Omuz Hastalıklarında Ters Protez

Ters omuz protezi, omuzun doğal yapıları – özellikle rotator manşet – o kadar ciddi şekilde hasar görmüşse ve rekonstrüksiyonun artık mantıklı bir şekilde mümkün olmadığı durumlarda kullanılır. Eklem geometrisinin tersine çevrilmesi sayesinde deltoid kası hareketin büyük bir kısmını üstlenir; bu da, ciddi tendon hasarlarına rağmen hastaların günlük yaşamda tekrar iyi bir işlevselliğe kavuşmasına yardımcı olabilir.

Ters protez, onarılamaz tendon yırtıkları, karmaşık kırıklar ve ileri derecede artroz gibi, anatomik protez gibi geleneksel yöntemlerin sınırlarına ulaştığı durumlarda özellikle kendini kanıtlamıştır.

“Ters omuz protezi, doğal eklem mimarisinin kasıtlı olarak tersine çevrilmesi açısından anatomik protezden farklıdır. Bu konsept 1989 yılından beri mevcuttur ve rotator manşeti artık işlevsel olmayan hastalara yardımcı olmak amacıyla geliştirilmiştir. Ters protezde, normalde eklem çukuru bulunan yere yapay bir baş takılırken, orijinal üst kol başının yerine bir çukur implante edilir.

Bu tersine çevirme sayesinde omuz ekleminin dönme merkezi içe ve aşağıya doğru kayar, bu da deltoid kasının kaldıraç kolunu önemli ölçüde iyileştirir. Böylece kas çok daha verimli bir şekilde çalışabilir. “İşte tam da bu biyomekanik avantaj, birçok hastanın rotator manşeti olmamasına rağmen kolunu tekrar yatay düzlemin üzerine kaldırabilmesini sağlıyor – bu tür durumlarda anatomik bir protezle bu mümkün olmazdı,” diyor PD Dr. Eden, görüşmemizin başında. 

---

Ters omuz protezi, eklem mekaniğini tersine çevirerek kuvvet aktarımını temelden değiştirdiği için işe yarar. Dönüm noktası medial ve kaudal yönde kaydırılır; bu sayede deltoid kasının kaldıraç kolu önemli ölçüde uzar. Böylece deltoid kası, normalde rotator manşet tarafından kontrol edilen hareketleri üstlenebilir.

---

Omuz fonksiyonunun stabil bir şekilde yeniden kazanılması için gerekli biyolojik ve biyomekanik koşullar kalıcı olarak yitirildiğinde, rekonstrüktif tedavi artık anlamlı olmaz. Bu durumlarda, ters protez, rotator manşetten bağımsız olarak çalıştığı ve kuvvet aktarımını tamamen deltoid kasına kaydırdığı için tek güvenilir seçenek haline gelir. 

“Anatomik protez yerine ters omuz protezi tercih edilmesi, anatomik bir tedavinin gerektirdiği yapıların hâlâ güvenilir bir şekilde işlev görüp görmediğine bağlıdır. Başlangıçta ters protez, neredeyse yalnızca ‘defekt artropatiler’ olarak adlandırılan durumlarda kullanılıyordu – yani rotator manşetin, özellikle de supraspinatus tendonunun onarılamaz şekilde hasar gördüğü durumlarda.

Bu tür vakalarda, kolu kaldırabilen merkezi kas ‘motoru’ eksik olduğu için üst kol başı yukarı doğru kayar. Anatomik bir protez bu durumda ağrıyı hafifletebilir, ancak fonksiyonel bir iyileşme sağlayamaz. Buna karşın ters protez, deltoid kasını ana itici güç olarak kullanır ve böylece rotator manşet eksikliğine rağmen iyi bir hareket kabiliyeti sağlayabilir. Bu uygulama alanı hâlâ devam etmektedir ve her zamanki gibi en önemli endikasyonlardan biridir. Ancak zamanla uygulama yelpazesi önemli ölçüde genişlemiştir.

