Kalça protezi ameliyatı sonrası komplikasyonlar: Enfeksiyonlar mercek altında – Profesör Visitante (Buenos Aires/Santiago de Chile) Dr. med. Thorsten Gehrke ile uzman röportajı

Dr. med. Thorsten Gehrke, Hamburg’un çok ötesinde eklem cerrahisi alanında uzman olarak tanınan saygın bir uzman hekim ve kitap yazarıdır. 2005 yılından bu yana Hamburg’daki ENDO Kliniği’nde Tıbbi Direktör ve Ortopedi/Cerrahi Başhekimi olarak görev yapmaktadır. Özel uzmanlık alanı, hem aseptik hem de septik vakalarda kalça ve diz endoprotezlerinin yerleştirilmesi ve değiştirilmesidir. Bunun yanı sıra, Hamburg’daki ENDO Kliniği’nde konversiyon osteotomileri, artroskopiler ve bağ rekonstrüksiyonları da sunulmaktadır. ENDO-Klinik’in ortopedik ameliyat yelpazesi, omuz ve dirsek protezlerinin yanı sıra, dekompresyon, omurga sabitlemesi ve omurga disk ameliyatları dahil olmak üzere ayak ve omurgada yapılan karmaşık müdahaleleri de kapsamaktadır. 

Buenos Aires ve Santiago de Chile’de profesör olarak görev yapan Dr. Gehrke, uluslararası eğitim alanında da önemli katkılarda bulunmuştur; bu da eklem cerrahisinin dünya çapında gelişmesine olan bağlılığını göstermektedir. Dr. Thorsten Gehrke, 300’den fazla uluslararası yayına ve yaklaşık 30 kitap bölümüne katkıda bulunmuştur. 35 ülkede zorlu ameliyatlar gerçekleştirmiş ve dünya çapında 2.000’den fazla konferans vermiştir.

Hamburg ENDO Kliniği, kemik, eklem, spor ve omurga cerrahisi alanında uzman bir klinik olarak olağanüstü bir üne sahiptir. 1976 yılında kurulduğundan bu yana klinik, 165.000'den fazla eklem protezi implantı gerçekleştirmiş olup, her yıl yurt içi ve yurt dışından 9.000'den fazla hasta tarafından tercih edilmektedir. Yılda yaklaşık 8.000 endoprotez ameliyatı gerçekleştiren ENDO Kliniği, bu alanda dünya çapında önde gelen özel klinikler arasında yer almaktadır. 

ENDO Kliniği ekibi, hastaların hareket özgürlüğünü ve bağımsızlığını geri kazanmaları için birlikte çalışan yüksek nitelikli uzman doktorlar, hemşireler ve fizyoterapistlerden oluşmaktadır. Dr. Gehrke, hastaların refahını çabalarının merkezine koymaya büyük önem vermektedir ve eklem cerrahisinde sürekli iyileştirme ve gelişme peşindedir. Kalça endoprotezi, günümüzde en başarılı ameliyatlar arasında yer alsa da, zaman zaman komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bu konuda Leading Medicine Guide dergisinin editörleri, Dr. Gehrke ile bir röportaj gerçekleştirmiş ve enfeksiyon riskine özellikle odaklanmıştır.

Kalça endoprotezi, dünya çapında pek çok insana ağrısız ve aktif bir yaşam sunan, hayati öneme sahip bir cerrahi müdahale haline gelmiştir. Sadece Almanya’da bir milyondan fazla kişiye yapay kalça eklemi takılmıştır ve bu sayı sürekli artmaktadır. Kalça endoprotezi, son on yıllarda son derece olumlu bir gelişme göstermiş ve kalça eklemi rahatsızlıkları olan hastaların yaşam kalitesinde ve hareket kabiliyetinde belirgin bir iyileşmeye yol açmıştır. 

Her cerrahi müdahale gibi, kalça ameliyatından sonra da hem kısa hem de uzun vadede ortaya çıkabilecek komplikasyon riski mevcuttur.

