Omurilik stimülasyonu

Omurilik stimülasyonu, kronik ağrıların etkili bir şekilde tedavi edilebildiği yöntemler arasında yer almaktadır. Leading Medicine Guide editörleri, Dr. med. Tomislav Kovačević ile yaptıkları röportajda bu ağrı tedavisi yöntemiyle ilgili daha fazla bilgi edindi.

Omurilik stimülasyonu (RMS), genellikle ağrı kesiciler, fizyoterapi veya diğer non-invaziv tedaviler gibi konservatif tedavi yöntemlerinin kronik ağrılarda artık yeterince etkili olmadığı veya semptomlarda yeterli bir hafifleme sağlamadığı durumlarda uygulanır. Bu tedavi, özellikle yaşam kalitesini önemli ölçüde bozan, kalıcı veya tekrarlayan ağrı sendromlarından muzdarip hastalar için endikedir. Amaç, omurilikteki ağrı sinyallerini düzenleyerek, sürekli ilaç tedavisine bağımlı kalmadan beyindeki ağrı hissini azaltmaktır. Omurilik stimülasyonu (RMS), belirli tıbbi koşullar sağlandığında ve diğer tedaviler yeterli başarı göstermediğinde anlamlı ve önerilen bir tedavi yöntemidir. Bu tedavinin temelini, ağrının kronik olduğunu ve nedeninin net bir şekilde saptanabildiğini garanti eden kapsamlı bir teşhis süreci oluşturur. Özellikle geleneksel yöntemlerin yetersiz kaldığı karmaşık ağrı durumlarında, RMS etkili bir seçenek olabilir. 

Omurilik Stimülasyonu (SCS) uzun yıllardır kullanılmaktadır; ancak uygulamada pek çok değişiklik olmuştur.

“Omurilik Stimülasyonu, kısaca SCS, günümüzde ameliyat sonrası sırt ve bacak ağrılarının tedavisinde klasik bir yöntemden çok daha fazlasıdır. Eskiden odak noktası, belirli sinir yolları boyunca lokal ağrıyı gidermeye yönelikti. Artık biliyoruz ki kronik ağrı genellikle tek bir noktada ortaya çıkmaz, aksine merkezi sinir sistemindeki değişikliklerden kaynaklanır. Bu bulgu, SCS’nin günümüzde daha hedefli ve farklılaştırılmış bir şekilde kullanılmasına yol açmıştır – sadece semptom odaklı değil, aynı zamanda omurilikteki ağrı işleyişini düzenlemeye yönelik bir yöntem olarak,” diye açıklıyor, boyun omurgası alanında stimülasyon yaklaşımları üzerinde de çalışan Dr. Kovačević ve bu konuda şunları ekliyor:

“Boyun omurgası bölgesi, nörofizyolojik açıdan özellikle önemlidir; çünkü burada vücudun daha geniş bölgelerine etki eden önemli ağrı engelleyici yollar geçmektedir. Klinik olarak görüldüğü üzere, bu bölgedeki bir stimülasyon sadece lokal ağrıları etkilemekle kalmaz, aynı zamanda daha uzak ağrı bölgelerini de modüle edebilir. Bu, ilk bakışta stimülasyonun mümkün olduğunca segment düzeyinde gerçekleştirilmesi gerektiği şeklindeki klasik görüşle çelişmektedir. Ancak uygulamada, birçok kronik ağrı hastasında merkezi mekanizmaların belirleyici bir rol oynadığını görüyoruz.” Fotoğraf: Röntgen görüntüsü

Uygun nörostimülasyon yönteminin seçiminde ağrının türü ve yeri, deneme stimülasyonuna verilen tepki, anatomi, eşlik eden hastalıklar veya alerjiler gibi bireysel faktörler ile kişisel tercihler dikkate alınır. Nihai karar, yan etkileri en aza indirirken ağrıyı en üst düzeyde azaltmak ve yaşam kalitesini iyileştirmek amacıyla, hasta ile yakın işbirliği içinde disiplinler arası bir yaklaşımla alınır.

Fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörleri içeren bütüncül bir anlayışın önemini vurgulayan, sıklıkla atıfta bulunulan bir klinik yaklaşım vardır. Bu, söz konusu hasta grubunun karmaşık ihtiyaçlarını karşılamak için titiz bir klinik muayene, empatik hasta yönetimi ve kişiye özel olarak uyarlanmış tedavi yaklaşımlarının bir birleşimidir.

