı tanınmalıdır. 

“Hastane reformuna bakıldığında, kesinlikle olumlu bir temel tutum göze çarpmaktadır: Sağlık hizmetlerinin kalitesini artırmak ve daha yoğun, daha verimli yapılar oluşturmak istenmektedir. Bu süreçte merkezileştirme büyük bir rol oynamaktadır. Ancak aynı zamanda, bölgesel bakış açısını benimsediğinizde işler zorlaşmaktadır. Burada biraz daha ayrıntıya girmem gerekiyor: Burada sadece eyalet birliği başkanı olarak değil, her şeyden önce bölgesel temsilcilerin ek bir sözcüsü olarak da konuşuyorum. Ve bölgesel temsilciler – bunlar muayenehanesi olan hekimlerdir. Şaşırtıcı bir şekilde, şimdiye kadar hastane reformunun muayenehanesi olan meslektaşlarımızı da önemli ölçüde etkilediğini dikkate alan çok az kişi olmuştur. Ancak öncelikle temel varsayımlara bir göz atalım: Temel olarak ben şahsen, ama aynı zamanda BDC olarak biz – evet, aslında tüm doktorlar – tıbbi kaliteyi ve genel olarak halkın sağlık hizmetlerini iyileştirdiği sürece bir reformdan yanayız. Çünkü mevcut durum şunu gösteriyor: Muazzam miktarda para harcıyoruz, ancak Avrupa veya dünya çapında karşılaştırıldığında bu sayede daha uzun yaşamıyoruz. Hayatımızın son yıllarının kalitesi de diğer ülkelere kıyasla mutlaka daha iyi değil – ancak çok daha pahalı. Ve bu da neden böyle olduğu sorusunu gündeme getiriyor. Şimdi, halihazırda bazı deneyimler edindiğimiz Kuzey Ren-Vestfalya’daki hastane reformunun somut örneğine bakalım. Merkezileştirme fikri ilk bakışta mantıklıdır. Ancak siyasi olarak, hizmetlerin – özellikle cerrahi hizmetlerin – merkezileştirileceği şeklinde aktarıldı ve bu da bir tür siyah-beyaz mantığına yol açtı: Merkezde yapılan her şey iyi kabul edilir; merkez dışında yapılanlar ise artık iyi kabul edilmez ya da hiç yapılmamalıdır. Basit bir örnek: Çok sayıda pankreas ameliyatı gerçekleştiren ve bu konuda mükemmel olan bir klinik, merkez görevi görmelidir. Ancak bu, o kliniğin kasık fıtığı ameliyatlarını da mükemmel bir şekilde gerçekleştirdiği anlamına gelmez. Yine de bu daha küçük ameliyatlar, siyasi olarak merkezileştirme sürecine dahil ediliyor. Sonuç olarak, tam kapsamlı bakım sunan büyük hastanelere doğru bir çekim oluşurken, temel ve rutin bakım sunan daha küçük hastaneler geride kalıyor. Gelecekte bu hastanelerin hizmetleri daha düşük ücretlendirilecek, dolayısıyla bir yönetim kadrosu bu yapıları kârlı bir şekilde işletmeyi neredeyse imkansız hale getirecek. “Bir yandan genellikle daha yüksek ücretlendirilen hizmetler elinden alınırken, diğer yandan kalan hizmetlerin – anahtar kelime: Hibrit DRG’ler ve ayakta tedavi – mümkün olduğunca ayakta, hatta kısmen hastane dışında sunulması bekleniyor,” diye açıklıyor Dr. Schmitz ve şöyle devam ediyor:

