Halluks valgus: Ayak başparmağı normal konumundan saptığında

Hallux valgus, ön ayağın en sık görülen deformitelerinden biridir – ve bu, salt kozmetik bir sorundan çok daha fazlasıdır. Ayak başparmağı giderek dışa doğru eğilmeye ve orta ayak kısmı içe doğru kaymaya başladığında, ayağın genel dengesi değişir. Bu durum ağrıya, baskı noktalarına ve genellikle günlük yaşamda ciddi kısıtlamalara yol açar. Şikayetleri hafifletmek ve ayağın doğal işlevini korumak için erken teşhis ve hedefli tedavi hayati önem taşır.

Halluks valgus, biyomekanik yük dağılım bozuklukları ile genetik etkenlerin karmaşık bir etkileşimi sonucu gelişir; bu etkenlerin bir araya gelmesi, ayak başparmağının kademeli olarak dışa doğru kaymasına neden olur. 

“Halluks valgus, halk dilinde ‘ayak başparmağı çıkıntısı’ olarak da bilinen bu durumun gelişiminin nedenleri çok çeşitlidir. Genellikle ailede sıklıkla görülür; bu nedenle genetik faktörler ve doğuştan gelen yatkınlık önemli bir rol oynar.

Bunun yanı sıra, ayak tabanındaki bükülme veya düz tabanlık gibi biyomekanik değişiklikler de bu deformitenin oluşumunu ve ilerlemesini kolaylaştırabilir. Bu tür değişiklikler, ön ayağın yük dağılımında ve stabilitesinde değişikliklere yol açar. Nadir durumlarda, bir kaza da bu bozukluğun tetikleyicisi olabilir.

Ayrıca, uygun olmayan ayakkabılar da şikayetleri şiddetlendirebilir. Özellikle dar veya sıkı ayakkabılar ile yüksek topuklu ayakkabılar, ön ayak ve ayak başı bölgesine uygulanan basıncı artırır. Her ne kadar bunlar genellikle halluks valgusun tek nedeni olmasa da, mevcut deformasyonları ve şikayetleri önemli ölçüde kötüleştirebilirler.

Diğer olası nedenler arasında, eklemin stabilitesini bozan iltihaplı eklem hastalıkları ile ayak yük dağılımında değişikliklere ve dolayısıyla ayak başparmağında bozukluğa yol açabilecek kas zayıflıkları veya nörolojik hastalıklar yer alır,” diye açıklıyor Dr. Krapf, görüşmemizin başında. 

Halluks valgus hastaları genellikle, deformitenin artık sadece görsel bir sorun olmaktan çıkıp günlük yaşamı hissedilir şekilde etkilemeye başladığı zaman doktora başvururlar. 

“Çoğu hasta, yürürken veya ayakta dururken yüklemeye bağlı ağrılardan şikayet eder. Bu şikayetler genellikle yıllar boyunca yavaş yavaş gelişir, ancak nispeten kısa bir süre içinde de belirgin şekilde artabilir. Ayak başı bölgesindeki ağrıların yanı sıra sıklıkla baskı izleri, şişlikler ve ayakkabı giymede zorluklar ortaya çıkar. İleri evrelerde gece ağrıları, yanma hissi, karıncalanma veya diğer duyu bozuklukları da ortaya çıkabilir,” diyor Dr. Krapf.

Fotoğraf: Hallux Valgus (AI ile oluşturulmuş)

Hastalar, adım atarken dengesizlik, ayağın dış kenarına kayma veya değişen basınç dağılımından kaynaklanan, yüklemeye bağlı orta ayak ağrılarından şikayet ederler. Bazılarında ise, bu yanlış duruşun ikincil bir sonucu olarak, çekiç parmak veya metatarsalji (ayak ortası bölgesinde ağrı) gibi küçük parmaklarda ek şikayetler de ortaya çıkar.

Gece ağrıları, dengesizlik hissi veya “artık düzgün yürüyememe” hissi de doktora başvurmanın sık görülen nedenleridir. Birçoğu ayrıca, ayak başparmağının gözle görülür şekilde dışa doğru kaymaya devam ettiğini fark ettikleri için ya da deformitenin aniden hızlanarak ilerlediği için doktora başvurur. 

Halluks valgusun sabit kalıp kalmayacağı veya belirgin şekilde kötüleşip kötüleşmeyeceği, ancak klinik muayene, fonksiyonel analiz ve görüntüleme yöntemlerinin birleşimiyle güvenilir bir şekilde değerlendirilebilir. Tanı, hem gözle görülür deformasyonun hem de altta yatan biyomekanik örüntülerin değerlendirildiği net bir süreç izlenerek konur. 