“Bu konuyla ilgili bilimsel kanıtları John Salmon sunmaktadır (Salmon, J. 2019. Yaygın ağrı için 10 kHz’de yüksek frekanslı omurilik stimülasyonu: Servikal ve torasik elektrot yerleştirmelerinin birleştirilmesinden elde edilen sonuçlara ilişkin retrospektif bir araştırma. Postgraduate Medicine, 131(3), 230–238.) bu konuda bilimsel kanıtlar sunmaktadır; Salmon, fibromiyalji dahil olmak üzere ‘yaygın ağrı’ olarak adlandırılan durumdan muzdarip hastalar hakkında rapor vermiştir. Bu çalışmalarda, servikal ve torasik bölgelerde yüksek frekanslı stimülasyon sistemleri bir arada kullanılmıştır ve çeşitli vücut bölgelerinde kısmen kalıcı ağrı azalması gözlemlenmiştir. Mekanik düzeyde, uluslararası alanda faaliyet gösteren bilim insanı ve tıp uzmanı Bengt Linderoth ve meslektaşları gibi araştırmacılar, SCS’nin sadece periferik sinirleri etkilemekle kalmayıp, GABAerjik mekanizmalar yoluyla da omurilikteki inhibe edici süreçleri aktive ettiğini çok erken bir aşamada göstermişlerdir. Dr. Kovačević, “Bu çalışmalar, SCS’nin merkezi etki gösteren bir tedavi yöntemi olarak anlaşılmasını genişletmeye önemli ölçüde katkıda bulunmuştur” diye açıklıyor.

---

GABAerjik mekanizmalar, sinir sistemindeki GABA (gama-aminobutirik asit) adlı nörotransmitterin etkisine atıfta bulunur. GABA, beyindeki en önemli inhibitör nörotransmiterdir; yani sinir hücrelerinin aktivitesini engeller ve sinir sistemindeki uyarılmanın kontrol altında tutulmasını sağlar.

---

Fibromiyalji veya kronik yaygın ağrı gibi hastalıklar, vücudun birden fazla bölgesini aynı anda etkileyen, kalıcı ve genellikle yaygın ağrılarla karakterizedir. Hastalar sıklıkla yorgunluk, uyku bozuklukları, konsantrasyon sorunları ve psikolojik strese de maruz kalır. Nedenleri karmaşık ve çok faktörlüdür; bu süreçte nöronal ağrı işleme, merkezi duyarlılık artışı ve psikososyal faktörler merkezi bir rol oynar. Bu hastalıklar, objektif bulguların sıklıkla eksik olmasına rağmen semptomların günlük yaşamı önemli ölçüde kısıtlaması nedeniyle hem hastalar hem de tedavi eden hekimler için bir zorluk teşkil eder.

Dr. Kovačević bu konuda şunları söylüyor: “Fibromiyalji ve diğer ‘yaygın ağrı’ türlerinde, yalnızca lokal tedaviler genellikle sınırlarına ulaşır. Bu hastalıklar, merkezi ağrı işleme sürecindeki bir değişiklikle karakterize edilir. Bu nedenle, seçilmiş vakalarda, özellikle diğer tedavi yaklaşımları tükenmişse, SCS tamamlayıcı bir seçenek olabilir. Bu konuda çok dikkatli bir hasta seçimi önemlidir. SCS, fibromiyalji için standart bir yöntem değildir; ancak mevcut veriler, bu yöntemin kapsamlı bir tedavi planına dahil edildiğinde belirli hasta gruplarında fayda sağlayabileceğini göstermektedir” der ve bunun klinik uygulama açısından ne anlama geldiğini şöyle açıklar:

“Bireyselleştirme belirleyicidir. Her hasta aynı stratejiden fayda görmez. Modern ağrı tedavisi, ağrı tablosunu ayrıntılı bir şekilde analiz etmek ve farklı bileşenleri mantıklı bir şekilde birleştirmek anlamına gelir. SCS bu süreçte bir rol oynayabilir, ancak hareket terapisinin, psikolojik desteğin veya uzun vadeli tıbbi takip sürecinin yerini asla alamaz.”

Omurilik stimülasyonu (RMS) süreci, her hastaya özel olarak uyarlanan birkaç aşamaya ayrılır. İlk olarak, yöntem, riskler ve gerçekçi beklentiler hakkında kapsamlı bir bilgilendirme yapılır. Hazırlık aşamasında ağrının nedeni belirlenir, sağlık durumu değerlendirilir ve etkinliği test etmek amacıyla geçici stimülatörlerle bir deneme aşaması gerçekleştirilir. Ameliyattan önce tıbbi öykü alınır, kan tahlilleri yapılır ve gerekirse ilaç tedavisinde ayarlamalar yapılır; ayrıca hastaya ilaçlar, beslenme ve hijyen konusunda net talimatlar verilir. İşlem genellikle lokal anestezi veya sedasyon altında gerçekleştirilir ve bu süreç boyunca kişiye özel bakım ve ağrı yönetimi sağlanır. Ameliyat sonrası bakım, stimülatörün kontrolü, cilt muayenesi ve stimülasyon parametrelerinin ayarlanması için düzenli kontrol randevularının yanı sıra yoğun hasta eğitimi içerir. Disiplinlerarası bir ekip tüm süreci takip eder ve tedavinin hastanın ihtiyaçlarına en uygun şekilde uyarlanmasını sağlar. 

---

Omurilik stimülasyonunun (RMS) etkinliği genellikle klinik sonuçların dikkatli ve yapılandırılmış bir şekilde değerlendirilmesi ile objektif ve subjektif kriterler aracılığıyla belirlenir. Bu değerlendirmenin başlangıcında genellikle kısa vadeli etkinliğin test edildiği bir deneme stimülasyonu yapılır. Bu süreçte, test aşaması boyunca hastanın ağrı şiddeti, yaşam kalitesi ve günlük yaşam becerileri düzenli olarak belgelenir.

