PD Dr. med. Stefan Rahm’dan femoroasetabular sıkışma hakkında: Koksartroz ve revizyon ameliyatlarının nedenleri

PD Dr. med. Stefan Rahm, kalça ve pelvis cerrahisi alanında kanıtlanmış uzmanlığa sahip bir ortopedi cerrahisi ve hareket sistemi travmatolojisi uzmanıdır. Zürih Eklem Merkezi’nde (Gelenkzentrum Zürich) Bethanien Özel Kliniği’nin ortağı olarak, eklem koruyucu müdahalelerden karmaşık protez değiştirme ameliyatlarına kadar kalça bölgesindeki çok çeşitli şikayetleri olan hastaları tedavi etmektedir.

Tıp kariyeri boyunca, Balgrist Üniversite Hastanesi ve St. Gallen Kanton Hastanesi dahil olmak üzere İsviçre’nin önde gelen birçok kliniğinde görev almıştır. 2019 yılında Zürih Üniversitesi’nde Ortopedi ve Hareket Sistemi Travmatolojisi alanında doçentlik unvanını almıştır. Çalışmalarında özellikle eklem koruyucu kalça cerrahisine, örneğin şekil bozukluklarının artroskopik tedavisine, ayrıca minimal invaziv kalça protezi implantasyonu ve revizyonuna odaklanmaktadır. Bu süreçte modern ameliyat tekniklerini, her hastaya özel olarak uyarlanmış ve hasta odaklı bir bakım anlayışıyla birleştirmektedir. PD Dr. Rahm, klinik faaliyetlerinin yanı sıra bilimsel çalışmalara da yoğun bir şekilde katılmaktadır.

Araştırmaları çok sayıda uluslararası uzman dergide yayınlanmıştır ve düzenli olarak konuşmacı ve hakem olarak görev almaktadır. Hem Bethanien Özel Kliniği’nde hem de Zürih bölgesindeki devlet hastanelerinde tedavi hizmetleri sunmaktadır.

Leading Medicine Guide editörleri, kalça ağrısının çeşitli nedenleri, gerekli eklem protezi ve muhtemel revizyon ameliyatları hakkında kalça uzmanı PD Dr. Rahm ile bir röportaj gerçekleştirdi. 

Kalça eklemi günlük yaşamda muazzam bir yük altında kalır; bu nedenle, şikayetler ortaya çıktığında erken ve kesin bir teşhis koymak daha da önemlidir. Kalça ağrısının en sık görülen nedenleri arasında femoroasetabular sıkışma (FAI) ve koxartroz yer alır. FAI özellikle genç ve aktif kişileri etkiler ve tedavi edilmezse erken eklem aşınmasına yol açabilirken, koksartroz ise çoğunlukla ileri yaşlarda ortaya çıkan dejeneratif bir hastalıktır. Her iki durumda da cerrahi tedavi gerekebilir. Kalça eklemi protezi ameliyatından sonra bile zamanla, revizyon ameliyatı olarak adlandırılan bir müdahaleyi gerektiren komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle, nedenlerin, teşhisin ve tedavi seçeneklerinin ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmesi, sürdürülebilir bir tedavi için hayati önem taşır.

---

Femoroasetabular sıkışma (FAI), anatomik bir bozukluğun normal hareket kabiliyetini kısıtladığı ve ağrıya yol açtığı bir kalça eklemi hastalığıdır. Bu durumda tipik olarak kalça çanağında (Pincer tipi) veya uyluk başlığında (CAM tipi) bir sapma görülür; bu da kalça ekleminin bükülmesi ve dönmesi sırasında eklem kıkırdağının ve eklem dudaklarının sıkışmasına neden olur. Bu kronik sürtünme veya tekrarlanan çarpma, zamanla kıkırdak hasarına ve nihayetinde kalça ekleminde artroza yol açabilir.

---

Femoroasetabular sıkışma (FAI) durumunda, kalça eklemindeki belirli yapısal değişiklikler, belirli hareket yönlerinde uyluk boynu ile kalça çukuru kenarı arasında mekanik bir çarpışmaya neden olur. 

