Fıtık Cerrahisi: Sağlam bir karın duvarı için modern çözümler – Dr. Pöschmann ile uzman röportajı

Dr. med. Enrico Pöschmann, fıtık cerrahisi alanında tanınmış bir uzmandır ve büyük bir başarıyla İsviçre Fıtık Merkezi'ni yönetmektedir. Bu merkez, artık Seechirurgie muayenehanesi ile birleşerek, Ekim 2024'te Seechirurgie Cerrahi Merkezi ve Ayakta Tedavi Ameliyat Merkezi olarak kapılarını açmıştır. Dr. Pöschmann ve deneyimli ekibi, fıtık cerrahisinin tüm alanlarını kapsamakta ve mükemmel teşhis hizmetlerinin yanı sıra yenilikçi ameliyat yöntemleri sunmaktadır. Dr. Pöschmann, özellikle yara izi fıtıkları, rektus diyastazı veya sporcu fıtıkları gibi karmaşık fıtık vakalarında kapsamlı bir deneyime sahiptir. Bu uzmanlık sayesinde İsviçre Fıtık Merkezi büyümeyi başardı ve şu anda Schaffhausen, Schwyz ve Zug’da şubeleri bulunmaktadır. Merkez, çeşitli saygın hastaneler ve muayenehane gruplarıyla yakın işbirliği içindedir.

Dr. Pöschmann, karın duvarı fıtıkları ve diyafram fıtıklarının cerrahisi alanında olağanüstü bir itibar kazanmıştır. O, sadece minimal invaziv anahtar deliği cerrahisinin ustası olmakla kalmayıp, robot destekli ameliyat tekniklerinin (da Vinci yöntemi gibi) uygulanmasında da öncüdür. Geniş cerrahi prosedür yelpazesi, iyileşme şansını önemli ölçüde artıran ve hastaların günlük yaşamlarına hızlı bir şekilde dönmelerini sağlayan, kişiye özel uyarlanmış müdahalelere olanak tanır. Özellikle karın bölgesindeki ciddi yapışıklıklarda Dr. Pöschmann kapsamlı uzmanlığını devreye sokar. Ultrason tekniğinin yanı sıra, gerektiğinde kesin bir tanı koymak için bilgisayarlı tomografi veya MRG gibi gelişmiş yöntemlere de başvurulur.

Dr. Pöschmann’ın yüksek mesleki yetkinliği, uzun yıllara dayanan akademik ve klinik eğitimine dayanmaktadır. Ünlü Leipzig Üniversitesi’ndeki öğrenimi sırasında bile fıtık cerrahisine kendini adamıştı. Daha sonra, çeşitli büyük hastanelerde üst düzey pozisyonlarda bilgilerini derinleştirdi ve başhekim ve sağlık ekonomisti olarak değerli deneyimler edindi. Günümüzde Dr. Pöschmann, sadece cerrahi becerileriyle değil, aynı zamanda işbirliği modelleri ve tıp merkezlerinin geliştirilmesinde uzmanlığını ortaya koyduğu genel müdür ve danışman rolüyle de tanınmaktadır. İsviçre Fıtık Merkezi, fıtık cerrahisinde en yüksek kaliteyi temsil etmektedir; bu durum, diğerlerinin yanı sıra Alman Fıtık Derneği tarafından alınan sertifika ve uluslararası Herniamed ağına katılımla da kanıtlanmaktadır.

Leading Medicine Guide editörleri, Dr. Pöschmann ile görüşme fırsatı buldu ve fıtık cerrahisi konusunda daha fazla bilgi edindi.

