Dr. Sebastian Lamm, daVinci cerrahisi ve karmaşık robotik karın duvarı cerrahisi hakkında

Dr. med. Sebastian Lamm, Baselland Kanton Hastanesi’nde minimal invaziv ve robot destekli viseral cerrahi alanında deneyimli ve kendini işine adamış bir uzmandır; aynı zamanda hastanenin fıtık cerrahisi referans merkezinin koordinatörü ve daVinci cerrahi programının yöneticisidir. En modern ameliyat yöntemleri, özellikle de daVinci ameliyat robotu konusundaki uzmanlığıyla, fıtıkların nazik ve hassas tedavisinde yeni standartlar belirlemekte ve hastalarına birinci sınıf bir bakım sunmaktadır.

Tedavi yaklaşımı, eTEP ve rTAPP teknikleri gibi robot destekli yöntemlerin kullanımıyla karın duvarına ağın nazikçe yerleştirilmesini sağlayan minimal invaziv müdahalelere dayanmaktadır. Ameliyat travmasının daha az olması sayesinde ağrı, yan etkiler ve nihayetinde iyileşme süresi de azalır. Özellikle karmaşık fıtık ameliyatlarında ve rektus diyastazlarının tedavisinde Dr. Lamm, minimum yük ile optimal sonuçlar elde etmek için robotik cerrahinin avantajlarından yararlanmaktadır.

Klinik faaliyetlerinin yanı sıra Dr. Lamm, robot destekli viseral cerrahi alanında genç cerrahların eğitimi ve mesleki gelişimine büyük önem vermektedir. Düzenli olarak düzenlenen atölye çalışmaları ve eğitimler aracılığıyla bilgi aktarımını teşvik etmekte ve İsviçre’de en modern ameliyat yöntemlerinin daha da yaygınlaşmasına önemli katkıda bulunmaktadır. Yenilikçi yaklaşımı ve derin uzmanlığıyla Dr. med. Sebastian Lamm, hastalarına en iyi tedavi sonuçlarını hastanın refahıyla birleştiren son derece modern ve kişiye özel bir tedavi sunmaktadır.

daVinci robotu yardımıyla gerçekleştirilen karmaşık karın duvarı cerrahisi konusunda, Leading Medicine Guide dergisinin editörleri, Baselland Kanton Hastanesi’nde neredeyse on yıldır robotik cerrahi alanında çalışan tanınmış viseral cerrah Dr. med. Sebastian Lamm ile bir röportaj yaparak daha fazla bilgi edindi. 

daVinci cerrahisi, minimal invaziv cerrahide devrim yaratmış ve özellikle karmaşık karın duvarı cerrahisinde yepyeni olanaklar sunmaktadır. Yüksek hassasiyetli cerrahi robotun kullanımı sayesinde, fıtık ameliyatları ve karın duvarı rekonstrüksiyonları gibi müdahaleler, en yüksek hassasiyetle ve dokuya en az zarar verecek şekilde gerçekleştirilebiliyor. Bu yenilikçi teknik, daha iyi görüş, daha hassas hareketler ve daha nazik bir tedavi imkanı sunarak iyileşme sürelerini kısaltır ve hasta deneyimini önemli ölçüde iyileştirir. Özellikle karmaşık vakalarda, robot destekli karın duvarı cerrahisi, geleneksel yöntemlere kıyasla önemli bir ilerleme sağlar.

Üç boyutlu ve yüksek çözünürlüklü görüntüleme sayesinde cerrah, geleneksel laparoskopinin olanaklarının çok ötesine geçen, büyütülmüş ve uzamsal bir görüş alanı elde eder. Bu, ameliyat bölgesinde çok daha iyi bir yönlendirme sağlar ve doku yapılarının, sinirlerin ve damarların tanınmasını kolaylaştırır. 

