Omuz Endoprotezi: Doç. Dr. Mike H. Baums ile uzman röportajı

Özel Doç. Dr. med. Mike H. Baums, Dorsten’deki St. Elisabeth Hastanesi’nde Ortopedi, Travma Cerrahisi ve Spor Travmatolojisi Kliniği’nin başhekimidir ve eklem cerrahisi alanında tanınmış bir uzman olarak kabul edilmektedir.

Omuz, dirsek ve diz eklemleri ile spor travmatolojisi alanlarında özel uzmanlığa sahip olan Dr. Baums, hareket sistemindeki hastalık ve yaralanmaların hem konservatif hem de cerrahi tedavisi konusunda kapsamlı deneyime sahiptir. Çalışma alanı, eklem koruyucu artroskopik müdahalelerin yanı sıra, özellikle omuz ve dizlerde yapay eklem (endoprotez) uygulamalarını da kapsamaktadır. Sertifikalı bir omuz, dirsek ve diz cerrahı olan Dr. Baums, en üst düzeyde mesleki uzmanlığı modern, hasta odaklı tedavi yaklaşımlarıyla birleştirir.

Tedavi, her zaman güncel ulusal ve uluslararası standartlara uygun olarak gerçekleştirilir; bu süreç, modern teknik donanım ve yüksek nitelikli bir ekip tarafından desteklenmektedir. Dr. Baums’un yönetimindeki klinik, endoprotez tedavisinin yanı sıra akut ve acil bakım, geriatrik travmatoloji ile ayakta ve yatarak yapılan müdahaleleri de içeren geniş bir hizmet yelpazesi sunmaktadır. Bu hizmetlerin merkezinde, hassas teşhis, kişiye özel tedavi planlaması ve kişisel, insancıl bir bakım yoluyla hastaların hareket kabiliyetini ve yaşam kalitesini kalıcı olarak iyileştirme hedefi yer almaktadır.

Leading Medicine Guide dergisinin editörleri, omuz endoprotezi konusunda PD Dr. Baums ile bir röportaj gerçekleştirdi.

Omuz endoprotezi, son yıllarda ileri derecede eklem aşınması veya onarılamaz omuz yaralanmalarında yerleşik ve etkili bir tedavi yöntemi haline gelmiştir. Konservatif tedaviler artık yeterli olmadığında, yapay omuz eklemi kullanımı hareket kabiliyetini önemli ölçüde iyileştirebilir, ağrıyı hafifletebilir ve hastaların yaşam kalitesini kalıcı olarak artırabilir. Bulgulara ve hastanın bireysel durumuna bağlı olarak, anatomik omuz protezinden ters omuz protezine kadar çeşitli protez türleri kullanılmaktadır. Modern ameliyat teknikleri, titiz bir endikasyon belirleme süreci ve hedef odaklı bir postoperatif tedavi, istikrarlı sonuçlar elde edilmesini ve hastanın günlük yaşamına hızlı bir şekilde dönmesini sağlar.

Omuzdaki şiddetli ağrılar genellikle eklemde veya çevresindeki yapılarda meydana gelen dejeneratif, enflamatuar veya travmatik değişikliklerden kaynaklanır. 

“Omuz ağrıları genellikle sadece omuzda lokal olarak ortaya çıkmakla kalmaz, tipik olarak üst kola da yayılır – bazen dirseğe kadar. Bu ağrı tablosu başlangıçta spesifik değildir ve çeşitli nedenlere bağlı olabilir. En sık görülenler arasında omuz ekleminde artroz, rotator manşet yırtıkları veya biseps tendonu sorunları yer alır. Tedavi yaklaşımı, altta yatan hastalığa göre belirlenir; bu süreçte konservatif önlemler her zaman önceliklidir. En önemli tedavi yöntemlerinden biri fizyoterapidir. Fizyoterapi, öncelikle hareket açıklığını korumaya, kasları güçlendirmeye ve omuz fonksiyonunu uzun vadede stabilize etmeye yarar. Tendinopati veya “kalsifik omuz” gibi belirli klinik tablolarda, ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi gibi modern yöntemler de kullanılır. İltihaplı değişikliklerde, örneğin bursit durumunda, omuz çatısının altına – genellikle kortizon veya bir antiinflamatuar ilaçla – hedefe yönelik bir enjeksiyon da yapılabilir. “Konservatif tedavi, omuz eklemine yönelik biyomekanik gereklilikler özellikle karmaşık olsa da, prensipte diğer büyük eklemlerin tedavisinden pek farklı değildir,” diye açıklıyor PD Dr. Baums, görüşmemizin başında ve “kalsifik omuz” fenomeni hakkında daha fazla bilgi veriyor:

“Kalsiyum birikimi, özel bir hastalık tablosu oluşturur. Bu durumda, rotator manşetin tendon bağlanma bölgelerinde kalsiyum kristalleri birikir. Bu birikimlerin kesin nedeni henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Başlangıçta kalsiyum birikimi genellikle herhangi bir şikayete yol açmaz. Ancak birikinti o kadar büyüdüğünde, omuz çatısı altında mekanik bir darlık oluşur ve bu da sorun yaratır. Kalsiyum birikintisinin omuz çatısının altındaki sinüs kesesine girip orada belirgin bir iltihaplanma reaksiyonu tetiklemesi durumunda durum özellikle ağrılı hale gelir. Kalsifik omuzda da konservatif tedavi ilk tercih olarak ön plandadır. Ancak, hedefe yönelik önlemlere rağmen şikayetler devam ederse veya tekrar tekrar ortaya çıkarsa, kalsiyum birikintisinin cerrahi olarak çıkarılması gerekli hale gelir. Bu tür durumlarda, dokuya mümkün olduğunca az yük bindirmek ve iyileşme süresini kısaltmak amacıyla müdahale genellikle artroskopik, yani minimal invaziv olarak gerçekleştirilir. Kalsiyum omuzunun teşhisinde, birikintileri görünür hale getirmek için genellikle konvansiyonel bir röntgen filmi veya ultrason muayenesi yeterlidir. Kalsiyum birikiminin yayılımını kesin olarak değerlendirmek ve rotator manşet tendonlarının durumunu belirlemek için çoğu durumda manyetik rezonans tomografi (MRG) yararlıdır. Bu yöntem, yumuşak doku yapılarının ayrıntılı bir görüntüsünü sağlar ve özellikle cerrahi müdahale gerektiren durumlarda tedavi kararının alınmasına yardımcı olur. 

Ancak, konservatif tedavilere rağmen yeterli düzelme görülmezse, ağrılar devam ederse veya hatta şiddetlenirse ve günlük yaşamdaki kısıtlamalar nedeniyle yaşam kalitesi önemli ölçüde bozulursa, omuz protezi ile cerrahi tedavi düşünülür. 

“Bir hastada omuz protezi düşünülüp düşünülmeyeceğine dair karar, büyük ölçüde görüntüleme bulgularına ve klinik şikayet tablosuna dayanır. Endoprotez uygulamasının gerekli olmasının en yaygın nedenlerinden biri, omuz ekleminde görülen artrozdur – bu, genellikle belirli bir tetikleyici olmaksızın yıllar boyunca gelişebilen dejeneratif bir eklem aşınmasıdır. Bu tür dejeneratif değişiklikler, geleneksel röntgen görüntülerinde genellikle eklem aralığının belirgin bir şekilde daralması ve osteofit adı verilen kemik çıkıntıları ile kendini gösterir. Birincil artroza ek olarak, erken eklem aşınmasına yol açabilecek ikincil nedenler de vardır. Bunlar arasında özellikle üst kol başı kırıkları veya tekrarlayan omuz çıkıkları sayılabilir. Bu tür önceden var olan hastalıklar, eklemi uzun vadede hasar görebilir ve artrozun gelişmesine zemin hazırlayabilir. Omuz eklemi cerrahisinde bir diğer önemli husus ise rotator manşetin bütünlüğüdür. Bu tendon yapısındaki hasarlar veya tam defektler, omuz ekleminde üst kol başının dengesini ve merkezlenmesini kalıcı olarak bozabilir. İleri vakalarda bu durum, sadece kıkırdağın aşınmasıyla kalmayıp kasların yönlendirme işlevinin de kaybedildiği, “defekt artropati” olarak adlandırılan bir duruma yol açar. Röntgen görüntüsünde bu durum genellikle, humerus başının eklemde artık merkezi konumda olmaması, bunun yerine belirgin şekilde yukarı doğru kaymış olmasıyla görülür – bu da yetersiz rotator manşet nedeniyle merkezden sapma olduğunu gösterir. Bu tür vakalarda sıklıkla ters omuz protezi kullanılır. Bu özel implant konsepti, rotator manşetin eksik veya ciddi şekilde hasar görmüş olduğu durumlarda bile, kuvvet aktarımını deltoid kasına kaydırarak eklemin işlevini yeniden sağlamak üzere tasarlanmıştır. “Görüntüleme yöntemleri, bu nedenle geleneksel artroz ile sözde rotator manşet artropatisi arasında ayrım yapılmasında – ve dolayısıyla uygun protez tipinin seçiminde – merkezi bir rol oynamaktadır,” diyor PD Dr. Baums.