Yaşlı hastalarda – genellikle 75 veya 80 yaşın üzerinde – görülen karmaşık proksimal humerus kırıklarında kemik kalitesi sıklıkla o kadar kısıtlıdır ki, osteosentez pek umut verici değildir. Eskiden bu tür vakalarda hemiprotezler kullanılırdı, ancak bunlar işlevsel açıdan hayal kırıklığı yaratan sonuçlar veriyordu. Ters protez bu alanda da kullanılmaya başlandığından beri, çok daha iyi sonuçlar elde edilmektedir; bu nedenle bugün bu yaş grubunda tercih edilen yöntem olarak kabul edilmektedir,” diyor PD Dr. Eden ve omartroz tedavisi konusunda şunları ekliyor: 

“Başlangıçta anatomik protezlerin hakim olduğu bir alan olan omartrozda bile ters protez giderek daha fazla önem kazanmaktadır. Artroz hastalarında rotator manşet genellikle hala sağlam olsa da, uygulamada eklemin merkezinden kaymış olduğu durumlarla sık sık karşılaşılır – bu durumda üst kol başı artık eklem çukurunda merkezi konumda değildir, aksine geriye/aşağıya doğru kaymıştır. Bu tür vakalarda anatomik protez biyomekanik açıdan daha kötü performans gösterirken, ters protez bu koşullar altında bile stabil ve güvenilir sonuçlar sağlar.

Ayrıca, ters protez, rotator manşetin kalıcı olarak sağlam kalmasına daha az bağımlıdır. Anatomik protezler on ila on beş yıl sonra başarısız olursa, bunun nedeni çoğunlukla ikincil manşet yetmezliğidir – ve bu durumda zaten ters proteze geçilir.” 

Ters omuz protezinin teknik olarak mantıklı ve işlevsel açıdan umut verici olduğu halde, yine de bundan vazgeçilmesi gereken durumlar da kesinlikle mevcuttur. Yaş, bu konuda önemli bir faktördür.

Fotoğraf: Ters Protez 

“Bir protezin ortalama ömrü yaklaşık on beş ila yirmi yıldır ve birçok hastanın yaşam beklentisi seksen civarında olduğundan, ideal olarak sadece tek bir ameliyatın yeterli olacağı şekilde müdahaleyi planlamaya çalışılır. Çok genç hastalarda ters protez, büyük olasılıkla ileride değiştirilmeyi gerektirecektir; bu da teknik açıdan daha zordur ve daha yüksek riskler taşır. Bu nedenle, gençlerde (60 yaş altı) kullanım sadece istisnai durumlarda değerlendirilir.

Genel sağlık durumu da önemli bir rol oynar. Ters protez genel anestezi altında implante edilir ve günümüzde bu işlem genellikle bir buçuk saatten fazla sürmese de, anestezi riski sorumlu bir şekilde değerlendirilmelidir. Ciddi ön hastalıkları olan, kalp veya akciğer fonksiyonlarında kısıtlılık bulunan ya da genel olarak yüksek perioperatif risk taşıyan hastalarda, fonksiyonel beklentiler iyi olsa bile ameliyat kabul edilebilir olmayabilir.

Önemli olan, protezin sağladığı faydanın risklerle uygun bir dengede olmasıdır. “Vücut ameliyatı iyi tolere edemiyorsa, teknik açıdan mükemmel bir tedavi pek bir fayda sağlamaz,” diye açıklıyor PD Dr. Eden. 

---

Kullanılan malzemeler çoğunlukla metal alaşımlarından oluşur – örneğin, kalça çanağındaki metal bir “taban plakası” ve üst koldaki metal bir şaft. Nikel alerjisi durumunda titanyum kaplı implantlar da kullanılabilir. Sürtünme çifti genellikle bir metal-plastik kombinasyonundan oluşur; bu kombinasyonda glenosfer (yarım küre şeklindeki metal baş) metalden, humerus çukuru ise yüksek derecede çapraz bağlı plastikten yapılmıştır.

