Odak noktası solunum yolları: Münster Clemens Hastanesi’nde göğüs hastalıkları

Pnömoloji, solunum sistemimizin temel organlarına, yani bize her gün hayati önem taşıyan oksijeni sağlayan yapılara odaklanır. Günümüzde modern göğüs hastalıkları tıbbı, tek tek hastalıkların tedavisinden çok daha fazlasını ifade etmektedir: Akut ve kronik solunum yolu rahatsızlıkları olan hastalara en iyi şekilde tedavi sunmak için hassas teşhis, yenilikçi tedaviler ve sıkı bir disiplinlerarası işbirliğini bir araya getirir.

“Karşılaştığımız tipik hastalık tabloları, öncelikle kronik bronşit, KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı) ve zatürre (pnömoni) gibi pnömolojik hastalıklardır. Onkoloji alanındaki özel uzmanlığımız sayesinde, ayrıca tümörlü hastalıkları olan birçok hastayı da görüyoruz. Genel olarak, hastaların sayısı her yıl artmaktadır ve bu durum pratik olarak tüm akciğer hastalıkları türlerini kapsamaktadır.

Bu durumda çeşitli altta yatan hastalıklar ve risk faktörleri önemli bir rol oynamaktadır. Özellikle sigara içme ve zararlı maddelere maruz kalma, on yıllar boyunca solunum yolu hastalıklarında belirgin bir artışa yol açmış ve bunun etkilerini bugün görüyoruz. Aynı zamanda nüfus yaşlanıyor ve romatizmal hastalıklarda immünosüpresif tedaviler gibi karmaşık tedaviler daha sık uygulanıyor. Bu da enfeksiyonlu ve diğer akciğer hastalıklarının daha sık görülmesine katkıda bulunuyor,” diyor Dr. Brandes, konuya giriş yaparken. 

Günümüzde, nadir görülen, karmaşık veya ulaşılması zor akciğer hastalıklarının bile kesin olarak teşhis edilmesi için, yapısal, işlevsel ve immünolojik olmak üzere farklı konuları kapsayan son derece gelişmiş tanı araçları mevcuttur. Bu yöntemlerin bir araya getirilmesi, hem minimal invaziv hem de son derece güvenilir bir tanı koymayı mümkün kılıyor. 

“Münster Clemens Hastanesi Akciğer Kanseri Merkezi, 2010 yılından beri sahip olduğu sertifikasyon sayesinde uzun bir deneyime sahiptir. Almanya’daki bu tür ilk merkezlerden biri olarak, burada uzun yıllar boyunca tüm ilgili uzmanlık disiplinlerinin yakın işbirliği içinde çalıştığı bir yapı oluşturulmuştur.

Radyoterapi, radyoloji, hematolojik onkoloji ve göğüs cerrahisinin yanı sıra, psiko-onkoloji ve fizyoterapi gibi alanlar da buna dahildir – ve tüm bunlar tek bir çatı altında gerçekleştirilmektedir. Akciğer ve akciğer kanseri alanındaki uzmanlık, uyumlu işleyiş, yüksek uzmanlık ve hastaların hissedilir şekilde fayda sağladığı bir rutin sağlar. Özellikle akciğer tümörü şüphesi gibi bir teşhis, hastalar ve yakınları için çok sarsıcı bir durumdur.

Sadece mesleki açıdan son derece nitelikli olmakla kalmayıp, aynı zamanda güven veren ve tanı ile tedavinin her aşamasını tek elden sunabilen bir merkezde, hastaların yükünü hafifleten kapsamlı bir hizmet ortaya çıkar. Hastalar, kendileriyle ilgilenen, deneyimli ve ne yapılması gerektiğini bilen bir sistemin parçası olduklarını hissederler – ve işte tam da bu, sertifikalı bir akciğer kanseri merkezinin özel değerini oluşturur,” diye vurgulayan Dr. Brandes, bir hastanın kabul sürecinin nasıl işlediğini somut bir şekilde anlatıyor: 

“Bir hasta merkezden randevu almadan önce – ki bu her zaman kısa sürede gerçekleşir – görüntüleme bulguları zaten disiplinlerarası kurulda incelenir. Orada, hasta için en güvenli ve en az invaziv olan yaklaşımın hangisi olduğu ortaklaşa belirlenir. Dolayısıyla teşhis sürecinin büyük bir kısmı, hasta merkeze gelmeden önce planlanmış oluyor.