Anatomik ve ters omuz protezi arasında seçim yapmak, esas olarak rotator manşetin yapısı ve işlevine, kemiğin durumuna, hastanın yaşına ve fiziksel aktivite düzeyine bağlıdır.

“Anatomik omuz protezinde, hasar görmüş eklem yapıları doğal anatomiye uygun olarak değiştirilir. Üst kol başı, orijinal şekline uyan yuvarlak bir protez bileşeni ile değiştirilir. Eklem çukuru da – normalde nispeten düz ila hafif içbükey olan – uygun, şekle uygun bir protezle değiştirilir. Ancak bu prosedür, rotator manşetin sağlam olmasını gerektirir. Rotator manşet, bir nevi omuz protezinin ‘motoru’ olarak işlev gördüğü ve hareketin yönlendirilmesinde belirleyici bir rol oynadığı için merkezi bir öneme sahiptir. Buna karşılık, rotator manşet hasarlıysa veya geniş bir alanda yırtılmışsa, ters protez gerekli hale gelir. Bu durumda anatomik yapılar tersine çevrilir: Protezin küresel kısmı omuz çukuruna yerleştirilirken, içbükey kısmı ise üst kol başlığına yerleştirilir. Bu ters çevirme işlemiyle eklemin biyomekanik merkezi kaydırılır. Bu da çevredeki kasların daha fazla gerilime maruz kalmasına neden olur – bu önlem, rotator manşet hasarlı olsa bile iyi bir işlevsellik elde edilmesini sağlar. “Bu durumda, diğer kaslar, özellikle de deltoid kası, hasarlı tendonların görevlerini kısmen üstlenir,” diye açıklıyor PD Dr. Baums ve şöyle devam ediyor:

“İnvers protez takılması, mutlaka fonksiyonel bir kısıtlama anlamına gelmez; aksine, uyarlanmış teknik ve ameliyat sonrası tedavi ile birlikte farklı bir tedavi şekli sunar. Anatomik protezde eklemi ortaya çıkarmak için rotator manşet kesilmeli ve ameliyatın sonunda özenle yeniden yapılandırılmalıdır; bu da daha uzun bir iyileşme süreci gerektirir. Bu nedenle, anatomik varyantta ameliyat sonrası tedavi genellikle daha temkinli bir şekilde uygulanır ve daha uzun süreli bir immobilizasyonla karakterize edilir. Buna karşın, ters protezde tendon iyileşmesi dikkate alınmasına gerek olmadığından, rehabilitasyon aşaması genellikle biraz daha esnek bir şekilde düzenlenebilir. Her iki yöntem de bu nedenle – endikasyon, ameliyat tekniği ve ameliyat sonrası bakım açısından – birbirinden açıkça ayrılmalıdır ve omuz yapılarının durumuna bağlı olarak kişiye özel bir tedavi imkanı sunar.”

Cerrahi teknikler, omuz eklemi hastalıklarının tedavisinde merkezi bir rol oynar ve erişim yöntemini, ameliyat prosedürünü ve ameliyat sonrası tedaviyi büyük ölçüde belirler. Omuz anatomisi, bu konuda nispeten minimal invaziv bir yaklaşımı mümkün kılar. Omuz eklemine ulaşmak için – özellikle klasik ön erişim yoluyla – kullanılabilecek doğal kas boşlukları mevcuttur. Bu erişim yöntemi, vücudun mevcut yapısını kullanır ve ameliyatın nazik bir şekilde gerçekleştirilmesini sağlar.

