Omurga Cerrahisi

Almanya’da tahminen 8 ila 10 milyon kişi tedavi gerektiren omurga hastalıklarından muzdaripken, Avusturya’da bu sayı yaklaşık 1 ila 1,5 milyon, İsviçre’de ise yaklaşık 600.000 ila 700.000 kişidir. Günümüzde modern omurga cerrahisi, ağrıyı hafifletmek, deformiteleri düzeltmek ve hareket kabiliyetini kalıcı olarak iyileştirmek için hem konservatif hem de cerrahi yöntemler sunmaktadır. Leading Medicine Guide editörleri, bu konu hakkında omurga uzmanı Dr. med. Christoph Weber ile bir röportaj gerçekleştirdi.

Omurga cerrahisi, hareket kabiliyetini, duruşu ve yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilen omurga hastalıkları, yaralanmaları ve şekil bozukluklarının tedavisiyle ilgilenir.

“Omurgada cerrahi müdahale gerektiren hastalıklar söz konusu olduğunda, sayıca açık ara en sık görülenler dejeneratif değişikliklerdir – yani omurgada yaşlanma ve yıpranma belirtileri. Muayenehanede osteoporotik omur kırıkları gibi yaralanmalar da görülse de, kayak veya trafik kazaları sonrası gibi ciddi yaralanmalar genellikle acil bakım hastanelerinde tedavi edilir. Bu nedenle günlük uygulamada dejeneratif hastalıklar açıkça baskındır. Yaşlı hastalarda ise özellikle spinal kanal stenozu ön plana çıkar; bu, eklem aşınması, artroz, disk çıkıntıları ve omurganın genel yıpranması nedeniyle omurilik kanalında meydana gelen daralmadır. Bacaklara sinyal ileten sinirler bu omurilik kanalından geçer. Kanal giderek daraldığında, bu sinirler bir noktada yeterli alana sahip olamaz hale gelir. Sinirler üzerinde baskı oluşur ve bu da başlangıçta bacaklarda ağrı ve his bozukluklarına neden olur. Daralma daha şiddetli hale geldiğinde, sonunda kas güçsüzlüğüne ve hatta felç belirtilerine kadar varan durumlar ortaya çıkabilir. Bu süreç yavaş ve sinsi bir şekilde ilerler. Bu tür semptomların bir gecede ortaya çıkacağından korkmaya gerek yoktur. Ancak tam da bu yavaşlık tehlikeyi de barındırır: Birçok yaşlı insan, giderek artan kısıtlamalara alışır ve bunları sadece yaşlanmaya bağlar. Tipik olarak, yürürken ağrılar artar. Hareket alanı giderek daralır, hastalar evden daha az çıkar, sonunda çoğunlukla evde kalır ve genel olarak yeterince hareket etmezler. Dr. Weber, “Bu, yaşlılıkta önemli bir risk faktörüdür; çünkü hareket eksikliği genel bir fiziksel zayıflamaya yol açar ve bu durum kalp-damar sistemi, akciğerler, sindirim sistemi ve genel sağlık durumunu etkiler” diye açıklıyor.

---

Her tedavinin amacı, ağrıyı azaltmak veya ortadan kaldırmak ve özellikle hareket kabiliyetini yeniden kazanmak ve iyileştirmektir.

---

Dr. Weber, spinal kanal stenozu olan hastaların bazı tipik semptomlarını şöyle anlatıyor: “Bu hastalığın tipik bir dış belirtisi, öne eğik yürüme şeklidir. Birçok hasta, omurga kanalının bu şekilde biraz genişlemesi ve şikayetlerin azalması nedeniyle hafifçe öne eğik yürür. Sadece kısa mesafeler yürüyebilirler, sık sık durmak, oturmak veya üst vücutlarını öne eğmek zorunda kalırlar. Böylece bacak ağrıları kısa süreliğine azalır ve tekrar bir süre daha yürüyebilirler. Bu klinik tabloya ‘Claudicatio spinalis’ denir – ‘vitrin hastalığı’ olarak da bilinir, çünkü hastalar yürürken sanki vitrinlere bakıyormuş gibi sürekli durmak zorunda kalırlar” ve şöyle devam eder:

“Vitrin hastalığı” terimi genellikle periferik arteriyel tıkanıklık hastalığı (pAVK) bağlamında kullanılır. Bu, arterlerdeki kireçlenmenin neden olduğu bacaklarda bir kan dolaşımı bozukluğudur ve spinal kanal darlığı ile benzer semptomlara yol açar; yani yürüme mesafesi uzadıkça bacak ağrısı artar. Bu nedenle, şikayetin nedenini bulmak ve uygun tedaviyi başlatmak için hastalarla görüşmek, ayrıntılı fizik muayene yapmak ve hedef odaklı tanı koymak daha da önemlidir.