Fıtıklar, iç organların veya dokuların karın duvarındaki bir zayıf nokta veya açıklıktan dışarı çıkmasıyla oluşur. Özellikle kasık bölgesinde, göbek çevresinde veya ameliyat izlerinde sıklıkla görülürler ve her yaştan kişiyi etkileyebilirler. Fıtıklar genellikle dokudaki doğuştan veya sonradan oluşan zayıflıklarla karın boşluğundaki artan basınç yükünün birleşimi sonucu ortaya çıkar; örneğin ağır yük kaldırma, kronik öksürük veya şiddetli ıkınma gibi durumlarda. Fıtıklar genellikle ağrısızdır ve sadece dıştan bir şişkinlik olarak görülse de, acil tedavi gerektiren sıkışma gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle, riskleri en aza indirmek ve hastaların yaşam kalitesini iyileştirmek için fıtıkları erken teşhis etmek ve türüne ve büyüklüğüne göre uygun tedavi yöntemlerini değerlendirmek önemlidir.

Fıtığın belirtileri, türüne ve konumuna göre farklılık gösterebilir.

“Kasık fıtığı gibi klasik bir fıtık, daha önce şişkinlik olmayan bir bölgede bir şişkinlikle kendini gösterir. Bazen bu şişkinlik, örneğin öksürük krizi geçirdiğinizde veya ağır bir şey kaldırdığınızda belirgin bir şekilde ortaya çıkar. Bazı durumlarda noktasal bir baskı, çekilme hissi veya hatta bıçak gibi bir ağrı da hissedilebilir. Belirtiler bu açıdan oldukça çeşitlidir,” diyor Dr. Pöschmann, sohbetimizin başında. İleri vakalarda, bağırsağın bir kısmı fıtık nedeniyle sıkışırsa (inkarserasyon), şiddetli karın ağrısı, mide bulantısı, kusma ve kabızlık gibi sindirim sorunları ortaya çıkabilir; bu durum tıbbi bir acil durumu işaret eder. Ancak, hiçbir belirti göstermeyen ve sadece tesadüfen keşfedilen fıtıklar da vardır.

Yukarıda belirtilen belirtiler görüldüğünde, hastalar mutlaka bir doktora başvurmalıdır. Teşhis konusunda Dr. Pöschmann şöyle açıklıyor: “Teşhiste en önemli şey hastanın tıbbi öyküsüdür. Çünkü hastanın hangi şikayetleri olduğu ve bunların ne zamandan beri devam ettiği tespit edilmelidir. Somut bir tetikleyici olup olmadığını ve aile öyküsü olup olmadığını sorarım. Kasık fıtıkları söz konusu olduğunda, özellikle erkeklerde aile öyküsü sıklıkla görülür. Özellikle kadınlarda ise bazen protein eksikliği nedeniyle genel olarak zayıf bağ dokusu yatkınlığı olabilir. Ardından fizik muayene yapılır ve hastanın bir anormallik hissettiği bölge incelenir. Fıtıkları genellikle elle iyi bir şekilde palpe edebilir, çoğu zaman boşlukları veya fıtık kesesini hissedebiliriz. Her durumda fıtığın bulunduğu bölgeyi sınırlayabiliriz. Ardından, uluslararası standartlara da uygun olarak, ultrason muayenesi yapılır; çünkü bu sayede bulgular çok kesin bir şekilde tespit edilebilir. Böylece fıtık olup olmadığı – karın duvarında bir delik olup olmadığı ve fıtığın büyüklüğü – anlaşılır ve ancak bu şekilde tedaviye karar verilebilir.”

Dokuların sıkıştığı ve kan akışının bozulduğu inkarse herni şüphesi varsa, ciddi komplikasyonları önlemek ve gerekirse acil ameliyata başlamak için hızlı bir teşhis koymak hayati önem taşır.

---

Dokuların esnekliği azaldığı için fıtık gelişme riski yaşla birlikte artar. Erkekler, kasık kanalının anatomik olarak daha hassas olması nedeniyle daha sık etkilenir. Diğer risk faktörleri arasında genetik yatkınlık, kronik öksürük, ağır kaldırma, aşırı kilo, hamilelik, kronik kabızlık ve önceki ameliyatlardan kaynaklanan yara dokusu sayılabilir. Marfan veya Ehlers-Danlos sendromu gibi bağ dokusunu zayıflatan genetik hastalıklar da riski artırabilir.

---

Fıtığın cerrahi tedavisi için en uygun zaman, fıtığın türü, semptomların şiddeti ve komplikasyon riski gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. 