PD Dr. Baums bu konuda şunları söylüyor: “Anatomik omuz protezinin implantasyonu sırasında ise rotator manşetin açılması gerekir. Ancak bu şekilde omuz eklemi tamamen ortaya çıkarılabilir. Sağlam bir rotator manşet, anatomik protez takılabilmesi için ön koşul olduğundan bu adım vazgeçilmezdir. Ameliyattan sonra tendon özenle yeniden yapılandırılmalı ve dikilmelidir; bu da iyileşme süresini etkiler. Ters protezde durum farklıdır. Burada durum genellikle, rotator manşetin aşınma veya yırtılmalar nedeniyle ciddi şekilde hasar görmüş olmasıyla şekillenir. Eklem erişimi o zaman çoğunlukla mevcut defektler üzerinden sağlanır, bu da cerrahi prosedürü kolaylaştırır. Bununla birlikte, bu durumda da amaç, dokuya ve kemiğe mümkün olduğunca az zarar verecek şekilde çalışmaktır. Hem anatomik hem de ters protezlerde, az kemik kaybı anlamında minimal invaziv bir yaklaşımı mümkün kılan modern implant sistemleri kullanılmaktadır. Klasik şaftla sabitlenen protezler yerine, giderek daha fazla metafizik sabitlemeli sistemler kullanılmaktadır. Bu sistemler, üst kol kemiğinin üst kısmında sağlam bir şekilde oturur ve değerli kemik dokusunu korur. Bu durum, özellikle ileride yapılabilecek revizyon ameliyatları açısından büyük bir avantajdır, çünkü bu sayede daha fazla kendi kemiği korunmuş olur.” 

Ameliyat sonrası hasta biraz sabırlı olmalıdır. “Hastanın kolu altı hafta boyunca özel bir abdüksiyon yastığı içinde tutulur. Bu süre zarfında yeniden yapılandırılan tendon iyileşir; ancak omuz yine de pasif olarak hareket ettirilebilir. Bunun için hastaya, tedaviyi yürüten fizyoterapist ile birlikte uygulanacak, kişiye özel olarak hazırlanmış bir tedavi programı verilir. Hedefe yönelik sabitleme ile kontrollü hareket ettirmenin bu birleşimi, istikrarlı bir iyileşmeyi destekler ve fonksiyonel bir rehabilitasyonu garanti eder. Omuz ameliyatı sonrası ağrılar genellikle rahatsız edicidir, ancak iyi bir şekilde kontrol edilebilir. Kliniğimizde hastalar genellikle anestezi uzmanları tarafından “ağrı bloğu” veya “ağrı kateteri” olarak adlandırılan bir uygulama alırlar. Bu sayede boyun-omuz bölgesi hedefli olarak uyuşturulur ve böylece ameliyat sonrası ağrı ilk günlerde iyi bir şekilde kontrol altına alınabilir. Bu önlem, ağrı kesici ilaç ihtiyacını önemli ölçüde azaltır ve özellikle ağrının yoğun olduğu ilk aşamayı – yani ilk iki ila üç günü – çok daha rahat geçirmenizi sağlar. Omuzun özel bir atelle sabit tutulduğu altı haftalık sürenin sonunda rehabilitasyon aşaması başlar. Bu aşama genellikle iki ila üç hafta sürer ve hem ayakta hem de yatarak tedavi şeklinde gerçekleştirilebilir. Bu aşamada, ilerideki fonksiyonel iyileşmenin temeli atılır. Amaç, hareket kabiliyetini iyileştirmek ve omzun yük taşıma kapasitesini kademeli olarak artırmaktır. Ancak ameliyattan hemen sonra tam hareket kabiliyetinin sağlanacağını beklememek gerekir. Birçok hasta, genellikle uzun yıllar süren aşınma ve eklemi koruma çabaları nedeniyle, ameliyata eklemi kısmen sertleşmiş halde gelir. Bu kısıtlamalar, ilk haftalarda gerekli olan sabitleme nedeniyle başlangıçta daha da artabilir. Bu nedenle rehabilitasyon, yalnızca uzun vadeli bir sürecin başlangıcı olarak hizmet eder. Omuz hareketliliğinin büyük ölçüde geri kazanılması genellikle altı ila dokuz ay sürer. Bazı durumlarda, örneğin yüzme veya belirli spor dallarında, tam bir normale dönüş bile sağlanabilir. Diğer vakalarda ise, kasların ne kadar iyi uyum sağladığına ve ameliyattan önce hasarın ne kadar süredir var olduğuna bağlı olarak, fonksiyon biraz kısıtlı kalır,” diye açıklıyor PD Dr. Baums.