“Elbette birçok kişi ilk olarak konservatif tedaviyle neler yapılabileceğini merak eder. Genel kural şudur: Hareket her zaman iyidir ve temel olarak tavsiye edilir. Eskiden sırt ağrılarında sıklıkla yatak istirahati önerilirdi, ancak günümüzde bunun hiç de mantıklı olmadığı bilinmektedir. Asıl amaç, ağrıyı hastaların tekrar hareket edebilecek ve günlük yaşamlarını sürdürebilecek düzeye kadar hafifletmektir. Hangi konservatif önlemlerin uygun olduğu ise büyük ölçüde nedene bağlıdır. Kanıtlanmış, ileri derecede spinal kanal darlığı – yani omurga kanalında belirgin bir daralma – varsa, araştırmalar artık bu durumlarda ameliyatın en etkili tedavi yöntemi olduğunu açıkça göstermektedir. Nedeni basittir: Sadece ameliyat, sorunun kaynağına doğrudan müdahale eder. Ameliyat, omurilik kanalında yeniden yer açar ve sinirleri kalıcı olarak rahatlatır. Yine de her zaman önce konservatif tedavilerle başlanır. Bunlar arasında fizyoterapi, hedefe yönelik egzersizler ve ayrıca iltihaplı sinirlerdeki şişliği hafifletmek için omurilik kanalına yapılan kortizon enjeksiyonları gibi uygulamalar yer alır. Ancak ciddi derecede daralma söz konusu olduğunda bu, kalıcı bir çözüm değildir; çünkü bu önlemler sadece semptomları tedavi eder, sorunun asıl nedenini ortadan kaldırmaz.”

Yaşlı kişilerde omurga kanalı darlığı gibi dejeneratif değişiklikler daha sık görülürken, genç hastalarda ise genellikle bel fıtığı gibi sorunlar ortaya çıkar. Ayrıca, genetik yatkınlık ve yaşam tarzı faktörleri de önemli bir rol oynar. 

“Giderek daha fazla insan, genellikle aralıksız olarak saatlerce oturarak çalışıyor. Bu, omurga için çok zorlayıcıdır; çünkü insan vücudu aslında zamanının çoğunu oturarak geçirmek üzere tasarlanmamıştır. Omurgaya etki eden kaldıraç kuvvetleri, ağrıya neden olan fizyolojik olmayan yükler yaratır. Aynı zamanda kaslar zayıflar, aşırı kilo omurgaya ek yük bindirir ve kronik bir aşırı yüklenme ortaya çıkar. Bu durum, uzun vadede, başlangıçta MRG’de net bir neden saptanmasa bile bel fıtığına yol açabilir. Günümüzde bel fıtığı vakalarında eskisi kadar çabuk ameliyata başvurulmamaktadır – her zaman vakanın kendine özgü özellikleri dikkate alınır. Belirleyici olan, fıtığın bir sinire ne kadar baskı uyguladığıdır. Asıl sorun bel fıtığının kendisi değil, sinir üzerindeki baskıdır. Bu baskı, sinirin hasar görebileceği ve duyu bozuklukları veya felçlerin ortaya çıkabileceği kadar şiddetliyse, ameliyatın faydaları açıkça ağır basar. Buna karşılık, sadece lokal sırt ağrıları varsa ve sinir fonksiyonları korunmuşsa, ilk etapta fizyoterapi ve gerekirse enjeksiyonlar gibi konservatif tedaviler uygulanır. Omurga diskleri bol miktarda sıvı içerir ve vücut bu sıvıyı yavaş yavaş emerek yok eder. Çoğu durumda – yaklaşık %60 ila %70 oranında – herni geriler, sinir üzerindeki baskı azalır ve şikayetler ameliyatsız olarak düzelir. Bu süreç birkaç haftadan birkaç aya kadar sürebilir. Önemli olan seyirdir: Altı hafta sonra şikayetler tamamen ortadan kalkmamış olsa bile, belirgin bir iyileşme eğilimi varsa konservatif tedavinin sürdürülmesi önerilir. Ancak sinirde halihazırda belirgin işlev bozuklukları varsa ameliyat yapılmalıdır. Dr. Weber, “Ameliyat, fıtıklaşmış disk dokusunu çıkararak sinir üzerindeki baskıyı doğrudan ortadan kaldırır ve böylece sinirin iyileşmesini sağlar” diye vurgulamaktadır.

