Minimal invaziv mitral kapak cerrahisi: Profesör Dr. Alexander Albert ile uzman röportajı

Prof. Dr. med. Alexander Albert, minimal invaziv baypas cerrahisi, mitral kapak cerrahisi, kalp nakli ve yapay kalp implantasyonu alanlarındaki uzmanlığıyla uluslararası düzeyde tanınan seçkin bir kalp cerrahıdır. 2019 sonbaharından bu yana, Almanya’nın en büyük hastanelerinden biri olan Dortmund Klinikumu’nun Kalp Cerrahisi Kliniği’nin başhekimliğini yürütmekte olup, bu kliniği bölgesel sınırların ötesinde önem taşıyan bir kalp cerrahisi merkezi haline getirmiştir.

30 yıllık mesleki deneyime ve bunun 20 yılından fazlasını yönetici pozisyonlarda geçirmiş olan Prof. Dr. Albert, etkileyici bir kariyere sahiptir. Daha önce on yıl boyunca Düsseldorf Üniversite Hastanesi’nde kalp cerrahisi bölümünün müdür yardımcılığını yapmış ve kliniğin önemli bir kalp merkezi ve organ nakli merkezi haline gelmesine önemli katkılarda bulunmuştur. Bundan önceki görevleri, Lahr/Baden Kalp Merkezi’nde başhekim yardımcılığı ve Basel Kanton Hastanesi ile Leuven Üniversite Hastanesi gibi saygın Avrupa kliniklerinde yaptığı uzmanlık eğitimleri, kapsamlı deneyimini ve uluslararası itibarını vurgulamaktadır.

Onun liderliğinde Dortmund Klinik Hastanesi, olağanüstü geniş bir kardiyokirurji müdahale yelpazesi sunmakta ve böylece hastalar için kişiselleştirilmiş bir tedavi imkanı sağlamaktadır. Prof. Dr. Albert, tanı ve tedavi kararlarının disiplinlerarası bir ekip içinde tartışılmasına büyük önem vermektedir; bu süreçte hasta ve ailesi her zaman sürece dahil edilmektedir. Bu hasta odaklı yaklaşım, en az invaziv ve aynı zamanda en etkili tedavi yöntemlerinin seçilmesini garanti eder. Prof. Dr. Albert’in ekibi, her cerrahın bir uzmanlık alanı olacak şekilde yapılandırılmıştır; bu da nadir ve karmaşık ameliyatlarda bile yüksek kaliteyi garanti eder.

Klinik hizmet yelpazesi özellikle minimal invaziv baypas ve kalp kapakçığı tedavilerini, yenilikçi aort cerrahisini, karmaşık endokardit ameliyatlarını ve ECMO, Impella ve yapay kalp kullanılarak sağlanan mekanik kalp desteğini kapsamaktadır. Prof. Dr. Albert’in, dünya çapında önde gelen uzmanlardan biri olarak kabul edildiği off-pump cerrahi ve minimal invaziv baypas cerrahisi alanlarındaki uzmanlığı özellikle vurgulanmalıdır. Minimal invaziv teknikleri geliştirmeye yönelik adanmışlığı, Dortmund’da bulunan Medtronic şirketinin minimal invaziv baypas cerrahisi Avrupa eğitim merkezinin başkanı olarak üstlendiği rolünde de kendini göstermektedir.

Felsefesinin temel unsurlarından biri, mümkün olduğunca kalbin doğal, biyolojik yapılarını korumaktır. Bu nedenle Dortmund’da kalp kapakçıkları tercihen onarılır ve ancak başka bir seçenek kalmadığında protezle değiştirilir. Bu, biyolojik ve rekonstrüktif çözümlerin ön planda olduğu diğer müdahaleler için de geçerlidir. Prof. Dr. Albert, sadece saygın bir cerrah değil, aynı zamanda kendini işine adamış bir araştırmacı ve öğretmendir. Kendisi, genç doktorları yetiştirmeyi ve onlara kalp cerrahisine olan tutkusunu aşılamayı görev edinmiştir.