Bireysel iyileşme, genel fiziksel duruma – özellikle kas gücüne ve telafi yeteneğine – büyük ölçüde bağlıdır. Burada yaşın da elbette belli bir rolü vardır. 

“Ancak genellikle daha belirleyici olan, önceden var olan hasarın ne kadar süredir devam ettiği. On yıldır omuz hareket kabiliyeti kısıtlı olarak yaşayan bir hasta, sorununun ortaya çıkalı kısa bir süre olan birine kıyasla iyileşmesi için çok daha uzun süreye ihtiyaç duyacaktır. Temel olarak, her zaman hasta ile birlikte kişiye özel bir çözüm aranır. Yaş tek başına omuz protezi için bir dışlama kriteri değildir. Buna iyi bir örnek, 92 yaşındayken ameliyat ettiğim ve bugün – 97 yaşında – proteziyle hâlâ iyi bir şekilde başa çıkabilen bir hastamdır. Bu tür vakalar istisnai olsa da, cerrahi tedavinin ileri yaşlarda da başarılı olabileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, hastaların çoğu 60 ile 70 yaş aralığındadır. Yaştan daha önemli olan, kalp veya akciğer gibi eşlik eden hastalıklar ile hastanın öznel olarak yaşadığı rahatsızlıktır. Tüm konservatif tedavi yöntemleri denenmişse ve yaşam kalitesi ciddi şekilde kısıtlanmışsa, protez tedavisi gündeme gelir. Daha önce hiçbir konservatif önlem denenmemiş olan vakalarda, öncelikle bu yol tercih edilmelidir. Ancak bu yolun tüm olanakları tüketildikten sonra, cerrahi tedavi konusunda bireysel olarak karar verilir,” diyor PD Dr. Baums.

Omuz endoprotezi, her büyük ameliyat gibi, hem ameliyatın kendisini hem de ameliyat sonrası dönemi etkileyen kendine özgü riskler ve komplikasyonlar barındırır. En sık görülen sorunlar arasında enfeksiyonlar, protez gevşemeleri, lüksasyonlar (çıkıklar), kırıklar, sinir yaralanmaları ve yumuşak doku sorunları yer alır.

“Her ameliyatta olduğu gibi, omuz protezi implantasyonunda da belirli riskler mevcuttur. Bu konuda merkezi bir konu, tüm yapay eklemlerde olduğu gibi enfeksiyon riskidir. Bu tür bir enfeksiyon sadece ameliyattan hemen sonra değil, uzun vadede de ortaya çıkabilir ve en kötü durumda protezin gevşemesine yol açabilir. Kalça veya diz protezlerine kıyasla bir başka spesifik risk ise omuz ekleminin instabiliteye uğrama olasılığıdır; bu durum protezin yerinden çıkmasına neden olabilir. Neyse ki bu sorun nadiren görülür, ancak yine de omuz endoprotez cerrahisinin kendine özgü bir özelliği olarak kalır. Başlangıçta rotator manşeti sağlam olan hastalarda, yıllar içinde tendon yırtılması meydana gelebilir. Böyle bir durumda, başlangıçta yerleştirilen anatomik protezin ters proteze dönüştürülmesi gerekebilir. Bu değiştirme işlemi prensip olarak mümkündür ve zamanla yumuşak dokuların durumu kötüleştiğinde kanıtlanmış bir seçenek teşkil eder. Dayanıklılık açısından bakıldığında, omuz protezlerinin ortalama ömrünün kalça veya diz protezleriyle karşılaştırılabilir düzeyde olduğu söylenebilir. Mevcut kayıt verileri, ortalama kullanım süresinin yaklaşık 15 yıl olduğunu göstermektedir. Elbette bu konuda kişiden kişiye farklılıklar vardır. Bazı protezler çok daha uzun süre dayanırken, diğerleri, özellikle diyabet veya romatizmal hastalıklar gibi mevcut risk faktörleri söz konusu olduğunda, daha erken değiştirilmek zorunda kalınabilir. Ancak bu tür erken gevşemeler artık oldukça nadir hale gelmiştir. Kullanılan malzemeler son yıllarda büyük ölçüde iyileştirildi, bu sayede günümüzde omuz protezlerinin büyük bir kısmı çimentosuz olarak takılabilmektedir. Çimentolu sabitleme artık sadece istisnai durumlarda tercih edilmektedir – örneğin osteoporozda veya stabil bir kemik sabitlemesinin sağlanamadığı karmaşık kemik kırıklarında. Dolayısıyla, malzeme teknolojisi ve ameliyat tekniklerindeki ilerlemeler, komplikasyon riskini en aza indirmeye ve implantların ömrünü uzatmaya önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır.”