Ardından, aile hekimi veya uzman hekim tarafından sevk yapıldıktan sonra vaka yöneticileri hastayla iletişime geçer. Görüntüler radyologlarla ve gerekirse göğüs cerrahlarıyla tartışılırken, göğüs hastalıkları uzmanları her bir vakada hangi tetkiklerin en önemli olduğunu değerlendirir. Hastalar daha sonra bir başhekim veya göğüs hastalıkları uzmanı ile bir ön görüşmeye gelirler; aynı gün içinde solunum fonksiyon testleri de yapılır. Ayakta yapılan görüşmenin ardından hastalar evlerine dönerler ve birkaç gün sonra planlanan muayene için randevu alırlar.

Bu muayene aç karnına yapılır ve genellikle ertesi gün hastalar evlerine dönebilirler. Paralel olarak, PET-BT veya kafa MRG’si gibi gerekli diğer tetkikler de organize edilir, böylece kimse bekleme listesinde kalmaz. Tüm bulgular elde edilir edilmez, bunlar tüm ilgili uzmanlık bölümlerinin (onkoloji, radyoloji, göğüs cerrahisi, radyoterapi ve gerektiğinde diğerleri) katıldığı disiplinlerarası tümör konferansında sunulur. Bu toplantıda en uygun tedavi planı belirlenir veya ek tanı testlerinin gerekli olup olmadığına karar verilir.

Bu randevular da, hastalar uzak mesafelerden gelse bile eksiksiz bir şekilde organize edilir. Bu tür durumlarda, hastaların zaten zorlu bir durum içinde oldukları için uzun yolculuklar veya bekleme süreleri nedeniyle ek bir yük altında kalmamaları için, ikamet yerlerine yakın onkoloji muayenehaneleriyle işbirliği yapılır. Teşhis kesinleştiğinde, bölgedeki hastalar tüm bulguları ve sonraki adımları yüz yüze görüşmek üzere tekrar merkeze gelirler.

Daha uzak mesafelerden gelen hastalar ise – önceden kararlaştırıldığı üzere – telefonla bilgilendirilir. Tümör konferansının sonuçları daha sonra aile hekimine, uzman hekime ve hastaların kendilerine yazılı olarak iletilir. 

---

Bir üst düzey göğüs hastalıkları merkezi olarak, Münster Clemens Hastanesi’ndeki Akciğer Kanseri Merkezi’nde, birçok hastanenin sunabileceğinin çok ötesinde tanı olanakları mevcuttur. Bunlar arasında esnek ve sert bronkoskopiden endobronşiyal ultrasona ve endosonografiye kadar tüm invaziv tanı yöntemleri yer almaktadır. Klasik biyopsilerin yanı sıra kriyobiyopsiler ve lenf düğümü biyopsileri de yapılmaktadır. En son eklenen yenilik, çok küçük yuvarlak lezyonlara bile hedefli bir şekilde ulaşılmasını sağlayan bir navigasyon yazılımıdır. Bu işlemler ayrıca BT kılavuzluğunda gerçekleştirilebilir; bu da hassasiyeti daha da artırır ve özellikle güvenli bir teşhis sağlar.

---

KOAH ve akciğer amfizemi, özellikle akciğerler aşırı şişmişse, nefes darlığı artıyorsa ve yaşam kalitesi önemli ölçüde kısıtlanmışsa, genellikle sadece ilaç tedavisi ile yetinilemez. Bu nedenle modern pnömoloji merkezleri, aşırı genişlemiş akciğer dokusunu hedefli olarak rahatlatan ve solunum mekanizmasını iyileştiren yenilikçi, minimal invaziv yöntemlere güvenmektedir. 

“KOAH’ta tedavi yelpazesi, akut bakımdan uzmanlaşmış prosedürlere kadar uzanır. Pnömoni veya KOAH’ın kötüleşmesi nedeniyle hastaneye yatırılan hastalar, yatarak tedavi edilebilir ve kapsamlı fizyoterapi desteği, inhalasyon tedavisi ve eğitimler alırlar. Solunum terapistleri, özellikle non-invaziv veya hatta uzun süreli evde solunum tedavisi gerektiğinde ek destek sağlar.