“Bu durum kaçınılmaz olarak kalite kaybına yol açar – üstelik bunun bedelini hastalar öder. Şu anda birçok yeni hizmet grubunu üstlenmeleri beklenen maksimum hizmet sunan hastaneler, bunu kısa vadede hiç karşılayamazlar: Altyapının yanı sıra personel, ameliyat kapasitesi, (yakınlar için) park yerleri ve yataklar da yetersizdir. Sonuç olarak bekleme süreleri uzuyor ve hastalar başka yerlere yönlendiriliyor. Aynı zamanda, şimdiye kadar yüksek kaliteli temel ve rutin bakım sunan küçük hastanelerde hastalar yakında tedavi edilemeyebilir, çünkü yönetim şöyle diyor: ‘Bunu mali olarak artık karşılayamıyoruz – lütfen ayakta ameliyat merkezine gidin.’ Ancak bu merkezler pek çok yerde henüz mevcut değil. Ve burada yine muayenehaneleri olan hekimler devreye giriyor. Artık kitlesel olarak dış kaynaklara aktarılması planlanan ek ayakta ameliyatları da onlar tek başlarına karşılayamazlar. Böylece, sunulan hizmetlerde bir azalma ve bununla bağlantılı olarak ücretlerde bir düşüş ortaya çıkıyor – ve nihayetinde reformun açıkça belirtilen hedefi tam da budur.”

Yapısal reformların cerrahi hizmetleri istikrara kavuşturmak yerine yerel düzeyde zayıflatmasını önlemek için, hem reformun siyasi hedeflerini hem de gerçek hizmet ihtiyaçlarını dikkate alan farklılaştırılmış bir yaklaşım gereklidir.

Her reform gerçekçi bir planlama gerektirir, ancak Kuzey Ren-Vestfalya’daki hastane reformu yapısal sorunlar ortaya koymaktadır. İkili finansman sistemi – işletme giderleri sağlık sigortalarından, inşaat giderleri eyaletten – yıllardır ihmal edilmiştir. Eyaletler yeterince yatırım yapmadıkları için hastaneler işletme giderlerinden finansman sağlamak zorunda kalmıştır. Hizmetler artık yeterince karşılanamadığı için ihtiyaç analizleri sürekli olarak aşağıya doğru revize edilirken, bu sistem artık çöküyor. 

Dr. Schmitz bunu daha ayrıntılı olarak açıklıyor: “Pratikte reform, büyük hastanelerin yeni hizmetleri üstlenmesine yol açarken, temel ve rutin sağlık hizmetleri sunan daha küçük hastaneler mali baskı altına giriyor. Siyaset, kurumlardan bağımsız kararlar aldı; bu da herkesin kendisi için maksimum faydayı sağlamaya çalışmasına neden oluyor. Şu anda hâlâ bazı acil yargılama süreçleri devam etmekte olsa da, reform büyük ölçüde yürürlüğe girmiştir: Ödemeler hizmet gruplarına göre yapılmaktadır ve bu da bütçe planlamasını ve yönetim sürecini ciddi şekilde kısıtlamaktadır. Küçük hastaneleri mali açıdan ayakta tutmak için siyasi yönlendirmeler ve mali destek gereklidir. Aksi takdirde, her şey büyük hastanelere yoğunlaşırken, ayakta tedavi ameliyat merkezleri yatırımcıların yönlendirmesiyle geri kalan işleri üstlenecektir. Serbest çalışan hekimler genellikle MVZ’lerde (Tıbbi Bakım Merkezleri) veya ortak muayenehanelerde yer almaktadır ve ortaya çıkan boşlukları dolduramamaktadır. Büyük hastanelerin hizmet sunumu ancak diğer kliniklerle işbirliği yoluyla sağlanabilir. Münster ve Essen klinikleri, ağ oluşturmanın işe yaradığını göstermektedir: Uzmanlaşmış hastaneler karmaşık müdahaleleri üstlenirken, rutin ameliyatlar ortak klinikler aracılığıyla gerçekleştirilmektedir. Bunun temelini, işbirliklerini mümkün kılmak ve kaynakları adil bir şekilde dağıtmak amacıyla sağlık sigortası kurumlarının bölgesel ve kurumlar arası bütçeleri oluşturmaktadır. Yaygın olarak kullanılan “miktar eşittir kalite” mantrası yetersiz kalmaktadır; zira yalnızca tek tek hizmetlerin aşırı sıklıkta sunulması durumunda kalite düşmektedir. Hastanelerin tamamı için vaka sayılarının hesaplanması bu sorunu daha da şiddetlendirir. Hastaneler incelendiğinde bir paradoks ortaya çıkar: Sekiz cerrahı olan bir hastane ile üç cerrahı olan bir hastane, uzmanlık dağılımı farklı olmasına rağmen, benzer vaka sayısına sahip oldukları için resmi olarak eşit değerlendirilebilir. Aynı zamanda herkes giderek daha fazla uzmanlık talep ediyor – karaciğerin sağında mı solunda mı, üst karın mı alt karın mı – ancak son derece uzmanlaşmış cerrahların 24 saat nöbet tutması pratikte mümkün değildir. Gündüzleri uzmanlar çalışır, geceleri ise genel cerrah devreye girmelidir. Bunu atletizmle karşılaştırmayı seviyorum: Bir sprinter, yüksek atlamacı veya 400 metre koşucusu kendi disiplininde en iyisidir, ancak diğer disiplinlerde öyle değildir. Onlu atlamacı ise pek çok şeyi iyi yapabilir – cerrahide de durum benzerdir. Kendi hizmet grubu olarak tanımlanan genel cerrah, vakaların %80’ini güvenilir bir şekilde karşılar. Viseral cerrahlar veya travma cerrahları gibi uzmanlar bunu tamamlar, ancak her yerde kapsamlı hizmet sunumu için gerekli değildir.”