Dorsten’deki St. Elisabeth Hastanesi, ortopedi ve spor travmatolojisi alanında son derece uzmanlaşmış bir merkezdir. En modern minimal invaziv teknikler ve 3D planlama ile öne çıkan bu merkez, özellikle omuz cerrahisi ve omuz endoprotez cerrahisine odaklanmaktadır. Cerrahlar, fizyoterapistler ve rehabilitasyon uzmanlarının yakın işbirliği sayesinde hastalar, hareket kabiliyetlerini ve günlük yaşamlarına hızlı bir şekilde geri dönmeleri için kişiye özel tedavi planlarından yararlanmaktadır.

“Hastanemizde her yıl yaklaşık 80 omuz protezi ameliyatı gerçekleştiriyoruz. Bu, dikkate değer bir rakamdır ve bu alandaki yüksek uzmanlık ve deneyimimizi kanıtlamaktadır. Çalışmalarımızın öne çıkan bir yönü, hassas ve modern ameliyat hazırlığıdır. Her müdahale öncesinde yazılım destekli üç boyutlu bir planlama yapılır. Bunun temelini, kemik anatomisini tam olarak görüntüleyebilen ve önceden gerçekleştirilen bir bilgisayarlı tomografi oluşturur. Bu sayede, ameliyat öncesinde sadece protezin konumu kesin olarak planlanmakla kalmaz, aynı zamanda olası kemik kusurları da tespit edilir ve buna uygun telafi önlemleri alınır. Bu üç boyutlu planlama, ameliyat sonrası hareket akışının bir simülasyonunu da içerir. Ameliyat sonrası gerçek hareket kabiliyeti büyük ölçüde yumuşak doku durumuna – yani kaslara ve tendonlara – bağlı olsa da, bu sanal hazırlık, beklenen fonksiyonel sonucun çok kesin bir şekilde değerlendirilmesine olanak tanır. Ameliyat sırasında sanal gerçeklik gözlüğünün kullanılması özellikle yenilikçi bir uygulamadır. Böylelikle, önceden planlanan protez, ameliyat sırasında sanal olarak ameliyat alanına yansıtılabilir. Bu, planın tam olarak uygulanmasını kolaylaştırır ve implant bileşenlerinin konumlandırılmasını önemli ölçüde iyileştirir. Organizasyonel açıdan da süreç bizde iyi bir şekilde yapılandırılmıştır. Rehabilitasyon önlemleri ameliyattan önce koordine edilmektedir; böylece hastalar için hastanede kaldıkları süreden sonra takip bakımına sorunsuz bir geçiş sağlanmaktadır. Böylelikle güvenli bir ameliyat ve başarılı bir iyileşme için en uygun koşulları yaratıyoruz,” diye açıklıyor Doç. Dr. Baums ve bu sözlerle sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Çalışmalarınız hakkında bize bu değerli bilgileri paylaştığınız için çok teşekkür ederiz, Priv.-Doz. Dr. Baums!