Dr. med. univ. Nicolas Rickert ile uzman röportajı – Modern Üroloji: Aşırı aktif mesane tedavisinde botulinum toksini

Dr. med. univ. Nicolas Rickert, üroloji alanında seçkin bir uzman hekimdir. Saarbrücken’deki Alman-Fransız Tıbbi Bakım Merkezi’nin (DFMVZ) tıbbi direktörü olarak, modern ürolojik tanı ve tedavi yöntemlerinden oluşan kapsamlı bir yelpaze sunmaktadır. Uzmanlık alanı, üroonkoloji ve androlojiden, aşırı aktif mesane tedavisinde botulinum toksini kullanımı gibi yenilikçi yöntemlere kadar uzanmaktadır. Bu modern tedavi seçeneği, fonksiyonel mesane bozuklukları olan hastaları etkili bir şekilde tedavi etmesini sağlamaktadır.

Dr. Rickert, son derece uzmanlaşmış tıbbi prosedürleri hasta odaklı bir yaklaşımla birleştirme becerisiyle tanınmaktadır. Özellikle No-Scalpel vazektomi gibi minimal invaziv müdahaleler, uzmanlık alanları arasında yer almaktadır. Erkeklerde kalıcı doğum kontrolü sağlayan bu nazik yöntem, cerrahi müdahalelere yönelik hassas ve duyarlı yaklaşımının en iyi örneğidir. Akademik yolculuğu, Saarland Üniversitesi’nde bilgisayar bilimi eğitimi ile başladı. Viyana Tıp Üniversitesi’nde tıp eğitimini tamamladıktan ve Knappschaftsklinikum Sulzbach’ta kapsamlı bir uzmanlık eğitimi aldıktan sonra Dr. Rickert, en üst düzeyde üroloji pratiği yapmaktadır.

Alman-Fransız MVZ’de Dr. Rickert, bütüncül ve kişiselleştirilmiş hasta bakımı konusundaki kararlılığını vurgulayan disiplinler arası bir işbirliğini teşvik etmektedir. Teknik mükemmellik ile insani empatiyi birleştirerek, hem modern hem de duyarlı bir muayenehane ortamı yaratmaktadır. Dr. Rickert’in adanmışlığı ve uluslararası odaklı yaklaşımı, onu Saarland ve ötesindeki hastalar için güvenilir bir muhatap haline getirirken, aynı zamanda geleceğin üroloji anlayışını bugünden hayata geçirmeyi hedeflemektedir.

Leading Medicine Guide editörleri, Dr. Rickert ile özellikle “Modern Üroloji: Aşırı Aktif Mesane Tedavisinde Botulinum Toksini” konusunu ele alarak daha ayrıntılı bilgiler edindi.

Modern ürolojide, botulinum toksini tedavisi gibi yenilikçi tedavi yöntemleri, sık görülen ürolojik sorunlara hasta dostu çözümler sunmaktadır. Botulinum toksini enjeksiyonu, istemsiz kas kasılmalarını azaltarak aşırı aktif mesaneye etkili bir şekilde yardımcı olur ve böylece hastaların yaşam kalitesini iyileştirir. 

Aşırı aktif mesane (OAB) nedenleri çok çeşitli ve karmaşıktır. Bu nedenler nörolojik, kas kaynaklı veya lokal nitelikte olabilir. Çoğu durumda kesin neden belirsiz kalır ve bu da tedaviyi zorlaştırabilir. 

“Aşırı aktif mesanenin nedenleri temel olarak iki gruba ayrılabilir. Birincisi, sorunun arkasında belirli bir nörolojik hastalık yatan nörojenik idrar boşaltma bozukluğudur. Tipik nedenler arasında multipl skleroz, inme, Parkinson veya omurilik yaralanmaları gibi nörolojik hastalıklar yer alır. Bu hastalıklarda, mesaneyi kontrol eden sinir yolu doğrudan etkilendiği için neden açıkça anlaşılabilir. Uzun süredir devam eden ve iyi kontrol edilemeyen diyabet de sinir hasarına yol açabilir ve bu da aşırı aktif mesaneye neden olur. İkinci tür ise, genellikle kesin nedeni belirsiz kalan, idiyopatik aşırı aktif mesane olarak adlandırılan durumdur. Burada risk faktörleri önemli bir rol oynar: Örneğin, kadınlar erkeklere göre iki kat daha sık etkilenir ve aşırı kilo da riski artırır. Menopoz dönemindeki kadınlarda buna ek olarak hormonal etkenler de devreye girer: “Östrojen seviyesi düşer ve bu da vajinal bölgede mukoza kuruluğuna yol açar. Bu sürekli tahriş hali mesaneyi de tahriş edebilir ve böylece aşırı aktif mesanenin gelişmesine zemin hazırlayabilir,” diye anlatıyor Dr. Rickert, görüşmemizin başında ve şöyle devam ediyor:

“Birçok hasta, plansız idrar sıkışması korkusuyla o kadar az sıvı tüketiyor ki, yaşam kaliteleri ciddi şekilde kısıtlanıyor. Sosyal temaslardan kaçınıyorlar, neredeyse hiç dışarı çıkmıyorlar çünkü her zaman en yakın tuvaletin nerede olduğunu bilmeleri gerekiyor – bu, günlük yaşamda önemli bir kısıtlamadır. Bazı hastalarda sadece ani idrar sıkışması gibi tipik belirtiler görülür; bu durum mesane iltihabına benzer. Diğerleri ise mesaneyi kontrol edemediği ve hatta kontrolsüz idrar kaçırma yaşadığı acil idrar kaçırma (üriner acili) sorunu yaşar. Bu belirtiler yaklaşık olarak aynı sıklıkta görülür. Bu durum temel olarak tüm yaş gruplarını etkiler: Menopoz dönemindeki kadınlarda hormonal değişikliklerin rol oynadığı görülse de, daha genç hastalar da bu durumdan etkilenmektedir. Psikolojik bileşen özellikle önemlidir: Kronik stres, anksiyete bozuklukları veya yas, bu şikayetleri tetikleyebilir veya şiddetlendirebilir. Stresin sadece mide veya bağırsakları etkilemediği, aynı zamanda mesaneyi de etkileyebileceği bilinmektedir. Dolayısıyla stres, aşırı aktif mesane gelişiminde önemli bir risk faktörüdür.”

Aşırı aktif mesane tedavisinde Botox kullanımı ilk kez 1990 civarında nörojenik idrar boşaltma bozukluğu olan hastalarda uygulanmıştır. 2006 yılından beri bu tedavi, idiyopatik aşırı aktif mesane durumunda da onaylanmıştır. 

Tedaviye başlamadan önce kapsamlı bir teşhis süreci gerçekleştirilmelidir.

“Tanı sürecinin ilk adımı her zaman, hastanın şikayetlerinin ele alındığı ayrıntılı bir anamnezdir. Ardından, idrarda kan veya iltihap belirtileri olup olmadığını hemen tespit etmek için test şeritleri kullanılarak hızlı bir idrar testi yapılır. Gerekirse idrar kültürü alınır. Bu sayede, şikayetlerin nedeni olarak özellikle mesane iltihabı dışlanabilir. Ayrıca, mesane, böbrekler ve idrar yollarının değerlendirildiği bir ultrason muayenesi yapılır. Bu muayenelerde özellikle sık sık rezidüel idrar birikimi, yani mesaneyi tamamen boşaltamama durumu saptanır; bu da sık idrara çıkma ihtiyacını açıklar. Botox tedavisi, aşırı aktif mesane tedavisinde ilk adım değildir. İlk olarak, hastalara evde kendi başlarına uygulayabilecekleri mesane egzersizleri hakkında ayrıntılı bilgi verilir. Amaç, idrar yapma dürtüsünü bilinçli bir şekilde geciktirmektir – yani hemen tuvalete gitmek yerine, idrar yapma dürtüsünü belirli bir dereceye kadar bastırmaktır. Bu egzersizler yeterli başarı sağlamazsa, genellikle bir ilaç reçete edilir; bu çoğunlukla bir antimuskariniktir (nörotransmiter asetilkolinin etkisi, muskarin reseptörlerinde bloke edilir. Bu sayede mesane kasları gevşerir). Bu ilaçlar birçok hastada şikayetlerde belirgin bir iyileşme sağlar ve bazılarında birkaç ay sonra tekrar kesilebilir, böylece hasta şikayetsiz kalır. İlaçların kesilmesinin uzun vadede başarılı olup olmayacağı veya şikayetlerin tekrar ortaya çıkıp çıkmayacağı, kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir. Bazı hastalarda, ilaçların kesilmesinden sonra şikayetler tekrar ortaya çıktığı için bu ilaçlara kalıcı olarak ihtiyaç duyulur. Ayrıca, bazı hastalar ilaçları iyi tolere edemez veya tedaviye yeterince yanıt vermez. Bu tür durumlarda Botox mantıklı bir alternatif olabilir, ancak hiçbir zaman ilk tedavi adımı değildir. Birçok hasta, ancak bu ilaç tedavisiyle Botox kullanımının anlamlı hale geldiği noktaya ulaşır. Temel olarak, Botox tedavisinin kesinlikle uygulanamayacağı çok az sayıda hasta vardır. Öncelikle, o anda idrar yolu enfeksiyonu bulunmadığından emin olmak önemlidir; bu durumda, önce bir antibiyotik reçete edilip işlem daha sonraki bir tarihe ertelenerek tedavi kolayca ertelenebilir. Bilinen bir pıhtılaşma bozukluğu olan veya pıhtılaşma önleyici ilaçlar alan hastalarda özel dikkat gösterilmesi gerekir. Bu tür durumlarda, kanama riskini en aza indirmek için tedaviden önce ilaçların kullanımı uygun şekilde kesilmelidir. Şimdiye kadar bu tür işlemlerden sonra neredeyse hiç kanama veya komplikasyon gözlemlenmemiştir; dolayısıyla, gerekli önlemler alındığı sürece tedavi genellikle güvenli bir şekilde uygulanabilir,” diye açıklıyor Dr. Rickert.