İlk olarak, klinik muayene, ayak başparmağının ekseninin ne kadar saptığını ve eşlik eden değişikliklerin olup olmadığını gösterir. Ayağın iç tarafında artan baskı ağrıları, iltihaplı veya kalınlaşmış burs bölgesi ve çekiç parmaklar veya aşırı yüklenmiş orta ayak gibi ikincil değişiklikler, hastalığın ilerlediğine işaret eder.

Ayak başparmağının ilk ekleminin hareketliliği de önemli bir rol oynar: Kararsız veya aşırı hareketli bir eklem durumun kötüleşmesine yol açarken, sağlam ve hareket kabiliyeti kısıtlı bir eklem ise durumun stabil seyredeceğine işaret eder. 

Dr. Krapf bu konuda şunları söylüyor: “Her bir vaka için güvenilir bir prognoz koymak zordur. Ancak çeşitli faktörler, deformitenin artmasının beklenip beklenemeyeceğine dair ipuçları verebilir. Özellikle halluks valgusun nedeni ve ayağın genel stabilitesi önemlidir.

Ayrıca, orta ayak bölgesindeki, örneğin Lisfranc eklemi (orta ayak kemikleri ile ayak tabanı kemikleri arasındaki eklem dizisi) çevresindeki instabiliteler de deformitenin ilerlemesine katkıda bulunabilir. Bu nedenle, halihazırda mevcut değişiklikler söz konusu olduğunda, ayak cerrahisi konusunda uzmanlaşmış bir ortopedi uzmanı tarafından erken bir değerlendirme yapılması akıllıca olacaktır. Çoğu zaman, uygun ayakkabı seçimi, tabanlık kullanımı ve hedefe yönelik güçlendirme ve hareket egzersizleri gibi önleyici tedbirler, deformitenin ilerlemesini yavaşlatmaya katkıda bulunabilir.” 

---

Halluks valgusun seyri, gözle görülür değişiklikler, fonksiyonel kısıtlamalar, radyolojik açılar ve biyomekanik örüntüler temelinde iyi bir şekilde değerlendirilebilir. Bu nedenle tanı, her zaman klinik muayene, teknik ölçümler ve bireysel risk faktörlerinin değerlendirilmesinden oluşan bir kombinasyondur.

---

Konservatif tedaviler, ön ayağa etki eden biyomekanik kuvvetleri iyileştirerek ve böylece deformiteyi fonksiyonel olarak stabilize ederek halluks valgusun seyrini etkileyebilir. Bu önlemlerin özellikle halluks valgus henüz esnekken ve eklem eksenlerinde kalıcı bir değişiklik oluşmamışsa etkili olması çok önemlidir. 

“Konservatif tedavi yöntemleri, öncelikle şikayetleri hafifletmeyi ve deformitenin ilerlemesini mümkün olduğunca yavaşlatmayı amaçlar. Düz tabanlık veya kas dengesizlikleri gibi mevcut biyomekanik sorunlar, kişiye özel olarak uyarlanmış tabanlıklarla, fizyoterapi ve hedefe yönelik egzersizlerle iyileştirilebilir. Basınç noktalarını ve ağrıyı azaltmak için ön ayak bölgesinde yeterli boşluk bulunan uygun ayakkabıların seçilmesi de aynı derecede önemlidir.

Ancak konservatif tedavinin sınırları, mevcut kemik deformasyonunun genellikle kalıcı olarak düzeltilememesi gerçeğinde yatmaktadır. Dr. Krapf, “Konservatif tedaviye rağmen şikayetler artarsa veya deformite belirgin şekilde ilerlerse, durum yeniden değerlendirilmeli ve gerekirse cerrahi müdahale düşünülmelidir” diye tavsiye ediyor. 

Hallux valgus tedavisinde ameliyatın uygun mu yoksa tıbbi olarak gerekli mi olduğu, klinik şikayetler, fonksiyonel kısıtlamalar, radyolojik bulgular ve deformitenin hala esnek mi yoksa yapısal olarak sabitlenmiş mi olduğu sorusunun birleşimiyle belirlenir. 

“Ameliyat endikasyonu için en önemli faktör, hastanın şikayetleri ve bunun sonucunda yaşam kalitesinde meydana gelen kısıtlamadır. Günlük aktiviteler, mesleki gereklilikler veya önemli boş zaman etkinlikleri artık şikayetsiz bir şekilde gerçekleştirilemiyorsa, ameliyat uygun olabilir.