“Fıtık tedavisi için konservatif önlemler yoktur. Bir hasta hemen ameliyat edilemiyorsa, geçici olarak fıtık bandajları (bir tür destek veya kompresyon yardımı) kullanılabilir, ancak bu kesinlikle bir çözüm değildir. Çünkü fıtık biyomekanik bir sorundur – karın duvarında oluşan delik cerrahi olarak kapatılmalıdır. Bunun tam olarak ne zaman yapılacağı, öncelikle şikayetlere bağlıdır. Çünkü aslında hiç şikayet yaratmayan küçük fıtıklar da vardır ve bu durumlarda hastaya ‘watchful waiting’ (dikkatli bekleme) yaklaşımıyla eşlik edilebilir. Bu, hastanın kendisini ve doktorun da durumu kontrol altında tutması anlamına gelir. “Gözle görülür semptomlar ortaya çıkar çıkmaz – ki bu ultrasonla da tespit edilebilir – ya da tekrarlayan sıkışmalar nedeniyle iltihaplanma meydana gelirse ya da bağırsak sürekli olarak fıtık boşluğuna girerse, mutlaka ameliyat yapılması gerekir,” diye açıklıyor Dr. Pöschmann.

Minimal invaziv yöntemler, diğer adıyla laparoendoskopik ameliyatlar, fıtık tedavisinde geleneksel açık ameliyatlara kıyasla bir dizi avantaj sunar. 

Minimal invaziv yöntemin önemli bir avantajı, dokuya daha az travma vermesidir. Laparoskopik teknikte, büyük bir kesi yerine, aletlerin ve kameranın sokulacağı bir dizi küçük kesi açılır. Bu, ameliyat sonrası ağrının azalmasına ve daha hızlı iyileşmeye yol açar; bu da genellikle hastanede kalış süresinin kısalmasını sağlar. Hastalar genellikle normal aktivitelerine daha erken dönebilirler ve daha küçük yara izleri sayesinde kozmetik sonuçlar estetik açıdan daha hoştur. Ayrıca, minimal invaziv müdahalelerde yara enfeksiyonu riski de genellikle daha düşüktür.

Dr. Pöschmann bu konuda şöyle açıklıyor: “Hemen hemen tüm fıtık ameliyatları minimal invaziv olarak yapılabilir – asıl soru, bunun her zaman mantıklı olup olmadığıdır. Örneğin, kasık fıtığı olduğu sanılan, ancak aslında gerçek bir fıtık olmayan, testisin karın boşluğundan testis kesesine indiği kanalın tam olarak kapanmamış olduğu çok genç bir erkek hasta varsa. Böyle bir durumda, minimal invaziv bir işlemde yapılması gerektiği gibi plastik ağ kullanmazdım. Burada sadece küçük bir kesi ve özel bir dikiş tekniği ile durumu stabilize ederdim; bu da ömür boyu kalıcı olur. Aynı durum, çok küçük bir uyluk fıtığı (femoral herni) olan genç bir kadın için de geçerlidir; bu durumda da ağ kullanımı zorunlu değildir. Burada da dışarıdan küçük bir kesi ile başarılı bir şekilde ameliyat yapılabilir. Büyük bir yara izi fıtığı olan hastalarda minimal invaziv bir müdahale de mantıklı değildir. Bu durumda eski yara izini yeniden açıp, her şeyi sağlam bir şekilde tedavi ettikten sonra yeniden kapatmak daha iyidir,” diyor ve ağların kullanımı hakkında da şu yorumu yapıyor:

“Ağlar söz konusu olduğunda altın standart, polipropilen veya Prolene ağların kullanılmasıdır; bunlar vücutta kalıcı olarak kalan plastik ağlardır ve çok iyi bir stabilite sağlarlar, iyileşme oranları çok yüksektir ve alerjiye neden olmazlar. Ancak, hastaların çok küçük fıtıkları olduğu halde yine de stabilize edilmesi gereken durumlar da olabilir; bu durumda, 15-18 ay sonra çözünerek vücudun kendi bağ dokusuyla yer değiştiren biyobozunur ağ tercih edilir. Bu yöntem, spora hızlı bir şekilde dönmek isteyen hastalar arasında da sıklıkla tercih edilmektedir; çünkü biyobozunur ağlar, parçalanıp yeniden yapılandırıldıktan sonra vücudun kendi elastikiyetini geri kazandırır. Elbette vücutlarında plastik madde bulunmasını istemeyen hastalar da vardır; biyobozunur ağlar bu hastalar için iyi bir alternatif oluşturur. Bu konuda karşılaştığımız tek sınırlama, henüz kullanışlı uzun vadeli verilerin (on yıl ve üzeri) bulunmamasıdır. Ancak bu ağlar doğru şekilde yerleştirilirse ve endikasyon uygunsa, son derece iyi sonuçlar veriyor gibi görünüyor ve plastik ağlardan hiçbir şekilde daha kötü değiller. Henüz bilmediğimiz şey ise, on yıl sonra dokunun nasıl yeniden oluştuğu ya da ağ çözüldükten sonra ne kadar stabil olacağıdır. Biyobozunur ağları çok memnuniyetle ve sık sık kullanıyorum; İsviçre’de bunları kullanan ilk kişi de bendim. Şimdiye kadar çok iyi deneyimlerim oldu ve 2014’ten bu yana hiçbir nüks vakasıyla karşılaşmadım.”

Nüks riski, yani ameliyat sonrası fıtığın tekrar ortaya çıkma olasılığı, fıtığın türüne, seçilen ameliyat yöntemine ve hastanın bireysel risk faktörlerine göre değişir. 

Daha büyük karın duvarı fıtıklarında veya aşırı obezite, sigara kullanımı ya da kronik öksürük gibi risk faktörlerine sahip hastalarda nüksler daha sık görülebilir. “Elbette fıtığın konumuna da bağlıdır, ancak en sık görülen fıtık türü olan kasık fıtığını örnek alırsak, dünya çapındaki istatistiklere göre nüks oranı yaklaşık %1,5-3’tür. Burada bir ayrım yapmak gerekir. Nüks, ağın yırtılması nedeniyle mi (ki bu son derece nadir görülür) yoksa hastanın kilo alması ve seçilen ağ boyutunun artık yetersiz kalması nedeniyle mi meydana geliyor? Bazı hastalarda, örneğin çok küçük ağların seçilmesi gibi teknik hatalar da söz konusu olabilir. Eskiden ağların vücut içinde büzülmesi her zaman dikkate alınmazdı. Her hafta nüks vakalarını ameliyat ediyorum, ancak her zaman ağın değiştirilmesi gerekmiyor. Sonuçta ağ, bir süre sonra vücuda iyileşerek entegre olur; bu nedenle, değiştirmeyi mümkün olduğunca önler ve bunun yerine ikinci bir ağ eklemeyi tercih ederim. Ayrıca her zaman içten bir düzeltme yapmaya çalışırım; bu da vakaların %90’ında mümkündür. Aslında şu ilke geçerlidir: Hasta ilk ameliyatta minimal invaziv bir yöntemle ameliyat edilmişse, ikinci ameliyat açık olarak yapılır ve tersi de geçerlidir. Ancak minimal invaziv müdahale, hasta için çok daha az travmatik bir işlemdir. Bu durumda, her şeyin daha da hassas bir şekilde yapılabilmesi nedeniyle robot destekli yaklaşımı da memnuniyetle kullanırım,” diyerek Dr. Pöschmann, çalışma yöntemini açıklıyor. 

Ameliyat sonrası yeterli bir iyileşme süresine özen göstermek ve karın kaslarını aşırı yükleyebilecek aktivitelerden kaçınmak önemlidir. Fiziksel aktiviteye kademeli olarak yeniden başlamak ve hedefli egzersizlerle karın kaslarını güçlendirmek de karın duvarını stabilize etmeye ve nüks riskini en aza indirmeye yardımcı olabilir.