Amacı, her müdahalenin sadece anında başarılı olmakla kalmayıp, aynı zamanda hasta için mümkün olduğunca az invaziv ve kalıcı sonuçlar sağlamasıdır. Dortmund Kalp Merkezi’ndeki hastalar, en yeni minimal invaziv yöntemlerle tedavi edileceklerinden ve bireysel ihtiyaçlarının ön planda tutulacağından emin olabilirler. Prof. Dr. Albert ve ekibi, yenilikçi ve hastaya zarar vermeyen teknikler uygulayarak hastaları için mümkün olan en iyi yaşam kalitesini sağlamak için her türlü çabayı göstermektedir. Leading Medicine Guide editörleri, özellikle “Minimal invaziv mitral kapak cerrahisi” konusu hakkında kendisiyle görüşme fırsatı buldu.

Minimal invaziv mitral kapak cerrahisi, mitral kapak hastalıklarının tedavisinde birkaç klinikte kendini kanıtlamış ve açık ameliyatların yerini almıştır. Bu yöntem, hastalara geleneksel açık kalp ameliyatına göre daha az invaziv bir alternatif sunmaktadır. Daha küçük kesikler ve en modern cerrahi teknikler sayesinde riskler ve iyileşme süresi azaltılır; bu da daha hızlı bir iyileşme ve daha yüksek bir yaşam kalitesine yol açar. Bu ileri yöntem, cerrahların hassas ve etkili bir şekilde çalışmasını sağlarken, aynı zamanda hastanın maruz kaldığı yükü de en aza indirir. Bu nedenle minimal invaziv mitral kapak cerrahisi, kalp cerrahisinde önemli bir ilerlemeyi temsil etmekte ve mitral kapak sorunları olan hastalar için tedavi seçeneklerini genişletmektedir.

“Mitral kapak, sol ventrikül için bir giriş valfi görevi görür. Akciğerlerden gelen oksijen bakımından zengin kanın sol ventriküle akmasını sağlar; buradan kan daha sonra yüksek basınçla vücuda pompalanır. Pompalama işlemi sırasında, sol ventrikül dolduğunda ve kalp kası kasılarak basınç oluşturduğunda, mitral kapak kapanır; böylece kanın tekrar akciğerlere doğru akması engellenir”; diyor Prof. Dr. Albert, görüşmemizin başında ve ardından mitral kapağın başlıca hastalıklarına değiniyor: “Bademcik iltihabı veya boğaz bölgesindeki diğer iltihaplar gibi, vücutta tedavi edilmeyen veya geç tedavi edilen iltihaplar nedeniyle ortaya çıkan mitral kapak hastalıkları vardır. Bu durum Almanya’da artık çok sık görülmüyor, ancak Kuzey Afrika’da, daha güneyde ve Doğu Avrupa’da hâlâ yaygın. Tedavi edilmeyen iltihaplar mitral kapağına saldırır ve hassas kapakçıkları tahrip eder; bu kapakçıklar daha sonra topaklanarak bir daralmaya, yani stenoz’a yol açar. Bu daralmaları kalp koroner damarlarında da görürüz; mitral kapak da aynı şekilde daralabilir ve kireçlenebilir. Bu durumda tek seçenek, eski kapağı çıkarmak ve yerine yenisini takmaktır. Neyse ki günümüzde bu tür mitral kapak darlıkları nadir görülmektedir; daha sık rastlanan durum ise mitral kapakta sızıntı, yani yetmezliktir. Bu durum, sol ventrikül kasıldığında (kasılma) ve yüksek basınç oluşturduğunda ortaya çıkar; yetmezlik durumunda kanın az ya da çok büyük bir kısmı yanlış yönde, yani akciğere doğru pompalanır; böylece kan akciğerlerden düzgün bir şekilde akamaz ve orada birikir; bu da nefes darlığına neden olabilir; ileri vakalarda, akciğerlere su bile sıkışabilir; buna “akciğer ödemi” denir.”

Mitral kapakta sızıntıya neden olabilecek faktörler arasında kapak dejenerasyonu, kapak halkasının genişlemesi, endokardit veya kalp krizi sayılabilir. 