“Robot destekli yöntemin avantajları, özellikle karmaşık karın duvarı fıtıklarında, bu teknik sayesinde geleneksel anahtar deliği tekniği ile gerçekleştirilemeyecek ameliyatların yapılmasını mümkün kılar. Üç küçük giriş yoluyla kamera ve robot kolu kullanılabilir. Aletler bu süreçte son derece hareketlidir ve cerrahın hareketlerini dirsek eklemine kadar aktarır. Bu sayede, daha önce minimal invaziv olarak gerçekleştirilemeyen veya gerçekleştirilmesi çok zor olan hassas ve teknik açıdan zorlu müdahaleler mümkün hale gelir. Sistem, cerrah için simülatörde kapsamlı bir hazırlık yapılabilmesi gibi büyük bir avantaj sunar. Eskiden “yaparak öğrenme” yöntemine dayanan geleneksel anahtar deliği tekniğinin aksine, günümüz cerrahları özel simülatörlerde, aletlerin kullanımı ve kamera yönlendirme becerilerini mükemmelleştirmek amacıyla basit ameliyatlar da dahil olmak üzere eksiksiz eğitim programlarını tamamlayabilirler. Dr. Lamm, “Bu eğitim imkânı, cerrahın hastaya çok iyi hazırlanmış bir şekilde yaklaşmasını sağlıyor – tıpkı eğitimi sırasında simülatörde yoğun bir şekilde eğitim almış bir pilot gibi,” diyerek, robotla ilgili gerekli eğitim önlemleri hakkında da bazı açıklamalarda bulunuyor:

“Eğitim yapılandırılmıştır: Üretici firma tarafından belirlenen ve belirli bir puanla tamamlanması gereken simülasyonlar vardır. Buna ek olarak, modeller üzerinde veya özel eğitim merkezlerinde eğitim verilir. Dolayısıyla, hastada ilk müdahaleye kadar uzun bir öğrenme süreci gereklidir. Bu süreç, daha basit ameliyatlardan başlayıp daha karmaşık karın duvarı fıtıklarına kadar, adım adım daha zorlu müdahalelere hazırlayan çeşitli kursları içerir. Ayrıca, deneyimli eğitmenler tarafından yakın bir şekilde takip edilmesi zorunludur. Başlangıçta deneyimli bir merkezde bir gözlem aşaması gerçekleştirilir; bunu kendi hastanesinde pratik eşlik aşaması izler. Bu süreçte eğitmen, ikinci bir konsol aracılığıyla doğrudan müdahaleye dahil olabilir veya talimatlar verebilir. Böylelikle robot destekli cerrahiye güvenli ve yapılandırılmış bir başlangıç sağlanır.”

Robot destekli teknik, fıtık ameliyatlarında, özellikle kasık, göbek ve yara izi fıtıkları gibi karmaşık müdahalelerde ve rektus diyastazlarının tedavisinde hassasiyeti ve güvenliği önemli ölçüde artırır. 

“Öncelikle, bu bağlamda ‘robot’ teriminin biraz yanıltıcı olduğunu açıklığa kavuşturmak önemlidir. Sıkça sanıldığının aksine, robot yapay zekaya sahip değildir ve ameliyatları kendi başına gerçekleştirmez. Bunun yerine, cerrah tarafından tamamen kontrol edilen destekleyici bir teknolojidir. Cerrah, aletleri kontrol ettiği bir konsolu kullanır. Bu aletler o kadar esnek ve hareketlidir ki, açık bir ameliyatta mümkün olan tüm hareketleri minimal invaziv ve robotik bir şekilde taklit edebilirler. Ayrıca, cerrahın iki kamera aracılığıyla elde ettiği üç boyutlu görüş de büyük bir avantajdır. Cerrah, ameliyat alanını adeta yüksek büyütme oranına sahip bir mikroskopla izler gibi görür. Aynı zamanda, kameranın sabitlenmesi, cerrahın kendisi tarafından kontrol edilen sarsıntısız bir görüntü sağlar. Böylelikle görüntüyü ihtiyaçlarına göre tam olarak ayarlayabilir ve her an en iyi görüşe sahip olur. Genellikle bir asistanın kamerayı tuttuğu ve bu nedenle görüntünün daha az sabit ve kişiye özel olarak ayarlanamadığı geleneksel anahtar deliği cerrahisinin aksine, burada cerrah kamerayı ve aletleri tamamen kendisi kontrol eder. “Böylece cerrah, son derece sabit ve ideal bir görüntü eşliğinde büyük ölçüde tek başına çalışır; bu da ameliyat sırasındaki hassasiyeti önemli ölçüde artırır,” diye açıklıyor Dr. Lamm.