“Yapay kalça eklemi, kalça artrozu oluştuğunda, yani kalça ekleminin koruyucu tabakası olarak işlev gören kıkırdak aşındığında takılır. Bu durum kalıtsal olabilir – ki çoğu zaman böyledir –, aşırı yüklenme veya bir kaza sonucu ortaya çıkabilir. Yapay kalça eklemi takılması, başlı başına çok başarılı bir ameliyattır ve hastaların yaklaşık %98’i sonuçtan memnun kalır. Ameliyatlar genellikle bir saatten az sürer; hastalar erken dönemde hareket etmeye başlar, çok az ağrı çeker ve birkaç hafta sonra tamamen hareket kabiliyetlerini geri kazanarak günlük yaşamlarına dönebilirler. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), 2000’li yılların başında kalça ameliyatını “Yüzyılın Ameliyatı” olarak tanımlamıştır; çünkü sonuçlar çok iyidir, hastalar eski yaşam kalitelerine kavuşurlar ve protezler artık 25 yıla kadar dayanmaktadır. Bununla birlikte, vakaların %2-5’inde komplikasyonlar görülebilir. Bu komplikasyonlar arasında çıkıklar, kırıklar, bacak uzunluğu farklılıkları veya nadir durumlarda sinir hasarları sayılabilir. Ancak en ciddi komplikasyon enfeksiyondur. Periprotez enfeksiyon olarak adlandırılan, yani protezin çevresinde meydana gelen enfeksiyon, ameliyattan sonraki ilk bir ila iki yıl içinde yaklaşık %1 oranında fonksiyonda ciddi bozulmalara, hatta bacağın kaybına veya ölüme bile yol açabilir. Ancak çoğu durumda enfeksiyon kontrol altına alınabilir; bu durum her zaman biraz da ilgili hastanenin hijyen standartlarına ve uzmanlığına bağlıdır,” diyor Dr. Gehrke, görüşmemizin başında.

Kalça endoprotezi bölgesindeki enfeksiyonlar sadece ağrıya ve işlev bozukluklarına yol açmakla kalmaz, özellikle komşu doku veya organlara yayıldığında hayati tehlike de oluşturabilir. 

“Protezin içine veya üzerine çeşitli yollarla ulaşan bakteriler veya mantarlar söz konusudur. Bu, ameliyat sırasında gerçekleşebilir; neredeyse tüm erken enfeksiyonlarda durum böyledir. Ayrıca, aylar veya yıllar sonra, bazen on ya da yirmi yıl sonra bile ortaya çıkabilen geç enfeksiyon olasılığı da vardır. Bu, kan yoluyla gerçekleşir; örneğin, hasta iltihaplı bir diş nedeniyle diş tedavisi gördüğünde, dişin üzerinde bulunan bakteriler proteze ulaşarak orada bir enfeksiyona neden olabilir. Bu durum teorik olarak vücuttaki tüm bakteriyel enfeksiyonlarda meydana gelebilir; mesane veya akciğer enfeksiyonlarında da, hatta bir kişinin örneğin açık bir bacağı olması durumunda da, yani bakteriler için giriş kapısı olan her yerde. Protez enfeksiyonu söz konusu olduğunda, bu durum diğer tüm enfeksiyonlardan, sözde bir yabancı cisim enfeksiyonu olması bakımından farklılık gösterir. Bunun nedeni, protezin bir yabancı cisim olması ve bakterilerin, vücut savunmasının etki etmediği yabancı cisimlerin üzerine yerleşmeyi sevmeleridir. Aynı durum kalp kapakçıklarında veya idrar kateterlerinde de yaşanabilir. Bakteriler bu yabancı cisimlerin üzerine rahatça yerleşebilir, oraya sıkıca tutunur, diğer bakterileri de çağırır ve koloniler oluşturur. Ardından hemen kendilerini çevreleyen ve vücudun kendi savunma mekanizmasına karşı bir bariyer oluşturan nemli bir sümük tabakası, yani bir biyofilm oluştururlar; böylece bakteriler rahatsız edilmeden çoğalabilirler. Ve en önemlisi, bu durum antibiyotikler için de geçerlidir; çünkü antibiyotikler, oluşan biyofilmden geçmeyi başaramazlar. Sonunda bakteriyel enfeksiyon ağrıya ve kemik erimesine yol açar. Bir noktada bakteriler biyofilmden dışarı fırlayabilir, kan dolaşımına karışabilir ve şüpheli durumlarda ölümcül sepsise yol açabilecek toksinler üretebilir,” diyor Dr. Gehrke, neyse ki nadir görülen ancak yine de olası bir bakteriyel enfeksiyonun seyrini anlatırken; bu enfeksiyondan çoğunlukla yaşlı ve bağışıklık sistemi zayıflamış hastalar hayati tehlike altında etkilenir.

