Gonartroza yönelik konservatif rejeneratif tedavi

Leading Medicine Guide’ın editörleri, Dr. Borgmann ile yaptıkları görüşmede gonartrozun konservatif rejeneratif tedavisi hakkında daha fazla bilgi edindi.

Diz artrozu, yani diz ekleminin aşınması, en sık görülen eklem hastalıkları arasında yer alır ve hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde kısıtlayabilir. Cerrahi müdahaleler genellikle son çare olarak görülürken, konservatif rejeneratif tedavi giderek daha fazla önem kazanmaktadır.

Bu modern tedavi yaklaşımlarının amacı, cerrahi müdahaleye gerek kalmadan eklem fonksiyonunu korumak, ağrıyı hafifletmek ve ilerleyen kıkırdak kaybını yavaşlatmaktır. Ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi, PRP enjeksiyonları veya biyolojik iyileştirici uyarıların uygulanması gibi yenilikçi yöntemler, diz artrozu tedavisinde yeni ufuklar açmakta ve kişiye özel, nazik bir tedavi imkanı sunmaktadır. 

Gonartroz hastaları genellikle günlük yaşamda ağrı ve hareket kısıtlılıkları arttığında tıbbi yardım ararlar. Gonartrozda uygun konservatif tedavi yönteminin seçilmesinde, özellikle rejeneratif yöntemler bağlamında, kişiye özel teşhis merkezi bir rol oynar. 

“Diz artrozu söz konusu olduğunda, öncelikle hastanın bize ne için başvurduğuna bakıyoruz. Çoğu zaman, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde kısıtlayan, yüklemeye bağlı ağrılardır. Hastalar, spor yaparken eskisi kadar aktif olamadıklarını belirtiyorlar. Örneğin, tenis oynamak, antrenman yapmak veya koşmak hâlâ mümkün olsa da, engebeli zeminde, arazide veya dağlık bir arazide sorunlar yaşanabiliyor.

Özellikle yürüyüş yapmayı seven yaşlı kişilerde, dik yokuşlarda veya uzun tırmanışlarda diz ağrıları nedeniyle artık ayak uyduramadıkları sıklıkla görülür. Bu durum, ağrıya neden olan her türlü yüklemeyi etkileyebilir. Buna ek olarak, mevcut bir diz artrozu durumunda şikayetler bazen ancak aşırı yüklemeyle tetiklenir. Bu, daha önce herhangi bir şikayet olmasa bile dizin aşırı yüke tepki vereceği ve ağrı, şişlik veya bazen aşırı ısınma ile kendini göstereceği anlamına gelir.

Gece ağrıları veya eklemin aşırı yüklenmesi de ortaya çıkabilir; bu durum genellikle hastanın farkında olmadığı bir şekilde gerçekleşir. Tüm bunların nedeni öncelikle aşınma olarak kabul edilir; ancak günümüzde bunun çoğunlukla “sessiz iltihaplanma” (Silent Inflammation) olduğu bilinmektedir. Bu durum, kıkırdak yıkımının kıkırdak koruyucu süreçlere üstün gelmesine ve dolayısıyla dejenerasyonun ilerlemesine yol açar. Yaş açısından genellikle 50 yaş ve üstü hastalardan söz ederiz.

40 yaşından önce belirtiler gösteren daha genç kişilerde bu durum oldukça nadirdir ve daha ayrıntılı bir şekilde araştırılmalıdır; bu durumda romatizmal hastalıklar veya gençlik döneminde yaşanan çapraz bağ yırtılması gibi yaralanmalar gibi başka nedenler rol oynayabilir. Bu tür durumlarda, biyomekanik instabilite veya eksenel bozukluk şikayetlere neden olabilir. Ancak bu aşınma hastalığı normal şartlar altında esas olarak 50 yaş ve üstü hastalarda görülür,” diye açıklıyor Dr. Borgmann, görüşmemizin başında.

