Endoprotez cerrahisinde görülen komplikasyonlar (kalça ve diz)

Almanya’da her yıl çok sayıda kişi eklem aşınmasından muzdariptir ve tahminlere göre yılda yaklaşık 250.000 ila 300.000 hasta kalça veya diz protezi ameliyatına ihtiyaç duymaktadır. Bu ameliyatlar, ağrıyı hafifleterek ve hareket kabiliyetini geri kazandırarak hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirmeyi amaçlamaktadır. Endoprotez alanında kaydedilen sürekli ilerlemeler, hastaların sonuçlarını ve yaşam kalitesini kalıcı olarak optimize etmeye katkıda bulunmaktadır. Bununla birlikte, bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu konuda Leading Medicine Guide editörleri, endoprotez uzmanı Dr. med. Thorsten Gehrke ile görüşme fırsatı buldu.

Kalça ve diz endoprotezlerinin yerleştirilmesi sırasında çeşitli spesifik komplikasyonlar ortaya çıkabilir. En sık görülenler arasında, hem ameliyattan hemen sonra hem de daha sonraki bir zamanda ortaya çıkabilen enfeksiyonlar yer alır. Tahminlere göre, kalça ve diz protezi ameliyatları sonrası yara enfeksiyonlarının görülme sıklığı yaklaşık %1-2 civarındadır. 

Dr. med. Thorsten Gehrke, olası komplikasyonların anlaşılması için biyosümük içinde çoğalabilen bakterilerin tehlikesini şöyle açıklıyor: “Endoprotez cerrahisinde öncelikle kalça ve diz protezleri arasında ayrım yapmak gerekir, çünkü her iki alanın kendine özgü tipik komplikasyonları vardır. Aynı zamanda, tüm protezlerde ortaya çıkabilecek sorunlar da vardır. Burada kastedilen, tromboz veya emboli gibi genel riskler değil, protezin onarılması veya hatta değiştirilmesi gerekecek kadar ciddi olan komplikasyonlardır. En önemli ve aynı zamanda en çok korkulan komplikasyon kalça, diz ve omuz protezlerini, yani her türlü protezi ilgilendirir: enfeksiyon. Bu durumda, yabancı cisim olarak kendi savunma mekanizmasına sahip olmayan protezin üzerine bakteriler yerleşir. Mikroplar metale yapışır, orada sümüksü bir koruyucu tabaka – yani biyofilm – oluşturur ve bu tabakanın içinde engellenmeden çoğalabilirler. Bu biyofilm, zamanla protezin tamamını kaplar. Bir noktada bakteriler bu koruyucu alandan dışarı çıkar, çevre dokuya nüfuz eder ve kaslara, tendonlara ve bağ dokusuna zarar verir. En kötü durumda kan dolaşımına karışarak, tüm vücudu etkileyen ve organ yetmezliğine yol açabilecek sepsise kadar varan ciddi, hayati tehlike arz eden bir enfeksiyona neden olurlar. Bu aşırı durum çok nadirdir, ancak bir protez enfeksiyonunun ne kadar ciddi hale gelebileceğini gösterir” ve şöyle ekler:

“On yıllardır, bakterilerin implant üzerinde yerleşmesini engellemek için protezlere antibakteriyel kaplamalar – örneğin antibiyotikler, bakır, iyot veya gümüş – uygulanmaya çalışılıyor. Ancak temel sorun, bu maddelerin bakterileri güvenilir bir şekilde öldürecek konsantrasyonda kullanıldığında, genellikle çevre dokular için de zararlı olmasıdır. Kemik ve bağ dokusu hassastır ve toksik bir kaplama, protezin iyileşmesini ciddi şekilde engeller. Birçok implantın kemiğe sıkıca sabitlenmesi gerekir ve bunun için kemiğin protezin yüzeyine nüfuz edebilmesi hayati önem taşır. İşte bu kaplamaların çoğu tam da bunu engelliyor. Bu nedenle, on yıllardır süren araştırmalara rağmen, hem bakterilere karşı etkili hem de protezin kemiğe sağlam bir şekilde tutunmasını sağlayan bir çözüm henüz bulunamamıştır. Bir protez gevşediğinde, başlangıçta çimentolanmış olsa bile kemikteki sağlam tutunmasını kaybeder. Bu gevşeme ağrıya neden olur ve çevre dokuya zarar verir, dolayısıyla implantın değiştirilmesi gerekli hale gelir. Bu durumda enfeksiyon, antibiyotiklerle kolayca ortadan kaldırılamaz; çünkü bakteriler protezin üzerinde koruyucu bir biyofilm içinde bulunurlar. Bu mukus tabakası içinde, bakteriler dokuda serbest haldeyken olduğundan bin kat daha dirençlidir ve ilaçlarla pratikte ulaşılamazlar. Bu nedenle geriye sadece mekanik olarak çıkarılması kalır: Protez çıkarılmalı ve enfekte olmuş doku iyice temizlenmelidir – bu, büyük ve genellikle teknik açıdan zorlu bir müdahaledir.”