Aşırı aktif mesane tedavisinde botulinum toksini tedavisi, mesanedeki kas aktivitesini azaltmak ve böylece şikayetleri önemli ölçüde hafifletmek amacıyla bu sinir toksininin hedefli bir şekilde kullanılmasına dayanır. Bu tedavide botulinum toksini mesanenin düz kaslarına enjekte edilir. Bu işlem genellikle lokal anestezi veya hafif sedasyon altında gerçekleştirilir ve enjeksiyonlar çoğunlukla mesane duvarı bölgesindeki birkaç küçük noktaya yapılır. Buradaki amaç, acil idrara çıkma hissi, gece idrara çıkma veya kontrolsüz idrar kaçırma gibi birçok şikayetin nedeni olan mesane kaslarının aşırı kasılmasını engellemektir.

“Bir hasta halihazırda her şeyi denemişse ve tedavi şimdiye kadar istenen başarıyı sağlamamışsa, Botox tedavisi mantıklı bir seçenek olabilir. İşlem, muayenehanede ayrı bir randevu ile başlar. Hasta jinekolojik muayene koltuğuna yatırılır ve ince bir endoskopik alet olan sistoskop ile mesane endoskopisi yapılır. Lokal anestezi uygulandıktan sonra bu alet mesaneye sokularak mukoza incelenir. Daha sonra sistoskop aracılığıyla küçük bir özel iğne sokulur ve bu iğne ile mesane kasının yaklaşık on farklı bölgesine Botox enjekte edilir. Uygulama, Botox’un kas içine enjekte edilmesiyle gerçekleştirilir ve bu işlem genellikle sadece 1-2 dakika sürer. İşlem çoğu zaman neredeyse hiç ağrılı değildir. Dr. Rickert, “Birçok hasta neredeyse hiçbir şey hissetmez, bazıları ise bunu rahatsız edici bulur; ancak sadece istisnai durumlarda işlem ağrı nedeniyle yarıda kesilmek zorunda kalınır” diye açıklıyor.

---

Dozaj konusunda: Standart miktar 100 uluslararası birimdir (IE) ve bu miktar birkaç bölgeye dağıtılır. Bu miktar kişiye göre ayarlanabilir; örneğin, ilk tedaviden sonra etki yeterli olmadığında doz artırılabilir.

---

Dr. Rickert, etki mekanizması hakkında şu açıklamayı yapıyor: “Etki genellikle yaklaşık iki hafta sonra ortaya çıkar ve kural olarak 6-12 ay arasında sürer. Bazı hastalarda, Botox en geç bir yıl içinde vücuttan atılsa bile etki daha uzun süre devam edebilir. Çoğu hasta bu süre içinde şikayetlerinin azaldığını fark eder ve etki azaldığında yeni bir randevu alır. Belirli bir aralık yoktur – tedavi yalnızca şikayetler yeniden ortaya çıktığında tekrarlanır. Şikayetler devam ettiği sürece tedaviye devam edilir; şikayetler geri döndüğünde botulinum toksini yeniden uygulanır.”