---

Yaş, aktivite düzeyi, doku kalitesi ve eşlik eden hastalıklar, bir hastanın ters omuz protezinden fayda görüp görmeyeceğini belirler; çünkü bunlar, deltoid kasının baskın olduğu mekanizmanın ne kadar güvenilir çalıştığını ve protezin uzun vadede ne kadar stabil kalacağını doğrudan etkiler. Omuz protezi ameliyatından sonra, anatomik veya ters protez seçimi ne olursa olsun, iyileşme süreci açık ve kanıtlanmış prosedürlere göre ilerler. 

“Ters omuz protezi ameliyatından sonraki rehabilitasyon süreci, temelde anatomik protez uygulamasından sonraki sürece benzer şekilde ilerler. Genellikle hastalar üç ila dört gün hastanede kalır; ardından asıl rehabilitasyon aşaması başlamadan önce kol yaklaşık altı hafta boyunca titizlikle dinlendirilir. Bu yaklaşım, her iki protez türü için de kendini kanıtlamıştır. Sadece rotasyon konusunda hareket sınırlarında küçük farklılıklar vardır, ancak genel süreç açısından adımlar birbirine çok benzerdir. Belirleyici olan protezin türü değil, vücudun tekrar yük taşıyabilir hale gelmesi için ihtiyaç duyduğu süredir.

Yaklaşık üç ay sonra çoğu kişi, ameliyatın buna değdiğini belirtir: Ağrılar belirgin şekilde azalır, kol tekrar yatay düzlemin üzerine kaldırılabilir ve günlük yaşamda hissedilir bir iyileşme görülür. Bu noktadan itibaren spor türüne özel olarak güçlendirme çalışmalarına da başlanabilir. Ancak yük taşıma kapasitesinin ne kadar olacağı, büyük ölçüde kişinin başlangıçtaki durumuna bağlıdır. Sporla aktif olarak uğraşan kişilerde – örneğin tenis oynayanlarda – uzun vuruşlar tekrar mümkün hale gelirken, güçlü bir servis atmak daha zor olmaya devam eder. Omuz fonksiyonunun tamamen geri kazanılması mümkün olmakla birlikte, bu genel bir durum değildir.

“Artrozu olan, sporla ilgilenen ve hırslı genç bir hastada, daha iyi bir rotasyon kabiliyeti vaat ettiği için anatomik protez tercih edilir,” diye açıklıyor PD Dr. Eden. 

Artroz kaynaklı omuz hastalığı, karmaşık kırıklar ve rotator manşetin, özellikle de supraspinatus tendonunun onarılamaz şekilde hasar gördüğü defekt artropatinin yanı sıra, nihayetinde protez uygulamasına yol açabilecek üç temel nedenden biridir.

Fotoğraf: Rotator manşet yırtığı 

Bu konuda PD Dr. Eden şunları belirtiyor: “Kırıklar ve defekt artropatilerde anatomik protezin kullanılması uygun olmasa da, omartrozda temel olarak bu protez seçeneği değerlendirilebilir. Kliniğimizdeki veriler, bu üç klinik tablonun yaklaşık olarak eşit sıklıkta görüldüğünü ve toplamda vakaların %80-90’ında ters protez uygulandığını göstermektedir. Önleme açısından en önemlisi, omuzdan gelen uyarı sinyallerine erken dönemde dikkat etmektir. Ağrı, fonksiyon kaybı veya kolu başın üzerine kaldırmada artan zorluk, ortopedik muayeneye başvurmak için bir neden olmalıdır.