“Tipik kasık fıtıklarında hastanın dikkate alması gereken özel bir önlem yoktur. Yaranın iyileşmesi için 2-3 gün dinlenmek uygun olur ve bisiklete binmekten en iyi ihtimalle yaklaşık iki hafta kaçınılmalıdır, çünkü bu kasık bölgesinde sarsıntılı hareketlere yol açar. Karın bölgesindeki diğer tüm büyük fıtıklarda şahsen çok katı davranırım; hastalarım yaklaşık altı hafta boyunca karın bandı takar, beş kilodan fazla ağırlık kaldıramaz ve spor yapamazlar. Bunun elbette kas gücünün azalması gibi bir dezavantajı vardır. Altı hafta sonra hastayı tekrar muayene ederim ve bir ultrason daha yapılır. Her şey iyi bir şekilde iyileştiyse, ameliyat kadar önemli olan yoğun bir egzersiz tedavisine başlanabilir. Çünkü sağlam bir kas yapısı her zaman iyidir ve önleyici bir bakış açısıyla da değerlendirilmelidir. Zayıf kas yapısı, aşırı kilolulukla birleştiğinde kötü bir durum ortaya çıkar. “Ve tüm yaralarda olduğu gibi, sigara içmeme konusu önemlidir; çünkü sigara damarları daraltır ve iyileşmenin gerçekleşmesi gereken bölgeye daha az oksijen ulaşır; bu da şüpheli durumlarda yerleştirilen ağın stabilitesinin azalmasına yol açabilir,” diye öneriyor Dr. Pöschmann.

Skariyal fıtıklar ve rektus diyastazı gibi karmaşık fıtıkların tedavisi özel zorluklar ortaya çıkarır; zira bu hastalıklar sıklıkla karın duvarında daha büyük defektler, daha kötü doku kalitesi ve komplikasyon riski artışıyla birlikte görülür. 

Yara izi fıtıkları, daha önce geçirilmiş bir ameliyatın olduğu yerde oluşur ve genellikle yara dokusu nedeniyle zayıflamış olur; bu da iyileşmeyi zorlaştırır ve nüksetme riskini artırır. Rektus diyastazı, yani düz karın kaslarının birbirinden ayrılması, klasik fıtıklar değildir; ancak benzer semptomlara neden olabilir ve karın duvarını da önemli ölçüde zayıflatabilir.

---

Rektus diyastazı, karın duvarının iki uzun kasının – yani rektus kasları veya “sixpack kasları” olarak bilinen kasların – birbirinden uzaklaşmasıyla karakterize edilen tıbbi bir durumdur. Bu durum, karın ortasındaki kasları birbirine bağlayan bağ dokusu yapısının, yani linea alba’nın aşırı gerilmesinden kaynaklanır. Bu durum karın duvarının zayıflamasına yol açar ve özellikle karın kasları gerildiğinde karın orta hattı boyunca gözle görülebilen veya elle hissedilebilen bir boşluk olarak ortaya çıkabilir.

---

“Tüm karmaşık ve büyük fıtıklarda, karın kaslarının bazen 20 cm’ye kadar ayrıldığı rektus diyastazlarında ve karın duvarının dış tarafındaki lateral fıtıklarda görülür. Sonuncular bazen böbrek veya karaciğer ameliyatlarından sonra ortaya çıkar. Bu ameliyatlar oldukça zordur ve her zaman ‘tailored approach’ olarak adlandırılan, yani her bir hasta için özel olarak tasarlanmış bir tedavi gerektirir; bu da çok iyi planlanmalıdır. Çok büyük fıtıkları olan ve karın kasları birbirinden oldukça uzaklaşmış hastalarda genellikle ön tedavi de gereklidir. Bu konuda çeşitli yaklaşımlar mevcuttur ve farklı meslektaşlar da farklı teknikler uygulamaktadır. Şahsen ben uzun süredir Botox tedavisine geçtim. Bu yöntemde hastalara ameliyattan 4-6 hafta önce karın kaslarının eğimli kısmına ultrason kılavuzluğunda Botox enjeksiyonları yapılır. Böylece eğimli karın kasları artık gerginlik yaratmadığı için karın bölgesi tamamen yumuşar ve ameliyat sırasında bu büyük fıtıklar gerginlik olmadan kapatılabilir. “Gerginlik olmadan kapatma, her zaman ulaşılmak istenen sonuçtur. Çünkü kalın dikişlerle bir yeri sıkılaştırdığınız her yerde kan dolaşımı bozuklukları ortaya çıkar ve bu da iyi bir iyileşmeyi engeller,” diye açıklıyor Dr. Pöschmann. 