---

Olası komplikasyonlar arasında trombozlar ve pulmoner emboliler yer alır; özellikle ameliyat sonrası hareket kabiliyeti kısıtlı olan hastalarda bu risk daha yüksektir – önleyici tedbir alınmadığında vakaların yaklaşık %15–20’sinde derin ven trombozu görülür. Ayrıca işlem sırasında kemik veya yumuşak doku hasarları da meydana gelebilir (yaklaşık %2–4). Kalça protezlerinde, özellikle yetersiz stabilite veya uygunsuz hareketler durumunda, yaklaşık %1–5 oranında çıkık riski vardır. Nadiren doku perforasyonları meydana gelir. 

---

Dünya genelinde enfekte olmuş bir protez genellikle iki aşamalı olarak tedavi edilir: Öncelikle implant çıkarılır, hasta iki ila üç ay protezsiz kalır ve ancak bundan sonra yeni bir implant yerleştirilir. Bu yöntem, enfeksiyonu güvenilir bir şekilde ortadan kaldırdığı için standart kabul edilir. 

“Ancak Hamburg’daki ENDO Kliniği’nde, yaklaşık 50 yıldır protezin aynı ameliyat sırasında çıkarılıp doğrudan yenisiyle değiştirildiği tek aşamalı bir yaklaşımı başarıyla uyguluyoruz. Bu, hastaların uzun süre protezsiz kalmasını önler, vücuda çok daha az yük bindirir ve sonuçlar açısından iki aşamalı yaklaşıma kıyasla aynı derecede yüksek bir başarı oranı sergiler. Enfeksiyonlar, endoprotez cerrahisinde en çok korkulan komplikasyonlar arasındadır, ancak neyse ki nadiren görülür – ameliyattan sonraki ilk yıl içinde vakaların yaklaşık yüzde bir ila ikisinde. Protez değiştirme ameliyatlarında risk biraz daha yüksektir, yüzde üç ila beş civarındadır. Bazı faktörler bu riski daha da artırır: 40’ın üzerindeki BMI, enfeksiyon riskini sekiz ila on kat artırır; ayrıca, örneğin otoimmün hastalıklar nedeniyle bağışıklık sistemi zayıflamış hastalar da daha fazla risk altındadır. Bu tür durumlarda, ameliyattan önce kilo verilmesi sıklıkla önerilir – ister diyet yoluyla, ister obezite cerrahisi yoluyla, ister GLP-1 analogları gibi modern ilaç tedavileriyle olsun. Enfeksiyonların yanı sıra, hem kalça hem de diz protezlerini etkileyen başka komplikasyonlar da vardır. Nadir ancak olası bir genel komplikasyon, periprotezik kırıktır; yani düşme veya kemiğin zayıflaması gibi nedenlerle protezin çevresinde meydana gelen bir kemik kırığıdır. Özellikle kalçada zaman zaman çıkıklar da görülür. Bu durumda yapay kalça başı, kalça çukurundan kayar – genellikle bileşenler birbirine en uygun şekilde oturmadığı için ya da bacağın şiddetli bir şekilde bükülmesi veya ayak bakımı sırasında eğilme gibi belirli hareketlerin eklemi olumsuz şekilde zorlaması nedeniyle. Çıkığı yerine oturtma işlemi son derece ağrılıdır ve bazen cerrahi müdahale gerektirebilir. Çıkık tekrarlarsa, implant bileşenlerinin yeniden konumlandırılması veya özel modellerle değiştirilmesi gerekir. Ancak genel olarak bu komplikasyon nadirdir ve hastaların yalnızca yüzde bir ila ikisini etkiler,” diye açıklıyor Dr. Gehrke.