Artroz tek tip bir hastalık değil, hastadan hastaya büyük farklılıklar gösterebilen yapısal, işlevsel ve enflamatuar süreçlerin karmaşık bir etkileşimidir. Röntgen, MRG veya 4D omurga ve bacak ekseni ölçümü gibi görüntüleme yöntemleri, diz ekleminin yapısal durumu hakkında, örneğin kıkırdak aşınması, eklem aralığı değişiklikleri, eksen sapmaları veya Baker kistleri ya da subkondral kemik değişiklikleri gibi eşlik eden patolojiler hakkında kesin bilgiler sağlar.

Bu bilgiler, artroz derecesini doğru bir şekilde değerlendirmek ve PRP, şok dalgası veya lazer tedavisi gibi rejeneratif bir müdahalenin uygun ve başarılı olup olmayacağına karar verebilmek için hayati önem taşır. 

“Hasta kliniğimize geldiğinde, teşhis süreci temel olarak ayrıntılı bir anamnez ile başlar; zira bu, teşhis koymanın en önemli unsurudur. Bu süreçte, ağrının hangi hareketler veya aktiviteler sırasında ortaya çıktığını, neyin ağrıyı şiddetlendirdiğini ve neyin hafiflettiğini belirlemeye özellikle önem veriyorum. Bu, şikayetlerin kesin nedenini belirlemek ve tanıyı somutlaştırmak için son derece yararlıdır. Ardından, vücudun genel statik yapısını da her zaman dikkate aldığımız bir manuel muayene yapılır.

Hastayı genellikle iç çamaşırlarıyla muayene ederiz; böylece omurganın duruşunu, leğen kemiğinin konumunu ve ayak pozisyonunu iyi bir şekilde değerlendirebilir, eksen sapmalarını veya yanlış yüklemeleri tespit edebiliriz. Ardından diz eklemi elle muayene edilir. Genellikle ultrason, tanıyı koymamız için yeterlidir ve çoğu zaman röntgen veya MRG’ye gerek kalmaz.

MRG, kemik yapılarını daha ayrıntılı bir şekilde değerlendirmek amacıyla kullanılabilir; örneğin, kıkırdak yıkım sürecinin daha fazla aktive olduğunu gösteren belirgin kemik tahrişleri veya kemik ödemlerinden şüphelenildiğinde. “Normal dejeneratif değişikliklerde genellikle ultrason muayenesi yeterlidir, ancak olası bir kemik nekrozu veya daha ciddi bir kemik tutulumu söz konusu olduğu durumlarda MRG yararlıdır,” diyerek teşhis sürecini anlatan Dr. Borgmann, şöyle devam ediyor: 

“Konservatif tedaviye devam edip etmeyeceğimize ya da ameliyatı değerlendirip değerlendirmeyeceğimize karar verirken, muayene sonuçları belirleyicidir. Kural olarak, konservatif tedavi ilk tercihtir ve bu, tüm vakaların yaklaşık yüzde 95 ila 98’inde geçerlidir. İleri derecede dejeneratif değişikliklerde bile tutarlı ve hedefli iltihap yönetimi, dinlenme ve tahriş durumunun azaltılması yoluyla iyi sonuçlar elde edilebildiğini ve hastaların ağrısız ya da belirgin şekilde şikayetsiz hale getirilebildiğini görmek beni her seferinde şaşırtıyor.

Böylelikle hastalar günlük yaşamlarını rahatlıkla sürdürebilirler. Ameliyat endikasyonunu ancak, fonksiyonu kalıcı olarak bozan somut sekel sorunları ortaya çıktığında görüyorum. Örneğin, şiddetli gonartrozda önemli bir ekstansiyon yetersizliği varsa, pelvis belirgin şekilde eğri duruyorsa ve bu durum omurgayı da olumsuz etkiliyorsa. Bu durumda, bu ikincil sorunları tedavi etmek gerekir; çünkü asıl sorun sadece diz değil, diğer yapıları zorlayan yanlış duruştur. Bu tür durumlarda, bu kısır döngüyü kırmak için ameliyat mantıklıdır.”

