Peritoneal ve yumurtalık kanseri

Yumurtalık kanseri, kadın üreme sisteminin en agresif malign hastalıklarından biridir. Çoğu durumda peritoneal karsinoz, yumurtalık kanserinin bir sonucu olarak ya da ayrı bir primer hastalık olarak ortaya çıkar.

Bu iki tümör türü birbiriyle yakından ilişkilidir: benzer moleküler değişiklikler gösterir ve erken dönem semptomları spesifik olmadığından klinik olarak genellikle ileri evrelerde teşhis edilir. Bu yakın biyolojik ilişki, her iki hastalığın tanı, tedavi ve prognozunun günümüzde büyük ölçüde bir arada değerlendirilmesinin nedenini ve hastaları erken aşamada tespit edip en uygun şekilde tedavi edebilmek için patofizyolojilerini derinlemesine anlamanın neden hayati önem taşıdığını açıklamaktadır.

Leading Medicine Guide editörleri, bu konuyla ilgili olarak Dr. med. Dipl.-Mus. Zaher Halwani ile yaptıkları görüşmede daha fazla bilgi edindi.

Peritoneal ve yumurtalık kanserleri, uzun süredir varsayıldığından çok daha karmaşık bir biyolojik ağdan kaynaklanmaktadır. 

“Peritoneal karsinom, özellikle yumurtalık veya fallop tüpü karsinomunda sıklıkla ilerlemiş bir kanser hastalığının bir sonucudur – tümör hücreleri peritona metastazlar ‘yayar’ ve bu durum peritoneal karsinoz olarak ortaya çıkar. Ancak peritoneal karsinoz, bağırsak veya apandis kanseri gibi diğer kanser türlerinde de görülebilir ve nadir durumlarda doğrudan peritondan da ortaya çıkabilir; bu durumda da peritoneal karsinom olarak adlandırılır.

Jinekolojik onkolojide en sık karşılaştığımız tür, yumurtalık veya fallop tüpünden kaynaklanan şekildir. Bu durumda tipik olarak karın boşluğunda karın suyu oluşur; buna tıbbi terimle ‘aszit’ denir,” diye açıklıyor Dr. Halwani, görüşmemizin başında. 

Genetik faktörler belirleyici bir rol oynar. Çocuksuzluk, geç menopoz veya uzun süreli hormon tedavisi gibi üremeyle ilgili faktörler riski artırırken, hamilelikler ve hormonal kontraseptif kullanımı ise daha çok koruyucu etki gösterir. 

---

Peritoneal ve yumurtalık kanserleri, genetik yatkınlık, fallop tüpü dokusunun biyolojik hassasiyeti ve karın boşluğunun kendine özgü anatomisinin birleşiminden kaynaklanır. Bu kanser türlerinin birbirleriyle yakın akrabalıkları, klinik olarak neden bir arada değerlendirildiklerini ve erken teşhis ve daha etkili tedavi için bunların oluşumunun derinlemesine anlaşılmasının neden bu kadar önemli olduğunu açıklıyor.

---

Peritoneal ve yumurtalık kanserleri, oluşumlarını, yayılmalarını ve tedavilerini zorlaştıran birçok olumsuz faktörün bir araya gelmesi nedeniyle özellikle tehlikeli kabul edilir. 

“Birçok hasta başlangıçta bir sorun olduğunu neredeyse fark etmez – bu nedenle yumurtalık kanseri genellikle ‘sessiz katil’ olarak kabul edilir. Erken belirtiler belirsizdir: Karın çevresi artar, bir şey ‘tuhaf’ hissedilir, bazen dışkı alışkanlıklarında değişiklikler olur. Ancak şikayetler daha belirgin hale geldiğinde çoğu kişi doktora başvurur – ve o zaman sıklıkla ya bir tümör ya da karın boşluğunda sıvı birikimi, yani ‘assit’ tespit edilir.

İşte bu durum, hastalığı bu kadar tehlikeli kılan şeydir: Uzun süre fark edilmez ve genellikle ancak ilerlemiş bir aşamada keşfedilir. Neden bazı kadınlar bu hastalığa yakalanırken diğerleri yakalanmadığı, henüz tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Genetik faktörler, özellikle de meme kanserinde de görülen BRCA mutasyonları önemli bir rol oynar – bunun en bilinen örneği Angelina Jolie’dir.