Bir MRG, tendon yırtığı olup olmadığını netleştirebilir – ve bu yırtık zamanında artroskopik olarak dikilirse, defektartropatinin gelişmesi sıklıkla önlenebilir. Omuzun hareketliliğini aktif olarak korumak da aynı derecede önemlidir. Artrozda eskiden uygulanan “dinlendirme” yaklaşımı günümüzde geçerliliğini yitirmiştir. Hareket, esneme egzersizleri ve hedefe yönelik kas antrenmanı, fonksiyonu korumaya ve ağrılı omuz sertliğini önlemeye yardımcı olur. Kas dengesi özellikle önemlidir: Birçok kişi özellikle ön omuz ve göğüs kaslarını çalıştırır, ancak stabil bir omuz fonksiyonu için vazgeçilmez olan dış rotator kaslarını ve sırt kaslarını ihmal eder.

Tipik hasta grupları sorusu söz konusu olduğunda ise farklı bir tablo ortaya çıkmaktadır. Osteoporoz nedeniyle kırıklar kadınları çok daha sık etkilemektedir – bu durumda oran en az üçte ikidir. Oysa artroz ve defektartropatilerde ise erkekler ve kadınlar arasında yaklaşık bir denge söz konusudur.” 

DVSE-CEE Sertifikası (Alman Omuz ve Dirsek Cerrahisi Derneği – Certified Expert in Elbow and Shoulder Surgery), bir hekimin veya kliniğin omuz ve dirsek cerrahisi alanında kanıtlanmış yüksek uzmanlığa sahip olduğunu gösteren bir kalite belgesidir.

Bu uzmanlık alanında el cerrahisinde olduğu gibi resmi bir ek unvan bulunmadığından, bu sertifikalar deneyim, uzmanlık ve yapısal kaliteyi şeffaf bir şekilde ortaya koyma işlevini üstlenmektedir – bu husus, hastane reformu ve uzmanlaşmış hizmetlerin giderek artan merkezileşmesi bağlamında her geçen gün daha da önem kazanmaktadır. 

“Sertifikasyon sistemi iki aşamalı bir yapıya sahiptir: İlk aşama, hem teorik hem de pratik modülleri içeren temel sertifikadır. Bu sertifika, çok daha katı gereklilikler içeren uzmanlık sertifikası için temel oluşturur. Ek modül saatlerinin yanı sıra, doktorlar üç yıl boyunca omuz-dirsek bölgesinde en az 250 ameliyat gerçekleştirdiklerini kanıtlamalıdır; bunun bir yılı uzman bir klinikte yapılmış olmalıdır. Ancak o zaman uzmanlık sertifikası verilir – bu da burada sadece teorik bilginin değil, her şeyden önce cerrahi deneyimin mevcut olduğunun açık bir göstergesidir.

Klinikler de sertifika alabilir. Bunun için farklılaştırılmış bir tedavi yelpazesi sunmaları, sürekli hizmet veren bir acil servis bulundurmaları ve tanımlanmış personel gerekliliklerini yerine getirmeleri gerekir – örneğin nitelikli bir müdür ve yardımcısı olması gibi. Buna ek olarak, yalnızca yılda 50'den fazla omuz veya dirsek protezi takan ve sonuçlarını bilimsel olarak belgeleyen kliniklere verilen özel bir protez mührü bulunmaktadır.

Bu mühür son yıllarda sadece birkaç kuruma verilmiştir ve bu kurumlarda yüksek vaka sayısı, rutin uygulama ve sonuç kalitesinin bir araya geldiğini göstermektedir. Hastaların bu sertifikaların ardında yatan gereklilikleri anlayabilmeleri için, her bir adımın net bir şekilde açıklanması yararlıdır.