Uzun süreli oksijen tedavisinin ayarlanması ve düzenli kontrolü de burada gerçekleştirilir. Belirgin akciğer amfizemi olan hastalar için ayrı bir amfizem merkezi kurulmuştur. Burada göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi ve radyoloji bölümleri yakın işbirliği içinde çalışır ve her vakayı özel bir amfizem konferansında görüşür.

“Tanı sonuçlarına göre, öncelikle rehabilitasyonun uygun olup olmadığı, bir ameliyatın gerekli olup olmadığı veya endoskopik akciğer hacmi azaltma işleminin – örneğin valf yerleştirilmesi yoluyla – en iyi seçenek olup olmadığına karar verilir,” diye açıklıyor Dr. Brandes ve ekliyor: 

“Korona pandemisi sırasında, aralarında Covid-19 nedeniyle durumu daha da kötüleşen KOAH hastalarının da bulunduğu birçok ağır hasta yoğun bakımda tedavi gördü. Pandemi sonrası dönemde de, özellikle viral enfeksiyonların ardından solunum sorunları devam eden çok sayıda hasta takip muayenesi için başvurdu.

Her ne kadar ayrı bir Long-Covid polikliniği olmasa da, enfeksiyonların ardından nefes darlığı veya nedeni belirsiz kısıtlamalardan muzdarip olan herkes, pulmonoloji teşhis hizmetlerinden yararlanabilir. Aile hekimleri ve muayenehanelerinde çalışan uzman hekimlerle işbirliği içinde, Akciğer Kanseri Merkezi’nde hastaların sevk ve tedavisi ile sonraki takip süreci konusunda ortak bir koordinasyon sağlanmaktadır. Spiroergometri, kas ve diyafram ultrasonografisi gibi yöntemler yardımıyla, sorunların nedenleri belirlenir ve şikayetlerin en iyi şekilde nasıl tedavi edilebileceği değerlendirilir. 

Psikolojik destek önemli bir rol oynar, çünkü nefes darlığı birçok insanda şiddetli kaygı ve kontrol kaybı hissine yol açar. 

“Sertifikalı Akciğer Kanseri Merkezi kapsamında psiko-onkolojik bakım zaten sağlam bir şekilde yer almaktadır; bunun ötesinde, merkezde ayrı bir psikolojik destek hizmeti de sunulmaktadır.

Hastane, çeşitli tümör merkezlerinin birbiriyle sıkı bir şekilde bağlantılı olduğu, Münster Kanserle Mücadele İttifakı (MAgKs) adlı önde gelen bir onkoloji merkezinin parçasıdır. Bu yapı, hastaların sadece tıbbi değil, psikolojik olarak da iyi bir şekilde desteklenmesini sağlar. Alexianer Ağı’na (Almanya genelinde faaliyet gösteren, sağlık ve sosyal hizmetler alanında büyük bir kar amacı gütmeyen kuruluş) üye olması sayesinde, Münster ve çevresindeki psikoterapi kurumlarıyla da yakın bağlantılar mevcuttur.

Hastaların ileri düzeyde veya uzmanlaşmış bir tedaviye ihtiyaç duyması durumunda, bu tedavi yatarak tedavi sürecinde başlatılabilir ve daha sonra ayakta tedavi olarak sürdürülebilir. Buna ek olarak, ekipler, hasta yakınlarına da güvenilir bir destek sunmak amacıyla kendi kendine yardım grupları ve Kanser Danışma Merkezi ile işbirliği yapmaktadır. Dr. Brandes, “İleri evre solunum yolu hastalıkları olan kişiler için, Münster’deki Raphaelsklinik’in diğer tesisimizde, kapsamlı ve palyatif odaklı bakım sunan ve Akciğer Kanseri Merkezi’nin bir parçası olan ayrı bir palyatif bakım ünitesi de mevcuttur” dedi. 

Pnömolojik yoğun bakım ve solunum tıbbı, ağır solunum yetmezliği çeken ve kendi solunumları artık yeterince işlev görmeyen kişilerde merkezi bir rol oynar.