Gonartrozda rejeneratif tedaviler, vücudun doğal iyileşme mekanizmalarını harekete geçirmeyi ve diz eklemindeki dejeneratif süreçleri durdurmayı veya yavaşlatmayı amaçlar. Tamamen semptomatik tedavinin aksine, bu tedaviler hasarlı eklemdeki biyolojik onarım ve rejenerasyon süreçlerine dayanır. 

Temel bir biyolojik süreç, hücre rejenerasyonunun – özellikle de kondrositlerin, yani kıkırdak oluşturan hücrelerin – uyarılmasıdır. PRP tedavisi (Trombosit Zengin Plazma) veya kök hücre temelli yaklaşımlar gibi yöntemler, iltihaplanmayı önleyen ve kıkırdak ile bağ dokusunun yenilenmesini teşvik edebilen büyüme faktörlerinin salınımına dayanır. Bu süreçte lokal bağışıklık ortamında bir düzenleme meydana gelir; bu sayede iltihaplanma süreçleri hafifletilir ve kıkırdaktaki katabolik (yıkıcı) mekanizmalar bastırılır.

Bir başka etki ise dizdeki sinovyal sıvıyı ilgilendirir: Rejeneratif tedaviler sayesinde bu sıvının bileşimi iyileşebilir; bu da eklem yüzeylerinin kayma kabiliyetini artırır ve mekanik sürtünmeyi azaltır – bu, ağrının hafifletilmesi ve hareket kabiliyetinin iyileştirilmesi için önemli bir ön koşuldur. Ayrıca, şok dalgası tedavisi veya elektromanyetik transdüksiyon tedavisi gibi yöntemler, çevre dokulardaki mikro sirkülasyonu ve hücresel metabolizma süreçlerini destekler.

Bu durum kıkırdak, eklem kapsülü ve kaslara giden beslenmeyi iyileştirir ve doku canlılığının artmasına yol açabilir. Sonuç olarak, rejeneratif tedaviler iltihaplanmayı azaltarak, ağrıyı hafifleterek, eklem metabolizmasını normalleştirerek ve erken ile orta evrelerde hatta yapısal rejenerasyon süreçlerini harekete geçirerek gonartrozun seyrini olumlu yönde etkileyebilir. Böylelikle hastalar sadece yaşam kalitesini artırmakla kalmaz, aynı zamanda cerrahi müdahale gerekmeden önce genellikle değerli zaman da kazanırlar. 

Dr. Borgmann bu konuda şunları açıklıyor: “Konservatif tedaviler söz konusu olduğunda, yaklaşımımız genel olarak kanıtlanmış kombinasyonlara dayanan, ancak bireysel olarak uyarlanan standart bir prosedürü izlemektedir. Amaç, çok sayıda rejeneratif yöntemle sinerjik etkiler elde etmek ve soruna dahil olan çeşitli dokuları hedefli bir şekilde ele almaktır.

İlk muayenede genellikle odaklanmış şok dalgası tedavisiyle başlıyoruz; bu tedavi ile ağrıda rol oynayan eklem kapsülü ve bağ sistemi gibi yumuşak dokular da dahil olmak üzere çeşitli yapıları tedavi ediyoruz. Bu yaklaşım, eklem zarındaki rejenerasyonu destekler ve iyileşme sürecinde önemli bir rol oynayan CD44 reseptörü başta olmak üzere belirli reseptörlerin oluşumunu teşvik eder. Yaklaşık bir hafta sonra, eklem ortamını, eklem metabolizmasını ve eklem içi iltihaplanma aktivitesini hedefli bir şekilde iyileştirmek amacıyla trombosit açısından zengin plazma (PRP) ve hiyalüronik asit enjeksiyonu yapılır.