---

Medyada belirli uzmanlık alanları – özofagus veya pankreas cerrahisi – yoğun bir şekilde öne çıkarılmıştır; ancak bunlar günlük hasta bakımı açısından sadece küçük bir faktördür. Uzmanlaşmaya odaklanmanın hem hastaneler hem de hastaların kararları üzerinde geniş kapsamlı sonuçları vardır.

---

Yalnız yaşayan, yaşlı ve hareket kabiliyeti kısıtlı kişiler, yakınlarında, hemen köşedeki bir hastaneye sahip olmak isterler. Bir hastanenin belirli hizmetleri artık sunamadığını gördüklerinde, bu durum onların hastaneye hiç gitmemelerine ya da ameliyatlarını ertelemelerine neden olabilir. 

“Bu durum, örneğin Kovid-19 döneminde gözlemlendi: Birçok kişi, uzun mesafeleri kat edemeyeceğini düşündüğü için artık sağlık taramalarına gitmiyordu. Bu kararlar her zaman bilinçli olarak alınmaz, ancak çok büyük etkileri vardır. Sonuç olarak, özellikle küçük hastaneleri tehlikeye atan bir sarmal oluşur: Hizmet grupları artık tahsis edilmez, hastalar o hastaneyi tercih etmez ve bu durum mali sorunlara, uzun vadede ise hastanenin kapanmasına bile yol açabilir. Bir diğer konu ise, hastanelerin yükünü hafifletmek açısından temel olarak mantıklı olabilecek ayakta tedavi uygulamasıdır. Ancak uygulamada, özellikle tek başına yaşayan veya hareket kabiliyeti kısıtlı kişiler için önemli zorluklar ortaya çıkmaktadır. Hibrit DRG kavramı, tıbbi açıdan gerçek anlamda ayakta tedavi niteliğinde olmamasına rağmen, vakaların artık “yatışlı olmayan = hibrit” olarak faturalandırılmasına yol açmaktadır. Sorun aynı zamanda organizasyonda da yatmaktadır: Bir hastane ağı, muayenehanesi olan hekimler ile hastane hekimlerinin hastaları birlikte tedavi ettiği operasyon merkezleri oluşturabilir. Bu süreçte hastalara acil bakım ve konaklama imkânları da dahil olmak üzere, tedavi öncesi ve sonrası bakım sağlanmalıdır. Ancak bu hizmetlerin sağlanması pahalıdır: Yataklar, bakım personeli, yemek – bunların hepsi, ayakta tedavi hizmetleri için ödenmeyen masraflardır. Bürokratik engeller de durumu daha da zorlaştırmaktadır. Bir doktor tıbbi açıdan bir hastanın yatarak kalması gerektiğine karar verse bile, sağlık sigortası bunu reddedebilir çünkü vaka “ayakta tedavi edilebilir” olarak değerlendirilir. Bu durumda her yatışın ayrıntılı bir şekilde gerekçelendirilmesi gerekir; bu da zaman alıcıdır ve genellikle masrafların sadece bir kısmı karşılanır. Anestezi ve ameliyat ekibinin yer aldığı merkezi ameliyathaneler için, sadece ayakta tedavi hizmetleriyle karşılanamayacak kadar yüksek maliyetler ortaya çıkmaktadır. Bakım yükü de artmaktadır: Eskiden serviste yatan hastalar artık evde kendi başlarına kalmaktadır. Bakım ihtiyacı ne kadar fazla olursa, bakım o kadar emek yoğun hale gelir – ve yakınlar genellikle bu yükü üstlenemezler. Ön ve son bakım hizmetleri hastaneler için zaten kapsam dışıdır, bu nedenle bu hastalar şüphe durumunda tek başlarına kalırlar,” diyor Dr. Schmitz düşünceli bir şekilde.