PD Dr. Eden, “Bu sertifikalar, hastalara yüksek vaka sayısı, uzmanlık ve onaylanmış kalite standartlarını karşılayan bir kurumda tedavi gördüklerini gösterir – bu, güvenli bakım ve iyi sonuçlar için belirleyici bir faktördür” diyerek şu açıklamayı ekliyor: 

“Komplikasyonlar deneyimli merkezlerde bile ortaya çıkabilir, ancak bu merkezlerde risk önemli ölçüde daha düşüktür – işte bu nedenle omuz endoprotez cerrahisinde rutin uygulama bu kadar belirleyicidir. Olası sorunlar arasında çıkıklar, yani protezin yerinden çıkması, enfeksiyonlar, gevşemeler (bakteriyel kaynaklı septik veya enfeksiyon içermeyen aseptik) ile damar ve sinir yaralanmaları yer alır. Ters proteze özgü bir durum ise deltoid kasına bağımlılıktır: Tüm kuvvet aktarımı bu kas üzerinden gerçekleştiğinden, uygun olmayan kas gerginliği veya kötü kemik kalitesi durumunda akromion kırıkları meydana gelebilir – yani kasın tutunduğu omuz çatısında kırıklar.

Bir başka tipik komplikasyon ise “skapular notching” olarak adlandırılan durumdur; bu durumda, üst kola sabitlenmiş çanak, omuz kemiğinin alt kenarına sürtünür ve bu bölgede kemik aşınmasına neden olur. Modern implant tasarımları bu riski azaltmış olsa da, risk tamamen ortadan kalkmış değildir. Protez teknik olarak mükemmel bir şekilde oturmuş olsa bile, kapsül skarlaşması ve buna bağlı omuz sertliği de görülebilir.

Ancak genel olarak, günümüzde komplikasyon oranı önemli ölçüde azalmıştır. Eskiden ters protezlerde %30’a varan oranlar bildirilirken, iyi yönetilen merkezlerde bu oran günümüzde tek haneli rakamlarda, çoğunlukla sadece %3–5 civarındadır. Bu ameliyatlar teknik açıdan zorlu olduğundan ve komplikasyonlar ortaya çıktığında karmaşık revizyonlar gerektirdiğinden, hastaların omuz endoprotezinde yüksek vaka sayısı, sertifikalı uzmanlık ve kanıtlanabilir deneyime sahip kliniklere başvurmaları son derece önemlidir.” 

Günümüzde modern omuz endoprotezi, büyük ölçüde teknik desteğe dayanmaktadır, ancak cerrahi beceri hâlâ merkezi bir faktör olmaya devam etmektedir. 

“Omartrozda artık rutin olarak 3D planlama yapılmaktadır. Bunun için ameliyattan önce bir BT çekilir ve daha sonra bu görüntü özel bir yazılıma aktarılır. Bu yazılımda omuz eklemi üç boyutlu olarak görüntülenebilir, implantın konumu kesin olarak planlanabilir ve hatta ameliyat sonrası hareketliliğin nasıl olacağı simüle edilebilir. Özellikle yanlış pozisyonlar veya karmaşık kemik yapılar söz konusu olduğunda bu planlama hayati önem taşır; çünkü bu sayede düzeltmelerin kemik grefti mi yoksa açılı implantlar mı kullanılarak yapılması gerektiği kesin olarak belirlenebilir. Navigasyon destekli ameliyatlar da mümkündür, ancak bunlar yalnızca çok özel durumlarda uygulanır ve standart bir uygulama değildir.

Robotik yardım sistemleri de gündeme gelmektedir – diz endoprotez cerrahisinde halihazırda kullanılmaktadırlar ve önümüzdeki yıllarda omuz cerrahisinde de rol oynayacakları düşünülmektedir. Ancak bu henüz uzak bir ihtimaldir. Bu teknik ilerlemelere rağmen, cerrahi deneyim hâlâ önemli bir başarı faktörü olmaya devam etmektedir. Anatomik protez, çukurun milimetre hassasiyetinde konumlandırılması ve işlem sırasında rotator manşetin korunması gerektiği için daha zorlu kabul edilir. En ufak sapmalar bile işlevselliği olumsuz etkileyebilir. Ters protez bu açıdan biraz daha ‘hata toleranslı’dır. Glenosfer – yarım küre şeklindeki bir bileşen – hareket kabiliyetinden ödün vermeden hafif açı sapmalarına izin verir.” 