---

Aşırı aktif mesane tedavisinde botulinum toksini tedavisinin etkileri genellikle sınırlı sürelidir ve çoğunlukla altı ay ile bir yıl arasında sürer. Etkinliğin bireysel olarak ne kadar süreceği, semptomların şiddeti, hastanın yaşı, kesin dozaj ve tedavi seyrine bağlı olarak değişir.

---

Temel olarak, uygulama sırasında risk çok düşüktür; çünkü enjeksiyon sadece kontrollü tıbbi ortamlarda ve deneyimli doktorlar tarafından yapılır. Enjeksiyon noktalarında hafif kanamalar görülebilir, ancak bu durum son derece nadir olarak gözlemlenmiştir.

“Bazı hastalarda ilaca veya bileşenlerine karşı aşırı duyarlılık reaksiyonu ortaya çıkma olasılığı vardır, ancak bu tür reaksiyonlar son derece nadirdir – yüzlerce tedavi vakasından sonra bile ben şahsen hiç görmedim. Bir başka risk ise Botox’un mesane kaslarını aşırı derecede zayıflatmasıdır. Bu durum, idrar yaptıktan sonra mesanenin tamamen boşalmamasına ve dolayısıyla rezidüel idrar oluşumuna yol açabilir. Sonuç olarak, idrar yapılmış olmasına rağmen mesane hafifçe dolu kalır. Bu rezidüel idrar oluşumu çoğu durumda ciddi sonuçlar doğurmaz, ancak ciddiye alınmalıdır. Çok nadir vakalarda – ki ben bunu sadece bir veya iki kez gözlemledim – mesane o kadar dolu kalır ki, Botox’un etkisi geçene kadar hastalar mesaneyi düzenli olarak boşaltmak için ya mesane kateteri takmak ya da kendileri kateter uygulamak zorunda kalırlar. Tedavi sonrasında hastaların yıllarca, hatta bazen kalıcı olarak şikayetsiz kaldığı vakalar da vardır. Ancak bu bir istisnadır. Çoğu durumda, Botox’un etkisi azaldığı için şikayetler on iki ay içinde geri döner,” diye açıklıyor Dr. Rickert.

Aşırı aktif mesane tedavisinde Botox tedavisinin kullanılmaya başlanmasından önce, günümüzde de tedavide halen uygulanan çeşitli geleneksel yöntemler mevcuttu. En yaygın ilaçlar antimuskariniklerdir. 

“Bu ilaçlar piyasada nispeten uzun süredir mevcuttur ve şikayetleri hafifletmek için sıklıkla kullanılmaktadır. Gerektiğinde, nispeten daha yeni bir gelişme olan beta-3-adrenoseptör agonistleri gibi yeni ilaç gruplarıyla da kombine edilebilirler. Buna ek olarak, karın bölgesine, vajinaya veya rektal yolla mesanenin yakınına yerleştirilen elektrotlar aracılığıyla elektriksel uyarıların mesane kaslarını etkilediği uyarıcı akım tedavisi de mevcuttur. Sağlık sigortası tarafından büyük ölçüde karşılanan bu tedavi, düşük risklidir, evde uygulanabilir ve ilaç tedavisine iyi bir tamamlayıcıdır. Tablet şeklindeki ilaçlarla karşılaştırıldığında, Botox tedavisi daha iyi tolere edilen bir tedavi seçeneği olarak kabul edilir. İlaçlar, özellikle antimuskarinikler, kan dolaşımında sistemik olarak etki eder ve bu sayede tüm vücudu etkiler. Bu yan etkiler arasında ağız kuruluğu, görme sorunları, kabızlık veya nadir durumlarda, özellikle halihazırda çok sayıda ilaç alan yaşlı hastalarda demans gibi bilişsel işlev bozuklukları bile görülebilir. Botox, kan dolaşımına karışmadan yalnızca mesanede lokal olarak etki eder. Bu sayede yan etki riski önemli ölçüde azalır ve tedavi çok daha iyi tolere edilir hale gelir. Dr. Rickert, “Bu, hasta için öncelikle şu anlama gelir: daha az günlük veya haftalık ilaç alımı, uzun vadeli planlama gerekliliği olmaması ve kolay kullanım – sadece bir kez doktora gidip tedaviyi yaptırmak yeterlidir; uzun bir süre için rahatlık sağlanır” diye vurgulamaktadır.