---

Hibrit DRG’ler, belirli müdahaleler için – ister ayakta ister hastanede yatışla olsun – aynı şekilde ücretlendirilen sabit tutarlardır. Bu, maliyet tasarrufu sağlamayı amaçlamaktadır, ancak tıbbi olarak yatış gerektiren vakalar yeterince finanse edilemediği için sıklıkla sorunlara yol açmaktadır.

---

Hibrit DRG’lerin koşulları altında uygulamada bir başka sorun daha ortaya çıkıyor: Kasık ameliyatı sonrası eve gönderilen bir hasta, bir acil durum planı alsa da bu planın uygulanması sınırlı kalıyor. 

Dr. Schmitz durumu şöyle açıklıyor: “Acil bir durumda hasta, hastaneye geri götürülmek için acil servisi kendisi aramak zorundadır. Gece saatlerinde muayenehanede görev yapan meslektaşlarımız, örneğin dizde şiddetli şişlik veya kanama gibi akut sorunlarda olduğu gibi, sadece sınırlı ölçüde bakım hizmeti sunmaktadır. Birçok acil durum ancak saatler sonra fark ediliyor, bu da hastaların hayatını tehlikeye atabiliyor. Danimarka, İsveç veya ABD gibi ülkelerle yapılan karşılaştırmalar bu konuda yanıltıcı olabilir. Orada farklı yapılar mevcuttur: Hastalar genellikle hastanenin yanındaki bir otelde kalır ve tıbbi personel bu otelde postoperatif bakımı üstlenir. Oysa Almanya’da hastalar, kimse tarafından takip bakımı sağlanmadan doğrudan evlerine gidiyor. Özel muayenehaneleri olan doktorlar bu boşlukları dolduramıyor – sırf ayakta ameliyat sayısı arttı diye muayenehaneleri iki katına çıkmıyor ve doktor sayısı da iki katına çıkmıyor. Bu sorunlar zinciri neredeyse hiç fark edilmiyor. Şimdiye kadarki reform sürecinde cerrahi alanının talepleri pek dikkate alınmadı; zira meslek dernekleri, eski Federal Bakan ve danışman grubu tarafından sıklıkla genel bir şekilde lobiciler olarak küçümsendi. Yeni Sağlık Bakanı ile ilk görüşmeler yapıldı ve milletvekilleri de anlayış gösteriyor. Yine de reform henüz tamamlanmadı ve düzenlemeleri hayata geçirmek için siyasi çoğunluklara ihtiyaç var. Bu gerçekleşmezse, hastalar için kalitede bir düşüş yaşanma tehlikesi var: Daha az boş yatak, daha uzun bekleme listeleri, kişisel bakımın azalması, sınırlı mesleki eğitim, daha fazla dijital dokümantasyon ve katı bir bütçe odaklılık. Sonuçta her şey artık sadece paraya odaklanırken, hastalara özen gösterilmesi arka plana itiliyor.” 

