Kolorektal kanser: Cerrahi hassasiyet hayati önem taşır!

Rektum – ya da son bağırsak – olarak adlandırılan organ, kalın bağırsağın son bölümüdür. Rektum ortalama olarak yaklaşık on iki santimetre uzunluğundadır ve anal kanala komşudur. Deneyimli viseral cerrah Prof. Dr. med. Christoph A. Maurer, karın boşluğundaki tüm organlar arasında özellikle rektumun kötü huylu tümörlerden en sık etkilenen organ olduğunu belirtiyor. Ancak bu, uzmanın paylaştığı tek ilginç haber değil.

Leading Medicine Guide: Profesör Maurer, rektum kanserlerinin tüm kalın bağırsak tümörlerinin yaklaşık yüzde kırkını oluşturduğunu söylüyorsunuz. Bu oldukça yüksek bir rakam. Rektum tümörlerinden en sık kimler etkileniyor?

Prof. Dr. med. Christoph A. Maurer: Öncelikle şunu belirtmek gerekir ki, tüm hastaların yüzde onundan azında kalıtsal gen mutasyonu ile ilişkili aile öyküsü saptanabilmektedir. Dolayısıyla, vakaların yaklaşık yüzde doksanında ailesel bir bağlantı söz konusu değildir; bu vakalarda rektum kanseri nadiren ellinci yaşın öncesinde ortaya çıkar. Ayrıca tümör, yıllar boyunca yavaşça gelişir ve vakaların yaklaşık yüzde 97’sinde “adenom-karsinom sekansı” olarak adlandırılan süreci izler.

Leading Medicine Guide: Adenom-karsinom sekansı mı?

Prof. Dr. med. Christoph A. Maurer: Adenom-karsinom sekansında ilk olarak küçük, düz bir polip oluşur ve bu polip yavaş yavaş adenomöz lezyona veya mantar şekilli adenoma dönüşür. Bu bağırsak polipi sonunda kötüleşir ve invaziv tümöre, yani kansere dönüşür. Bu süreç yedi ila on yıl sürebilir.

Leading Medicine Guide: Kaçınılabilecek risk faktörleri var mı?

Prof. Dr. med. Christoph A. Maurer: Rektum kanseri için değiştirilebilir risk faktörleri arasında aşırı kilo, sigara içme ve özellikle kömür ateşinde pişirilmiş kırmızı etin bol miktarda tüketilmesi yer alır.

Leading Medicine Guide: Peki, rektum kanseri olduğumu nasıl anlarım? Şiddetli ağrılarla mı?

Prof. Dr. med. Christoph A. Maurer: Hastaların sıkça söylediği bir şey şudur: “Hiçbir şey hissetmiyorum, yani bağırsak kanserim yok!” Ancak bu, bir yanılgıya denk gelir. Rektum kanserinde en sık bahsedilen semptomlar, dışkı alışkanlıklarında değişiklik veya anüsten açık kırmızı kan gelmesidir. İkincisi, yanlışlıkla sıklıkla hemoroid rahatsızlığına atfedilir – bu da ölümcül sonuçlara yol açabilir. Ağrı veya bağırsak tıkanıklığı geç dönem belirtileridir ve bu nedenle tümör hastalığının çok ilerlemiş bir aşamada olduğunun göstergesidir.

Leading Medicine Guide: Peki, tanı “kolorektal kanser” olarak konulursa, tedavi planlaması nasıl yapılır?

Prof. Dr. med. Christoph A. Maurer: Öncelikle tanı, kolonoskopi ve doku örneği alınması, yani biyopsi yoluyla konur. Ardından, genellikle karın ve göğüs bölgesi bilgisayarlı tomografi (BT) taraması ve pelvis manyetik rezonans tomografisi (MRG) ile tümörün yayılımı belirlenir. Bu bilgiler ışığında, interdisipliner tümör konferansımızda, hastanın tümör evresi dikkate alınarak bir tedavi önerisi hazırlanır. Çoğu zaman kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi olmak üzere üç tedavi yönteminin sırayla uygulanması gerekir.

Leading Medicine Guide: Rektum kanseri ameliyatları tehlikeli ameliyatlar mıdır?