Botulinum toksini tedavisinin sonuçları, genellikle nörolojik nedenli ve nörolojik olmayan mesane hiperaktivitesi olan hastalar arasında belirgin farklılıklar gösterir. 

“Deneyimlerime göre, Botox tedavisi her iki grupta da – hem mesane hiperaktivitesinin nörojenik nedenlere bağlı olduğu hastalarda hem de idiyopatik vakalarda – çok iyi sonuç veriyor. Ancak uzman literatüründe, nörojenik nedenlerde etkinliğin genellikle biraz daha iyi olduğu, yani bu vakalarda başarı oranının daha yüksek olma eğiliminde olduğu bildirilmektedir. Yine de genel olarak başarı oranı çok yüksektir, ancak tedavinin istenen başarıyı sağlamadığı tek tek hastalar da zaman zaman görülmektedir. Bazı hastalarda tedavi hiç etki göstermez ve bu durumun açıklanması zordur. Bu tür durumlarda, örneğin Botox dozunu artırarak veya ilaçlarla kombinasyon uygulayarak tedaviyi optimize etmeye çalışılabilir. Bu, temel olarak mantıklı bir seçenektir. Daha önce tedavi görmüş hastalarda, daha iyi bir etki elde etmek için dozu bir kez daha artırmak da mümkündür. Dozaj konusunda ise etkinlik esas alınır: Hasta mevcut dozdan memnunsa, doz değiştirilmez. Ancak etki birkaç ay sonra azalırsa veya hasta başından beri memnun değilse, karşılıklı görüşme sonucunda daha yüksek bir doz düşünülür. Genellikle doz 200 birimden fazla artırılmaz; bazı özel durumlarda ise bazen 300 birime kadar çıkabilir. Dozu daha da artırmak genellikle mantıklı değildir. Bu durumda daha çok alternatif tedavi yöntemleri araştırılmalıdır,” diyor Dr. Rickert.

Almanya’da aşırı aktif mesane tedavisi için Botox kullanımı artık oldukça yaygındır ve tedavi maliyetli olmasına rağmen sağlık sigortaları tarafından masrafların tamamı karşılanmaktadır. Her yıl çok sayıda tedavi uygulanmaktadır ve bu sayı, yöntemin klinik uygulamada kendini kanıtlamış olması nedeniyle sürekli artmaktadır. 

Dr. Rickert bu konuda şu son yorumu yapıyor: “Bu tedaviden yararlanan hastalar çoğunlukla 50 ile 80 yaş arasındaki kadınlardır, ancak daha genç hastalar da hariç tutulmamaktadır. Tedavi genellikle bu tür işlemlerden yüzlerce gerçekleştirmiş olan uzman bir hekim tarafından uygulanır. Önemli bir husus, çoğu hastanın ancak yıllarca acı çektikten sonra bir doktora başvurma cesaretini bulabilmesidir. İdrar kaçırma gibi özellikle utanç verici konular uzun süre görmezden gelinir ve bu da yaşam kalitesinde önemli bir düşüşe yol açar. Danışma sırasında botulinum toksini enjeksiyonunun ne kadar basit ve düşük riskli bir işlem olduğunu vurgularız. Bu, genellikle sadece birkaç dakika süren, nispeten ağrısız ve kısa bir işlemdir; hastalar işlemden hemen sonra evlerine dönebilirler. Birçok hasta, tedaviden sonra şikayetlerinin önemli ölçüde azaldığını ve yaşam kalitelerinin büyük ölçüde iyileştiğini bildiriyor – çoğu zaman, sorun yıllardır devam etse bile, hastalar yeniden daha aktif hale geliyor ve günlük yaşamlarına geri dönüyorlar. Tedavi merkezimizde Botox tedavisi, iyi bir şekilde oturmuş bir uygulamadır. Bu konuda engin bir deneyime sahibiz ve her yıl çok sayıda hastayı bu yöntemle tedavi ediyoruz. Amacımız, hastalara hızlı, sorunsuz ve etkili bir yardım sunarak hayatlarını yeniden kaygısızca yaşayabilmelerini sağlamaktır. Özellikle sevindirici olan, birçok hastanın uzun süredir bize sadık kalmasıdır; bu da tedavimize duyulan güveni teyit etmektedir. Bu kişilerin yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirmeye katkıda bulunabildiğimiz için minnettarız.”

Sayın Dr. Rickert, pek çok kişi için henüz pek bilinmeyen bu tedavi yöntemine ilişkin verdiğiniz bilgiler için çok teşekkür ederiz!