“Mitral kapakta, kan ventriküle akarken açılan ve basınç oluştuğunda kapanan iki kanat (yelken) bulunur. Kanatçıkların kendisinde bir sorun olmamasına rağmen, etrafındaki kalp yapılarının hastalandığı durumlar vardır. Örneğin, kalp krizi sonucu sol kalp hasar gördüğünde; bu durumda kalp kası ölür ve bağ dokusu ile yara dokusu ile yer değiştirir; kalp kası kaybeder, gevşer ve büyür. Kalbin büyümesiyle birlikte mitral kapağın asılı olduğu tutunma sistemi de gerilir. Mitral kapağın iki kanadı birbirinden ayrılır ve ortada artık birleşmez; ortada bir boşluk oluşur. Böylece kapak sızdırır. Sonuç olarak kan, yüksek basınçla akciğerlere doğru geri akmaya başlar. Bu durum solunumu engeller ve hasta nefes darlığı hisseder. Bu durum uzun süre devam ederse, akciğerler değişir, sertleşir ve akciğerlerden geçen kan akışına karşı direnç artar; sonunda sağ kalp de – ki bu kalp, vücut organlarından gelen oksijensiz, atık kanı, yeniden oksijenle zenginleştirmek üzere akciğere pompalamak zorundadır – Artan dirence karşı koymak giderek zorlaşır. Ardından sağ kalp de büyür ve mitral kapakta olduğu gibi, sağ kalpteki karşılık gelen kapak olan triküspid kapakta da sızıntı oluşur,” diye açıklıyor Prof. Dr. Albert.

---

Akut mitral kapak yetmezliği, genellikle kalp krizi, endokardit veya travma gibi akut bir olayın neden olduğu ani ve şiddetli bir yetmezlik türüdür. Kalp kapakçıklarının enfeksiyonu olan endokardit, mitral kapakçığına zarar verebilir ve yine yetmezliğe yol açabilir. Son olarak, romatizmal ateşin bir sonucu olan romatizmal kalp hastalığı, mitral kapakçığında skarlaşmaya neden olarak kapakçığın daralmasına veya sızıntı yapmasına yol açabilir.

---

Prof. Dr. Albert şöyle açıklıyor: “Her tür mitral kapak yetmezliğinin cerrahi olarak tedavi edilmesi gerekmez. Özellikle yukarıda açıklanan fonksiyonel mitral kapak yetmezliği, uygun tedavi ile – kalbin yeniden küçülmesi durumunda – gerileme gösterebilir. Böylece mitral kapak halkası da tekrar küçülür ve iki kanat ortada yeniden birleşir. Özellikle ilaç tedavisi giderek daha etkili hale geldiğinden, fonksiyonel mitral kapak yetmezlikleri sıklıkla sadece uygun ilaçlarla düzelebilir. Yaşlı hastalarda, kalp kateteri yoluyla yerleştirilen bir klips de çok iyi sonuç verir. Bazen altta yatan hastalıkları bir stent veya daha nadiren bir baypas ameliyatı ile tedavi etmek de mantıklı olabilir. Kalp pili tedavisi de sıklıkla yararlıdır. Bazı kalp pilleri, kalbin pompalama işlevini olumlu yönde etkileyebilir ve böylece mitral kapağın işlevini de iyileştirebilir (örn. CRT sistemleri). Cerrahide daha sık karşılaştığımız durum, mitral kapak yaprakçıklarının veya yaprakçıkların tutturulduğu yapının (papiller kas ve tendonlar) birincil hastalığıdır. Bu durum, spor açısından çok aktif olan çok genç hastaları da etkileyebilir. Bu bozukluğun aşırı yüklenmeden kaynaklanıp kaynaklanmadığını kesin olarak söylemek mümkün değildir. Bazen bu bozukluk doğuştan da olabilir.”

