Karaciğer cerrahisi ve ablatif yöntemler: Prof. Dr. med. Merten Hommann ile uzman röportajı

Bad Berka Merkez Hastanesi’nde Prof. Dr. med. Merten Hommann, olağanüstü tıbbi uzmanlığını derin bir insani şefkatle birleştiriyor. Genel Cerrahi ve Viseral Cerrahi Kliniği'nin başhekimi olarak, özellikle nöroendokrin tümörlerin tedavisi, karaciğer cerrahisi ve pankreas cerrahisi alanlarında uzmanlaşmıştır. Onun liderliğinde klinik, karmaşık hastalık tablolarına sahip hastalara mükemmel bir tedavi sunan son derece modern ve disiplinlerarası bir bakım hizmeti vermektedir. Bad Berka Merkez Kliniği, nöroendokrin tümörlerin tedavisi konusunda Avrupa çapında tanınan bir merkezdir. Merkez, 2013 yılından bu yana Avrupa Nöroendokrin Tümör Derneği (ENETS) tarafından verilen ve tıbbi bakımın olağanüstü kalitesini teyit eden, çok prestijli Mükemmellik Merkezi sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Hommann ve ekibi, minimal invaziv tekniklerin yanı sıra hassas tanı ve tedavi için son derece modern teknolojileri de içeren yenilikçi tedavi yöntemlerine ağırlık vermektedir. Bunlar arasında, ameliyat sırasında minik nöroendokrin tümörlerin ve metastazların tam olarak tespit edilmesini sağlayan yüksek enerjili gama probu da yer almaktadır. Ekip, pankreas cerrahisinde de, hedefe yönelik tümör ablasyonu için kullanılan bir yöntem olan Geri Dönüşsüz Elektroporasyon (IRE) dahil olmak üzere en modern yöntemleri kullanmaktadır.

Disiplinlerarası işbirliği, Merkez Klinikte merkezi bir rol oynamaktadır. Cerrahi, iç hastalıkları, radyoloji ve nükleer tıp alanlarından uzmanlar, her hasta için kişiye özel bir tedavi stratejisi geliştirmek üzere sıkı bir işbirliği içinde çalışmaktadır. Bu sıkı işbirliği, sadece hassas tanı ve tedaviyi mümkün kılmakla kalmaz, aynı zamanda hastayı bir birey olarak merkeze alan bütünsel bir bakım sağlar.

Prof. Dr. Hommann’ın hastalarına olan bağlılığı özellikle etkileyicidir. Kendisi sadece en yüksek tıbbi standartları savunmakla kalmaz, aynı zamanda kişisel ve duyarlı bir bakım sunmaya da büyük önem verir. Her hasta, hastalığı ve kendisine özel tedavi seçenekleri hakkında kapsamlı bir şekilde bilgilendirilir; böylece karar verme sürecine aktif olarak dahil olur. Bu felsefe, güven yaratır ve hastalara genellikle zorlu olan yaşam koşullarında bir güvence sağlar.

Uzun yıllara dayanan deneyimi, tıbbi yeniliklere yönelik sürekli çabası ve yorulmak bilmeyen adanmışlığı sayesinde Prof. Dr. Hommann, pankreas ve karaciğer hastalıkları ile nöroendokrin tümörlerin tedavisinde lider bir konuma ulaşmıştır. Zentralklinik Bad Berka’nın hastaları, en modern tıp teknolojisinden, sağlam uzmanlık bilgisinden ve Almanya sınırlarının çok ötesinde takdir gören eşsiz bir tedavi kalitesinden yararlanmaktadır.

Prof. Dr. Hommann, ayrıntılı ve ilgi çekici bir konuşmada karaciğer cerrahisiyle ilgili konuları açıkladı ve olası ek ablatif yöntemler (örn. mikrodalga ablasyonu) hakkında bilgi verdi.