“Femoroasetabular sıkışma sendromunun tipik hastası genellikle 18 ile 25 yaşları arasındaki genç bir kişidir ve muhtemelen futbol, karate veya buz hokeyi gibi sporlarla uğraşmaktadır. Başlangıçta kasık bölgesinde bir sıkışma hisseder; bu durum ilk başta sadece antrenman sırasında veya maç sırasında ortaya çıkar. Zamanla bu kasık baskısı uzun süre otururken de hissedilir hale gelir; o bölgede bir sıkışma hissi ve kasık bölgesinde hafif bir ağrı eşlik eder. Bu ağrı genellikle bacak hareket ettirildiğinde ve oturma pozisyonundan kalkıldığında tekrar kaybolur. Semptomlar sıklıkla artar ve bir noktada hasta bir doktora başvurur. Klinik muayene ve şikayetlerin analizi sayesinde, genellikle sorunun nedeninin 90 derecelik fleksiyon pozisyonunda iç rotasyonun kısıtlı olması olduğu tespit edilebilir; bu durum, daralmanın semptomatik hale gelmesine ve şikayetlere yol açmasına neden olur. Ayrıca, bir röntgen çekimi tanıyı daha da netleştirebilir; çünkü bu sayede baş ile uyluk boynu arasındaki geçiş bölgesindeki kemik ovalitesi tespit edilebilir. Bu sayede, durumun bir sıkışma sendromu olduğu kesin olarak belirlenebilir. Sorunun üç boyutlu bir değerlendirmesi için sıklıkla artro-manyetik rezonans tomografisi (artro-MRE), yani eklem içine kontrast madde enjekte edilerek yapılan bir MRG muayenesi gerçekleştirilir. Bu sayede kıkırdağın durumu ve labrumun (eklem dudağı) hasar görüp görmediği kesin olarak değerlendirilebilir. Özellikle semptomatik hastalarda, eklem duduğunun üst yan bölgesinde yırtık olduğu sıklıkla görülür; bu durum, baş-uyluk boynu geçişinin kalça çanağı kenarına çok erken ve tekrarlayan şekilde çarpmasıyla açıklanır ve buna bağlı olarak ortaya çıkar,” diye açıklıyor PD Dr. Rahm ve şöyle devam ediyor:

“Aradaki fark, eklem dudakının eklem kıkırdağından farklı bir işleve sahip bir kıkırdak halkası olmasıdır. Eklem dudağı aşırı yüklenme nedeniyle hasar görmüşse, bu durum doğrudan artroz veya artrozun ön aşamasıyla ilişkili değildir. Bu daha çok kalça eklemi çevresinde meydana gelen lokal bir hasardır ve doğru tedavi uygulandığında (uyluk boynu şekillendirme, kalça çanağı kenarı düzeltme ve labrum sabitlemesi içeren kalça artroskopisi) çok iyi bir şekilde iyileşebilir. Buna “iyileştirici ameliyat” denir; başarılı bir ameliyatın ardından mükemmel bir eklem oluşturulur ve eklemin uzun ömürlü olma, yani 20 ila 30 yıl dayanma şansı çok yüksektir. Bu tür kalça ameliyatları (labrum refiksasyonu ile kalça artroskopisi) ancak 2010 yılından beri uygulanmaktadır. Eskiden kalça çıkığı tedavisinde açık cerrahi uygulanırdı, ancak kalça artroskopisinin, yani minimal invaziv eklem cerrahisinin gelişmesiyle birlikte açık ameliyat yöntemi neredeyse tamamen terk edildi. Yaklaşık 2010 yılından beri günümüz tekniği uygulanmaktadır; böylece eklem sargısı hassas bir şekilde dikilebilmekte ve kalça başı ile boyun arasındaki geçiş bölgesi en uygun şekilde tedavi edilebilmektedir.” Kalça artroskopisinin ilk aşamasında, labrumun yeniden sabitlenmesi teknik olarak henüz mümkün olmadığından labrum çıkarılırdı.

Klinik muayene, röntgen görüntüsü ve MRG genellikle durumu değerlendirmek için yeterli bilgi sağlar. 

