İyi huylu ve kötü huylu prostat hastalıklarında modern robot destekli tedavi

Prostat hastalıkları, orta ve ileri yaşlarda en sık görülen ürolojik sorunlar arasındadır ve birçok erkekte başlangıçta tedirginlik yaratır. Ancak tıp, son yıllarda muazzam ilerlemeler kaydetmiştir. Günümüzde, tedavileri daha güvenli, daha kesin ve daha iyi tolere edilebilir hale getiren yüksek hassasiyetli tanı yöntemleri, vücuda daha az yük bindiren minimal invaziv prosedürler ve modern robot destekli cerrahi teknikler mevcuttur.

Bu sayede, hem iyi huylu hem de kötü huylu prostat hastalıkları birçok durumda oldukça başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Gelecek umut verici: Modern teknoloji ve deneyimli uzmanlar sayesinde, günümüzde yaşam kalitesini kalıcı olarak iyileştirme konusunda mükemmel fırsatlar bulunmaktadır. Leading Medicine Guide editörleri, Profesör Dr. med. Bernhard Planz ile yaptıkları röportajda bu konu

hakkında daha fazla bilgi edindi.

Prostat hastalıkları genellikle yaşa bağlı değişiklikler, hormonal dengesizlikler veya hassas bez dokusunu etkileyebilen iltihaplı süreçler nedeniyle ortaya çıkar. Hücrelerde değişiklik meydana geldiğinde veya prostat büyüdüğünde genetik faktörler ve belirli yaşam tarzı koşulları da rol oynar. 

“Erkekler 45 yaşından itibaren düzenli kanser taramalarına gitmelidir; ailede bu hastalığın öyküsü varsa 40 yaşından itibaren başlamalıdır. Kılavuzlar ayrıca 35 yaşından itibaren cilt kanseri taraması yapılmasını önermektedir. 45 yaşından itibaren ürolojik taramalar yıllık olarak yapılır. Bu süreçte PSA değeri merkezi bir rol oynar: 40 yaşındaki bir erkekte bu değer 0,6’nın üzerindeyse, Memorial Sloan Kettering Kanser Enstitüsü’nün geniş veri setlerine göre, yaşam boyu prostat kanseri riski altı kat artar.

Hâlâ birçok erkek ürolojik muayenelerden büyük çekingenlik duymaktadır, ancak uygulamalar önemli ölçüde değişmiştir. Eskiden korkulan dijital rektal muayene, yani “büyük liman turu”, artık taramanın zorunlu bir parçası değildir. Günümüzde belirleyici olan PSA değeri ve özellikle de bu değerin zaman içindeki değişimidir.

Değer bir yıl içinde iki katına çıkarsa – örneğin 0,6’dan 1,2’ye veya 1,6’ya – bu durum şüpheli kabul edilir ve tetkik edilmelidir. “Bu durumda ilk tanı yöntemi genellikle prostat MRG’sidir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Planz, görüşmemizin başında ve şöyle devam ediyor: 

“Prostat kanseri, genetik yatkınlık ve yaşam tarzı faktörlerinin birleşimi sonucu ortaya çıkar. Aile öyküsü, riski önemli ölçüde artırır. Beslenme de rol oynar: Örneğin Asya ülkelerinde prostat kanseri daha nadir görülür; bu durum, diğer nedenlerin yanı sıra daha bitki bazlı bir beslenme düzeniyle de ilgilidir.

Araştırmalar, Asya kökenli erkeklerin Batı ülkelerine göç edip tipik Batı beslenme tarzını benimsediklerinde riskin önemli ölçüde arttığını göstermektedir. Dolayısıyla, bir erkeğin yaşamı boyunca prostat kanseri geliştirip geliştirmeyeceği konusunda birçok farklı faktör etkili olmaktadır.” 

---

PSA, “Prostat Spesifik Antijen” anlamına gelir.

Bu, prostat hücreleri tarafından üretilen ve kanda ölçülebilen bir proteindir. Yüksek veya hızla değişen bir PSA değeri, prostat kanserinin yanı sıra iltihaplanma veya iyi huylu büyüme gibi diğer değişikliklere de işaret edebilir.