Karaciğer cerrahisi, iyi huylu ve kötü huylu karaciğer hastalıklarının tedavisinde merkezi bir rol oynar ve hem tümörlerin çıkarılmasına yönelik cerrahi müdahaleleri hem de modern minimal invaziv yöntemleri kapsar. Özellikle kötü huylu karaciğer tümörlerinde, klasik rezeksiyonların yanı sıra mikrodalga ablasyonu gibi yenilikçi ablasyon yöntemleri giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bu hastaya zarar vermeyen yöntem, sağlıklı karaciğer dokusuna gereksiz yere zarar vermeden tümör dokusunu hedefli bir şekilde yok etmeyi mümkün kılar. Cerrahi müdahalelerin ileri ablasyon teknikleriyle birleştirilmesi sayesinde, hastalar iyileşme şansını artıran ve tedavinin yol açtığı yükü en aza indiren, kişiye özel tedavi stratejilerinden yararlanabilirler.

Karaciğerin cerrahi rezeksiyonu, özellikle tümörün anatomik olarak çıkarılabilir olması, ileri evre karaciğer sirozu gibi yaygın bir karaciğer hastalığının bulunmaması ve hastanın müdahaleyi tolere edebilecek yeterli (kalan) karaciğer fonksiyonuna sahip olması durumunda tercih edilir. Bu yöntem, özellikle kolorektal kökenli karaciğer metastazlarında en iyi küratif seçenek olarak kabul edilir.

“Tümör rezeksiyonu, malign tümörlerde veya metastazlarda, yani sekonder tümörlerde akla gelir. Karaciğer metastazları, primer karaciğer tümörlerinden daha sık görülür ve bu durum en sık kolorektal karsinomda ortaya çıkar. Benign bulgularda ise rezeksiyon nadiren düşünülür. Elbette iyi huylu tümörlerde de rezeksiyon seçeneği mevcuttur – burada büyük adenomlar söz konusudur. Kötü huylu tümörlerde altın standart, doku incelemesi eşliğinde rezeksiyondur. Bu sayede rezeksiyon sınırları değerlendirilebilir ve tümörün tamamen çıkarıldığı doğrulanabilir. Ablatif yöntemlerin de elbette haklı gerekçeleri vardır, özellikle de rezeksiyonun mümkün olmadığı tespit edildiğinde. Örneğin, karaciğerdeki lezyonların dağılımı, rezeksiyon durumunda işlevsel karaciğer dokusunun yetersiz kalmasına neden olacak şekildeyse veya karaciğer dokusunda patolojik değişiklikler varsa bu durum söz konusudur. Hastanın kardiyopulmoner yetersizlikleri olsa bile, anestezi riski nedeniyle bazen rezeksiyondan vazgeçilir. Ablatif yöntemlerin avantajı, işlevsel karaciğer dokusuna çok az zarar verilmesidir. Bu yöntemle, kalan dokuya gerekli güvenlik mesafesi korunarak nokta atışı bir tedavi uygulanabilir. Böylece mümkün olduğunca fazla sağlıklı doku korunur. Örneğin, merkezi bir konumda bulunan ve çıkarılması için çok fazla sağlıklı dokunun alınmasını gerektiren küçük bir lezyon, yani bir karaciğer metastazı varsa, karar genellikle ablasyon yönünde olur. “Ablasyon teknikleri çok daha gelişmiş ve hassas hale gelmiştir; bu sayede çok fazla sağlıklı doku kaybı riski ortadan kalkar. Sonuçta, daha sonra bir rezeksiyon ameliyatı seçeneği her zaman mevcuttur,” diye açıklıyor Prof. Dr. Hommann, görüşmemizin başında.

---

“İnsan, vücut ağırlığının her kilogramı başına en az beş gram işlevsel, sağlıklı karaciğer dokusuna ihtiyaç duyar. Ameliyattan önce bunu ölçmek için çeşitli yöntemler mevcuttur. MRG veya BT ile hacim ölçümü yapılabilir. Çeşitli ölçüm yöntemleriyle karaciğer fonksiyonu ve potansiyel olarak kalan karaciğer fonksiyonu da belirlenebilir. Volumetri sırasında, karaciğerdeki yağ oranının da belirli bir yüzdeyi oluşturduğu ve bu oranın kalan fonksiyonel rezerv sonucundan düşülmesi gerektiği her zaman dikkate alınmalıdır. Karaciğer ne kadar sağlıklıysa, tedavi seçenekleri de o kadar elverişlidir. Dokuda ciddi patolojik değişiklikler varsa, tedavi seçeneği olarak genellikle ablasyon kalır,” diye açıklıyor Prof. Dr. Hommann.