“Son 30-35 yıldır, bakterileri önlemek amacıyla protezin kendisine antibiyotik kaplama uygulanması denenmektedir; ancak bu girişim, çeşitli nedenlerle şimdiye kadar defalarca başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Başka bir seçenek de protezleri gümüşle kaplamaktır, çünkü gümüş bakteriler için toksiktir, ancak ne yazık ki çevre dokular için de öyle. İdeal olanı altın protezler olurdu, çünkü ilginç bir şekilde bakteriler bunların üzerine yerleşmez; ancak bunlar ne yazık ki çok ağır ve pahalı olurdu. “Ne yazık ki hiçbir yöntem yaygınlaşamadı, çünkü tüm yöntemlerin dezavantajları da var. Bu konuda, çeşitli uluslararası çalışma grupları da dahil olmak üzere, sürekli yeni denemeler yapılıyor,” diyerek protezden bakterileri uzak tutma çabasını açıklayan Dr. Gehrke, sözlerine şöyle devam ediyor: 

“Protezde bir enfeksiyon tespit edilirse, ne yazık ki antibiyotikle tedavi edilemez; bıçağa başvurmak gerekir. Cerrahi müdahale, enfeksiyonu kontrol altına almanın tek yoludur. Bunun için genellikle protezin tamamen çıkarılması gerekir. Yabancı maddelerin tamamı çıkarılmalıdır, çünkü normalde tüm yabancı maddeler bakterilerle kaplıdır. Protez çevresindeki tendonlar, bağlar, yağ dokusu gibi bakterilerin istila ettiği dokuların yanı sıra enfekte olmuş kemik ve kaslar da cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Dokudaki enfeksiyonlar, hastanın ağrılarının da nedenidir; çünkü dokuda, kısmen irin içeren enfeksiyöz boşluklar oluşabilir. “Bunlar, tümör cerrahisinde uygulanan yöntemlere benzer şekilde radikal bir şekilde çıkarılmalıdır; aksi takdirde bakterilerin bir kısmı kalır ve enfeksiyon yeniden başlar,” diye açıklıyor Dr. Gehrke ve bir istisna daha belirtiyor: “Burada bir istisna, protezin yerleştirilmesinden sonraki ilk iki ila üç hafta içinde ortaya çıkabilen erken veya acil enfeksiyondur. Bu süre zarfında bakterilerin biyofilmi henüz yerleşmemiştir ve enfeksiyona karşı gerçekten antibiyotiklerle müdahale edilebilir.”

Hamburg’daki ENDO Kliniği, kalça protezi enfeksiyonlarının tedavisinde dünya çapında lider konumdadır.

“Cerrahi müdahaleye gerek kalırsa, bu ameliyatın mutlaka uzmanlar, yani bu ameliyatı sık sık gerçekleştiren cerrahlar tarafından yapılması gerektiğini düşünüyorum. Aksi takdirde hiçbir anlamı kalmaz. Burada, ENDO Kliniği’nde bu enfeksiyonların tedavisi konusunda gerçekten dünya çapında ünlüyüz, çünkü bunu neredeyse 60 yıldır yapıyoruz; tedavi konusunda öncüyüz ve hatta ABD için bile bir örnek teşkil ediyoruz. Başarı oranlarımız muazzamdır; bunun nedeni, yılda yaklaşık 500 müdahaleye kadar çok sayıda ameliyat gerçekleştirmemizdir. Karşılaştırma yapmak gerekirse, büyük bir üniversite hastanesinin periprotez enfeksiyonu olan belki 50 hastayı tedavi ettiğini düşünün – ortalama olarak bu sayı belki 10 civarındadır,” diyerek Dr. Gehrke uzmanlaşmanın gerekliliğini vurgulamaktadır. 

---

Ameliyat sonrası dönemde, hareketlilik enfeksiyon önlemede belirleyici bir rol oynar. Ameliyat sonrası erken hareketlilik kan akışını iyileştirir ve kan pıhtılaşması riskini azaltır; bu da enfeksiyon riskini düşürebilir. Hastalar, iyileşmeyi hızlandırmak ve komplikasyon riskini en aza indirmek için erken dönemde hareket etmeye ve aktivitelerini kademeli olarak artırmaya teşvik edilir. Ayrıca, enfeksiyon önleme açısından kontrollü yara bakımı da hayati önem taşır. 

---

Enfeksiyona bağlı protez değiştirme ameliyatlarında karşılaşılan özel zorluk.