Prof. Dr. Albert bu konuda şunları açıklıyor: “Birincil mitral kapak yetmezliğinin nedeni, bağ dokusu zayıflığı olabilir; bu durumda mitral kapak kanatçıklarının asılı olduğu bağlar (kordalar) esner; bu da, baskı uygulandığında kapakçıkların yerinden çıkmasına neden olur. Buna prolapsus denir ve neredeyse her zaman iki kapakçık arasında arka (posterior) olanı bundan etkilenir. Bu durumda arka kanatçık, ön kanatçığın yanından kayarak sol kulakçığa doğru sarkar; yani arka ve ön kanatçıklar artık birbirine temas etmez ve kapakçık kapanmaz. Bazı kişilerde prolapsus bazen erken gençlik döneminden itibaren mevcuttur, ancak bu aşamada neredeyse hiçbir zaman şikayetlere yol açmaz. Yıllar geçtikçe bu prolapsus büyür. Hastalar bunu efor sırasında nefes darlığı veya artan kalp ritmi bozuklukları olarak fark ederler. Ayrıca akciğerde veya akciğer çevresinde su birikimi de meydana gelebilir. Ancak çoğu zaman hastalar bunu çok geç fark eder. Henüz çok genç ve sportif olan hastalarda bu durum, performans düşüşü şeklinde kendini gösterebilir. Bununla birlikte, bir doktorun genel muayene sırasında prolapsusu tesadüfen tespit etmesi de mümkündür. 

Daha karmaşık olan ise, ventrikülün hatalı kasılmasıyla karakterize edilen Barlow Sendromu’dur. Sol ventrikül kasıldığı anda, mitral kapak halkası normalde olduğu gibi daralmak yerine hafifçe açılır. Bu durum, kapakçıkların üzerinde yüksek bir baskıya yol açar ve kapakçıklar buna boyutlarının artmasıyla tepki verir: Giderek büyürler ve bir yelkenli gemisinin yelkenleri gibi şişerler. Böylece kapakçıklar üzerinde etki eden kuvvet giderek artar ve bir noktada o kadar büyük hale gelir ki, tutan ipler kopmaya başlar. Hastalar, mitral kapak prolapsusu ve hatta ileri derecede mitral kapak yetmezliği ile uzun süre yaşayabilirler. Ancak en geç, bu sızıntı ve buna bağlı ek yük nedeniyle kalbin gözle görülür şekilde etkilenmeye başladığı anda müdahale edilmelidir. Sızıntı nedeniyle yanlış yöne giden kanın basıncı nedeniyle, sol ventrikül bu hatalı akışı dengelemek için çok daha fazla pompalama yapmak zorunda kalır. Ayrıca, kalbin kulakçıkları yavaş yavaş genişler; çünkü sol ventrikülden gelen kanın yarattığı bu yüksek basınca dayanacak şekilde tasarlanmamışlardır. Mitral kapak önündeki sol kulakçık zaten büyümüşse, ameliyat için çok fazla beklememek gerekir. Hastanın semptomları azsa ve kalpteki değişiklik çok azsa, ameliyatı bir süre daha erteleyebiliriz. Kalbin durumu kademeli olarak kötüleşir. Büyük bir tehlike yoktur. Olabilecek en kötü şey, mitral kapağın tutunma ipliklerinin daha fazla yırtılmasıdır. Bu durumda hasta nefes darlığını daha fazla hisseder, kalp atışlarını hisseder (atriyal fibrilasyon gibi kalp ritmi bozuklukları nedeniyle) ve akciğerlerde sıvı birikebilir. Yine de bu durumda bile ameliyatı iyi bir şekilde planlamak mümkündür ve zaman sıkıntısı yaşanmaz.”

Sternotomi gerektirmeyen kalp cerrahisi!