---

Tedavi yönteminin belirlenmesinde belirleyici bir faktör de tümörün boyutudur. Küçük tümörler rezeksiyon veya ablasyon için uygunken, daha büyük lezyonlar (> 5 cm) tercihen cerrahi olarak çıkarılır; çünkü büyük tümörlerde ablasyon tedavileri, tümörün tam olarak yok edilememesine ve daha yüksek nüks riskine yol açar. Tümörün yeri de önemli bir rol oynar: Tümör büyük kan damarlarının yakınında bulunuyorsa, “ısı emici etkisi” nedeniyle ablasyon daha az etkili olabilir; bu etkide, yanından akan kan ısıyı dağıtır ve böylece tedavinin etkinliğini azaltır. Bir diğer önemli husus, tümörlerin sayısı ve karaciğerdeki dağılımıdır. Karmaşık, örneğin her iki taraflı bir dağılım paterni, genellikle ablasyon veya rezeksiyon ile ablasyonun bir kombinasyonu için bir endikasyondur.

“Ne yazık ki, örneğin kolorektal karaciğer metastazları olan ve ilk etapta rezeksiyona uygun görülen, ancak karaciğerdeki lezyonların dağılım şekli nedeniyle yeterli miktarda işlevsel karaciğer dokusu korunamayacak hastalar da bulunmaktadır. Bu durumlarda genellikle ablasyon tedavisi planlarız. Ayrıca, metastazların dağılım şekli boyut ve sayı bakımından çok fazla ise, ablasyondan vazgeçip başka bir (sistemik) tedaviye odaklanmak gerekir. Karaciğer metastazlarının büyüklüğüne ve sayısına bağlı olarak, örneğin karmaşık bir dağılım düzeninde uygun olan transarteriyel kemoembolizasyon (TACE) veya seçici iç radyoterapi (SIRT) gibi başka tedavi seçenekleri de mevcuttur. Ablasyonun başarılı bir şekilde gerçekleştirilebilmesi için temel bir kural vardır: en fazla beş lezyon olmalı ve bunlardan en büyüğünün çapı en fazla beş cm olabilir. Lezyon sayısı daha fazla ise veya bir lezyon daha büyükse, ablasyon ilke olarak vaka bazında değerlendirilerek de uygulanabilir. Prof. Dr. Hommann, “Önce odakları küçültmek için bir tedavi uygulamak ve ardından rezeksiyon veya ablasyon gerçekleştirmek de düşünülebilir” diye açıklıyor. 

Mikrodalga ablasyonu (MWA), tümör dokusunu hedefli olarak yok etmeye yönelik modern ve son derece etkili bir yöntemdir; özellikle karaciğer tümörlerinin tedavisinde cerrahi müdahalelere değerli bir alternatif veya tamamlayıcı olarak kendini kanıtlamıştır.

“Ablasyonda termal ve termal olmayan yöntemler bulunmaktadır. Termal yöntemler arasında, mikrodalga ablasyonu ve radyo dalga ablasyonu gibi ısı ile çalışan ve bu ısı yoluyla tümörü yok eden yöntemler yer alır. Kriyoablasyon ise tümörü soğukla yok eden bir yöntemdir. Ayrıca, lazerle (LIT = Lazerle İndüklenen Terapi) uygulanan termal olmayan yöntemler ya da yüksek voltajlı akım darbeleriyle hücre zarını tahrip ederek metastazların veya tümörlerin yok edilmesini sağlayan geri dönüşsüz elektroporasyon da bulunmaktadır. Genel olarak uygulama, karmaşıklık ve elbette maliyet açısından farklılıklar vardır. Çoğu durumda, klinikte karaciğer lezyonlarının tedavisinde uygulanacak pratik, çok iyi ve etkili bir yöntem üzerinde mutabık kalınır ve muhtemelen ‘yedek’ olarak ikinci bir yöntem de bulundurulur. Termal yöntemlere odaklandık, çünkü bunlar her an uygulanabilir; örneğin, ameliyat sırasında rezeksiyonun mantıklı bir şekilde mümkün olmadığı ve ameliyat stratejisinin değiştirilmesi gerektiği görüldüğünde. Termal ablasyon yöntemleri çok etkili ve hassastır. Tümör türünden bağımsız olarak çalışırlar. Metastazlar varsa veya tümör damarlara ya da safra yollarına çok yakınsa, bu yöntemle dokulara daha az zarar verildiği için bazen termal olmayan bir yöntem daha uygun olabilir. Ablasyon yöntemleri perkütan olarak, ultrason, BT veya MRG destekli olarak ya da laparoskopik veya açık cerrahi yoluyla da uygulanabilir. Elbette her zaman hasta için en az invaziv yöntemi uygulamaya çalışırız ve perkütan yaklaşımlarda radyoloji veya iç hastalıkları bölümündeki meslektaşlarımızdan ablasyonu gerçekleştirmelerini isteriz,” diye açıklıyor Prof. Dr. Hommann ve şöyle ekliyor:

“Ablasyon yöntemleri 1990’lı yıllardan beri mevcuttur ve teknik açıdan giderek daha iyi ve etkili hale gelmektedir. Giderek daha iyi aplikatörler ve aletler ortaya çıkmaktadır; elbette amaç, mümkün olan en kısa sürede ve az çabayla (sadece bir aplikatör kullanarak) çok etkili ve yan etkileri az bir şekilde çalışmaktır. Son 25 yılda bu alanda uygulama ve hızda gelişme kaydedildi; etkinlik de artmıştır. Ablasyon yöntemlerinin etkinliği ve güvenliği, hastaların prognozunu iyileştirmektedir. Altın standart, hâlâ tümörlerin ve/veya metastazların tamamen çıkarılması olarak kabul edilmektedir. Ayrıca, cerrahi karaciğer rezeksiyonu ile mikrodalga ablasyonu veya radyofrekans ablasyonu gibi ablasyon yöntemlerinin birleştirilmesi de karaciğer tümörlü hastaların uzun vadeli prognozunu önemli ölçüde iyileştirebilir. Bu kombine tedavi, hem büyük veya merkezi konumdaki tümörlerin tamamen çıkarılmasını hem de daha küçük, ulaşılması zor lezyonların hedefli olarak yok edilmesini sağlayan, kişiye özel bir tedavi imkanı sunar.”

Bir karaciğer tümörünün agresifliği, türüne, büyüme şekline ve metastaz yapma yeteneğine bağlıdır. 

Hemanjiyomlar veya fokal nodüler hiperplaziler gibi iyi huylu tümörler yavaş büyür, karaciğerle sınırlı kalır ve nadiren lokal şikayetlere neden olur. Buna karşılık, hepatosellüler karsinom (HCC) veya kolanjiokarsinom gibi kötü huylu tümörler hızlı büyür, çevre dokulara yayılır ve metastaz oluşturabilir. Diğer kanser türlerinden kaynaklanan karaciğer metastazları agresiftir ve bu durum, ilerlemiş bir tümör hastalığı anlamına gelir. Kitlenin türü, tedavi seçimini ve prognozu önemli ölçüde etkiler.

“Tümörlerin elbette farklı agresivlik dereceleri ve farklı kan akımı özellikleri vardır. Ancak sonuçta, örneğin kolon karsinomunun metastazları ile hepatosellüler karsinomun metastazları teknik olarak farklı şekilde ablasyona tabi tutulmaz. Asıl önemli olan, metastazları veya tümör odağını tamamen yok etmeyi başarabilip başaramayacağımızdır. Rezeksiyon durumunda kanıt, işlemden sonra mikroskop altında elde edilir; çünkü burada kesim kenarında gerçekten artık hiçbir tümör hücresi kalmadığını görebiliriz. Ablasyonda ise bu şekilde doğrulama yapılamaz; burada, ablasyonun mümkün olduğunca etkili bir şekilde gerçekleştirildiğinden emin olmak ve buna güvenmek gerekir. Prof. Dr. Hommann, “Bu durumda, tümör belirteçleri veya kontrast madde kullanılarak yapılan kesit görüntüleme ve hatta PET/CT gibi aralıklı kontrollerle, aktif bir odak kalıp kalmadığını kontrol etmek mümkündür” diye açıklıyor.