Yumurtalık kanseri hastalarının yaklaşık %20’si bu tür bir mutasyona sahiptir. Bu nedenle aile öyküsü çok önemlidir: Ailede meme veya yumurtalık kanseri vakaları sık görülüyorsa, genetik tarama yapılmalı veya daha sıkı bir takip uygulanmalıdır. “Genel olarak hastalık yaşlı kadınlarda daha sık görülür, tipik olarak 68 yaşından itibaren. Ancak genetik yatkınlık varsa daha erken de ortaya çıkabilir; ancak 40 yaşından önce görülmesi çok nadirdir,” diye açıklıyor Dr. Halwani.

Yaygın yayılımı, hastalığın teşhisini zorlaştırır ve tamamen ortadan kaldırılmasını daha da zor hale getirir. Buna ek olarak, agresif form olan yüksek dereceli seröz karsinomda neredeyse her zaman TP53 geninde bir mutasyon bulunur. Bu gen normalde hücrenin temel bir koruma mekanizmasıdır. İşlevini yitirdiğinde, anormal hücreler son derece hızlı bir şekilde bölünebilir ve değişebilir.

Bu durum, hızlı büyümeyi ve metastaz yapma eğiliminin yüksek olmasını açıklıyor. Aynı zamanda bu tümörler, başlangıçta kemoterapiye iyi yanıt verse de sıklıkla direnç geliştiriyor. Bu nedenle birçok hasta, başarılı bir ilk tedavinin ardından, genellikle ilk hastalığa göre kontrol edilmesi daha zor olan bir nüksetme yaşar. Bir diğer husus da karın boşluğunun kendisinin anatomisi. Karın boşluğu, tümör hücrelerine kolayca yayılabilecekleri bir tür “kayma yüzeyi” sunar.

Katı organlarda büyüyen tümörlerin aksine, burada yayılmayı yavaşlatacak doğal engeller yoktur. Bu nedenle sıklıkla cerrahi olarak tamamen çıkarılması zor olan çok sayıda küçük tümör odağı oluşur. Ancak prognoz, ameliyat sırasında ne kadar tümör dokusunun geride kaldığına büyük ölçüde bağlıdır.

Son olarak, geç teşhis de büyük bir rol oynar. Erken dönem semptomları – tokluk hissi, şişkinlik, hafif karın ağrısı – spesifik olmadığından, genellikle ciddiye alınmaz veya başka nedenlere atfedilir. Hastalık tespit edildiğinde, genellikle çok ilerlemiş durumdadır. Bu aşamada tedavi karmaşık, uzun süren ve önemli zorluklar içeren bir süreçtir. 

Peritoneal ve yumurtalık kanserleri arasındaki yakın biyolojik akrabalık, her ikisinin de fallop tüpünden kaynaklanmasına dayanır. Teşhis açısından bu, odak noktasının yumurtalıktan fallop tüplerine kaydığı anlamına gelir – ve erken teşhis konusundaki zorlukların hâlâ büyük olduğu anlamına gelir. 

Dr. Halwani, tanı konusunda şu yorumda bulunuyor: “Bir hasta bana geldiğinde, tanı süreci her zaman kapsamlı bir klinik muayeneyle başlar; bunu ultrason ve tümör belirteçlerini de içeren kan testleri izler. Aynı zamanda, karın su birikimine yol açabilecek bağırsak, mide veya karaciğer hastalıkları gibi diğer nedenler de dışlanmalıdır.

Ancak bu ayırıcı tanılar netleştirildikten ve tüm bilgiler birbiriyle uyumlu hale geldikten sonra, sorunun ne olduğu kesinleştirilebilir. Ardından asıl tanısal doğrulama gelir: ya bir doku örneği alınarak ya da karın sıvısının incelenmesiyle. “Bulgular çok netse, bazı durumlarda doğrudan bir ameliyat planlanabilir” diyerek tedaviye ilişkin açıklamalarına devam ediyor: 

“İleri evre yumurtalık kanseri olduğu kesinleştiğinde, her zaman üç temele dayanan tedavi hakkında birlikte görüşülür: ameliyat, kemoterapi ve idame tedavisi. Sırası değişebilse de bu bileşenler mümkün olduğunca eksiksiz bir şekilde uygulanmalıdır. Bazı hastalarda örneğin kemoterapiye başlanır ve ameliyat daha sonra yapılır; her ikisinin de avantajları ve dezavantajları vardır, önemli olan üç adımın da tamamlanmasıdır.