---

Nörostimülasyon, geleceğin ağrı tıbbında en umut verici gelişmelerden biri olarak kabul edilmektedir. Hedefe yönelik elektriksel veya manyetik uyarılar yoluyla sinir ve omurilik yolları modüle edilerek kronik ağrılar etkili bir şekilde hafifletilir. 

Gelecekteki yaklaşımlar, hastaların ağrı şiddetine ve aktivite düzeyine otomatik olarak uyum sağlayan, kişiye özel, uyarlanabilir sistemleri hedeflemektedir. Görüntüleme, yapay zeka ve biyouyumlu minyatür teknolojideki ilerlemelerle desteklendiğinde, nörostimülasyon yöntemleri gelecekte daha hassas, daha az invaziv ve uzun vadede daha etkili hale gelebilir; bu da kronik ağrı hastalarının yaşam kalitesini önemli ölçüde artıracaktır.

“Katı şemalardan uzaklaşıp daha hassas, hasta odaklı konseptlere doğru ilerleyeceğimizi umuyorum. Hangi ağrı türlerinde hangi mekanizmaların baskın olduğunu ne kadar iyi anlarsak, nöromodülatör yöntemleri o kadar hedefli bir şekilde uygulayabiliriz. Modern ağrı tedavisinde amaç sadece ağrıyı azaltmak değil, aynı zamanda fonksiyonel iyileşmeler ve günlük yaşamla ilgili tedavi hedeflerine ulaşmaktır,” diyor Dr. Kovačević.

---

Omurilik stimülasyonu (RMS) her durumda uygun değildir ve belirli tıbbi durumlarda kontrendike olabilir. Örneğin, aktif enfeksiyonu olan, kontrol edilemeyen pıhtılaşma bozuklukları bulunan, ağır ruhsal hastalıkları olan veya RMS ile etkileşime girebilecek implante tıbbi cihazları bulunan hastalar için uygun değildir. Aynı şekilde, yetersiz ağrı tanısı konmuş, gerçekçi olmayan beklentileri olan veya tedaviye işbirliği yapmaya istekli olmayan hastalarda da tedavi sınırlandırılmalıdır.

---

Amaç, elektriksel stimülasyonun ağrı sinyallerini modüle ederek, hastaların stimülasyonun kendisinden kaynaklanan ağrı hissetmeden şikayetlerinin azalmasını sağlamaktır. Algı kişiden kişiye farklılık gösterebilir ve tedavi süresince hastaların ihtiyaçlarına göre ayarlanır.

“Birçok hasta, özellikle ağrılarının sadece bir ‘sırt sorunu’ olarak değil, sinir sistemi hastalığı olarak anlaşılması ve açıklanmasının kendileri için rahatlatıcı olduğunu belirtiyor. Aynı zamanda, tedavinin olanakları ve sınırları hakkında açıkça konuşmak önemlidir: SCS, ağrıyı genellikle önemli ölçüde azaltabilir ve günlük yaşamdaki işlevselliği iyileştirebilir, ancak şikayetlerin tamamen ‘ortadan kalkmasını’ nadiren sağlar. Önemli olan, ortak ve gerçekçi tedavi hedefleri belirlemektir – örneğin daha iyi uyuyabilmek, belirli bir mesafeyi tekrar yürüyebilmek veya günlük hayatı daha az ilaçla idare edebilmek gibi. “Hastalar, SCS’nin kapsamlı bir tedavi planının bir parçası olduğunu ve tek çözüm yolu olmadığını anladıklarında, genellikle tedaviden duydukları memnuniyet de artar,” diye vurguluyor Dr. Kovačević ve bununla da sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Bu modern ağrı tedavisini açıkladığınız için çok teşekkür ederiz Dr. Kovačević!

---

 

• Zürih Ağrı Kliniği’nde girişimsel ağrı tedavisi alanında uzmanlaşmış, tanınmış bir ağrı tıbbı uzmanı
• Hedef: Yenilikçi tedavi konseptleriyle hastaların yaşam kalitesini kalıcı olarak iyileştirmek
• Hırvatistan’da tıp eğitimi, erken dönemde anesteziyoloji ve ağrı tedavisi alanında uzmanlaşma
• McGill Üniversitesi’nde nörobilim alanında yüksek lisans eğitimi; nörofarmakoloji ve fonksiyonel görüntüleme üzerine yoğunlaşma
• Almanya’da, Charité Berlin ve maksimum bakım klinikleri dahil olmak üzere klinik deneyim
• İlaç kullanımını azaltarak etkili ağrı tedavisi için minimal invaziv yöntemlerde uzmanlık
• Uluslararası alanda faaliyet göstermekte, dünya çapında modern tedavi yöntemleri konusunda deneyime sahip
• İsviçre’de, özellikle Schaffhausen’da girişimsel ağrı tedavisinin geliştirilmesi