---

Ameliyat öncesi teşhis, omurga cerrahisinde merkezi bir rol oynar; çünkü hassas, güvenli ve kişiye özel bir ameliyat planlamasının temelini oluşturur. MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) veya BT (Bilgisayarlı Tomografi) gibi görüntüleme yöntemleri, omurganın anatomisi, omurga disklerinin, omur gövdelerinin, sinirlerin ve yumuşak dokuların durumu ile olası bozukluklar veya daralmalar hakkında ayrıntılı bilgiler sağlar.

---

Omurga cerrahisi, doğal iyileşme süreçleri, konservatif tedaviler veya ilaç tedavisi, ağrıyı hafifletmek, omurganın işlevini geri kazandırmak veya nörolojik hasarı önlemek için yeterli olmadığında her zaman göz önünde bulundurulur.

“Spinal kanal stenozunun tek gerçek nedensel tedavisi dekompresyondur – daha doğrusu mikrocerrahi dekompresyon. Bu yöntem günümüzde altın standart olarak kabul edilmektedir. Bu işlemde, küçük bir kesi yoluyla, ameliyat mikroskobu ve ince aletler yardımıyla, omurilik kanalının daraldığı noktada fazla doku dikkatlice çıkarılır veya frezlenir. Amaç, sinirlerin ihtiyaç duydukları alana yeniden kavuşabilmeleri için tam da gerekli miktarda dokuyu almaktır. Daralma genellikle omurga diskleri bölgesinde görülür; en sık dördüncü ve beşinci bel omurları arasında, bunu üçüncü ve dördüncü bel omurları arasındaki segment izler. Çoğu zaman iki segment aynı anda etkilenir, bazen de daha fazlası. Tek bir segmentin dekompresyonu genellikle yaklaşık yarım saat ile üç çeyrek saat sürer. Önemli olan şudur: Dekompresyon, otomatik olarak bir stabilizasyon veya “sertleştirme” işleminin de gerekli olduğu anlamına gelmez. Bunlar, her hasta için ayrı ayrı değerlendirilmesi gereken iki farklı müdahaledir. Günümüzde trend, sadece dekompresyon yönündedir; çünkü birçok vakada omurilik kanalının genişletilmesinin tek başına yeterli olduğu ve ek bir stabilizasyonun zorunlu olmadığı ortaya çıkmıştır. Bu, hastalar için iyi bir haber. Mikrocerrahi dekompresyon, nispeten küçük bir müdahaledir: daha kısa ameliyat süresi, daha küçük kesi izleri, daha az kan kaybı, daha az kas hasarı ve daha düşük enfeksiyon riski. Özetle, dekompresyon ameliyatı genel olarak stabilizasyon ameliyatından çok daha az invazivdir. Ancak, tek başına dekompresyonun yeterli olmadığı ve aksi takdirde şikayetlerin kalıcı olarak giderilemediği durumlar da vardır. Bu durumda ek stabilizasyon gerekir,” diyor Dr. Weber, dekompresyon hakkında.

Stabilizasyon sırasında her omur için iki vida yerleştirilir. Aradaki omurlararası disk çıkarılır ve bir yer tutucu, yani “kafes” olarak adlandırılan bir parça ile değiştirilir. Vidalar, çubuklar aracılığıyla birbirine bağlanır; böylece bu hareket segmenti – yani aralarında disk bulunan iki omur – artık hareket edemez hale gelir. 