Kalça eklemi revizyon ameliyatları, ilk implantasyonlardan daha karmaşık ve riskli oldukları için özel bir zorluk teşkil eder. Bu müdahaleler, mevcut implantları güvenli bir şekilde çıkarmak ve yenileriyle değiştirmek için hassas cerrahi teknikler ve kapsamlı bir ameliyat öncesi planlama gerektirir. En büyük zorluklardan biri, uzun süredir protez kullanan hastalarda sıklıkla görülen kemik erimesi ve kemik kusurlarının yönetilmesidir. Bu nedenle, iyileşme sürecini optimize etmek ve hastaların hareket kabiliyetini mümkün olan en iyi şekilde geri kazandırmak için sıkı bir disiplinlerarası işbirliği şarttır.

“Dünyadaki kliniklerin çoğu, yani yaklaşık %80’i, ‘iki aşamalı’ protez değiştirme ameliyatı yöntemini kullanmaktadır. Bu, hastanın iki kez ameliyat edileceği anlamına gelir. İlk aşamada enfekte olmuş protez cerrahi olarak çıkarılır ve doku temizlenir. Kesik yeri kapatılır ve hasta 2-3 ay boyunca eklemsiz ve protezsiz bir şekilde yaşar. Enfeksiyonun vücuttan tamamen temizlendiğinden emin olunduğunda, ikinci bir ameliyatla yeni protez yerleştirilir. ENDO Kliniği'nin bu kadar ünlü olmasının sebebi ise tek aşamalı protez değiştirme ameliyatıdır. Tek bir ameliyatta enfekte olmuş protez çıkarılır ve ardından yeni protez doğrudan yerleştirilir. Enfekte olmuş bir protezi gerçekten çok iyi bir şekilde çıkarabilen ve hemen ardından yenisini yerleştirebilen son derece deneyimli cerrahlarımız var. Bu işlem, ENDO Kliniği’nde küçük bir ek püf noktasıyla gerçekleştirilir. Yeni protez, içine antibiyotik karıştırılmış bir kemik çimentosu tozu kullanılarak yerleştirilir. Bunun için önceden vücutta tam olarak hangi bakterinin bulunduğunu bilmemiz gerekir; çünkü ancak o zaman bakterinin direnç ve duyarlılık özelliklerini de öğrenebiliriz. Böylece doğru antibiyotik çimento tozuna eklenebilir; çimento protezin üzerinde sertleşir ve antibiyotiklerin salınmasıyla birlikte bakterilere karşı gerekli koruma duvarını oluşturarak yeni bir enfeksiyonu önler. “Bu yöntem, dünya çapında duyurulsa da, son derece uzmanlaşmış bir lojistik ve son derece deneyimli cerrahlar gerektirdiği için yaygınlaşması yavaş ilerliyor,” diye vurgulayan Dr. Gehrke, şunları ekliyor:

“Sözde ‘düşük dereceli’ ve ‘yüksek dereceli’ enfeksiyonlar arasında ayrım yapmak gerekir. Enfeksiyonların yaklaşık %95’inin yavaşça ilerlediğini ve aylar, hatta bazen yıllar boyunca geliştiğini söyleyebilirim. Bunlar düşük dereceli enfeksiyonlardır. Bir hastada bu tür bir enfeksiyon şüphesi varsa, zaman baskısı yoktur. Hastaya ponksiyon yapılır – ilgili ekleme bir iğne batırılır ve sıvı çekilir. Bu sıvı daha sonra laboratuvarda kültürlenir; böylece içinde bakteri olup olmadığı ve ne tür bakteriler olduğu tespit edilir. Yani, bizim durumumuzda tanı ile ameliyat arasındaki süre yaklaşık 4-6 haftadır. Düşük dereceli bir enfeksiyonda bu süre hiç sorun teşkil etmez. Enfeksiyonların %5’i yüksek dereceli enfeksiyonlardır. Bu durumlarda, hemen irin oluşturan agresif bakteriler iş başındadır. Dr. Gehrke, enfeksiyon evresinin özellikleri hakkında şunları söylüyor: “Bu durumda tek aşamalı bir ameliyat mümkün değildir, çünkü hangi bakterinin söz konusu olduğunu belirlemek için zaman yoktur ve derhal harekete geçmek gerekir.”

ABD’de rastgele seçilen hastalarla bir çalışma gerçekleştirildi.