“Bazen daha net bir genel bakış elde etmek için tanıya bir 3D-BT eklerim. Klinik bulgular farklıysa veya durum karmaşık görünüyorsa, olası tüm müdahalelerin nerede gerekli olduğunu daha iyi anlayabilmek için bu ek görüntüleme yöntemini kullanırım. Özellikle belirgin sıkışma konfigürasyonlarında, 3D-BT, ameliyat sırasında hangi bölgelerin tedavi edilmesi veya düzeltilmesi gerektiğine dair ayrıntılı bir genel bakış sağlar. Muayenelerde bir diğer önemli nokta da, femoral torsiyonu ölçmek için MRG veya BT taramalarında diz bölgesinin de dahil edilmesidir. Femur torsiyonu, impingement durumunda belirleyici bir faktördür: Eğer çok düşükse, özellikle sıfırın altındaysa, buna retro-torsiyon denir. Bu durum, belirgin bir CAM veya Pincer tipi impingement olmasa bile tek başına bir impingement'a neden olabilir. Bu tür durumlarda, artroskopik olarak düzeltilmesi zordur. Bu durumda, torsiyonun sözde subtrokanterik, femoral, antevertan rotasyonel osteotomi ile düzeltildiği açık cerrahi devreye girer. Eklemdeki kıkırdak hasarının ciddiyeti, eklemi koruyan kalça artroskopisinin uzun vadeli sonucu için en önemli prognostik faktördür. Yaklaşık 20 yaşlarındaki genç hastalarda, halihazırda kıkırdak hasarı mevcut olsa bile kalça artroskopisi genellikle yine de uygulanır. 30 yaşındakilerde de, hasarların izin verdiği ölçüde eklemi mümkün olduğunca korumak hedeflenir. Yaklaşık 40 yaş ve üzeri yaşlı hastalarda ise, hasarların çok ilerlemiş olması nedeniyle eklemi koruyucu bir müdahale sonrasında tatmin edici bir sonuç elde etme olasılığının önemli ölçüde azalması riski vardır. Bu tür durumlarda, hastada zaten koksartroz mevcut olduğundan ve koksartroz kıkırdak cerrahisi teknikleriyle de giderilemediğinden, hastaya sağladığı gerçek fayda çok az olduğu için kalça artroskopisi genellikle artık anlamlı değildir. Bunun yerine, günümüzde tüm yaş gruplarında mükemmel sonuçlar veren kalça eklemi endoprotezi düşünülmelidir. Bu nedenle yaş ve eklem hasarının boyutu en önemli prognoz faktörleridir: “Genç hastalarda eklemi koruyucu bir ameliyat her zaman tercih edilmelidir; yaşlı hastalarda ise kalıcı ve iyi bir fonksiyon elde etme şansı en yüksek olduğu için genellikle protez uygulamasına yöneliniyor,” diyor PD Dr. Rahm.

Kalça protezi implantasyonu sonrasında ileride revizyon ameliyatı riskini artıran hastaya özgü faktörler çok çeşitlidir ve hem fiziksel durumu hem de yaşam alışkanlıklarını ve eşlik eden hastalıkları ilgilendirir. 

Önemli risk faktörleri arasında, hastanın genç yaşı, yüksek aktivite düzeyi, belirgin anatomik bozukluklar, obezite ve romatizma veya diabetes mellitus gibi sistemik hastalıklar sayılabilir. Örneğin osteoporoz gibi durumlarda görülen kötü kemik kalitesi de gevşeme veya protez çevresindeki kırık riskini artırabilir. Aynı şekilde, önceden var olan enfeksiyonlar, etkilenen kalçada daha önce geçirilmiş bir ameliyat veya ilk ameliyat sonrası yetersiz kas gücü ve kas dengesizliği de rol oynar. 