Bunun ne kadar hızlı yapılması gerektiği, hastanın durumuna bağlıdır. Akut şikayetler yoksa, aceleci davranılmamalı, öncelikle net bir tanı konulmalı ve ardından deneyimli bir merkez seçilmelidir. Ameliyat, bu tür müdahaleleri sık sık gerçekleştiren ekipler tarafından yapılmalıdır – çünkü tümörün tamamen çıkarılması, hayatta kalma şansını önemli ölçüde artırır. Bunun için, bağırsakta, dalakta veya diyaframda olsun, tümörün görünen tüm kısımları çıkarılmalıdır.”

Tümörün yayılımı o kadar karmaşıksa ki, birincil ameliyatın büyük olasılıkla çok fazla rezidüel tümör bırakacağı düşünülüyorsa, bazen neoadjuvan kemoterapiye karar verilir. Bu tedavinin amacı, tümör kütlesini küçültmek, yayılmasını sınırlamak ve daha sonraki bir ameliyatta tümörü mümkün olduğunca tamamen çıkarma şansını artırmaktır.

Hastanın genel sağlık durumu da önemli bir rol oynar: Hastalık nedeniyle ciddi şekilde zayıflamış veya eşlik eden hastalıkları olan hastalarda, hemen büyük bir ameliyat yapmak çok riskli olabilir. Bu tür durumlarda kemoterapi, hastayı öncelikle stabilize etmenin bir yolunu sunar. Ancak bu konu, hasta ve yakınlarıyla ayrıntılı bir şekilde tartışılmalı ve güncel veriler ışığında açık ve dürüst bir şekilde aktarılmalıdır. Bu konuyla ilgili yayınlanmış birçok iyi ve yeni bilgi bulunmaktadır. 

“Ameliyat, kemoterapi ve idame tedavisinin gerçekten iyileşmeye yol açıp açmayacağı büyük ölçüde evreye bağlıdır – ancak sonuçlar, özellikle etkili idame tedavilerinin ortaya çıkmasından bu yana daha iyi hale gelmiştir. Kemoterapi sırasında veya sonrasında uygulanan bu ek ilaçlar, tümörün nüksetmesini önlemeyi amaçlamaktadır.

Buna rağmen, başlangıç durumuna bağlı olarak nüks riski yüksek kalır. Ancak bir nüks, artık başka seçenek kalmadığı anlamına gelmez: Bu durumlar için, ne zaman yeniden ameliyat yapılması gerektiğini ve ne zaman sadece kemoterapi ve ardından idame tedavisinin daha mantıklı olacağını belirleyen net kılavuzlar mevcuttur. “Bu tür kararlar her zaman bir tümör konferansında alınır; böylece tüm uzmanlık dalları birlikte hasta için en iyi yolu belirler,” diye açıklıyor Dr. Halwani. 

---

Bir hastanın önce ameliyat mı edileceği yoksa kemoterapi mi uygulanacağına dair karar, peritoneal karsinozlu ilerlemiş yumurtalık kanseri tedavisinde en önemli kararlar arasında yer alır. Bu karar tek bir faktöre değil, hastalığın durumuna, tümörün yayılımına ve genel sağlık durumuna ilişkin titiz bir genel değerlendirmeye ve hastaya avantaj ve dezavantajların açıklanmasına dayanır.

---

Eskiden ameliyatların eksik kalması daha sık görülürdü; bugün ise birçok hasta daha iyi bilgileniyor ve uzmanlaşmış klinikler çok daha fazla deneyime sahip. Vaka sayıları büyük rol oynuyor: Yılda bu tür ameliyatları çok az gerçekleştirenler, rutin geliştiremezler. Deneyimli cerrahların bulunduğu uzmanlaşmış merkezlerde durum farklıdır. 