Tıbbi açıdan klasik bir komplikasyon olarak kabul edilmese de, hastalar için son derece zorlayıcı olan bir başka sorun, kalça ameliyatı sonrası bacak uzunluğu farklarıdır. Genellikle ameliyat edilen bacak istem dışı olarak bir ila iki santimetre uzar; daha nadiren kısalır. 

Dr. Gehrke bu konuyu şöyle açıklıyor: “Hasta ameliyat sonrasında ağrısız bir şekilde yürüyebilse ve ameliyatın asıl amacı ulaşılmış olsa da, sanki sürekli küçük bir tepeyi tırmanıyormuş gibi kalıcı bir ‘dengesiz yürüme’ hissi ortaya çıkar. Bu fark, birçok kişiyi ayakkabı tabanlığı kullanmaya zorlar; bu da günlük yaşamda – örneğin plajda, evde çıplak ayakla ya da daha şık ayakkabılar giyildiğinde – oldukça rahatsız edici bulunur. Çoğu durumda bu, önlenebilir bir ameliyat hatasıdır; zira bir bacağı kasıtlı olarak uzatmak için tıbbi gerekçeler nadiren mevcuttur. Kalça çıkığıyla birlikte bu bacak uzunluğu farkı, kalça protezi ameliyatlarından sonra en sık görülen spesifik sorunlar arasındadır. Diz eklemi biyomekanik açıdan daha karmaşık olduğu için burada başka zorluklar ortaya çıkar. Doğru dengeleme burada merkezi bir rol oynar: Diz hem stabil hem de hareket kabiliyeti yüksek olmalıdır. Çok sıkı ayarlanırsa hareket kabiliyetini kaybeder; çok gevşek ayarlanırsa ise instabilite ortaya çıkar. Sallanan bir diz protezi veya sürekli bir bükülme hissi, hastalar tarafından son derece rahatsız edici olarak algılanır ve diz ameliyatı sonrası memnuniyetsizliğin en sık nedenleri arasında yer alır. Ayrıca, diz kapağı eklemin tam ortasına yerleştirilmezse, diz kapağı çevresinde ağrılar ortaya çıkabilir. Bu da ameliyat sırasında özellikle dikkat edilmesi gereken bir noktadır. Bir başka sık görülen komplikasyon ise dizde giderek artan bir sertliğe yol açan artrofibrozdur. Bu durum ağrıya ve ciddi fonksiyonel kısıtlılıklara yol açar: Diz artık yeterince bükülemediğinde merdiven çıkmak, bisiklete binmek ve hatta normal yürümek bile zorlaşır. Nedenleri çeşitlidir ve genellikle doğrudan ameliyata bağlanamaz. Tedavi zordur ve yoğun fizyoterapiden ilaç tedavisine, skar dokusunun cerrahi olarak ayrıldığı yeni müdahalelere kadar uzanır.”

---

Hastalar, sertleşmiş dizlerini zorla hareket ettirdiklerinde şikayetlerini daha da kötüleştirebilirler – bu da genellikle daha fazla sertleşmeye yol açar. Bunun yerine, nazik ve iyi planlanmış bir tedaviye ihtiyaç vardır. Ayrıca, her protez yıllar sonra bir noktada gevşer; bu da ağrıya neden olur ve protezin değiştirilmesini gerektirir.

---

Araştırmalar, on yıl sonra implantların yaklaşık yüzde 95’inin, yirmi yıl sonra yaklaşık yüzde 90’ının ve otuz yıl sonra da hala yaklaşık yüzde 80 ila 85’inin işlevini sürdürdüğünü göstermektedir. Bu konuda prehabilitasyon da önemli bir rol oynamaktadır.