Hastane yöneticileri muazzam bir baskı altında: Mevcut koşullar altında bir tesisi işletmeye devam edip edemeyeceklerini sorguluyorlar. Eyalet, bu tesisleri ihtiyaç temelli olarak sınıflandırıp faaliyetlerinin sürdürülmesini talep etse de, işletme açısından durum genellikle sürdürülebilir değildir. Aynı zamanda, paradoksal bir şekilde, bir hastane kapatıldığında eyaletten destek fonu sağlanıyor ve bu da durumu daha da absürt hale getiriyor.

“Bu nedenle

birçok yönetim, bu koşullar altında hastanelerini nasıl işletmeye devam edecekleri konusunda zor bir kararın önünde duruyor. Hastanelerin birbirine bağlanması fikri de karmaşıktır, özellikle de finansal olarak yapılandırılması gerektiğinde. DRG sistemi bu konuda teorik yaklaşımlar sunsa da: Bölgesel DRG’ler veya dinamik hibrit DRG’ler bir çözüm olabilir (’Diagnosis Related Groups’, vaka başına sabit ücret sistemidir). Bu sistemde bir hastane, örneğin yatış, bakım veya kaynak ayırma için ek ödemeler alabilir; bunun için vakanın tamamının yatarak tedavi olarak faturalandırılması gerekmez. Ancak hibrit DRG’lerin sorunu, hasta yatışlarının sorumluluğunun tamamen hekimlere ait olması, oysa ücretlendirmenin – hastanın ayakta taburcu edilmesi veya yatarak kalması gerekip gerekmediğine bakılmaksızın – aynı kalmasıdır. Hastaneler bu şekilde gerçek bakım maliyetlerini karşılayamazlar. Bu noktada siyasetin devreye girmesi gerekiyor. Temel ve rutin sağlık hizmetlerini sunan hastaneleri istikrara kavuşturmak için net mali çerçeve koşullarına ihtiyaç vardır. BDC, mesleki politika alanında bir köprü görevi üstlenerek bu sorunlara dikkat çekmek ve çözümler talep etmek için çok net bir tutum sergiliyor,” diye açıklıyor Dr. Schmitz. 

Yüksek kaliteli ve planlanabilir bir mesleki eğitim, ancak reformlar ve finansman modelleri eğitim ve muayenehane işletmeciliğinin çerçeve koşullarını hedefli bir şekilde dikkate aldığında garanti edilebilir. Hizmetleri vaka başına sabit ücretlerle ödeyen katı DRG koşulları altında, zaman alıcı ileri eğitim faaliyetlerinin ekonomik açıdan “kârlı olmayan” olarak değerlendirilmesi ve dolayısıyla ihmal edilmesi riski bulunmaktadır. 