“İleri evrelerde ameliyatın ardından her zaman kemoterapi uygulanmalıdır, çünkü tümörün tamamen çıkarılmasına rağmen vücutta mikroskobik kanser hücreleri kalabilir. Kemoterapi, karın boşluğuna değil, damar yoluyla infüzyon şeklinde uygulanır. Hastanede kalış süresi, kliniğe ve deneyime bağlı olarak genellikle beş ila on gün sürer. İlk kemoterapi, ameliyattan en geç altı hafta sonra başlamalıdır.

Tedavi toplamda altı döngüden oluşur ve genellikle üç haftalık aralıklarla uygulanır. Birçok hasta için bu, fiziksel dayanıklılığın kısıtlı olduğu bir dönem anlamına gelir – özellikle de genellikle büyük ameliyatlar söz konusu olduğu ve hastaların çoğunun yaşlı olduğu için. Daha genç hastalar genellikle daha hızlı iyileşir, ancak temel olarak vücudun tekrar dengelenmesi için zamana ihtiyacı vardır. Doğurganlık konusunda ise pek çok şey tümörün evresine bağlıdır.

Kanser henüz başlangıç aşamasındaysa ve sadece bir yumurtalığı etkiliyor ise, genç hastalarda doğurganlığı koruma önlemleri – örneğin kriyokonservasyon – düşünülebilir. Ancak daha fazla doku etkilenmişse veya her iki yumurtalık da tahrip olmuşsa, doğurganlığı korumak için gerçekçi bir imkân yoktur.

“Sağlıklı doku korunabilse bile, bu durum daha çok teorik kalır; çünkü daha sonra yapılacak bir yeniden nakil, her zaman tümör hücrelerinin tekrar vücuda girme riskini barındırır,” diyor Dr. Halwani.

---

Kriyokonservasyon, hücrelerin veya dokuların çok düşük sıcaklıklarda – genellikle yaklaşık -196 °C’deki sıvı azot içinde – dondurulup uzun vadede saklanabilir hale getirilmesi anlamına gelir.

---

Tümör oluşumuna ilişkin derinlemesine bir anlayış, risk altındaki kadınları hastalık zaten ilerlemiş bir aşamaya geldiğinde değil, tümör süreci daha yeni başladığı anda tespit etmeyi mümkün kılar. İşte tam da bu noktada, yüksek riskli hastaları daha erken tespit etme ve etkili bir şekilde koruma potansiyeli yatmaktadır. 

“Bilgilendirme açısından özellikle aile öyküsü ve kişisel tıbbi öykü merkezi bir rol oynar. Kadın hastalıkları uzmanları ve aile hekimleri, aile öyküsünü çok ayrıntılı bir şekilde değerlendirmelidir; zira riskler özellikle bu yolla erken aşamada tespit edilebilir – örneğin, ailede meme veya yumurtalık kanseri vakalarının sık görülmesi gibi durumlarda. Genç yaşta meme kanserine yakalanmış kadınlarda, yumurtalık kanseri riskini önemli ölçüde artıran olası BRCA mutasyonlarını dışlamak için ek olarak bir gen testi yapılmalıdır.

Bir diğer önemli unsur ise transvajinal ultrasondur. Almanya’da bu test IGeL hizmetleri arasında yer aldığından sağlık sigortası tarafından karşılanmamaktadır, ancak yumurtalıklardaki değişikliklerin erken aşamada tespit edilmesine yardımcı olabilir. Gerçek anlamda erken teşhisin yerini almaz, ancak anlamlı bir tamamlayıcı inceleme niteliğindedir. Birçok hasta maliyet nedeniyle tereddüt etse de, bu muayene rutin kontrol kapsamında değerli olabilir.

Ayrıca, ince değişikliklere dikkat etmek de önemlidir – örneğin, açıklanamayan bir karın çevresi artışı veya dışkı alışkanlıklarında değişiklik gibi. Bu tür işaretler göz ardı edilirse, en kötü durumda bağırsak tıkanıklığı gibi komplikasyonlara yol açabilir ve bu da acil bir ameliyatla sonuçlanabilir. Genetik faktörlerin yanı sıra tartışılan dış etkenler de vardır: örneğin geçmişte maruz kalınan radyasyon veya – tarihsel olarak – belirli talk pudralarının kullanımı.