“Genel olarak, günümüzün kalça endoprotezleri son derece dayanıklıdır; bu nedenle revizyon ameliyatlarına ihtiyaç duyulması oldukça nadirdir. Yine de, revizyon ameliyatlarında dikkate alınması gereken özel riskler bulunmaktadır. Bu müdahaleler, daha karmaşık olmaları ve hassas bir şekilde planlanmaları gerektiğinden, çok daha yüksek düzeyde uzmanlık gerektirir. Revizyon ameliyatlarında doğru erişim yolunu seçmek önemlidir ve bu konuda anterior erişim yolları kendini kanıtlamıştır; çünkü kasların veya tendonların kesilmesine gerek kalmaz ve böylece daha hızlı iyileşme sağlanabilir. Ancak revizyon ameliyatından sonraki ilk haftalar, yeni protezin vücuda en iyi şekilde yerleşmesini sağlamak için dikkatli bir şekilde geçirilmelidir. Genel olarak, revizyon ameliyatı sonrası iyileşme süreci, ilk kalça protezi ameliyatına göre daha uzun sürer. Spor faaliyetlerine genellikle ancak birkaç ay sonra, protez iyi bir şekilde kaynadığında, röntgen görüntüsünde herhangi bir anormallik görülmediğinde ve hasta memnun olduğunda yeniden başlanabilir. Bu koşullar sağlandığında, protezin çok uzun süre, hatta ömür boyu dayanma ihtimali yüksektir. Günümüzde kullanılan yüksek çapraz bağlı polietilen ve seramik başlıklar gibi malzemeler çok dayanıklıdır; ancak henüz 30 yıllık veriler sunamıyoruz. Yine de bugüne kadarki sonuçlar o kadar ikna edicidir ki, ilk yıl iyi bir seyir izlenirse sorun yaşanması neredeyse imkansızdır,” diye açıklıyor PD Dr. Rahm ve ekliyor:

“Örneğin gevşeme veya aşınma nedeniyle bir revizyon gerekirse, bu genellikle açık bir endikasyondur. Ancak bu tür vakalar çok nadirdir. Bu tür geç dönem komplikasyonlarını erken teşhis edebilmek için hastalarımı her beş yılda bir kontrol muayenesi ve röntgen çekimi dahil olmak üzere muayene ediyorum. Revizyon gerektiğinde genellikle aynı erişim yolunu, yani ön erişimi seçebilir ve sadece başlık veya polietilen gibi tek tek bileşenleri değiştirebilirim. Bu, kısa ve karmaşık olmayan müdahalelere olanak tanır; bu müdahaleler genellikle çok etkilidir ve hastaların hızla ayağa kalkmasını sağlar. Revizyon riskini önleyici olarak ortadan kaldırmak için titiz bir ameliyat öncesi planlama şarttır. Buna ayrıntılı görüntüleme tetkikleri, hastanın bireysel anatomisi dikkate alınarak yapılan hassas protez hizalaması ve gerekirse kemik sağlığını iyileştirmek veya kilo vermeyi sağlamak için ameliyat öncesi önlemler dahildir. Hedefe yönelik kas güçlendirme ve eklem fonksiyonunun geliştirilmesini içeren yapılandırılmış bir ameliyat sonrası rehabilitasyon da protezin stabilitesine ve uzun ömürlülüğüne önemli ölçüde katkıda bulunur. Uzun vadede, komplikasyonları erken aşamada tespit etmek ve revizyon ameliyatlarını mümkün olduğunca önlemek için, hastaya eklemi koruyan davranışlar ve olası uyarı işaretleri konusunda kişiye özel bilgilendirme de merkezi bir rol oynar.”

Birincil kalça protezi implantasyonundaki cerrahi stratejiler, hem teknik ve karmaşıklık hem de ameliyat sonrası sonuçlar açısından revizyon endoprotez cerrahisindekilerden birçok açıdan belirgin şekilde farklılık gösterir.

Birincil kalça protezinde genellikle standartlaştırılmış implantlar ve prosedürler ile iyi tanımlanmış bir ameliyat süreci ön plandadır. Çoğu durumda anatomik yapılar büyük ölçüde sağlamdır; bu da daha hassas bir implant konumlandırması ve nispeten öngörülebilir bir biyomekanik sağlar. Modern minimal invaziv teknikler ve kasları koruyan yaklaşımlar, ameliyat sonrası rehabilitasyonu daha da kolaylaştırabilir ve komplikasyon riskini azaltabilir. Birincil implantasyonlarda fonksiyonel sonuç genellikle çok iyidir; hasta memnuniyeti yüksektir ve protezin ömrü uzundur. Buna karşın, revizyon endoprotez cerrahisi, çok daha yüksek cerrahi gerekliliklerle karakterizedir. 