Ablasyon prosedürleri için kullanılan cihazların kullanımı, güvenli ve etkili bir tedaviyi garanti altına almak amacıyla en yüksek hassasiyet ve titiz bir planlama gerektirir. 

“Ablasyonu gerçekleştiren meslektaşlar, ister iç hastalıkları uzmanları, ister cerrahlar ya da radyologlar olsun, bu prosedüre aşina olmalı ve kullandıkları aplikatörleri ve jeneratörleri iyi tanımalıdır. Tecrübeli bir el, iyi bir ekip ve düzgün çalışan ekipmanla ablasyonun hiçbir yerde daha kötü ya da daha iyi bir sonucu olmaz. Teknik kolayca öğrenilebilir. Üç boyutlu düşünebilmek, ameliyat sırasında ultrason yardımıyla organın içinde nerede bulunduğunu bilmek ve hangi yapıların zarar görebileceğini de bilmek gerekir,” diyor Prof. Dr. Hommann, başarılı bir ablasyon için gerekli beceriler hakkında.

Ayrıca, olası komplikasyonların yönetilmesinde deneyim gereklidir. Buna, komşu organlara ve kan damarlarına zarar vermemek ve yakın damarların tedavisi sırasında sözde “ısı emici etkisi”nin doğru şekilde yönetilmesi de dahildir. Ablasyonun başarısını garantilemek ve olası nükslere veya yan etkilere erken müdahale edebilmek için ameliyat sonrası bakım ve takip de hayati önem taşır.

---

Yapay zeka ve robotik konusunda geleceğe ilişkin olarak Prof. Dr. Hommann şöyle yorumluyor: “Kuşkusuz, metastazı veya tümörü tam isabetle vurmak için daha iyi navigasyon sağlayan yapay zeka veya robotik destekli sistemler gelecekte ortaya çıkacaktır. Bu teknolojiler beyin cerrahisi alanında zaten yoğun bir şekilde kullanılmaktadır; bu nedenle karaciğer ablasyon prosedürlerinde de yerini alacaktır.”

---

Karaciğer kanseri hastalarının prognozu, son yıllarda gelişen tanı ve tedavi olanakları sayesinde önemli ölçüde iyileşmiştir. Görüntüleme alanındaki ilerlemeler, tümörlerin daha erken teşhis edilmesini mümkün kılar ve bu da başarılı tedavi şansını artırır.

“Hastalar için prognoz daha iyi hale geldi, ancak bu tek bir yönteme bağlı olarak değil; bunun nedeni, birbiriyle kombinasyon halinde de kullanılabilen çeşitli yöntemlerin mevcut olmasıdır. Tedavi sırası ve bir tedavinin bir sonraki adımı her zaman bir tümör konsilinde tartışılır. Kılavuzlara dayalı bir tedavinin etkinliğini nihayetinde artıran, yöntemlerin bir arada kullanılma seçeneğidir. Ve bu da sonuçta, tedavinin karmaşıklığı sayesinde hasta için genel prognozun iyileşmesine yol açmaktadır,” diye açıklıyor Prof. Dr. Hommann ve görüşmemizin sonunda karaciğeri nasıl koruyabileceğimize dair birkaç ipucu daha veriyor:

“Karaciğer doğal olarak sağlıklı beslenmeyi sever – örneğin bol sebzeli Akdeniz mutfağı ve kaliteli su gibi. Karaciğerin özellikle sevdiği şey ise acı maddelerdir. Ne yazık ki bunlar, çoğu insanın tadını beğenmediği için beslenme düzenimizden çıkarılmıştır. Hindiba veya radicchio gibi sebzeleri düşünürsek, bu sebzeler eskiden çok daha acı tadı vardı. Ancak bu acı maddeleri çay veya toz halinde de tüketebilirsiniz; bu, 3 aylık bir diyet programı olarak da düzenlenebilir. Burada, acı kök, pelin, centiyana, karahindiba, devedikeni veya enginar gibi bitkilerden elde edilen acı maddelerden bahsetmek gerekir; bunlar, doğal ürün mağazalarında alkolsüz kapsül veya toz şeklinde temin edilebilir.”

Karaciğer hastalıklarının tedavisi konusunda bu etkileyici bilgileri paylaştığınız için çok teşekkür ederiz, Profesör Dr. Hommann!