Beş ila yedi günlük bu süre, CD44 reseptörünün ekspresyonunun bu aşamada en yüksek seviyede olması nedeniyle idealdir. Bir diğer bileşen ise hem yumuşak dokuları hem de kemiği tedavi eden yüksek enerjili manyetik alandır. Kemiğin girişimsel tedavisi özellikle önemlidir, çünkü burada kemik ödemi gibi tahriş durumu doğrudan ele alınabilir.

Bu ödem kıkırdak altında bulunur ve duruma göre az ya da çok belirgindir. Konservatif tedavi kapsamında, diz üzerindeki yükü azaltmak amacıyla osteopatik teknikler, basınçlı masaj ve titreşim tedavileriyle kasları, özellikle de uyluk kaslarını da tedavi ediyoruz. Ayrıca, kas dengesizliklerini gidermek ve bacak stabilitesini artırmak amacıyla bir duruş ve hareket analizi yapılır. Bu sayede kalıcı bir iyileşme sağlanması hedeflenir,” diyor ve tedavinin süresi hakkında şunları ekliyor: 

“Tedavi süreci bizim kliniğimizde genellikle yaklaşık sekiz hafta sürer. Başlangıçta, ilk iki ila dört hafta boyunca, tüm dokulara hedefli bir şekilde ulaşabilmek ve vücudu iltihaplanma aşamasından çıkarmak amacıyla tedavi daha yoğun bir şekilde, çoğunlukla haftada iki kez uygulanır. Daha sonra seans sıklığı azaltılır, yaklaşık haftada bir kez yapılır ve evde yapılan egzersizler veya spor salonundaki kişisel aktiviteler için aralıklar uzar.

Yaklaşık ikinci haftada yaptığımız enjeksiyonlar, genellikle dört hafta sonra tekrar yapılır ve duruma göre üç ila altı ay sonra da tekrarlanabilir. Son olarak, tedavinin başarısını uzun vadede güvence altına almak için düzenli olarak, yaklaşık yılda bir kez, bir tazeleme seansı öneriyoruz. Tedavi sonrası döneme gelince, amaç artrozun ilerlemesini mümkün olduğunca durdurmaktır. PAP enjeksiyonlarında kıkırdak hacminde artış olduğunu gösteren çalışmalar olsa da, artrozun tam olarak iyileşmesi veya gerilemesi şu ana kadar mümkün değildir.

Bu değişiklik muhtemelen kıkırdağın canlanmasına, yani daha iyi su emilimine bağlıdır; gerçek kıkırdak büyümesinden ziyade. Bu nedenle, şu anda artrozun iyileşmesini henüz gerçekçi bir olasılık olarak görmüyoruz. Spor, kilo verme, sağlıklı beslenme, yeterli D vitamini ve omega-3 alımı yoluyla uzun vadede de aktif kalmak önemlidir. Bu nedenle, durumu mümkün olduğunca iyi bir seviyede korumak için düzenli kontroller ve gerekirse yenileme tedavisi yapılmasını öneriyoruz.

Ancak bu önlemlere rağmen ağrı, şişlik ve hareket kısıtlılıkları belirgin şekilde artarsa ve günlük aktiviteler neredeyse imkansız hale gelirse, konservatif tedavinin sınırları tartışılmalı ve gerekirse diğer seçenekler değerlendirilmelidir. Aksi takdirde, tedavi birkaç yıl boyunca faydalı olabilir.” 

PRP tedavisi, şok dalgası tedavisi ve diğer rejeneratif yöntemler, diz artrozu (gonartroz) durumunda etki mekanizmaları, hedefledikleri yapı ve endikasyonları bakımından farklılık gösterir – her ne kadar hepsi dejeneratif süreçleri yavaşlatmak, ağrıyı hafifletmek ve eklem fonksiyonunu iyileştirmek gibi ortak bir amacı güdüyor olsa da. 