Bu tür durumlarda, uzman bir ekip solunum, oksijen tedariki ve dolaşımın stabilize edilmesini sağlar – genellikle hastalığın durumuna göre bireysel olarak uyarlanan modern ventilasyon yöntemleri yardımıyla. Bunlar arasında maske ventilasyonu gibi non-invaziv yöntemlerin yanı sıra, ciddi solunum kası güçsüzlüğü, belirgin iltihaplanma veya akut kötüleşmelerde gerekli hale gelen invaziv ventilasyon yöntemleri de yer almaktadır.

Ek olarak, mekanik ventilasyonun bile artık yeterli olmadığı durumlarda ECMO gibi akciğer destek yöntemleri kullanılabilir. Ventilasyondan ayrılma (weaning) konusunda uzmanlaşmış, bu birime bağlı ventilasyon yoğun bakım ünitesi özellikle büyük önem taşır. 

“Solunum Yoğun Bakım Ünitesi, ağır bir hastalık geçirdikten sonra yapay solunum desteğine ihtiyaç duyan hastalar için merkezi bir rol oynamaktadır. Sadece akciğerlerle değil, solunum ve ventilasyonla da ilgilenen bir göğüs hastalıkları merkezi olarak, önceliğimiz hastaları yapay solunumdan özenli ve sistemli bir şekilde ayırmaktır. Bu süreç karmaşıktır ve bir kişinin uyanıp ventilasyonun sonlandırılmasıyla hiçbir şekilde tamamlanmış sayılmaz. Bu süreç, deneyimli doktorların, özel eğitim almış hemşirelerin yanı sıra konuşma terapisti, fizyoterapist ve solunum terapistlerinin yakın işbirliği içinde çalıştığı uzmanlaşmış bir ortam gerektirir.

Özellikle uzun süreli yoğun bakım yatışlarının ardından – örneğin Covid-19 pandemisi sırasında sıklıkla görüldüğü gibi – birçok hasta, tekrar bağımsız olarak nefes alabilmek ve adım adım yoğun bakımdan çıkarılabilmek için yoğun ve koordineli bir desteğe ihtiyaç duyar. “Amaç, hastaları sonraki rehabilitasyon sürecinin mümkün olacağı ve uzun vadede alıştıkları ortamlarında olabildiğince özerk bir yaşam sürebilecekleri şekilde stabilize etmektir,” diye vurguluyor Dr. Brandes. 

Takip tedavisi, hastaların durumuna göre büyük farklılıklar göstermektedir. Birçoğu uzak mesafelerden gelmektedir ya da halihazırda bir akciğer uzmanına kayıtlıdır; bu nedenle akut tedavi tamamlandıktan sonra eski bakım sistemlerine geri dönmektedirler. 

“Solunum desteğinden tamamen ayrılma süreci henüz tamamlanmamış kişilerde – örneğin, trakea kanülü veya solunum desteğine ihtiyaç devam ediyorsa – Akciğer Kanseri Merkezi’nde düzenli kontroller yapılır. Bu kontroller sırasında, belirli önlemlerin hâlâ gerekli olup olmadığı veya zaman içinde kanülün çıkarılması ya da solunum desteğinin sonlandırılması için imkânların ortaya çıkıp çıkmadığı değerlendirilir.

Henüz yeterince stabil olmayan hastalar için, bölgedeki uzmanlaşmış yoğun bakım merkezleriyle yakın bir işbirliği mevcuttur. Hastalar, merkeze yeniden gelmelerinin uygun olacağı zamana kadar bu merkezlerde iyileşmeye devam edebilirler. Weaning bölümünün vaka yöneticisi bu süreçte iletişimi sürdürür, durumlarını düzenli olarak sorgular ve sonraki adımları koordine eder.

Weaning sonrası veya KOAH hastalığı kapsamında noninvaziv maske ventilasyonuna ihtiyaç duyan kişiler, başlangıçta sık aralıklarla, daha sonra ise yıllık olarak muayeneye çağrılır. Solunum terapistleri bu muayeneler sırasında cihazları ve maskeleri kontrol ederken, ayarların değiştirilmesi veya tedavilerin düzenlenmesi gerekip gerekmediği ise doktorlar tarafından değerlendirilir. “Böylelikle bakım, yapılandırılmış, sürekli ve bireysel ihtiyaçlara uygun bir şekilde sürdürülür,” diye açıklıyor Dr. Brandes.