“Otuz yıl önce kullanılan malzemelerin bugünkülerden çok daha kötü olduğu gerçeği göz önüne alındığında – hem plastikler hem de seramikler muazzam ilerlemeler kaydetmiştir – gerçekçi bir şekilde 25 ila 30 yıllık bir kullanım ömrü öngörülebilir. Komplikasyon riskini daha da azaltmak için hastaların kendileri de bazı önlemler alabilir. Kilo verme büyük bir rol oynar ve bununla birlikte neredeyse her zaman sağlıklı beslenme önerilir. Bu konuda bağırsak mikrobiyomu, yani bağırsaktaki bakterilerin bütünü özellikle önemlidir. Lif açısından zengin, dengeli bir beslenme, bağışıklık sistemini güçlendiren ve hatta kanser riskini azaltabilen ‘iyi’ bakterileri destekler. Buna karşılık, sağlıksız beslenme, bağışıklık sistemini zayıflatan “kötü” bakterilerin çoğalmasına yol açar. Mikrobiyomun enfeksiyon oranını etkilediği kanıtlandığından, ameliyattan önce beslenme düzeninde değişiklik yapmak mantıklıdır. Ayrıca, kas gücünü ve hareket kabiliyetini geliştirmek için hedefe yönelik bir egzersiz programı önerilmektedir. Hasta ameliyata ne kadar zinde girerse, ameliyat sonrası iyileşme süreci o kadar hızlı ve sorunsuz geçer. Çoğu hasta buna şaşkınlıkla değil, anlayışla tepki verir – özellikle aşırı kilolu kişiler durumlarının farkındadır. Bu bağlamda günümüzde giderek daha fazla ‘prehabilitasyon’dan söz ediliyor: Ameliyata yönelik hedefli bir hazırlık olan bu süreç, komplikasyonları önlemede çok etkili bir yöntem olarak kendini kanıtlamıştır,” diye açıklıyor Dr. Gehrke.

Endoprotez ameliyatından sonra hastalar, olası komplikasyonlara işaret edebilecek çeşitli semptomlara dikkat etmelidir. 

Dr. Gehrke bu konuda şöyle açıklıyor: “Kalça ameliyatından sonra en önemli uyarı işareti her zaman ağrıdır. Bir hasta başlangıçta iyi idare ediyorken aniden tekrar şikayetler ya da belirgin bir rahatsızlık geliştirirse, bu bir şeylerin yolunda gitmediğinin göstergesidir. Diğer olası belirtiler arasında, enfeksiyonlarda görülebileceği gibi eklemde şişlik veya aşırı ısınma yer alır. Çoğu durumda, hastalar protezlerinin ‘artık düzgün çalışmadığını’ çok çabuk hissederler. Bu tür sorunlar ameliyattan hemen sonra ortaya çıkmak zorunda değildir – yıllar sonra da gelişebilir. Örneğin enfeksiyonlar, ameliyattan on yıllar sonra bile ortaya çıkabilir; bu durum, idrar yolu enfeksiyonundan kaynaklanan bakterilerin kan yoluyla proteze ulaşmasıyla gerçekleşebilir. Ayrıca, başlangıçta tamamen sorunsuz geçen bir dönemin ardından, uzun bir süre sonra çıkıklar veya instabiliteler de ortaya çıkabilir. Önemli olan şudur: Bu komplikasyonların, hastaların ameliyat sonrası özellikle dikkatli ya da “yumurta üzerindeymiş gibi” hareket etmeleri gerektiği ile hiçbir ilgisi yoktur. Aksine – günümüzde çoğu hasta ameliyat gününde hareket ettirilir ve hızlı bir şekilde normal bir yürüyüş şekli geliştirebilmek için yeni eklemi tam olarak yükleyebilirler.

Farklı cerrahi teknikler arasında, özellikle minimal invaziv ve klasik (açık) yöntemler arasında yapılacak seçim, endoprotez ameliyatı sırasında ve sonrasında komplikasyon riskini önemli ölçüde etkileyebilir. 

Artroskopik cerrahi gibi minimal invaziv teknikler, daha küçük kesikler gerektirdiği ve dolayısıyla doku hasarını azalttığı için avantaj sağlar. Bu durum, daha hızlı iyileşme, daha az ameliyat sonrası ağrı ve daha kısa hastanede kalış süresine yol açabilir. İşlemin invaziv niteliğinin azaltılmasıyla enfeksiyon ve kanama veya yara iyileşmesi bozuklukları gibi diğer komplikasyon riskleri de azalır. Genellikle, minimal invaziv prosedürlerde hastalar daha hızlı hareket edebilmektedir; bu da derin ven trombozu gibi tromboembolik olayların riskini daha da azaltır. 