Daha küçük girişler içeren minimal invaziv yöntem, doku yükünü, ameliyat sonrası ağrıları ve iltihaplanmaları azaltır ve daha hızlı iyileşmeyi destekler. Rektus diyastazlarında robot, hassas kesiler ve dikişler sayesinde fonksiyonel ve estetik açıdan daha iyi sonuçlar veren, dokuya zarar vermeyen bir düzeltme sağlar.

Karın duvarı cerrahisinde daVinci teknolojisinin kullanımı özellikle tavsiye edilir ve geleneksel minimal invaziv yöntemlerin sınırlarına ulaştığı karmaşık vakalarda sıklıkla gereklidir. Bu durum özellikle büyük, tekrar tekrar nükseden veya komplike skar fıtıkları için geçerlidir.

Dr. Lamm bu noktada şunları vurgulamaktadır: “Bana göre, kasın arkasına veya periton ile kas kılıfı arasına ulaşılan karmaşık, modern ameliyat teknikleri pratikte yalnızca robotik olarak uygulanabilir. Elbette bu tür müdahaleleri kısmen minimal invaziv olarak anahtar deliği tekniğiyle gerçekleştiren deneyimli cerrahlar da vardır, ancak bu son derece zordur, çok fazla deneyim ve konsantrasyon gerektirir ve ameliyat süresini önemli ölçüde uzatır. Bu nedenle bu karmaşık teknikler özellikle robotun kullanımı için uygundur – anahtar deliği tekniği ile imkansız oldukları için değil, ancak robotik olarak çok daha iyi uygulanabildikleri için. Ameliyat süresine gelince, robot özellikle karın duvarının dikilmesinde, yani çok sayıda dikiş gerektiren durumlarda son derece verimlidir. Robotik müdahalelerin daha uzun sürdüğü yönünde sıkça bir önyargı olsa da, bu konuda uzmanlaşmış merkezlerde durum tam tersidir: Karmaşık karın duvarı ameliyatları günümüzde genellikle bir buçuk ila iki saat sürerken, eskiden beş ila altı saat sürebiliyordu. Robot cerrahlarından oluşan küçük topluluk içindeki deneyim paylaşımı sayesinde teknik büyük ölçüde gelişmiştir; bu sayede robotik ameliyatlar artık geleneksel minimal invaziv ameliyatlardan daha hızlıdır. Ameliyatın başlaması için robotun kurulmasının birkaç dakika sürmesi artık neredeyse önemsiz bir ayrıntıdır. Hasta açısından robotun kullanılması, daha az invaziv bir ameliyat anlamına gelir. Kasların ayrılması ve geniş alanlı ağ implantasyonu gerektiren büyük bir karın kesisi yerine, sadece birkaç küçük kesi yeterlidir; bu da hastanede kalış süresini yarıya indirir ve ameliyat sonrası kanama ve enfeksiyon gibi komplikasyonları önemli ölçüde azaltır. Ağrı da genellikle daha azdır; bu durum bilimsel olarak daha ayrıntılı bir şekilde araştırılmakla birlikte, cerrahlar ve hastalar tarafından öznel olarak da doğrulanmaktadır. Bunun nedeni, robotun aletlerinin karın duvarına gereksiz yük bindirmeden hassas ve istikrarlı bir şekilde çalışmasıdır. Ayrıca, birçok modern müdahale teknik olarak ancak robot yardımıyla gerçekleştirilebilmektedir; bu da başlı başına büyük bir avantajdır. Genel olarak, robot destekli ameliyat en az geleneksel yöntemler kadar az invazivdir ve çoğu zaman onlardan daha da iyidir.”