“Bir hasta tedaviye başladığında, ilk iyileşmeyi tam olarak ne zaman fark edeceği kişiden kişiye değişir. Genellikle, ideal olarak ilk tedaviden sonra bile şikayetlerde bir hafifleme hissedilmelidir, ancak bu, ağrının oluşumunda hangi doku yapısının ön planda olduğuna ve bulguların genel olarak ne kadar belirgin olduğuna büyük ölçüde bağlıdır.

Bazı hastalarda enjeksiyondan hemen sonra bir iyileşme fark edilirken, diğerlerinde ilk iyileşmenin ancak ikinci enjeksiyondan sonra başlaması da mümkündür. Bu, etkinin bazen ancak yaklaşık beş veya altı hafta sonra ortaya çıktığı anlamına gelir; ancak çoğu hasta ilk iki ila üç hafta içinde hissedilir bir iyileşme fark etmelidir. Dolayısıyla bu, iyileşme sürecinin kişiden kişiye değiştiği bir süreçtir, ancak genellikle olumlu bir eğilim oldukça kısa sürede görülmelidir.

Uygulama yöntemleri konusunda meslektaşlar arasında farklılıklar bulunmaktadır. Cihazların kullanımı birbirinden farklı olsa da, bizim için belirleyici kriterin doğru uygulama ve sağlam bir konsept olduğuna inanıyoruz. Bu tedavi konsepti, son on yıl boyunca tarafımızca geliştirilmiştir ve bir tür uzmanlık eğitimine benzeyen, iki yıllık yoğun bir ileri eğitim programına dayanmaktadır.

Bu kavramın özelliği, çeşitli konservatif yöntemlerin hedef odaklı bir şekilde bir araya getirilmesinden kaynaklanmaktadır; zira yalnızca şok dalga tedavisi, PRP enjeksiyonları, hiyalüronik asit, yüksek enerjili manyetik alan ile kas ve postüral aktivasyonun birleşimi en iyi sonuçları vermektedir. Dr. Borgmann, “Bu, zaman, yoğun eğitim ve uygun bir muayenehane donanımı gerektirir; çünkü yöntemler arasındaki bu sinerji belirleyici farkı yaratır – tıpkı sadece doğru karışımın lezzetli bir pasta ortaya çıkardığı bir tarif gibi” diyor.

Bu tedaviler genellikle özel hizmetler kapsamındadır. Bu, kamu sağlık sigortası kapsamındaki kişilerin bu masrafları kendileri karşılamaları gerektiği anlamına gelir. Özel sağlık sigortaları ise vakaların yaklaşık yüzde 90’ında masrafları karşılamaktadır. 

“Yasal sağlık sigortası kapsamındaki kişiler için, tedavi sağlık sigortaları tarafından karşılanmamaktadır ve bu nedenle özel olarak ödenmesi gerekmektedir. Yine de bu, mantıklı bir yatırımdır; çünkü bu önleyici tedbirler daha kötü durumların önlenmesine katkıda bulunur ve sonuçta ortaya çıkabilecek maliyetler çok daha yüksek olabilir. Ne yazık ki sağlık sistemimiz, önlemeye değil hastalığa odaklıdır. Dolayısıyla, kanıtlanmış tedavi yöntemlerinin bir araya getirilmesi ve uzman elinde doğru bir şekilde uygulanmasıyla en iyi sonuçların elde edilebileceği çok önemlidir,” diye vurguluyor Dr. Borgmann. 

---

PRP tedavisi (Trombosit Zengin Plazma), işlenmiş, trombosit açısından zengin hastanın kendi kanının etkilenen ekleme enjekte edilmesine dayanır. PRP’de bulunan büyüme faktörleri ve iltihaplanmayı düzenleyen maddeler, özellikle kıkırdak ve tendon hücrelerinin hücresel yenilenmesini teşvik eder. Bu tedavi, özellikle erken ve orta dereceli artrozda, özellikle de iltihap kaynaklı ağrı dönemleri yaşayan ve işlev kaybı başlangıcı görülen hastalarda oldukça etkilidir. Çalışmalar, özellikle hyaluronik asit ile karşılaştırıldığında ağrının hafifletilmesi ve fonksiyonel iyileşme açısından iyi sonuçlar ortaya koymaktadır. 