Prof. Dr. med. Christoph A. Maurer: Bu, hastalığın evresine de bağlıdır. Ancak her durumda şunu söyleyebiliriz: Rektum kanseri ameliyatları, son derece uzmanlaşmış karın cerrahisi alanına girer. İsviçre’de bu ameliyatlar artık sadece birkaç merkezde yapılabilmektedir. Bunun için bir merkezin birçok şartı yerine getirmesi gerekir – örneğin, her klinik ve her cerrah için yıllık asgari vaka sayısı gibi.

Leading Medicine Guide: Ancak sizin çalıştığınız merkezler ve siz bu şartları karşılıyorsunuz, değil mi?

Prof. Dr. med. Christoph A. Maurer: Evet, hem Solothurner Spitäler AG hem de Bern’deki Hirslandenklinik, karın hastalıkları konusunda önde gelen uzmanlık merkezleri olarak kabul edilmektedir; bunun nedeni, bu merkezlerin gastroenterologlar, viseral cerrahlar, radyasyon onkologları, onkologlar ve patologlardan oluşan bir ağa sahip olmalarıdır. Özellikle disiplinlerarası tümör konferansı, yani her bir vakada yapılan yakın işbirliği, hastalarımıza tıbbi uzmanlık açısından belirgin bir katma değer sağlıyor.

Leading Medicine Guide: Bu durumun bir nedeni de, bu tür ameliyatların pek de kolay olmamasıdır...

Prof. Dr. med. Christoph A. Maurer: Kesinlikle öyle. Küçük pelvisin derinliklerindeki ameliyat alanı, genellikle dar olan pelvis yapısı, hastalarda sıklıkla görülen obezite ve erkeklerde zaman zaman büyümüş prostat, bu rektum ameliyatlarını zorlu hale getiriyor. Ancak uygun deneyim ve uzmanlık ile bu müdahaleler neredeyse istisnasız olarak kusursuz, az kan kaybıyla ve komplikasyonsuz bir şekilde gerçekleştirilmektedir.

Leading Medicine Guide: Rektumdaki tümörlerde, anüsü kaybetme ve yapay bağırsak çıkışı ile yaşamak zorunda kalma korkusu kesinlikle vardır.

Prof. Dr. med. Christoph A. Maurer: Uygun bilgi birikimi olduğunda, günümüzde ameliyat öncesi teşhis ve ameliyat tekniği o kadar gelişmiştir ki, artık rektumun kesilmesi nadiren gerekli olmaktadır. Hasta grubumuzda, hastalığın anüs kaybına ve dolayısıyla normal kontinansın yitirilmesine yol açtığı vakalar sadece yüzde beş ila altı civarındadır.

Leading Medicine Guide: Bu durum tüm İsviçre için geçerli mi?

Prof. Dr. med. Christoph A. Maurer: Maalesef hayır, bu umut verici rakamlar bizim uzmanlığımızın bir sonucudur. İsviçre genelinde, rektum kanseri hastalarının ortalama yüzde yirmi beşinde rektum amputasyonu uygulanmaktadır.

Leading Medicine Guide: Rektum kanserimden tamamen iyileşebilir miyim?

Prof. Dr. med. Christoph A. Maurer: Uzun vadeli prognoz, bir yandan tanı anındaki tümör evresine, diğer yandan da cerrahinin kalitesine bağlıdır. Ve tam da bu noktada, yani cerrahinin kalitesinde, “total mezorektal eksizyon” olarak adlandırılan işlemin titizlikle uygulanması belirleyicidir. Bu teknikte, lenf kanalları ve lenf düğümlerini taşıyan ve rektumu çevreleyen yağ dokusu, ince bir bağ dokusu tabakası boyunca küçük pelvisten titizlikle çıkarılır. Çünkü bu mezorektal yağ dokusu, tümörün doğrudan sızabileceği veya metastaz yapabileceği, yani yayılabileceği yerdir. Küçük pelviste tümör nüksünü önlemek için bu yağ dokusunun – yani mezorektumun – tamamen çıkarılması gerekir. Kliniğimizde, beş yıllık takip süresinin ardından lokal nüks oranı yüzde üçün altındadır; uzun süreli takiplerde bile bu oran yüzde beşin altında kalmaktadır. Bu arada, yöntemimizi 1998 yılında Almanca konuşan cerrahlara kitap şeklinde aktarmıştık. Kitabın adı “Total Mezorektal Eksizyon Konsepti”dir ve Karger Yayınevi tarafından yayınlanmıştır.