Aynı şekilde, düzenli olarak ağrı kesici ilaçlara ihtiyaç duyuluyorsa veya konservatif tedavi yöntemleri artık yeterli düzelme sağlamıyorsa da bir müdahale endike olabilir. Temel olarak, tıbbi açıdan uygun olduğu sürece, cerrahi müdahale öncesinde öncelikle konservatif bir tedavi denemesi yapılmalıdır,” diye tavsiyede bulunuyor Dr. Krapf. 

Muayene sırasında doktor, ayak başparmağının hâlâ hareketli ve düzeltilebilir olup olmadığını ya da eksenin yapısal olarak sabitlenmiş olup olmadığını kontrol eder. Esnek bir halluks valgus genellikle konservatif yöntemlerle stabilize edilebilirken, sabit bir deformasyon uzun vadede çoğunlukla ameliyat gerektirir. Röntgen görüntüsü, belirleyici objektif ipuçlarını sağlar: Aşırı derecede artmış açı, yerinden kaymış sesam kemikleri veya başlangıç aşamasındaki artroz, deformitenin sabitlendiğini ve ameliyat yapılmazsa daha da artacağını gösterir.

Hastalığın seyri de önemlidir. Tabanlıkların, fizyoterapinin ve uygun ayakkabıların tutarlı bir şekilde kullanılmasına rağmen halluks valgusun aylar boyunca gözle görülür şekilde kötüleşmesi durumunda, bu durum ilerleyici olarak değerlendirilir. Çekiç parmaklar veya belirgin orta ayak ağrıları gibi ek değişiklikler, ön ayağın zaten aşırı yüklenmiş olduğunun ve cerrahi düzeltmenin uygun olabileceğinin diğer belirtileridir.

---

Ağrı ve fonksiyonel kısıtlamalar artarsa, konservatif tedaviler tükenmişse, deformite yapısal olarak sabitlenmişse veya radyolojik bulgular ilerleyen bir eksen sapması gösteriyorsa cerrahi müdahale uygun olur. Dolayısıyla tıbbi gereklilik, şikayetler, objektif bulgular ve ayağın cerrahi düzeltme olmaksızın doğal işlevini geri kazanıp kazanamayacağı sorusunun birleşiminden kaynaklanır.

---

Günümüzde modern halluks valgus ameliyatları, deformitenin nasıl düzeltildiği, düzeltmenin uzun vadede ne kadar stabil olduğu ve hastaların ne tür sonuçlar bekleyebileceği açısından birbirinden önemli ölçüde farklılık göstermektedir. Ameliyatın birinci metatars kemiğinin hangi seviyesinde yapılacağı ve deformitenin nedeninin – örneğin birinci metatars grubunun instabilitesi – doğrudan ele alınıp alınmayacağı belirleyicidir. 

Çeşitli ameliyat türleri ve teknikleri, sadece kemiğin hangi bölgesinde düzeltme yapıldığı konusunda değil, aynı zamanda isimlerinin anlamları açısından da birbirinden farklılık gösterir. Chevron osteotomisi gibi distal yöntemler, kemiğin V şeklinde – bir “Chevron” – doğrudan ayak başparmağının birinci ekleminde kesilmesi nedeniyle bu adı almıştır. Bu küçük, hedefli kaydırma, hafif ila orta dereceli deformasyonlar için oldukça uygundur, hızlı iyileşir ve erken yüklemeyi mümkün kılar; ancak daha büyük açılarda sınırlarına ulaşır.

Scarf osteotomisi gibi diyafizal yöntemler, kemiğin uzun, eğik bir kesim deseniyle kesilmesi ve bu kesimin bir kumaş fular (“scarf”)ı andırması nedeniyle bu adı almıştır. Bu şekil geniş bir temas yüzeyi ve dolayısıyla yüksek stabilite sağlar; böylece orta dereceden belirgin deformiteler güvenilir bir şekilde düzeltilebilir ve uzun vadede nadiren nüksetme görülür.

Lapidus artrodezi gibi proksimal yöntemler, cerrah Paul Lapidus’un adını almıştır. Bu yöntemde, orta ayak ile ayak tabanı arasındaki instabil eklem sertleştirilerek, ciddi deformitelerin nedeni doğrudan kaynağında stabilize edilir. İyileşme süresi daha uzundur, ancak özellikle belirgin instabilite veya hipermobil eklemlerde biyomekanik stabilite en yüksek seviyededir. 

“Halluks valgus tek tip bir hastalık değildir; farklı nedenlere ve şiddet derecelerine sahip çeşitli deformiteleri kapsar. Bu nedenle günümüzde çok sayıda cerrahi yöntem mevcuttur. Modern halluks valgus cerrahisinin amacı, altta yatan nedenleri mümkün olduğunca hedefli bir şekilde tedavi etmek, deformiteyi hassas bir şekilde düzeltmek ve uzun vadede stabil sonuçlar elde etmektir. Bu süreçte, bulgulara bağlı olarak hem minimal invaziv hem de açık cerrahi teknikler kullanılır.