“ABD’de yeni yayınlanan bu randomize çalışmada, tek aşamalı ameliyat geçiren 250 hasta ile iki aşamalı ameliyat geçiren 250 hasta karşılaştırılmıştır. Her açıdan, tek aşamalı replasman, %98’lik bir başarı oranı ve belirgin şekilde daha az komplikasyon ile sonuçlar açısından açıkça daha iyiydi; oysa iki aşamalı replasman ameliyatının başarı oranı %92 idi. İngilizler de çok benzer bir çalışma yayınladılar ve tam olarak aynı sonuca vardılar; ayrıca giderek daha fazla tek aşamalı protez değiştirme ameliyatını tercih ediyorlar. Rüzgâr yavaş yavaş yön değiştiriyor,” diye açıklıyor Dr. Gehrke ve Hamburg’daki ENDO Kliniği’nin rolünü vurguluyor:

“Dünyada bizim kadar çok kalça protezi değiştirme ameliyatı gerçekleştiren başka bir klinik yok. Yılda 1000’in çok üzerinde protez değiştirme ameliyatı yapıyoruz; bu, ABD’deki en büyük kliniklerin bile başaramadığı bir rakam. Ayrıca, burada Hamburg’da enfekte protezlerin değiştirilmesinde son derece uzmanlaşmış, son derece deneyimli bir cerrah ekibimiz var. Bu iş için daha fazla beceri gerekiyor; bizde her biri yılda 100’ün üzerinde septik protez değiştirme ameliyatı gerçekleştiren 4-5 kişilik bir ekip var. Enfekte protezlerdeki özel zorluk, enfekte olmalarına rağmen kemiğe sıkıca tutunmuş olmalarıdır; bu nedenle, zaten gevşemiş protezlere kıyasla çıkarılması çok daha zordur.”

Almanya’da bu alanda bir merkez kurulması arzu edilir.

“Diğer kliniklerden meslektaşlarımızdan çok sayıda hasta sevk alıyoruz. Ancak ne yazık ki, enfekte protezlerin çoğu, çok daha az deneyime sahip meslektaşlar tarafından ameliyat ediliyor ve bu durum, genellikle ilk denemede başarısızlıkla sonuçlanıyor ya da ameliyatın hiç yapılamamasına neden oluyor. ENDO Kliniği, bu tür komplikasyonlar için bir referans kliniğidir ve burada ameliyat ettiğimiz hastaların neredeyse tamamı bize sevk edilmektedir. Ne yazık ki, bu konuyu iyi bilmeyen, yine de denemeye kalkışan ve sıklıkla başarısız olan çok fazla cerrah var. Bu nedenle merkezlerin kurulmasını şiddetle savunuyorum. Fransa, İspanya ve İngiltere bunu çoktan hayata geçirdi. Almanya bunu henüz tam olarak uygulamaya koymamış olsa da, bu yönde bir yapı oluşturma sürecindedir,” diyor Dr. Gehrke. Hastane seçimi serbestliği nedeniyle, Almanya’daki her hasta enfekte olmuş bir protezin değiştirilmesi için doğrudan Hamburg’daki ENDO Kliniği’ne başvurabilir. 

“Her gün, ilgili vakaların tartışıldığı bir septik konsültasyon saatimiz var. Genellikle hasta bizde bir kez daha ponksiyon işlemine tabi tutulur, çünkü teşhis konusunda da öncü bir konumdayız,” diye vurguluyor Dr. Gehrke ve etkilenen hastalara şu tavsiyede bulunuyor: “Hastaların dikkat etmesi gereken tek bir temel kriter vardır: ister ilk ameliyat ister protez değiştirme ameliyatı olsun – hastane seçiminde her zaman yapılan ameliyatların sıklığına göre karar verilmelidir, çünkü bunun ardında ‘Ne kadar çok yapılırsa, sonuç o kadar iyi olur’ ilkesi yatmaktadır. Bu nedenle, enfekte protez gibi komplikasyonlar için belirlenmiş merkezlerin kurulması yoluyla hastaların politik bir şekilde yönlendirilmesini diliyorum; belki de devlet tarafından tanınan septik merkezler olarak, ameliyat sıklığı yoluyla tedavi kalitesini artırmak ve bu işlemlerin uygun şekilde ücretlendirilmesini sağlamak amacıyla” ve bununla da sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Enfekte kalça protezlerinde karmaşık değiştirme ameliyatlarının tedavisine dair bu son derece ilginç bilgileri paylaştığınız için çok teşekkür ederiz, Dr. Gehrke!