---

Prostat hastalıklarının tedavi edici tedavisi, son on yıllarda – özellikle daha hassas teşhis yöntemleri, daha az invaziv cerrahi teknikler ve modern teknolojinin kullanımı sayesinde – köklü bir gelişme göstermiştir.

Eskiden tedavi, açık cerrahi müdahalelere büyük ölçüde dayanıyordu; bu yöntemler etkili olmakla birlikte, sıklıkla daha büyük riskler, daha uzun hastanede kalış süreleri ve hastalar için daha belirgin kısıtlamalarla ilişkilendirilirdi. Görüntüleme teknolojisindeki ilerlemeler, özellikle de yüksek çözünürlüklü MRG yöntemleri sayesinde, günümüzde tümörler çok daha kesin bir şekilde tespit edilip karakterize edilebilmektedir. Bu da daha hedefli kararlar alınmasını sağlar ve gereksiz müdahaleleri önler. 

“Prostat kanseri erken teşhis edildiğinde, genellikle iyileşme şansı çok yüksektir. Tedavi yöntemi, tümörün türüne bağlıdır. Gleason skoru (adını Amerikalı patolog Donald F. Gleason’dan alan), tümörün agresiflik derecesini gösterir: 8 ila 10 arasındaki değerler yüksek agresiflik olarak kabul edilir ve bu durumun hızlı bir şekilde tedavi edilmesi gerekir.

Gleason skoru 6 olan vakalarda genellikle düzenli MRG kontrolleri veya yeni biyopsilerle kontrollü bir bekleme yaklaşımı uygulanabilir. 7a skoru durumunda belirli koşullar altında aktif izleme de mümkündür, oysa 7b ve 8 skoru genellikle tedavi gerektirir. Standart tedaviler arasında radikal prostat ameliyatı – açık veya robot destekli – ve radyoterapi yer alır.

Bunun yanı sıra, yüksek odaklı ultrason tedavisi (HIFU) gibi sadece hastalıklı bölgeyi tedavi eden fokal yöntemler de mevcuttur. Prof. Dr. Planz, “Bu yöntem özellikle tekil ve daha az agresif tümör bölgeleri olan hastalar için uygundur. Bu işlemde, MRG-ultrason füzyonu ve üç boyutlu görüntüleme ile kontrol edilen ısı yardımıyla etkilenen doku yok edilir” diye açıklıyor. 

Prostat kanseri, yılda yaklaşık 65.000 yeni vaka ile erkeklerde en sık görülen tümördür. Özellikle yaşlı erkeklerde sıklıkla teşhis edilmektedir: Otopsi çalışmalarında, 80 ila 90 yaş grubundaki kişilerin yaklaşık yarısında, yaşamları boyunca herhangi bir şikayet yaratmamış prostat kanserleri tespit edilmiştir. 

Prof. Dr. Planz bu konuda şunları söylüyor: “Ancak bir tümör fark edilmez ve fark edilmeden büyümeye devam ederse, metastaz riski önemli ölçüde artar. Prostat kanseri özellikle kemiklere – örneğin kalça veya omurgaya – yayılabilir ve bu da prognozu kötüleştirir. Tümörün lokal olarak sınırlı kalıp kalmadığı ya da halihazırda oligometastaz yapmış ya da daha fazla metastaz yapmış olup olmadığı belirleyicidir.

Ayrıca, yaygınlık derecesine göre düşük riskli ve yüksek riskli tümörler arasında ayrım yapılır ve bu, tedavi seçimini büyük ölçüde etkiler. Lokal olarak sınırlı tümörlerde aktif izleme, radikal prostatektomi, radyoterapi veya fokal tedaviler söz konusu olabilir.

Ancak metastaz saptanırsa – günümüzde genellikle en küçük odakları bile görünür kılan PSMA-PET-BT yardımıyla – tedavi, metastazların sayısı, yeri ve agresifliğine göre belirlenir. Örneğin, PSA değeri 26, Gleason skoru 8 ve T3 evreli tümörü olan 65 yaşındaki bir hasta ele alınacak olursa: “Bu hastada metastaz saptanması durumunda, tüm tedavi stratejisi değişir.” 