Buna karşılık, ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi (ESWT), akustik basınç darbeleriyle mikro sirkülasyonu artırarak, metabolizmayı aktive ederek ve doku rejenerasyonunu destekleyerek mekanik-biyolojik bir etki gösterir. Şok dalgaları genellikle eklem içi değil, eklem çevresinde uygulanır – örneğin, eşlik eden tendinopatiler, kas dengesizlikleri, enteziopatiler veya tetik noktalarının tedavisi için. Bu tedavi, özellikle miyofasiyal kaynaklı ağrılarda veya sıklıkla artrozun bir sonucu olarak ortaya çıkan ağrılı eşlik eden yapılarında oldukça etkilidir.

---

Dizini en iyi şekilde desteklemek ve artrozu en azından yavaşlatmak için herkesin kendisi için uygulayabileceği genel geçer ipuçları vardır. Burada en önemli şey, diz çevresindeki kasları güçlendirmek ve eklemlerin yükünü azaltmak için yeterli egzersiz yapmaktır.

“Yeterli egzersize ek olarak, düzenli bir uyku ritmiyle karakterize edilen iltihap önleyici bir yaşam tarzına dikkat edilmelidir; çünkü yeterli ve dinlendirici uyku, yenilenmeyi destekler. Ayrıca, asit oluşumuna yol açan alışkanlıklardan kaçınmak, yani sigara içmemek, kahve, alkol ve özellikle şeker veya beyaz unlu gıdaların tüketimini mümkün olduğunca azaltmak tavsiye edilir.

Beslenme açısından, iltihap önleyici etkisi olan ve genel sağlığı destekleyen, karbonhidrat oranı düşük bir Akdeniz diyeti tavsiye edilir. Ayrıca, besin takviyeleri, özellikle D vitamini ve omega-3 yağ asitlerinin alınması da faydalı olabilir. Optimum seviyeye ulaşmak için bu değerleri kontrol ettirmek faydalıdır. Akut ağrı tekrar şiddetlendiğinde, süzme peynir kompresi gibi ev ilaçları da hızlı ve kolay bir rahatlama sağlayabilir.

“Özellikle egzersiz, sağlıklı beslenme, uyku ve hedefe yönelik takviyelerin birleşimi, eklem aşınmasını yavaşlatmak ve şikayetleri hafifletmek için etkili bir yaklaşımdır,” diyor Dr. Borgmann ve bununla da sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Dr. Borgmann, çalışmalarınız ve gonartrozun tedavi seçenekleri hakkında verdiğiniz yararlı bilgiler için çok teşekkür ederiz!

---

 

• Ortopedi ve Travma Cerrahisi Uzmanı, Diplomalı Osteopat (DGOM) ve Freiburg’daki Orthopassion Özel Muayenehanesi’nin kurucusu – Ortopedi, Osteopati ve Hareket Tıbbı Merkezi
• Tedavi Alanı: Rejeneratif ortopedi ve osteopatik tıp – modern yüksek teknolojili tıp ile manuel terapinin birleşimi
• Tedavi yöntemleri: Ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi (ESWT), PRP tedavisi (kendi kanıyla tedavi), Tenex yöntemi (minimal invaziv tendon tedavisi)
• Modern Teşhis: 4D omurga ölçümü, koşu ve hareket analizi içeren High Performance MotionLab
• Tedavi yaklaşımı: Bütünsel ve disiplinlerarası, örneğin CMD (Kraniyomandibüler Disfonksiyon) durumunda
• Özelliği: Geleneksel tıp, osteopati ve yenilikçi tanı yöntemlerinin birleştirilmesi