PD Dr. Rahm bu konuda şunları söylüyor: “Revizyonlar her zaman özel bir zorluk teşkil eder, çünkü bunlar bir nevi kara kutu gibidir; hangi sorunların mevcut olduğu ancak ameliyat sırasında tam olarak anlaşılabilir. Bu nedenle, tüm olası senaryolara yönelik kapsamlı bir hazırlık şarttır. Örneğin, şaftın gevşek olması, daha fazla aşınma olması veya kalça çanağının da hasarlı olması ya da artık düzgün tutunmaması nedeniyle değiştirilmesi gerektiği gibi durumlara hazırlıklı olmak gerekir. Ayrıca, esnek bir şekilde tepki verebilmek için ameliyathanede önceden mevcut tüm implant ve malzemelerin hazır bulunması önemlidir. Bununla birlikte, bazen kemik kayıplarını (osteolizler) stabilize etmek için kemik materyali eklemek gibi başka çözüm adımlarına da ihtiyaç duyulabilir. Ayrıca, her türlü olasılığı hesaba katmak için farklı kalça çanağı kapakları, vidalanabilir veya çimentolu şaftlar ile daha uzun revizyon şaftları da planlamanın bir parçasıdır. Revizyon ameliyatlarında bir diğer önemli nokta da skar dokusudur. Her iki ameliyattan biri skar dokusundan etkilenir ve bu da görüşü ve erişimi sıklıkla zorlaştırır. Bu nedenle, eğer hala mevcutsa, ilk ameliyatın ameliyat raporunu bilmek çok önemlidir. Bazen bu raporu bulmak veya talep etmek mümkündür. Böylece yara izinin muhtemel konumu ve en uygun erişim yolunun hangisi olduğu belirlenebilir. İlk müdahale arka erişim yoluyla gerçekleştirilmişse, revizyon sırasında da aynı erişim yolunu seçmek genellikle mantıklıdır. İlk müdahale ön yoldan yapılmışsa, duruma göre karar verilmeli ve gerekirse farklı bir yol izlenmelidir; çünkü revizyon durumunda başka bir (ön olmayan) erişim yolunun avantajları daha ağır basar. Arkadan çalışırken bir yara izini ortadan kaldırmak ve önde küçük bir “çalışma alanı” oluşturmak da mümkündür. Önemli olan, her türlü olasılığa hazırlıklı olmak ve sorunun muhtemelen nerede olduğunu ve yumuşak doku hasarını mümkün olduğunca az tutarak stabil bir kalça protezi ameliyatını en iyi şekilde nasıl sağlayabileceğinizi dikkatlice düşünmektir; böylece sonunda hastayı ağrısız, hareket kabiliyeti yüksek ve memnun bir şekilde evine gönderebilirsiniz.”

Femoroasetabular sıkışma (FAI) durumunun erken tedavisi, ilerleyen dönemde koksartroz gelişme riskini önemli ölçüde etkileyebilir. FAI’de, kalça başındaki (Cam tipi), kalça çukurundaki (Pincer tipi) veya her ikisinin birleşimindeki (Karışık tip) anatomik bozukluklar nedeniyle, uyluk kemiği ile kalça çukurunun kenarı arasında tekrarlayan mekanik bir çatışma meydana gelir. Bu mekanik stres, özellikle spor yapan veya genç hastalarda eklem kıkırdağı ve labrum yapısında yavaş yavaş ilerleyen bir hasara yol açar ve bu durum, artroz gelişiminin olası bir öncüsü olarak kabul edilir.