Robot yardımlı cerrahi, prostat tümörlerinin çıkarılmasında hassasiyeti, geleneksel açık veya tamamen laparoskopik yöntemlerle neredeyse ulaşılamayacak bir düzeye çıkarır. Bu yöntem, kötü huylu prostat büyümesi vakalarında özellikle büyük bir avantaj sunar; çünkü anatomik olarak son derece dar ve hassas bir bölgede, çevredeki yapıları gereksiz yere zorlamadan müdahaleye olanak tanır. 

Prostat, pelvisin derinliklerinde, sfinkter kasının ve idrar tutma ile ereksiyon yeteneğinden sorumlu ince sinir demetlerinin hemen yanında yer alır. İyi huylu bir büyüme durumunda doku sıklıkla idrar yoluna baskı uygular, bu da cerrahi müdahaleyle bu baskının giderilmesini gerektirir. İşte tam da bu noktada robot destekli cerrahi, güçlü yanlarını ortaya koyar: Yüksek çözünürlüklü, üç boyutlu görüntü sayesinde cerrah, anatomik katmanları birbirinden net bir şekilde ayırt edebilir ve büyümüş dokuyu milimetre hassasiyetinde çıkarabilir. 

“Robot destekli cerrahi, üç boyutlu görüş ve yüksek hassasiyet sayesinde açık cerrahi yöntemlere kıyasla belirgin avantajlar sunduğu için günümüzde radikal prostat ameliyatlarında merkezi bir rol oynamaktadır. Tümör dokusu daha erken ve daha kesin bir şekilde tespit edilebiliyor, kan kaybı ve ağrı daha az oluyor ve hastalar daha hızlı iyileşiyor.

Bu gelişme uzun yıllar boyunca sürdü: açık ameliyattan minimal invaziv cerrahiye ve cerrahın bir konsoldan çalışarak büyütülmüş görüntüyle en ince hareketleri kontrol ettiği Da Vinci gibi modern robot sistemlerine kadar. Prof. Dr. Planz, “Artık Da-Vinci ile ameliyat edilemeyecek hasta neredeyse kalmadı – tek belirleyici faktör doğru endikasyondur, çünkü tümör biyolojisi ve yaşa bağlı olarak radyoterapi, aktif izleme veya ilaç tedavileri gibi alternatifler hâlâ geçerliliğini korumaktadır” diye açıklıyor. 

Birçok erkek için idrar kaçırma veya cinsel işlev kaybı korkusu önemli bir konudur. Ancak sonuçlar, özellikle yüksek uzmanlığa sahip özel merkezlerde, son yirmi yılda önemli ölçüde iyileşmiştir. 

“Hastalarımıza ameliyattan önce yapılandırılmış bilgiler, kapsamlı bir bilgilendirme seti ve pelvik taban egzersizleri için bir kılavuz veriyoruz; bu egzersizler ameliyattan dört ila altı hafta önce başlıyor ve kanıtlanmış şekilde daha hızlı iyileşmeye katkıda bulunuyor. Bu egzersizler günümüzde sağlık sigortası tarafından karşılanan bir uygulama aracılığıyla bile yapılabilmektedir.

Robot destekli hassasiyet, standartlaştırılmış prosedürler ve cerrahların uzmanlık eğitiminin birleşimi sayesinde kontinans oranları önemli ölçüde artmıştır: Hastaların çoğu, kateterin çıkarılmasından kısa bir süre sonra idrar kaçırma sorunu yaşamamakta ya da çok az sayıda yedek ped kullanmaktadır. Rehabilitasyonun tamamlanmasının ardından, hastaların yüzde 90’ından fazlası üç ay içinde idrar tutma yeteneğine kavuşur; bir yıl sonra ise bu oran yaklaşık yüzde 96’ya ulaşır.

Bu veriler, standartlaştırılmış anketler kullanılarak yapılan sistematik takip araştırmalarından elde edilmiştir. Prof. Dr. Planz, “İnkontinans veya erektil disfonksiyon gibi riskler hâlâ açıkça ele alınmaktadır, ancak günümüz sonuçları, endikasyonun mevcut olması durumunda ameliyatı gönül rahatlığıyla önermemizi mümkün kılmaktadır” diye vurgulamaktadır. 

---

Robot destekli cerrahi, özellikle hassasiyet, doku koruma ve uzun vadeli fonksiyonel sonuçların ön planda olduğu ve konservatif ya da daha az hassas minimal invaziv yöntemlerin sınırlarına ulaştığı durumlarda bilinçli olarak tercih edilmektedir.