“Birçok hastane, sanki bir kara deliğe doğru sürükleniyormuş gibi hissediyor: Kimse durumun mali açıdan nasıl gelişeceğini, gerekli cerrahları işe alıp alamayacağını ya da doktorları nasıl iyi bir şekilde yetiştirebileceğini tam olarak bilmiyor. Durum son derece dramatik. Bir yandan hastaneler belirli hizmet gruplarını güvence altına almak ve ilgili uzman hekimleri kadrolarında bulundurmak zorundadır. Öte yandan, özellikle giderek daha fazla ayakta gerçekleştirilen veya sadece hizmet grubu merkezlerinde eğitim verilen müdahaleler söz konusu olduğunda, gelecekteki hekimleri kimin eğiteceği sorusu gündeme gelmektedir. Kasık fıtığı gibi standart ameliyatlar, muayenehanelerinde çalışan uzman doktorlar tarafından gerçekleştiriliyor; ancak bu doktorların çoğu, uzmanlık eğitimi verme yetkisine sahip değil. İhtisas asistanları, muayenehanelerde basitçe staj yapıp bu müdahaleleri öğrenemezler – üstelik muayenehaneler de kendi uzmanlık görevlerine odaklanmak zorundadır. Maksimum hizmet sunan kurumlar, genel ve temel sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında rotasyon modelleri teorik olarak düşünülebilir, ancak pratikte neredeyse uygulanamaz. Özellikle özel viseral cerrahi gibi uzmanlık alanları, yıllarca süren rotasyon olmadan artık öğretilemez. Bu durum bir trajediye yol açıyor: Almanya, tıp ve hastaneler alanında dünya çapında son derece iyi bir itibara sahipti, ancak mevcut gelişmeler bu seviyeyi tehlikeye atıyor. Tüm hastanelerin %75’i şu anda zararda. Berlin’deki Charité gibi, tüm hizmet gruplarında ağ üzerinden en üst düzey tıp hizmeti sunan ve yeterli sayıda doktor ve bakım personeline sahip örnek hastaneler bile, yüz milyonlarca avroya varan muazzam zararlar vermektedir. Bu kurumlar, hastane reformunun tüm hedeflerini yerine getiriyor, en üst düzey tıp hizmetleri sunuyor ve uluslararası alanda en yüksek takdir görüyor – ancak yine de mali açıdan sürdürülebilir değiller. Bölgedeki diğer hastaneler de en üst düzeyde çalışıyor, ancak yine de zarar ediyor. “Mevcut reform, bu durumu iyileştirmeye hiçbir şekilde katkıda bulunmuyor,” diye sert bir şekilde eleştiriyor Dr. Schmitz. 

Bir meslek birliği, siyaset, idare ve tıbbi uygulama arasında sistematik bir köprü görevi görerek, siyasi süreçlerin cerrahi uzmanlığı dikkate almasını sağlayabilir. BDC, eyaletlere ve eyalet derneklerine göre örgütlenmiştir; eyalet derneklerinin kendi başkanları bulunmakta ve muayenehanesi olan hekimler de temsil edilmektedir.

“Eyalet dernek başkanlarının ortak sözcüsü ve BDC’nin bölge temsilcisi

olarak, Hamburg’dan meslektaşım Prof. Dr. Carolin Tonus ile birlikte cerrahi uzmanlık derneklerinin çıkarlarını bir araya getiriyor ve bunları toplantılarda, başkanlık kurulunda ve yönetim kurulunda dile getiriyorum. Yılda üç kez bir araya geliyoruz, düzenli olarak Zoom konferansları ve toplantılar düzenliyoruz ve elde edilen sonuçları bir araya getirip siyasi arenaya taşıyoruz. Bu süreçte Sağlık Bakanlığı, Federal Tabip Odası, siyasi yetkililer ve hizmet sağlayıcılarla doğrudan iletişim kuruyoruz. Talepler nadiren medya aracılığıyla kamuoyuna duyurulur; siyasi süreç, yoğun görüşmeler ve uzlaşma yoluyla ilerler. Güncel bir örnek, hastanelerin finansmanı konusundaki tartışmadır. Sağlık sigortası kuruluşları, hastaneleri en büyük harcama kalemi olarak gördükleri için tasarruf yapılmasını istemektedir. BDC (DGAV ile birlikte) bu noktada devreye girerek tutumlarını açıklamakta ve çözümler bulmaya çalışmaktadır. Örneğin, apandisit gibi belirli vakalar için hibrit DRG düzenlemesi başarıyla uyarlanırken, karmaşık vakaların yatarak tedavi görmesi zorunlu tutulmuştur. Bu, tıbbi açıdan mantıklı istisnaların kabul edilmesini sağlamak için yoğun birebir görüşmeler gerektirir. Mevcut reform, ameliyat sayısı gibi ölçülebilir göstergelere büyük ölçüde odaklanmakta ve nicelendirilemeyen “anlamlı tıp” yaklaşımını ihmal etmektedir. Siyasi bakış açısı genellikle tıpta sınırlı ölçüde geçerli olan yönetim mantığını takip eder: Bir hastane veya muayenehanesi olan bir hekim standartlaştırılmış bir ürün değildir – bölgesel farklılıklar ve hastaların kendine özgü durumları büyük bir fark yaratır,” diye açıklıyor Dr. Schmitz ve şunları vurguluyor:

“Sistemin iyileştirilmesi için benim isteğim, hastanelere yeterli finansman sağlanmasıdır; böylece hastaneler, mali nedenlerle tıbbi hizmetlerin kısıtlanmasına gerek kalmadan ‘sıfır kâr’ ile çalışabilirler. İnşaat, modernizasyon ve personel yatırımlarının güvence altına alınması gerekir. En büyük dileğim, hastaya uygun bakımın sağlanmasıdır: Hastaneler kapatıldığında veya müdahaleler kısıtlandığında, bekleme süreleri önemli ölçüde uzar ve temel ve rutin bakım büyük ölçüde zarar görür. Hastalar öylece yurtdışına kaçamazlar; bunu yapabilenler bile genellikle mali veya hukuki kısıtlamalarla karşı karşıyadır. Dolayısıyla, reformun mevcut haliyle uygulanması halkın sağlık hizmetlerini tehlikeye atmakta ve hastalar, doktorlar ve hastaneler üzerinde artan bir yük oluşturmaktadır.”

Cerrahi hizmetlerin yeniden ekonomik kısıtlamalardan ziyade tıbbi önceliklere göre şekillenmesi için bir dizi yapısal düzenlemenin hayata geçirilmesi gerekiyor. 2026 yılından itibaren durumun nasıl gelişeceği ise henüz belirsiz. 

Dr. Schmitz bu konuda şu yorumu yapıyor: “Şu anda henüz güvenilir rakamlar yok. Ancak Çalışma, Sosyal İşler ve Sağlık Bakanlığı, hangi hastanelerin belirli hizmet gruplarını sunmaya devam edebileceğini şimdiden açıklamaya başladı – her yerde azalma var. Bu hizmet gruplarının sınıflandırılması, durumun gerçekte ne kadar dramatik hale geleceğini gösterecek. İlk raporlar, talebin hızla arttığını gösteriyor: Aynı ameliyat kapasitesi, aynı personel ve aynı yatak sayısı ile hastaneler, üst karın cerrahisi alanında kısmen %30 daha fazla talep alıyor ve şimdiden ilk bekleme süreleri ortaya çıkmaya başladı. Bu nedenle, zamanında tedavi edilemeyen hastalar üzerindeki dramatik etkiler öngörülebilir. Yasa koyucu, %90’luk bir kesim, yani yaklaşık 16,2 milyon kişi için 20 dakikalık araba yolculuğu mesafesi içinde temel sağlık hizmeti tanımlamaktadır. Kentsel hizmet alanının dışında kalan 1,8 milyon kişinin akıbeti ise belirsizliğini korumaktadır. Ancak pratikte durum daha da gerçek dışı hale geliyor: Kentsel bölgelerde, bir Cuma akşamı iş çıkışı trafiğinde bile yolculuk süresi önemli ölçüde daha uzun sürüyor ve örneğin yeni federal reform, işbirliği yapan hastanelerin birbirinden en fazla iki kilometre uzakta olmasını şart koşuyor – veri temeli belirsiz olan, anlaşılması zor bir şart. Özellikle Kuzey Ren-Vestfalya’nın doğusundaki kırsal bölgelerde durum daha da vahim hale geliyor: Doktorlar, hastaları doğum veya temel sağlık hizmet merkezlerine ulaştırmak için uzun mesafeler kat etmek zorunda kalıyor. Bu koşullar altında temel ve rutin sağlık hizmetlerinin sürdürülmesi neredeyse imkansız hale gelecektir. Birçok doktor, yüksek beklentiler, sorumluluk riskleri ve sınırlı kaynaklar nedeniyle artık hizmet sunmaktan vazgeçmek zorunda kalıyor. Reform, bu şekilde nüfusun büyük bir kesimi için tıbbi bakımı ciddi şekilde kısıtlama tehdidi oluşturuyor.”