Bu nedenle, havacılık veya radyoloji gibi radyasyona maruz kalma riskinin yüksek olduğu meslek grupları için düzenli ultrason kontrolleri yararlı olabilir. Öte yandan, beslenme veya çocuk sahibi olma tedavilerinin bu konuda belirgin bir rolü olmadığı görülüyor,” diyor Dr. Halwani. 

---

Johnson & Johnson Davası 

ABD’deki kadınlar, talk bazlı bebek pudrası ile yumurtalık kanseri arasında bir bağlantı olduğundan şüphelenerek yıllardır Johnson & Johnson şirketine karşı dava açtılar. İddia şuydu: Talk, asbestle kirlenmiş olabilirdi ya da uzun yıllar boyunca genital bölgede kullanılması riski artırabilirdi. Bilimsel veriler bugüne kadar tutarsızdır. Bazı mahkemeler tazminat ödenmesine hükmetmiş, diğer kararlar ise bozulmuştur. Johnson & Johnson bir bağlantı olduğunu reddetmekle birlikte, talk bazlı pudrayı dünya çapında piyasadan çekmiştir.

---

Berlin Zehlendorf’ta bulunan kar amacı gütmeyen Waldfriede Hastanesi, Charité – Berlin Üniversite Tıp Merkezi ve HMU Potsdam Sağlık ve Tıp Üniversitesi’ne bağlı bir akademik eğitim hastanesidir. Her yıl yaklaşık 15.000 yatılı ve 100.000 ayakta tedavi gören hasta tedavi edilmektedir. Bir semt hastanesi olarak Waldfriede, Steglitz-Zehlendorf bölgesindeki nüfusa olduğu kadar, Berlin, Brandenburg ve ötesinden gelen kişilere de hizmet vermektedir. 

“Waldfriede Hastanesine geçişim, konum, yapı ve disiplinlerarası gücün birleşiminden kaynaklanan bilinçli bir adımdı. Berlin’in Zehlendorf semtindeki konumu, hem hastalar hem de tedavi ekibi için özel bir atmosfer yaratan sakin ve hoş bir ortam sunuyor. Ancak asıl belirleyici olan tıbbi altyapıdır: Waldfriede Hastanesi, üst karın cerrahisi ve koloproktoloji alanlarında tanınmış uzmanlara sahiptir – bu, genellikle birden fazla uzmanlık alanının işbirliği yapması gereken karmaşık onkolojik müdahalelerde merkezi bir avantajdır.

Ameliyatların büyük bir kısmı hastane bünyesinde gerçekleştirilse de, gerektiğinde – örneğin pankreas, karaciğer veya bağırsak ameliyatlarında – uzman meslektaşlara anında başvurabilmek büyük bir avantajdır. Hastanenin yönetilebilir büyüklüğü, yeni yapıların kurulmasını kolaylaştırıyor ve aşırı idari yük olmadan odaklanmış, sakin bir çalışma ortamı sağlıyor.

Sonuç olarak, mesleki açıdan zorlu ancak aynı zamanda hissedilir derecede daha rahat bir ortam ortaya çıkıyor – modern jinekolojik onkoloji hizmetlerinin iyi bir şekilde geliştirilebileceği bir yer,” diyor Dr. Halwani, görüşmemizin sonunda. 

Bu önemli bilgiler için çok teşekkür ederiz, Dr. Halwani! 

---

 

• Jinekolojik onkoloji uzmanı, özellikle yumurtalık, periton, rahim ve rahim ağzı kanserleri
• 1000’den fazla ameliyat; karmaşık tümör cerrahisinde yüksek uzmanlık
• İleri evre tümörlerde bile minimal invaziv ve robot destekli cerrahi (da Vinci)
• Sertifikalı displazi danışma merkezi (AG-CPC) ve OnkoZert Kanser Merkezi'nin başkanı
• Displazilerde lazer cerrahisi; vulva ve vajina kanserinin cerrahi tedavisi
• Kemoterapiler, klinik araştırma tedavileri dahil
• Karmaşık endometriozis cerrahisi uzmanı (MIC/da Vinci)
• İyi huylu değişikliklerin tedavisi (kistler, miyomlar, rahim anomalileri) – ayakta tedavi dahil
• Ulusal ve uluslararası düzeyde aranan bir konuşmacı; çok sayıda uzman derneğin aktif üyesi
• Hasta odaklı ve güvene dayalı bakım sunan saygın bir cerrah