---

Kasık fıtığı ameliyatı, dünya çapında en sık yapılan ameliyatlardan biridir. Dr. Pöschmann'ın kendisi yılda yaklaşık 500 ameliyat gerçekleştiriyor ve İsviçre Fıtık Merkezi'nde toplamda yılda yaklaşık 1000 ameliyat yapılıyor.

---

İsviçre Fıtık Merkezi adına Dr. Enrico Pöschmann’ın yönetimindeki yeni ayakta tedavi ameliyat merkezi “Seechirurgie”, cerrahi bakımda yeni standartlar belirliyor ve Seechirurgie muayenehanesi ile İsviçre Fıtık Merkezi’nin birleşiminden oluşuyor. 

Yaklaşık 650 m²’lik bir alanda, hem hastaların hem de tıbbi personelin ihtiyaçlarına mükemmel şekilde uyarlanmış modern bir muayene merkezi oluşturulmuştur. Yeni tesis, son derece modern muayene odalarına ve iki ameliyat masası bulunan çift ameliyathaneye sahiptir. Bu yapı, ayakta yapılan ameliyatların sorunsuz bir şekilde gerçekleştirilmesini sağlarken, kısa mesafeler ve iyi düşünülmüş bir mekan yapısı sayesinde verimli iş akışları sunar. Muayenehane altyapısının esnekliğine özel önem verilmiştir; bu sayede ameliyat merkezi, tıbbi bakımın değişen ihtiyaçlarına en uygun şekilde yanıt verebilmektedir. Bu durum, hem teknik donanımda hem de ihtiyaçlara uygun kullanım için tasarlanmış işletme süreçlerinde kendini göstermektedir. Ayrıca, konaklama kalitesine de büyük önem verilmiştir. Yüksek kaliteli ve şık iç tasarım, hem hastalar hem de çalışanlar için faydalı olan hoş ve sakinleştirici bir atmosfer yaratmaktadır. “Seechirurgie”, en modern teknolojiyi konforlu ve hasta odaklı bir ortamla birleştirerek, Zürih bölgesinde ayakta cerrahi tedaviler için merkezi bir adres haline gelmektedir.

“Ayakta tedavi uygulamaları giderek yaygınlaşıyor ve İsviçre Fıtık Merkezi’nin de hâlâ bulunduğu Seechirurgie Ameliyat Merkezi bu gelişime mükemmel bir şekilde uyum sağlıyor. Hastalarımız çok daha az stres yaşıyor ve daha az travma geçiriyor. Burada röntgen ve dijital ultrason ile her şeyi tek elden sunabiliyoruz; CT ve MRG ile tam entegre bir teşhis sistemine sahibiz, kurum içinde radyologlarımız bulunuyor ve laparoskopik/artroskopik dahil olmak üzere ameliyatları doğrudan yerinde gerçekleştirebiliyoruz. Büyük ameliyatları ise ortak hastanelerimizde gerçekleştirebiliyoruz. Ayrıca, bölgedeki aile hekimleri ve muayenehanesi olan doktorlarla da yakın bir işbirliğimiz var; bu sayede randevu planlaması en verimli şekilde yapılıyor. Bu arada, Seechirurgie dışardan gelen cerrahlara da kapılarını açıyor!” diyor Dr. Pöschmann ve bu olumlu gelişmelerle sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Fıtık cerrahisi konusunda bu ilgi çekici bilgiler için Dr. Pöschmann’a içten teşekkürlerimizi sunarız!