Robotik karın duvarı cerrahisi kapsamında, herni tedavisinde yenilikçi yaklaşımlar olan eTEP (Extended Totally Extraperitoneal Repair) ve rTAPP (robotik transabdominal prepereitoneal yama plastisi) gibi özel teknikler kullanılmaktadır. 

eTEP tekniği, karın boşluğunu açmadan karın duvarı fıtıklarını onarır; bunun için ekstraperitoneal bir alan oluşturulur ve fıtık bir ağ ile güçlendirilir. Robotik destek, yüksek hassasiyet sağlar ve iç organları korur; böylece ağrı ve komplikasyonlar azalır. rTAPP tekniği, transabdominal prepereitoneal onarımı, ağın tam olarak yerleştirilmesini ve sabitlenmesini sağlayan hassas robotik kontrol ile birleştirir. 

“eTEP ve rTAPP teknikleri, özellikle düz karın kaslarının tüm uzunluğu boyunca karın duvarı fıtıklarını güçlendirmek için kullanılan özel robot destekli prosedürlerdir. Tipik bir örnek, açık cerrahi sonrası, örneğin bağırsak tıkanıklığı veya ana arterde yapılan damar ameliyatı sonrasında ortaya çıkabilen skar fıtığıdır. Bu durumda kas tabakası yırtılır ve bağırsak deri altına girer – buna skar fıtığı denir. Onarım için orta hat kapatılır ve stabilizasyon amacıyla etkilenen kasın tüm uzunluğu boyunca bir ağ yerleştirilir. Eskiden bu işlem karın kesisiyle gerçekleştirilirdi; günümüzde ise ağ, robot yardımıyla minimal invaziv ve son derece hassas bir şekilde yerleştirilebilmektedir. Ağ, ince bir şekilde sarılmış halde vücuda sokulur ve orada açılır – 30 x 20 santimetre veya daha büyük boyutlar mümkündür. Dikiş tekniği, açık cerrahi yöntemine benzer. En büyük avantajı, hastanın karın kesisine ihtiyaç duymaması ve dolayısıyla ameliyatın vücutta yarattığı travmanın önemli ölçüde azalmasıdır. Erişim, büyük kesikler yapılmadan arkadan sağlanır; bu da iyileşme süresini kısaltır. Genellikle açık veya minimal invaziv müdahalelerde de kullanılan standart plastik ağlar tercih edilir. Daha genç hastalarda, örneğin rektus diyastazı olan kadınlarda, biyolojik olarak emilebilir ağların kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Bu ağlar zamanla vücut içinde çözünür ve ideal olarak vücudun kendi kolajeniyle yer değiştirir, böylece sonuçta vücuda ait bir ağ oluşur. Şu ana kadar elde edilen veriler umut vericidir, ancak uzun vadede geleneksel polipropilen ağlarla aynı stabiliteyi sağlayıp sağlamayacağı henüz belirsizdir. Biyolojik olarak emilebilir ağların bir diğer avantajı, vücutta kalıcı bir plastik yabancı cisim bırakmamalarıdır. Mikroplastik konusundaki tartışmalar göz önüne alındığında, bu bazı hastalar için önemli bir husustur. Dr. Lamm, “Bu teknik daha da yaygınlaşırsa, gelecekte plastik ağların kullanımı daha nadir hale gelebilir” diye açıklıyor.

daVinci cerrahisinin entegrasyonu, olağanüstü hassas ve minimal invaziv bir ameliyat yürütülmesini sağlayarak, karmaşık fıtıklarda komplikasyonların ve nükslerin uzun vadede önlenmesine önemli ölçüde katkıda bulunuyor. 

“Modern robot destekli yöntemler, teknik açıdan açık ameliyatlar kadar iyi sonuçlar vermektedir. Uzun vadede daha iyi sonuçlar sağlayıp sağlamadıkları ise henüz kesin olarak belirlenmemiştir. Açık ameliyatlar çok hassas olsa da, kasın geniş ölçüde açılması gerektiğinden daha fazla doku travmasına neden olur. Bu noktada, her cerrahi müdahalenin vücuda bir miktar zarar verdiği ve bu zararın mümkün olduğunca az tutulması gerektiği anlaşılmalıdır. Doğrudan karşılaştırıldığında, açık ameliyat geçiren hastaların genellikle yataktan kalkmakta zorlandıkları, robot destekli ameliyat geçiren hastaların ise aynı gün içinde çok daha hareketli oldukları ve sadece yaklaşık sekiz milimetre büyüklüğünde küçük kesiklere sahip oldukları açıkça görülmektedir. Dr. Lamm, “Bu fark sadece ağrı düzeyini etkilemekle kalmaz, aynı zamanda yara enfeksiyonu ve ameliyat sonrası kanama riskini de önemli ölçüde azaltır” diye vurgulamaktadır.