Dr. Weber şöyle açıklıyor: “İşlem, açık cerrahi olarak ya da küçük kesikler yoluyla navigasyon tekniği yardımıyla minimal invaziv olarak gerçekleştirilebilir. Hangi yöntemin uygun olduğu her zaman kişiye özel olarak belirlenmelidir. ‘Sertleştirme’ terimine rağmen, kimse ameliyat sonrası hareket edemeyeceğinden korkmamalıdır. Aslında sadece tek tek omurlar birbirine bağlanır. Dolayısıyla vücudun genel hareket kabiliyeti korunur. İyileşme süreci tamamlandıktan sonra genellikle günlük yaşam, iş, spor veya hobilerde herhangi bir kısıtlama olmaz – çoğu kişi ameliyat sonrası tamamen normal bir şekilde hareket edebilir, hatta ağrılar ortadan kalktığı için genellikle ameliyattan öncekinden daha iyi hareket edebilir.”

---

Günümüz modern omurga cerrahisinde, ağrıyı hafifletmeyi, nörolojik yapıların yükünü azaltmayı ve hareket kabiliyetini uzun vadede korumayı amaçlayan geniş bir yelpazede son derece gelişmiş cerrahi teknikler mevcuttur. 

---

Önemli bir eğilim ise minimal invazivliktir: Mikrocerrahi disk ekstraksiyonu veya endoskopik spinal kanal dekompresyonu gibi yöntemler, geniş çaplı doku hasarına yol açmadan hastalıklı dokuyu hassas bir şekilde çıkarmayı mümkün kılar.

“Bir müdahale minimal invaziv olarak gerçekleştirilebiliyorsa, bu durum özellikle hemen sonraki iyileşme sürecine olumlu etki eder. Ameliyat süresi daha kısadır, deri kesileri daha küçüktür, ameliyatın kapsamı daha azdır ve kan kaybı ile enfeksiyon riski daha düşüktür. Tüm bunlar, müdahale sonrası ilk dönemi kolaylaştırır. Ancak uzun vadede, ameliyatın açık mı yoksa minimal invaziv mi yapıldığı arasında belirleyici bir fark yoktur. Her şey iyileştiğinde, fonksiyon ve semptomların ortadan kalkması açısından sonuçlar temelde eşdeğerdir. Minimal invaziv mi yoksa açık ameliyat mı yapılacağına dair karar, birçok faktöre bağlıdır. Bunlar arasında hastanın bireysel durumu, yaşı, genel sağlık durumu ve olası önceden var olan hastalıklar yer alır. Omurgadaki kesin durum da büyük rol oynar. Örneğin, omurların pozisyonunun düzeltilmesi veya “repozisyonu” gerekiyorsa, genellikle açık cerrahi yöntemi tercih edilir. Buna karşın omurga pozisyonu stabilse ve sadece vidalanması gerekiyorsa, bu işlem sıklıkla minimal invaziv olarak gerçekleştirilebilir. Her durum ayrı ayrı değerlendirilir. Bu bağlamda sıklıkla çimento konusu da gündeme gelir. Temel olarak, spondilodez, yani omurların vidalanması işleminde rutin olarak çimento kullanılmaz. Ancak istisnalar vardır: Osteoporoz, yani kemik yoğunluğunun azalması sorunu olan hastalarda, vidalar ek olarak kemik çimentosu ile güçlendirilebilir. Vidalar omurgaya yerleştirildikten sonra, vidaların üzerinden viskoz bir çimento enjekte edilir; bu çimento, vidanın etrafını bir bulut gibi sararak onu kemiğe daha sıkı bir şekilde sabitler. Çimento birkaç dakika içinde sertleşir ve böylece vidaların tutunmasını iyileştirir. Dr. Weber, “Bu teknik özellikle osteoporozlu hastalarda kullanılır, ancak standart olarak herkese uygulanmaz” diye açıklıyor.

Omurga implantları: Vidaların işlevi, kemik köprüsünün oluşumu ve bağlantıda dejenerasyon riskleri.