---

Fokal HIFU gibi modern yöntemler, robot destekli müdahaleleri anlamlı bir şekilde tamamlar; çünkü farklı terapötik hedefleri kapsar ve böylece daha geniş, daha kişiselleştirilmiş bir tedavi yelpazesi sunar. Robotik, özellikle dokuların hassas bir şekilde çıkarılması veya yeniden yapılandırılması gerektiğinde kullanılırken, fokal HIFU, hastalığa ve tümör evresine bağlı olarak önemli bir rol oynayan organ koruyucu bir tedavi seçeneği sunar.

---

Fokal HIFU (Yüksek Yoğunluklu Odaklanmış Ultrason) 

HIFU, cerrahi müdahaleye gerek kalmadan, odaklanmış ultrason dalgalarıyla prostat tümör dokusunu hedefli bir şekilde yok eder. Enerji son derece hassas bir şekilde etki eder, böylece sinirler ve sfinkter kası büyük ölçüde korunur. Bu yöntem özellikle küçük, sınırları net olarak belirlenmiş tümörler için uygundur ve ameliyatı erteleyebilir veya yerine geçebilir. Robot yardımlı prostatektomi sonrasında da, küçük kalıntı lezyonları veya nüksleri minimal invaziv bir şekilde tedavi etmek için fokal HIFU kullanılabilir.

---

“Fokal HIFU tedavisinde öncelikle prostatın yüksek çözünürlüklü 3 Tesla MRG’si çekilir ve ardından hedefli bir biyopsi yapılır. Hem MRG’de hem de biyopside doğrulanan tümör bölgesi, özel bir yazılım yardımıyla ultrason verileriyle eşleştirilir. Böylece etkilenen bölge ultrasonda hassas bir şekilde görüntülenebilir.

Monitörde MRG ve ultrason görüntüleri gerçek zamanlı olarak izlenebilir ve bu görüntüler üç boyutlu bir rekonstrüksiyonla desteklenir. Bu sayede tümör dokusu, yüksek odaklı ultrason ile çok hedefli bir şekilde yok edilebilir. İşlemden sonra hastaya bir ila iki gün süreyle bir kateter takılır, ancak sonrasında tekrar normal şekilde idrar yapabilir. Tümörün yok edilmesinin etkisi anında ortaya çıkar; oysa radyoterapinin tam etkisini göstermesi genellikle bir ila iki yıl sürer.

Nüks oranı büyük ölçüde tümör evresine bağlıdır. Radikal prostatektomi sonrası 10 yıllık nüks oranı ideal olarak yüzde 10’un altındadır. Ancak Prof. Dr. Planz, “Tümör daha agresifse, kapsülü çoktan delmişse, yağ dokusuna yayılmışsa veya lenf düğümlerini tutmuşsa, genellikle ek bir tedavi gerekir – ve prognoz da buna bağlı olarak kötüleşir” diye belirtiyor. 

Robotik, prostat kanseri hastalarının uzun vadeli tedavi sonuçlarını ve yaşam kalitesini bu kadar belirgin bir şekilde değiştiriyor, çünkü onkolojik güvenlik ile fonksiyonel koruma arasındaki dengeyi neredeyse diğer tüm yöntemlerden daha iyi sağlıyor. Belirleyici ilerleme, hassas tümör çıkarımı, minimal doku hasarı ve anatomik olarak kesin rekonstrüksiyonun birleşiminde yatmaktadır – bunlar, idrar tutma, cinsel işlev ve genel refah üzerinde doğrudan etki eden faktörlerdir. 

Prof. Dr. Planz, tedavi sonrası dönemi şöyle anlatıyor: “Radikal prostat ameliyatının ardından hastalar için önemli bir iyileşme ve stabilizasyon aşaması başlar. Rehabilitasyon bu sürecin merkezi bir bileşenidir. Kişisel duruma ve isteğe bağlı olarak, üç ila dört haftalık bir süre boyunca yatarak veya ayakta tedavi önerilmektedir.