Fotoğraf: Hastalar daha hızlı hareket edebiliyor_AI tarafından oluşturulmuştur

“Loss of Domain” olarak adlandırılan, bağırsak, mide veya pankreas gibi organların büyük bir kısmının karın duvarından dışarı çıkıp organların yalnızca yüzde 50 ila 60’ının karın boşluğunda kaldığı “Loss of Domain” olarak adlandırılan durumlarda, açık ameliyatlar genellikle kaçınılmazdır. 

Dr. Lamm bu konuda şunları açıklıyor: “Bu tür vakalarda, özel ameliyat tekniklerinin bir arada kullanılmasını gerektiren hacim sorunları ortaya çıkar. Ancak eğilim açıkça minimal invaziv yöntemlere doğru kaymaktadır; bu yöntemlerde örneğin yan kaslar ayrılır veya Botox ile kasların esnekliği artırılarak karın boşluğu daha iyi kapatılır. Vakaların çoğunluğu, yani yaklaşık yüzde 90’ı, günümüzde minimal invaziv yöntemlerle tedavi edilebilirken, karmaşık istisnai vakalar genellikle açık cerrahi ile ameliyat edilmek zorundadır. Aşırı kilolu hastalar, robot destekli müdahalelerden özellikle faydalanır; çünkü bu hastalarda, açık ameliyatlarda olduğu gibi kalın deri altı yağ dokusunun kesilmesi gerekmez. Bunun yerine, minimal invaziv yöntemle kasların arkasında ameliyat yapılır ve bu da daha nazik bir tedavi sağlar. Ancak aşırı kilolu hastalar genel olarak komplikasyon riski daha yüksek olduğundan, pratikte uygulanması genellikle zor olsa da ameliyattan önce kilo verilmesi idealdir. Kilo verme iğneleri gibi, makul bir süre içinde kilo vermeyi kolaylaştırabilen modern ilaçlar mevcut olsa da, bu ilaçların erişilebilirliği ve günlük hayata entegrasyonu hâlâ sınırlıdır. Kilo vermenin önemi, obez hastalarda fıtığın tekrarlama (rekürans) riskinin belirgin şekilde daha yüksek olmasından da anlaşılmaktadır; zira karın boşluğundaki artan basınç, özellikle karın yağ oranı yüksek erkeklerde, rekonstrüksiyonu daha fazla zorlamaktadır. Bu nedenle, vücut ağırlığının optimize edilmesi, fıtık cerrahisinin uzun vadeli başarısı için önemli bir faktör olmaya devam etmektedir.”

Baselland Kanton Hastanesi’nde daVinci robotik sistemi ile giderek daha fazla fıtık ameliyatı gerçekleştirilmektedir. Tüm skar fıtıklarının yarısından fazlası halihazırda robotik olarak tedavi edilmekte olup, bu oranın daha da artırılması hedeflenmektedir. Sistem pahalı olmasına rağmen, hastalar robotun kullanımı için herhangi bir ek masraf ödememektedir. 