En uygun yöntemin seçimi, klinik muayene, hasta öyküsü ve ayrıntılı görüntüleme sonuçlarına dayalı olarak her hasta için ayrı ayrı yapılır. Bu süreçte, yük altında çekilmiş bir röntgen filmi veya modern bir ayakta çekilen 3D röntgen özellikle yararlıdır. Ardından, çeşitli tedavi seçenekleri hasta ile birlikte tartışılır ve hastanın anatomik koşullarına ve kişisel ihtiyaçlarına göre uyarlanır,” diye açıklıyor Dr. Krapf. 

Halluks valgus ameliyatı sonrası iyileşme süresi, kemiklerin, eklemlerin ve yumuşak dokuların ne kadar çabuk tekrar yük taşıyabilir hale geleceğini belirleyen, birbiriyle ilişkili birçok faktöre bağlıdır. 

“İyileşme süresi çeşitli faktörlere bağlıdır. Bunlar arasında hastanın genel sağlık durumu, seçilen ameliyat tekniği ve ameliyat sonrası bakımın titizlikle uygulanması yer alır. Hastalar, ameliyat öncesi ve sonrası önerilen önlemlere özenle uyarak iyileşme sürecini aktif olarak destekleyebilirler.

Bunlar arasında özellikle sigarayı bırakmak, ayağı sürekli yüksekte tutmak, yükleme kurallarına uymak, düzenli egzersizler yapmak ve reçete edilmişse yükü azaltan ayakkabılar, ateller veya bandajlar giymek yer alır. İyileşme sürecinin izlenebilmesi ve gerektiğinde tedavinin zamanında ayarlanabilmesi için düzenli kontrol muayeneleri de aynı derecede önemlidir,” diyor Dr. Krapf ve görüşmemizin sonunda Luzern Ayak Merkezi’ndeki tedaviye ilişkin şunları vurguluyor: 

“Ayak Merkezinde hastalar, ayak ve ayak bileği cerrahisi alanında uzmanlaşmış ortopedi ve travma cerrahisi uzmanları tarafından tedavi edilmektedir. Uzun yıllara dayanan deneyimimiz ve sürekli mesleki gelişimimiz sayesinde kapsamlı bir teşhis hizmetinin yanı sıra kişiye özel konservatif ve cerrahi tedavi planları sunuyoruz. Bakımımız disiplinler arası bir yaklaşımla ve fizyoterapistler, ortopedi teknisyenleri ve diğer tedavi uzmanlarıyla yakın işbirliği içinde gerçekleştirilir. Bu sayede tabanlık, ortopedik ayakkabılar ve tamamlayıcı tedavilerle en uygun bakımı garanti edebiliyoruz.

Ameliyat gerekmesi durumunda, hastalarımıza ameliyat öncesi planlamadan rehabilitasyona kadar tüm tedavi süreci boyunca eşlik ediyoruz. Ameliyatlar, Luzern’deki Hirslanden St. Anna Klinikleri’nde, St. Anna Meggen’de ve İsviçre Paraplejik Merkezi’nde gerçekleştirilmektedir. Ameliyat sonrasında da hastalarımız, en iyi rehabilitasyonu ve kalıcı bir tedavi sonucunu elde etmek için aile hekimleri, fizyoterapistler ve diğer uzmanlardan oluşan sıkı bir ağın desteğinden yararlanmaktadır.” 

---

- Uluslararası üne sahip ayak ve ayak bileği cerrahisi uzmanı

- Halluks valgus, artroz ve romatizma uzmanı – cerrahi ve konservatif tedavi

- 2018’den beri Luzern Ayak Merkezi’nin müdürü

- FC Luzern takım doktoru – her seviyedeki sporcunun bakımı

- Sertifikalı ayak cerrahı (DGFF uzmanlık sertifikası, Basel Üniversitesi Mikrocerrahi)

- Spor travmatolojisi ve spor ortopedisi alanlarında uzmanlık; antrenman optimizasyonu ve ekipman uyarlaması dahil

- Hassas teşhis ve önleme için uzmanlaşmış biyomekanik yürüyüş analizi

- Geniş konservatif tedavi yelpazesi: ortopedik ayakkabılar, tabanlık, ortezler, fizyoterapi

- Ön, orta ve arka ayak bölgelerinden başlayarak deformiteler, tendon yaralanmaları, instabiliteler ve kırıklara kadar tüm cerrahi yelpaze

- Disiplinlerarası işbirliği