Dr. Weber, kullanılacak implantlarla ilgili önemli ayrıntılara da değiniyor: “Omurga vidalama ameliyatında, yerleştirilen implantlar prensip olarak vücutta kalıcı olarak kalır. Ancak ameliyatın asıl amacı, vidalanan omurlar arasında kemik bağlantısının oluşmasıdır. Vidalar bu süreçte esasen geçici bir sabitleme görevi görür; böylece vücut kemik köprüsünü güvenli bir şekilde oluşturabilir. Ameliyat sırasında kemik büyümesini destekleyen kemik parçaları veya yapay malzemeler de kullanılır. Böylelikle vücut her kemik hücresini kendi başına oluşturmak zorunda kalmaz; bunun yerine kemikleşmenin gerçekleşebileceği bir alt tabakaya sahip olur. Bu kemik köprüsü oluşur oluşmaz stabiliteyi devralır ve vidalar üzerindeki yük azalır. Önceden dikkatle tartışılması gereken bir husus, “bağlantı dejenerasyonu” olarak adlandırılan durumdur. Bir segmentin sabitlenmesi, omurgadaki yük dağılımını değiştirir: Komşu segmentler hareket kabiliyetini telafi etmek zorunda kalır ve bu nedenle daha fazla yük altında kalır. Bu ek yük, söz konusu segmentlerin normal koşullara kıyasla daha hızlı dejenerasyona uğramasına neden olabilir. Vakaların %10’una kadarında bu tür bir komşu segment dejenerasyonu görülür. Bu durumda, mevcut spondilodezin uzatılması gerekebilir – örneğin, birkaç yıl sonra komşu segmentte sorunlar ortaya çıkarsa. Vida ve implantlar yerinde kalır; stabilizasyon sadece yeni segmenti de kapsayacak şekilde genişletilir.”

Minimal invaziv müdahalelerde iyileşme süresi genellikle çok daha kısadır. Birçok hasta birkaç gün sonra ayağa kalkabilir ve rehabilitasyona daha çabuk başlanabilir. Bu, günlük hayata ve işe daha erken dönmeyi mümkün kılar; oysa açık ameliyatlar genellikle daha uzun hastanede kalış süreleri ve daha yoğun bir ameliyat sonrası dönem gerektirir. 

“Hastanede kalış süresi öncelikle yaşa, genel sağlık durumuna ve ameliyatın kapsamına bağlıdır. Örneğin, ciddi eşlik eden hastalıkları olmayan, genel durumu iyi olan 70 yaşındaki bir hastada iki segmentte mikrocerrahi dekompresyon uygulandığında, bu hasta genellikle ameliyattan sonraki üçüncü, en geç dördüncü günde taburcu olabilir. Çoğu zaman bunun için özel bir rehabilitasyona gerek yoktur. Hasta evine döner ve en iyi tedavi, rahat bir yürüyüş yapmaktır. Yaklaşık altı hafta sonra bir kontrol muayenesi yapılır. O zamana kadar ağrı kesici ilaçlar genellikle önemli ölçüde azaltılmış veya tamamen kesilmiş olur. Hastalar bu aşamada genellikle belirgin bir iyileşme fark ederler. Sinirlerin iyileşmesi uzun zaman aldığı için nihai tedavi sonucu çoğu zaman henüz tam olarak elde edilmemiş olsa da, ameliyattan sonraki ilk gün ve haftalarda genellikle hissedilir ve köklü bir iyileşme görülür. Hareket, başından itibaren merkezi bir rol oynar. Aslında hareketlendirme hemen başlar: Hasta anesteziden uyanır uyanmaz, ameliyatın yapıldığı gün ayağa kaldırılır. Fizyoterapi ve bakım ekibi bu süreçte günde birkaç kez destek sağlar. İlk olarak odada yürüme çalışması yapılır, ardından servis içinde, daha sonra da merdiven çıkma egzersizlerine geçilir. Yürüme mesafeleri adım adım artırılır; üç ila dört gün sonra hastalar güvenli bir şekilde hareket edebilecek duruma gelir ve taburcu edilebilirler,” diye açıklıyor Dr. Weber iyileşme süreciyle ilgili olarak.

Omurga ameliyatlarında hastaların korkusu her zaman büyük bir rol oynar. Birçoğunun kafasında korkunç senaryolar vardır: Tekerlekli sandalyeye mahkum kalabileceklerini, sinirlerinin zarar görebileceğini ya da bir daha hiç yürüyemeyeceklerini düşünürler. Bu korku genellikle yanlış bilgilere dayanır. 