“Mitral kapak prolapsusu ve Barlow sendromunun tedavisindeki altın standart, onarımdır. İyi bir onarım ömür boyu dayanır. B planı ise mitral kapağın bir protezle değiştirilmesidir. 70 yaşın üzerindeki yaşlı hastalar için bu, daha az dezavantajla ilişkilidir ve sıklıkla iyi bir çözümdür. Rekonstrüksiyon mümkün değilse, 15-20 yıl dayanan biyolojik bir protez takılır. Protez yıprandığında, kalp kateteri yöntemleri kullanılarak, yeniden ameliyat gerekmeden kolayca yeni bir protez takılabilir. Daha genç hastalar için protezle değiştirme en uygun çözüm değildir, çünkü genç yaşta biyolojik protezler o kadar uzun süre dayanmaz ve elbette ikinci bir ameliyattan kaçınmak isteriz. Mekanik bir protez çok daha uzun süre dayanır, ancak hastanın ömür boyu kan inceltici (Marcumar) alması gerektiği bir dezavantajı vardır. Bu nedenle, hasta ne kadar gençse, o kadar çok rekonstrüksiyon yapmaya çalışırım. Artık endokardit veya fonksiyonel mitral kapak yetmezliği vakalarında bile mitral kapağı rekonstrükte ediyorum; bunun için çok özel teknikler kullanıyorum. 

Temel olarak, onarım ya da replasman olsun, birkaç istisna dışında tüm müdahaleler kliniğimizde minimal invaziv olarak gerçekleştirilmektedir. Ancak hastada şiddetli kireçlenme varsa, aort genişlemişse veya koroner arter hastalığı mevcutsa ve bu nedenle ek baypaslar uygulanması gerekiyorsa, o zaman açık, yani önden ameliyat yapılır ve göğüs kafesi (sternum) açılmalıdır (sternotomi). Bu durum hastalarımızın yaklaşık %5’ini ilgilendirir. Mükemmel bir onarım yapmak asıl zorluktur; minimal invaziv yaklaşım ise standarttır. “Ameliyattan önce kalp ultrasonunu çok dikkatli bir şekilde inceliyorum; böylece kapakçığı nasıl onarabileceğimi önceden biliyorum. Ayrıca, mitral kapakçığını en iyi şekilde onarmak için hangi halkayı seçeceğime karar verirken kullandığım özel bir formül de geliştirdim,” diyor Prof. Dr. Albert.

---

Mitral kapak ameliyatında, kapak halkasını stabilize etmek ve küçültmek için genellikle bir anuloplasti halkası dikilir. Böylece her iki kanatçık ortada tekrar birleşir, kapak tekrar kapanır ve yetmezlik giderilir. Halka, kapak halkasının şeklini düzelterek mitral kapağın işlevini yeniden sağlar ve böylece kanın kalbe geri akışını önler. Prolapsus durumunda, tutucu kordonlar esnemiş veya yırtılmışsa, bunlar Goretex ipliklerle, yani “neo-kordalar” ile değiştirilir. Barlow hastalığında, hastalığın evresine göre uygulanan çeşitli teknikler bulunmaktadır. Endokardit veya fonksiyonel yetmezlikler gibi durumlarda, kanatçıkların özel yamalarla onarıldığı daha spesifik teknikler de mevcuttur.

---

Prof. Dr. Albert, minimal invaziv ameliyatın bariz avantajını şöyle görüyor: “Benim için, 2,5 ile 3,5 saat süren minimal invaziv ameliyat standarttır. Ameliyat, sağ göğsün altındaki küçük bir kesiden rahatlıkla gerçekleştirilebilir; bu kesiden mitral kapakçığı iyi bir şekilde görülebilir ve onarılabilir. Bu, göğüs kemiğini açıp kalbe önden bakmak zorunda kalınan açık ameliyata kıyasla gerçekten daha kolaydır. Açık ameliyatta mitral kapağa ulaşmak için kalbin yukarı doğru çekilmesi ve döndürülmesi gerekir. Bir kez bu işlemi yan taraftan minimal invaziv olarak yapmayı öğrendikten sonra, bu yöntemden vazgeçmek istemezsiniz. Size standartları öğreten ve sizi yavaş yavaş bu alana alıştıran iyi bir öğretmene ihtiyacınız vardır. Ameliyatı baştan itibaren iyi planlayabilmek için ekokardiyografi konusunda iyi bilgi sahibi olmak da önemlidir. Şu anda genç bir cerrahı eğitiyorum, ancak kesiden dikişe kadar yıllık yaklaşık 100 ameliyatı hâlâ kendim gerçekleştiriyorum.”