Hastane yapısındaki gelişmeler, ortopedi ve travma cerrahisini büyük yapısal değişikliklerle karşı karşıya bırakmaktadır. Birçok müdahale tıbbi açıdan ayakta tedavi kapsamında gerçekleştirilebilse de, omuz ve dirsek protezleri gibi karmaşık ameliyatlar açıkça yatarak tedavi kapsamında kalmaktadır. Sektörler arası bakım konseptlerinin önem kazandığı bu reform aşamasında, kalite, uzmanlaşma ve güvenilir uzmanlık konuları her zamankinden daha fazla odak noktası haline geliyor. PD Dr. Eden ve ekibinin Rummelsburg Hastanesi’ndeki çalışmaları tam da bu noktada devreye giriyor – sundukları hizmet yelpazesi, birçok kliniğin sunabileceğinin çok ötesine geçiyor. 

“Tıbbi açıdan uygun olan birçok ameliyat ayakta tedavi kapsamında gerçekleştirilebilirken, protez takılması gibi karmaşık müdahaleler ise hastane ortamında yapılmaya devam etmelidir. Mevcut reform süreci bu alanda büyük bir hareketlilik getiriyor ve gelecekte sağlık hizmetlerinin daha çok tıbbi mantığa göre, sektör sınırlarına göre daha az organize edilmesi belirleyici olacaktır,” diyor PD Dr. Eden ve görüşmemizin sonunda şunu açıkça belirtiyor: 

“Kliniğimiz, akut kırık tedavisi ve artroskopik müdahalelerden karmaşık protez ameliyatlarına ve zorlu revizyon müdahalelerine kadar omuz ve dirsek cerrahisinin tüm yelpazesini kapsamasıyla öne çıkıyor. Bu geniş kapsam özel bir özelliktir, çünkü birçok kurum ya ağırlıklı olarak travma cerrahisine odaklanmaktadır ya da yalnızca elektif müdahalelere yoğunlaşmaktadır. Oysa burada her iki alan bir araya gelmekte ve bu da geniş bir yelpazede olağanüstü yüksek bir cerrahi rutin sağlamaktadır.

Travma cerrahisi eğitimim, hem karmaşık yaralanmaların hem de planlanabilir müdahalelerin sürekli olarak yüksek bir seviyede gerçekleştirilebilmesine katkıda bulunmaktadır. Yılda 800’ün üzerinde ameliyatlık yüksek vaka sayısı bu deneyimi vurgulamakta ve sonuçların kalitesine de yansımaktadır. Hastaların giderek daha uzak bölgelerden de gelmeye başlaması, uzmanlığımızın ve yüksek uzmanlık düzeyimizin fark edildiğini göstermektedir. Bölgesel sağlık hizmetleri odak noktamız olsa da, kliniğimiz uzun zamandır zorlu omuz ve dirsek cerrahisi alanında bölge ötesi düzeyde tanınan bir adres olarak kabul edilmektedir.” 

 

---

 

• Youtube

 

- Rummelsberg Hastanesi Omuz ve Dirsek Cerrahisi Başhekim Yardımcısı

- DVSE Omuz ve Dirsek Uzmanlık Sertifikası

- Uzmanlık merkezinde yılda yaklaşık 800 ameliyat

- FOCUS Dergisi’nin Omuz ve Dirsek Cerrahisi Alanında En İyi Hekimleri listesinde

- Artroskopik müdahaleler, kırıklar ve instabiliteler konusunda uzman

- Omuz ve dirsek endoprotez cerrahisinde yüksek uzmanlık

- Ek uzmanlık alanları: Özel Travma Cerrahisi, Spor Hekimliği, Radyolojik Tanı, Acil Tıp