Akciğer fibrozu veya sarkoidoz gibi interstisyel akciğer hastalıkları, genellikle yavaş yavaş başladıkları, farklı seyrin görüldüğü ve erken tedavi müdahalesinin uzun vadeli seyir açısından belirleyici olduğu için özellikle özenli, yapılandırılmış ve uzmanlaşmış bir teşhis gerektirir. 

İnterstisyel akciğer hastalıkları (ILD), akciğer alveolleri arasındaki ince bağ dokusunda iltihaplanma veya skarlaşma görülen bir grup hastalığı ifade eder. Bu durum, akciğerin esnekliğini kaybetmesine, gaz alışverişinin kısıtlanmasına ve giderek artan solunum sıkıntısına yol açar; bu durum genellikle kuru, tahriş edici öksürük ile birlikte görülür. Nedenleri, otoimmün ve romatizmal hastalıklardan genetik faktörlere, zararlı maddelere, ilaçlara veya idiyopatik akciğer fibrozu gibi idiyopatik formlara kadar uzanır. Birçok ILD, tedavi edilmezse ilerleyebileceğinden, hastalığın seyrini yavaşlatmak ve hedefe yönelik bir tedaviye başlamak için uzmanlaşmış merkezlerde erken teşhis hayati önem taşır. 

“İnterstisyel akciğer hastalıkları, son yıllarda önemli bir odak noktası haline gelmiştir. Tümör konferanslarının yanı sıra, bu konuda tüm ilgili uzmanlık disiplinlerinin bir araya gelip karmaşık vakaları ortaklaşa tartıştığı ayrı bir ILD Kurulu bulunmaktadır. Buna ek olarak, Sendenhorst’taki Batı Almanya Romatizma Merkezi ile sıkı bir işbirliği içinde olan, romatizmal hastalıklar için özel bir poliklinik (ASV) hizmet vermektedir.

Bu sıkı işbirliği, tüm yeni antifibrotik tedavi seçenekleri de dahil olmak üzere, hassas bir teşhis ve modern bir tedavi imkanı sunmaktadır. Sarkoidoz da burada sıklıkla teşhis edilen ve tedavi edilen hastalıklar arasında yer almakta ve bölümün uzmanlık alanlarında önemli bir yere sahiptir,” diye açıklıyor Dr. Brandes. 

Münster Clemens Hastanesi çok iyi donanımlıdır ve tüm alanlarda modern tanı ve tedavi yöntemleri sunmaktadır. Bununla birlikte, gelişim her zaman devam eden bir süreçtir. 

“Donanımımız, yeni lineer hızlandırıcılarla yapılan radyoterapiden tüm modern ameliyat yöntemlerini uygulayan göğüs cerrahisine kadar yüksek seviyededir. Aynı zamanda, bronkoskopi alanında veya yeni tanı cihazlarında olduğu gibi sürekli yenilikler ortaya çıkmaktadır. Başhekimler ve uzman doktorlar, her zaman en güncel bilgilere sahip olmak için düzenli olarak Almanya genelinde ileri eğitim programlarına katılıyorlar.

Genel olarak merkez, hem mesleki hem de teknik açıdan çok iyi donanımlı, köklü ve deneyimli bir akciğer kanseri merkezi olarak kendini görüyor. Gelecek için önemli bir nokta, sağlık hizmetleri alanında daha iyi bir ağ oluşturulmasıdır. Hastaneler, muayenehanelerinde çalışan uzman doktorlar ve diğer hizmet sağlayıcılar arasındaki bilgi alışverişinin, ideal olarak ortak portallar veya elektronik hasta dosyaları aracılığıyla, çok daha kolay hale gelmesi hedeflenmektedir.

Hastalıkların giderek daha karmaşık hale gelmesi ve kaynakların sınırlı olması göz önüne alındığında, sorunsuz bir veri akışı belirleyici bir adımdır. Tanı sonuçlarının paylaşılabileceği ve bilgilerin sunulabileceği hasta portalları gibi projeler, grup bünyesinde halihazırda yürütülmektedir. Dijitalleşmenin amacı, süreçleri hızlandırmak ve sağlık hizmetlerini daha şeffaf hale getirmektir” ve şunları ekliyor: 

“Akciğer Kanseri Merkezi, sadece türünün en eskilerinden biri değil, aynı zamanda en büyüklerinden biridir. Her yıl burada 300’ün üzerinde ilk akciğer kanseri teşhisi konuyor ve diğer pnömolojik hastalıklar da yıllık birkaç yüz vaka civarında seyrediyor. Bu rakamlar, merkezin sürekli büyümesini yansıtıyor ve burada her yıl kaç hastaya bakım sağlandığını gösteriyor.” 