Leading Medicine Guide: Öyleyse ek olarak kemoterapi ve radyoterapiye hala ihtiyaç var mı?

Prof. Dr. med. Christoph A. Maurer: Küçük pelvis bölgesindeki cerrahi tekniğin geliştirilmesi ve optimize edilmesi, bugün hastaların yaklaşık yüzde altmışında radyoterapiye gerek kalmamasını sağlıyor – üstelik bu, kılavuzlara göre geleneksel cerrahi nedeniyle böyle bir tedavinin önerilmesi gereken hastalar için geçerli. Böylelikle, hastaların önemli bir kısmı, lokal nüks oranı veya uzun vadeli sağkalım açısından herhangi bir ödün vermeden, radyoterapinin potansiyel yan etkilerinden kurtulmuş oluyor. Buna karşılık, orta ve ileri evre tümörlerde, karaciğer veya akciğerdeki uzak metastazların önlenmesi veya tedavisi amacıyla kemoterapi önerilmektedir. Son zamanlarda kemoterapi tercihen ameliyattan önce uygulanmaktadır.

Leading Medicine Guide: Hastalar, rektum tümörü ameliyatından sonra ortalama olarak yaşam kalitesinden ne kadar ödün vermek zorunda kalıyor?

Prof. Dr. med. Christoph A. Maurer: Araştırma ekibimle birlikte bir rektum replasman yöntemi geliştirdik. Bu yöntemde, anal kanala dikilen kalın bağırsak, orijinal rektumda olduğu gibi bir dışkı rezervuarı oluşacak şekilde yeniden şekillendirilir. Ayrıca bir peristaltik fren oluşur; yani bağırsağın ileriye doğru hareketi anal kanalın önünde yavaşlar. Böylelikle hastalar, ameliyat sonrasında sık dışkı boşaltımı, ince dışkı veya hatta idrar kaçırma sorunlarından çok daha nadir olarak rahatsız olurlar. Bir yıl sonra bile hastalarımız bu konuda neredeyse hiç şikayet etmemektedir. Cerrahi tekniğimizi geliştirerek ve küçük pelvis bölgesindeki anatomik bilgilerimizi derinleştirerek, günümüzde idrar kesesine ve cinsel organlara giden sinirleri büyük ölçüde koruyabiliyoruz. Böylece, cerrah gerekli deneyime sahipse ve ameliyatı büyük bir hassasiyetle gerçekleştirirse, rektum ameliyatları sonrasında ürogenital fonksiyon bozuklukları çok daha nadir görülür. Bu bilimsel bulguyu, bu arada, 2001 yılında saygın bir cerrahi dergide (Br J Surg) yayınlamıştık.

Leading Medicine Guide: Birçok hasta, teşhis konulduktan sonra ne yapması gerektiği konusunda kararsız kalıyor. Siz ne önerirsiniz?

Prof. Dr. med. Christoph A. Maurer: Tüm hastalara, en ufak bir şüphe durumunda bile konuyu derinlemesine araştırmalarını tavsiye ederim. Hiç kimse, ikinci bir görüş almaktan çekinmemelidir – tedavi tamamlanmış olsa bile, sonuç tatmin edici değilse bile.

Leading Medicine Guide: Profesör Maurer, rektum cerrahisinin bu yüksek sanatına dair verdiğiniz bu ilginç bilgiler için teşekkür ederiz! Umarız bu röportajdan birçok hasta biraz cesaret alır ve en iyisinin çok deneyimli bir uzman doktora başvurmak olduğunu anlar. Bizce: Bahsedilen başarı rakamları tek başına her şeyi anlatıyor!

Bu resimde, uzunlamasına kesilmiş bir rektum preparatı gösterilmektedir – ortada koyu kırmızı renkli büyük tümör bulunurken, preparatın alt ucuna yakın bir yerde daha küçük bir ikincil kanser görülmektedir. Sarı renkli kısım ise çevresindeki mezorektal yağ dokusudur.