---

Yaşları nedeniyle ameliyatın riskli olduğu hastalarda başka bir tedavi yöntemi uygulanabilir. Bir kateter aracılığıyla kasık damarından mitral kapağına bir klips yerleştirilebilir. Bu klips, kapağın kanatlarını birbirine bağlayarak sızıntıyı azaltır. İşlem genel anestezi altında ve ultrason kontrolüyle gerçekleştirilir. Kardiyolog klipsin yerleştirilmesinden memnun kaldığında kateter çıkarılır ve hasta 1-2 gün boyunca gözlem altında tutulmak üzere hastanede kalır. Genellikle, kan pıhtılaşması riskini en aza indirmek için kan inceltici ilaçlarla takip tedavisi uygulanır.

---

“Mitral kapak ameliyatından sonra hasta yaklaşık bir hafta hastanede kalır ve sonrasında herhangi bir kısıtlama yaşamaz. Hasta tamamen sağlıklıdır. Halkanın vücuda tamamen entegre olması yaklaşık üç ay sürer. Hastalara bu süre boyunca kan inceltici verilir. Ancak ister rekabetçi spor olsun ister ağır fiziksel iş olsun, tamamen normal hayata geri dönülebilir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Albert.

Minimal invaziv mitral kapak cerrahisi alanında, tedavi yelpazesini genişletebilecek ve hastalar için sonuçları daha da iyileştirebilecek çeşitli yenilikler ve gelecekteki gelişmeler bulunmaktadır.

En umut verici gelişmelerden biri, iyileştirilmiş minimal invaziv erişim yolları ve aletlerdir. Gelecekteki gelişmeler, daha da az invaziv olan ve dolayısıyla daha az doku travmasına yol açan ve daha hızlı iyileşmeyi mümkün kılan yeni erişim yollarını getirebilir. Bunlar arasında, ameliyat alanında daha hassas hareketlere ve daha ince manipülasyonlara olanak sağlayabilecek robot destekli prosedürler de yer almaktadır. “Günümüzde mitral kapak ameliyatı robot desteği ile de gerçekleştirilebilmektedir. Şahsen ben bunu kullanmıyorum ve kapakçığı doğrudan gözlemlemeyi tercih ediyorum. Her ameliyatı kaydediyoruz ve ekip ameliyatı monitörden takip edebiliyor, ancak kesileri ve dikişleri doğrudan gözle görerek ve dokuya dokunma hissiyle yapmayı tercih ediyorum; bunu şu anda daha güvenli ve hassas buluyorum. Bu durumda gerekli kesi belki biraz daha büyük olabilir, ancak dokunma hissi çok daha iyidir. Dokuya karşı bir his vardır ki bu özellikle mitral kapakta önemlidir; çünkü halkanın yerleştirilmesi için gerekli dikişlerin kalp iskeletine belirli bir derinlikte sabitlenmesi şarttır. Dikişler hassas bir şekilde yerleştirilmelidir; aksi takdirde, dikişler çok sığ atılırsa halka yerinden kopabilir, diğer yandan dikişler çok derine atılırsa koroner damarlar ve diğer yapılar zarar görebilir. Prof. Dr. Albert, “Belki bir gün, robotlar daha da geliştiğinde bu konuyla ilgileneceğim” diye yorumluyor ve sohbetimizin sonunda şöyle diyor: “Kendi ameliyat tekniğimizi sürekli olarak mükemmelleştirmek, daha da iyi olmak için her zaman bir hedeftir. Mitral kapak cerrahisi alanında günümüzün durumu çok iyidir. Yine de mitral kapak tedavisinin sürekli olarak iyileştirilmesi önemlidir. Bence asıl yenilik kalp cerrahisinde değil, kardiyolojide gerçekleşecek; özellikle yaşlı hastalarda ilerleme kaydedilecek ve kapaklar örneğin kalp kateteri yoluyla da değiştirilebilecek; tabii ki ilaç tedavisi konusunda da şu anda çok büyük gelişmeler yaşanıyor.”

Mitral kapak cerrahisi konusunda bu heyecan verici bilgileri paylaştığınız için çok teşekkür ederiz, Sayın Profesör Dr. Albert!