“Minimal invaziv ve açık ameliyatlarda farklı tipik komplikasyonlar görülür, ancak genel olarak bir yöntemin diğerine göre açıkça üstün olduğu söylenemez. Minimal invaziv müdahalelerde, genel görüşün daha sınırlı olması nedeniyle sinir hasarı, kırık veya implantların optimal olmayan şekilde yerleştirilmesi riski biraz daha yüksektir. Açık ameliyatlarda bu sorunlar daha az görülür, ancak bunun yerine çıkıklar biraz daha sık meydana gelir. Bununla birlikte, toplam komplikasyon sayısı göz önüne alındığında, her iki yöntem de benzer sonuçlar vermektedir. Buna karşılık, bir kliniğin deneyiminin etkisi çok daha büyüktür. Vaka sayısı ile sonuç arasındaki ilişki – yani “hacim-sonuç etkisi” – iyi bir şekilde kanıtlanmıştır: Bir ekip endoprotez ameliyatlarını ne kadar sık gerçekleştirirse, komplikasyon oranı o kadar düşük olur. Bu nedenle, örneğin diz protezleri için asgari vaka sayısı düzenlemeleri mevcuttur ve vaka sayısı düşük olan birçok klinik artık bu tür ameliyatları sunamaz hale gelmiştir. ENDO-Klinik Hamburg’da her yıl yaklaşık 20 cerrah tarafından gerçekleştirilen 7.000 civarında endoprotez ameliyatı yapılmaktadır. “Bu sayede klinik, Avrupa çapında bu alanda önde gelen kurumlar arasında yer almaktadır,” diye vurgulayan Dr. Gehrke, görüşmemizin sonunda özellikle protez değiştirme ameliyatlarında gerekli olan yüksek uzmanlığın mutlak önemini şu sözlerle açıklıyor:

“Revizyon ameliyatları, ilk ameliyatlardan çok daha karmaşıktır ve bu nedenle cerrah için özellikle yüksek zorluklar gerektirir. Bu ameliyatlar, çok fazla deneyim, özel aletler ve implantlar gerektirir; bu tür alet ve implantların yeterli çeşitliliği ise yalnızca uzmanlaşmış merkezlerde mevcuttur. İşte bu nedenle revizyon ameliyatları yalnızca bu tür uzman kliniklerde gerçekleştirilmelidir – aksi takdirde ciddi komplikasyon riski önemli ölçüde artar. Özellikle enfekte protezlerde, uyumlu ve multidisipliner bir ekibin ne kadar önemli olduğu ortaya çıkmaktadır: Cerrahlar, mikrobiyologlar, enfeksiyon uzmanları, dahiliye uzmanları, deneyimli hemşireler ve fizyoterapistler sıkı bir işbirliği içinde çalışır ve vakaları düzenli olarak birlikte değerlendirir. Karmaşık tedavi süreci ancak bu şekilde güvenli bir şekilde yönetilebilir. Endo-Klinik Hamburg, bu alanda dünya çapında önde gelen merkezlerden biridir ve her yıl binden fazla revizyon ameliyatı gerçekleştirmektedir. Özellikle enfekte protezler konusundaki uzmanlığı öne çıkmaktadır; bu vakalar burada sıklıkla tek bir ameliyatla başarıyla tedavi edilebilmekte – aksi takdirde birkaç ay süren protezsiz dönem yaşanmamaktadır.”

Endoprotez dünyasına dair bu kapsamlı bilgilendirme için Dr. Gehrke’ye içten teşekkürlerimizi sunarız!

---

• 2005 yılından bu yana Hamburg’daki HELIOS ENDO Kliniği’nin Tıbbi Direktörü.
• Ortopedik Eklem Cerrahisi ve Endoprotez Bölümü Başkanı.
• Uzmanlık alanları: Kalça ve diz endoprotezleri (implantasyon/değiştirme, aseptik/septik), konversiyon osteotomileri, artroskopiler, bağ rekonstrüksiyonları, omuz ve dirsek protezleri, ayak ve omurga cerrahisi.
• Klinik profili: Kemik ve eklem cerrahisi alanında önde gelen özel klinik; 1976'dan bu yana 200.000'den fazla eklem protezi implantasyonu gerçekleştirilmiş olup, her yıl 8.200'den fazla endoprotez ameliyatı yapılmaktadır.
• Hareket kabiliyetinin geri kazanılması ve ağrının azaltılmasına odaklanma