“Geçtiğimiz yıl hastanemizde 200’den fazla robotik fıtık ameliyatı gerçekleştirildi ve yıllık artış oranı yaklaşık yüzde 15 oldu. Çok deneyimli ve uyumlu bir ekibimiz var. Kasık fıtığı gibi basit müdahalelerde bile robotik tekniğin çok daha hassas bir ameliyat yapılmasına olanak sağladığı açıkça görülüyor. Geleneksel anahtar deliği tekniği, teknik sınırlamalar nedeniyle sıklıkla tavizler gerektirirken, robot ise açık ameliyata hassasiyet ve teknik açıdan çok yakın olan minimal invaziv bir uygulama imkanı sunuyor. Örneğin, kılavuzlara göre zorunlu olmasa da, ağları kendiliğinden çözülen dikişlerle sabitleyebiliyoruz. Bu ayrıntılar, uzun vadede sonucu iyileştirir; çünkü hassas sabitleme stabiliteyi artırır ve hassas ameliyat tekniği, sinir hasarı veya ameliyat sonrası kanama gibi komplikasyonların önlenmesine yardımcı olur. Deneyimlerimiz, sertifikalı merkezlerin yer aldığı bir Alman kalite kaydı olan HerniaMed Kaydı’nda da yansıtılmaktadır: Açık ameliyatlarla karşılaştırıldığında, bizim merkezimizde daha az komplikasyon görülmektedir. “Bu durum, açık ameliyatların kalitesinden ziyade, minimal invaziv, robot destekli yöntemlerin daha az invaziv ve daha güvenli olmasından kaynaklanmaktadır – bu eğilim sadece bizim kurumumuzda değil, ülke genelinde de teyit edilmektedir,” diyen Dr. Lamm, görüşmemizin sonunda robotik alanındaki gelecekteki gelişmelere odaklanıyor:

“Robotik ameliyat sistemleri, rakip ürünlerin yavaş yavaş piyasaya girmesiyle önümüzdeki yıllarda kesinlikle çok daha uygun fiyatlı hale gelecektir. Şu anda daVinci robotu tartışmasız pazar lideri ve 20 yıldır klinik uygulamada kullanılan tek sistemdir. Diğer üreticilerin yeni sistemleri henüz daVinci seviyesinde değil, ancak her tekel kırılmasında olduğu gibi, rekabet uzun vadede bir inovasyon dalgasına ve önemli maliyet düşüşlerine yol açacaktır. Gerçi robot destekli bir ameliyatın malzeme maliyeti şu anda standart bir ameliyata göre yaklaşık 1.000 avro daha pahalıdır ve sistemin kullanım yoğunluğuna bağlı olarak kullanım maliyeti (satın alma, bakım) da 1.000 avro daha fazladır – bu tutar, cihazın kullanım yoğunluğuna bağlıdır ve ilk bakışta yüksek görünebilir. Ancak uzun vadede bu ek masraf önemli ölçüde göreceleşir: Zira daha hassas ve daha az invaziv müdahaleler sayesinde takip ameliyatları, ameliyat sonrası kanamalar veya daha uzun hastanede kalış süreleri önlenirse, bu durum sağlık sistemi için maliyet tasarrufu sağlar ve hastaları rahatsız edici deneyimlerden ve komplikasyonlardan kurtarır. Pahalı ilaçların sürekli maliyetleri gibi diğer tıbbi yeniliklerle karşılaştırıldığında, robotik bir ameliyatın tek seferlik ek maliyetleri sosyoekonomik açıdan muhtemelen önemsizdir. Cerrahi ilerleme, her zaman yeni tekniklerin uygulanmasıyla gerçekleşir. Örneğin, safra kesesi ameliyatı eskiden açık cerrahi ile yapılırdı; ardından, başlangıçta daha fazla komplikasyona neden olan ve eleştiri alan anahtar deliği tekniği ortaya çıktı. Ancak bu teknik, minimal invaziv cerrahinin çağını başlattı ve hastalar bugüne kadar bundan faydalanmaya devam ediyor. Robotik cerrahinin uygulamaya konulmasında bu tür başlangıçtaki zorluklar hiç yaşanmadı, çünkü cerrahlar zaten deneyimli minimal invaziv cerrahlar idi ve deneyimsiz yeni başlayanlar değildi. Robotik, öğrenilmesi gereken yeni bir teknik olsa da ve laparoskopik ile robotik teknikler arasında hızlı bir geçiş belirli bir öğrenme eğrisi gerektirse de, temelde teknik olarak benzerlik gösterir. Dolayısıyla, robotik cerrahinin uygulamaya geçirilmesi yukarıda açıklanan eğitim ve koçlukla birleştirilirse, günlük pratiğe sorunsuz bir şekilde entegre edilebilir.”

Robotik cerrahi dünyasına yaptığımız bu bilgilendirici yolculuk için çok teşekkür ederiz, Dr. Lamm!