Tüm modern tanı ve tedavi olanaklarına rağmen, akciğer sağlığını korumak için en önemli unsur hâlâ önlemedir. Asıl önemli olan, sigaraya hiç başlamamak ya da bağımlılıktan erken bir aşamada kurtulmanın yollarını bulmaktır. Zararlı maddelere, dumanlara, tozlara ve ince partiküllere karşı korunmak da aynı derecede önemlidir – bu, Almanya’nın iş sağlığı alanında halihazırda iyi bir konumda olduğu bir alandır. Sonuçta asıl amaç, insanların hasta haline gelmelerini önlemektir. 

“Akciğer fibrozlarının bir kısmı genetik veya bireysel yatkınlığa bağlıdır. Ancak büyük bir kısmı, romatizmal veya sistemik hastalıkların eşlik eden bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar; örneğin kollajenozlar veya vaskülitler kapsamında. Özellikle sorun teşkil eden nokta, teşhis edilmeyen veya tedavi edilmeyen akciğer tutulumu, altta yatan hastalığın seyrini önemli ölçüde kötüleştirebilir ve en kötü durumda hayati tehlike oluşturabilir.

Bu nedenle günümüzde pulmonoloji ve romatoloji arasındaki sıkı işbirliği, tedavinin merkezinde yer almaktadır. Romatologlar, hastalarını erken aşamada pulmonolojik taramaya yönlendirir; tersine, akciğer bulgularında bir anormallik saptandığında derhal romatoloji uzmanları sürece dahil edilir. Dr. Brandes, “Bu yapılandırılmış işbirliği ve ILD Kurulu’ndaki ortak vaka tartışmaları, erken ve hedefe yönelik tedavi için belirleyicidir” diyor. 

“Hastalığa rağmen sigara içmeye devam eden hastalarla ilgilenirken, ön planda olan şey hayal kırıklığı değil, bireysel yaşam koşullarına karşı anlayış göstermektir. Birçoğu, sigarayı bırakmayı zorlaştıran psikolojik yükler, ağır teşhisler veya altta yatan hastalıklarla mücadele etmektedir. Diğerleri ise psikolojik hastalıklar nedeniyle davranışlarını değiştiremez durumdadır. Önemli olan, onları bulundukları noktadan almak ve sigara içme davranışlarından bağımsız olarak onlara mümkün olan en iyi tedaviyi sunmaktır. Temel olarak, önlemeyi sağlık sisteminin merkezine daha fazla yerleştirmek mantıklı olacaktır. İlaçlara ve tedavilere muazzam meblağlar harcanırken, bilinçlendirme çalışmaları genellikle geri planda kalmaktadır. Tütün ürünlerine erişimin kısıtlanması, okullarda ve ailelerde sağlık eğitiminin artırılması ile sigarayı bırakma ve yaşam tarzı değişikliklerinde daha iyi destek sağlanması, uzun vadede birçok kronik hastalığı önleyebilir – sadece akciğer hastalıkları alanında değil, aynı zamanda kalp-damar hastalıkları, diyabet veya obezite gibi durumlarda da. “Tıbbi açıdan, önlemeyi temel bir görev olarak görmek ve ona çok daha fazla yer ayırmak mantıklı olacaktır,” diyor Dr. Brandes; ve bu sözlerle sohbetimizi sonlandırıyoruz. 

 

---

• Münster Clemens Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Solunum Tıbbı Kliniği Başhekimi
• Karmaşık akciğer hastalıkları uzmanı: Akciğer kanseri, mezotelyoma, KOAH, astım, fibroz, ILD, sarkoidoz
• Girişimsel Pnömoloji: EBUS, kriyobiyopsiler, stent/kapak implantasyonları
• Teşhis: Sağ kalp kateteri, kardiyopulmoner stres testleri, Alerji
• Solunum Tıbbı ve Solunum Cihazından Çıkarma: yoğun bakım ve ECMO dahil
• Güçlü bir disiplinlerarası ağa sahip, sertifikalı akciğer kanseri merkezinin yönetimi