Ancak Dr. Schmitz, sohbetimizi olumlu ve iyimser bir şekilde sonlandırıyor: “Elbette siyasi ve örgütsel koşullar nedeniyle hayal kırıklığı seviyesi yüksek, ancak her gün hastalarım ve ekibim için en iyisini başarmaya çalışıyorum. Hedef, ekonomik çıkar alanlarından bağımsız olarak her zaman iyi bir hasta bakımı sağlamaktır. Sadece ekibimden hiç kimseye baskı uygulamadan, herkesin tamamen hastaların bakımına odaklanabilmesini sağlamayı başardığımda bile, bu zor dönemde bu büyük bir başarıdır. Hastane dışında da aktif olarak çalışıyorum; örneğin, liselerde düzenlenen ‘Meslekler Gecesi’ etkinliklerinde, ilgilenen lise mezunlarına hekimlik mesleğini tanıtmaya çalışıyorum. Aynı şekilde, Rotary dernekleri bünyesinde de pek çok iyi proje yürütülüyor. Bu bağlamda, tıp alanının genel olarak, özellikle de yönetim kademelerinde daha fazla kadın barındırması için tutkuyla savunuculuk yapıyorum. Kadınların daha fazla katılımı, sektörümüze ve hastane organizasyonuna da büyük fayda sağlayacaktır. Şu anda, yüksek sayıda (kadın) hekimlik lisansı verilmesine rağmen, çok azı klinik tıp alanında çalışmaktadır. Hekimlik mesleği hâlâ dünyanın en güzel mesleğidir ve bunu her gün yeniden yaşamaktan büyük keyif alıyorum. Konuşmalarımı her zaman Ingo Zamperoni’nin “Umudunuzu kaybetmeyin” sözüyle bitiririm. Bu, uzun yıllardır savunduğum inancımdır – tüm zorluklara rağmen umut, temel itici güç olmaya devam eder.”

---

• Kamen Knappschaft Klinikleri Genel ve Viseral Cerrahi ile Proktoloji Kliniği Başhekimi
• Karın cerrahisi ve proktolojide en modern tanı ve tedaviye odaklanma
• Tıbbi uzmanlık alanları: Viseral cerrahi, fıtık cerrahisi, reflü ameliyatları, endokrin cerrahi, özellikle tiroid cerrahisi; minimal invaziv (anahtar deliği) cerrahi konusunda uzmanlık, karmaşık müdahalelerde de
• Yara tedavisi konusunda uzman, özellikle diyabetik ayak sendromunun tedavisinde
• İkinci görüş prosedürleri için KV yetkili poliklinik: diyabetik ayak sendromu ve kolesistektomi
• Cerrahi ve Viseral Cerrahi, özel Viseral Cerrahi, Acil Tıp, Spor Hekimliği, Manuel Terapi ve tıbbi ekspertiz alanlarında uzman hekim
• Tıbbi mükemmelliği işletme yönetimi uzmanlığıyla birleştiren MHBA derecesi