“Aslında bu konu bilimsel literatürde henüz tam olarak açıklığa kavuşturulmamıştır, ancak başarılı bir impingement tedavisinin hastalığın seyrini olumlu yönde etkileyebileceğine işaret eden ilk bulgular mevcuttur. Buna bir örnek, zamanında ameliyat edilen ve tedaviden sonra ağrısız hale gelen genç bir futbolcudur. Ameliyat sırasında kemik ve kıkırdak dokusunun durumunun ne kadar iyi olduğu da doğrudan değerlendirilebilir. Ancak, 100 hastanın ameliyat edildiği ve ameliyat edilmeyen diğer 100 hastayla karşılaştırıldığı, sonuçların 30 yıl sonra değerlendirildiği uzun vadeli karşılaştırmalı çalışmalar henüz mevcut değildir. Erken dönemde yapılan impingement cerrahisinin kalça eklemindeki artrozu muhtemelen yavaşlatabileceğine dair kanıtlar giderek artmaktadır. “Önlemek” kelimesi, klinik uygulamada oldukça temkinli bir şekilde kullanılmaktadır, çünkü bu konuda veriler henüz yeterince sağlam değildir. Hasta için önemli olan nokta, ameliyatın temel endikasyonunun akut rahatsızlık ve ağrıyı hafifletmek olmasıdır. Çünkü artrozun yavaşlatılması veya önlenmesine ilişkin veriler henüz net değilken, spor ve egzersiz sonrası ağrının ortadan kalkması erken tedavi için net bir öneridir,” diye açıklıyor PD Dr. Rahm ve olası profilaktik önlemler hakkında da bilgi veriyor:

“Erken artrozun önlenmesi için öncelikle, kalça ekleminin hareket açıklığının uzman bir hekim tarafından kontrol edilmesi gerekir. Kalçasında ilk kez bir sızı hisseden genç hastalarda, normal bir röntgen muayenesi değerli ipuçları verebilir. Kalça eklemi herhangi bir şikayet yaratmıyorsa, uzun süre dayanma ihtimali yüksektir. Birçok hasta, daha önce hiç şikayetleri olmamasına rağmen, ancak ilerleyen yaşlarda ağrılarla başvurur. Bu durum, kalça ekleminin ağrı vermediği sürece değişikliklere sıklıkla uyum sağladığını gösterir. Şikayetler ortaya çıktığında erken müdahale edilmelidir, çünkü ağrılar genellikle bir uyarı işaretidir. Bisiklete binme, yüzme, yürüyüş veya tempolu yürüyüş gibi eklemi daha az zorlayan sporlar önerilir. Ancak yüksek yoğunluklu, ani hareketler veya karate ya da squash gibi ani dur-kalk aşamaları içeren sporlar riski artırabilir ve mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Temel kural şudur: Kalça eklemine ne kadar erken özen gösterilir ve önlem alınırsa, artrozun ilerlemesi o kadar geciktirilebilir ve yaşam kalitesi uzun vadede o kadar iyi korunabilir.”


Parktaki adam_AI tarafından oluşturuldu

Zürih Eklem Merkezi, kalça cerrahisi alanında önde gelen kurumlardan biridir. Burada odak noktası, ameliyatların yaklaşık %80’ini oluşturan ve hızlı, zahmetsiz bir iyileşme sağlayan en modern minimal invaziv yöntemlerdir. Hastaların %95’inden fazlası, tedaviden sonra ağrılarında belirgin bir azalma ve hareket kabiliyetlerinde önemli bir iyileşme olduğunu bildiriyor. 

“Burada, Zürih’te şu anda yılda yaklaşık 200 kalça eklemi ameliyatı ve yaklaşık 80 artroskopi gerçekleştiriyorum. Dolayısıyla, son derece uzmanlaşmış olduğumuzu söyleyebilirim. Benim uzmanlık alanım tamamen kalça cerrahisidir; başka eklemlerde ameliyat yapmıyorum. Bu beni diğerlerinden ayıran bir özelliktir, çünkü eklem şekil bozukluklarının tedavisi, protez ve revizyon protezi dahil olmak üzere kalça tıbbının tüm yelpazesini biliyorum. Günümüzde, uzmanlık bilgisi geliştirmek, karmaşık sorunları erken aşamada tespit etmek ve hedefli bir şekilde önlemek için tek bir alana odaklanmak mantıklıdır,” diye vurguluyor PD Dr. Rahm ve bununla da sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Bu önemli bilgiler için çok teşekkür ederiz, Dr. Rahm!