Dr. Weber bu konuda şu açıklamayı yapıyor: “Elbette teorik olarak bir ameliyat sırasında ciddi hasarların meydana gelmesi mümkündür, ancak gerçek risk son derece düşüktür. Uçaklar veya gemilerle karşılaştırıldığında şunu söyleyebiliriz: Kesinlikle güvenli bir sistem yoktur, ancak gerçekten bir şeyin olma olasılığı çok düşüktür. Ameliyat mikroskopları, navigasyon gibi modern teknolojiler ve omurga cerrahlarının yıllara dayanan deneyimi sayesinde, bu tür komplikasyonlar günümüzde son derece nadirdir. Artık yaygın olarak kullanılan spinal nöronavigasyon, vidaların daha da hassas bir şekilde yerleştirilmesini sağlayan ve böylece hastalara ek güvenlik sunan bir teknolojidir. İlginç bir şekilde, ameliyat olmamak durumunda sinir hasarı yaşama riski genellikle daha da yüksektir. Hastalığın doğal seyri nedeniyle sinirler sürekli olarak zarar görebilir ve bu da felce yol açabilir. Bu tür felçler tam olmayabilir; örneğin, bir hasta vücut ağırlığını tek bacağının parmak uçlarına tam olarak veremediği halde diğer hareketleri hâlâ yapabildiği durumlarda olduğu gibi, kademeli olarak ortaya çıkabilir. Genellikle sadece tek tek kas grupları etkilenir, bu nedenle hastalar başlangıçta bu kısıtlamaların farkına bile varmayabilir. Belki de sadece yürürken dengesiz olduklarını veya bazen bacaklarının büküldüğünü fark ederler. Bu tür durumlarda ameliyat yardımcı olabilir: Sinirlerin dekompresyonu sayesinde sinirler genellikle iyileşebilir ve güç geri kazanılabilir. Bu, altta yatan hastalığın sinirler için ameliyattan daha yüksek bir hasar riski oluşturduğu anlamına gelir.”

Hareket her şeydir!

Sohbetimizin sonunda omurga uzmanı Dr. med. Christoph Weber şu tavsiyede bulunuyor: “Omurga için önleyici tavsiyeler söz konusu olduğunda, anahtar kelime şüphesiz şudur: Hareket her şeydir! Bunun için belirli bir spor dalı olması gerekmez – önemli olan, hastaların kendilerine zevk veren bir şey yapmalarıdır; çünkü o zaman bunu düzenli ve isteyerek yaparlar. Her şeyden önce fiziksel monotonluktan kaçınılmalıdır. Masa başında veya bilgisayar başında saatlerce uzun süre oturmak omurga için çok yük oluşturur. Basit ama etkili bir önlem, düzenli hareket molaları ayarlamaktır. Örneğin, bir alarm saati veya cep telefonundaki bir hatırlatma, her saat başı kısa bir süre ayağa kalkmanıza, esnemenize veya çalışma alanınızın etrafında birkaç adım atmanıza yardımcı olabilir. Bu tür küçük molalar bile omurgadaki yükü azaltır ve uzun vadede sırt sağlığını destekler. Ayrıca dengeli beslenme, aşırı kilodan ve nikotinden kaçınma ve özellikle yaşlı hastalarda yeterli miktarda kalsiyum ve D vitamini alımı şiddetle tavsiye edilir.”

Omurga cerrahisi konusunda verdiğiniz bu değerli bilgiler için çok teşekkür ederiz, Dr. Weber!

---

• Zürih’te beyin cerrahisi, omurga cerrahisi ve radyocerrahi uzmanı.
• İsviçre’de ilk kez, ameliyatsız, yüksek hassasiyetli, ayakta tedavi edilebilen beyin tümörleri radyocerrahisi için ZAP-X sistemi kullanılmaktadır.
• Dejeneratif, travmatik ve tümörlü hastalıklarda kapsamlı mikrocerrahi ve minimal invaziv omurga ameliyatları.
• Uzun yıllara dayanan klinik uzmanlık, disiplinler arası işbirliği, ikinci görüş ve modern hasta bakımı dahil.