Rehabilitasyonda öncelikle, idrar tutma yeteneğinin daha hızlı geri kazanılmasına önemli ölçüde katkıda bulunan hedef odaklı pelvik taban egzersizleri ön plandadır. Buna ek olarak, hastalara ereksiyon yeteneğinin geri kazanılmasına yönelik eğitimler, videolar ve pratik ipuçları ile olası yardımcı araçlar hakkında bilgiler verilir. Günümüzde birçok merkez, sağlık sigortaları tarafından karşılanan ve egzersizleri yapılandırılmış bir şekilde yönlendiren dijital programlar veya uygulamalar kullanmaktadır.

Ameliyattan sonraki ilk üç ay boyunca fiziksel kısıtlamalar geçerlidir: bisiklete binmek, on kilogramın üzerindeki yükleri taşımak, sıcak-soğuk dönüşümlü duşlar gibi aşırı sıcaklık uyarıcılarına maruz kalmak ve yoğun performans sporları yapmak yasaktır. Bu kurallar, iyileşmeyi desteklemek ve komplikasyonları önlemek amacıyla konulmuştur. Prostat çıkarıldığı için ameliyat sonrası beslenme, nüks riski üzerinde artık doğrudan bir rol oynamamaktadır. Yine de sağlıklı bir yaşam tarzı önemini korumaktadır.

Lif açısından zengin, Akdeniz tarzı bir beslenme, genel metabolizma üzerinde olumlu etki gösterir ve böbrek taşları, yüksek tansiyon veya diyabet gibi hastalıkları önleyebilir. Ayrıca genel refah ve uzun vadeli sağlık açısından da faydalıdır.” 

---

Rehabilitasyon, hedefe yönelik pelvik taban egzersizleri, vücudu zorlamaktan kaçınmak ve dengeli bir beslenme, tedaviden sonra istikrarlı bir iyileşme ve iyi bir yaşam kalitesinin temelini oluşturur.

---

Daha ayrıntılı bilgi edinmek isteyen hastalar için, modern tedavi yöntemlerine ve sunulan hizmetlerin kapsamına ilişkin önerilere göz atmak faydalı olacaktır. Gladbeck’teki St. Barbara Hastanesi’nde her yıl Da Vinci sistemi kullanılarak 200’ün üzerinde prostat ameliyatı gerçekleştirilmektedir.

“Prostat kanserinin tedavisinin yanı sıra, hizmet yelpazemiz iyi huylu prostat büyümesi için de geniş bir tedavi yelpazesini kapsamaktadır. Merkez, iyi huylu prostat sendromu konusunda sertifikalıdır ve çeşitli yöntemler sunmaktadır – bunların arasında bipolar yüksek frekanslı akımla prostat rezeksiyonu/enükleasyonu (tamamen çıkarılması) veya Holmium ve Thulium lazer enükleasyonları (minimal invaziv yöntemler), Greenlight lazer tedavileri (fazla prostat dokusu, güçlü bir şekilde odaklanmış yeşil lazer ışığıyla buharlaştırılır), su buharı ablasyonu (Rezum) veya küçük bir klipsin yerleştirildiği iTind yöntemi. Bu yöntemler, her yerde sunulmayan özel müdahaleler arasındadır.

Buna ek olarak, kronik prostat iltihaplanmalarında da kullanılabilen prostat arter embolizasyonu ve Aqua Ablasyon bulunmaktadır. Su buharı ablasyonunda dokuyu kontrollü bir şekilde küçültmek için prostat içine sıcak buhar enjekte edilirken, Aqua-Ablasyon, bir su jeti yardımıyla dokuyu aşındıran aktif bir cihazla çalışır. Ardından kanamayı durdurmak gerekir.

Aqua-ablasyon daha invaziv bir yöntem olarak kabul edilir ve daha yüksek bir yan etki oranıyla ilişkilidir. Su buharı ablasyonu, özellikle cinsel işlevlerini korumak isteyen ve retrograd ejakülasyon riskini göze almak istemeyen erkekler için uygundur – ancak bu, özellikle küçük ila orta büyüklükteki prostat bezlerinde geçerlidir,” diye vurgulayan Prof. Dr. Planz, görüşmemizin sonunda şu tavsiyede bulunuyor: 

“Sonuç olarak, erkeklere yanlış bir utanç ya da korku nedeniyle taramadan kaçınmamaları yönünde temel bir çağrı yapıyoruz. Bundan korkmak için hiçbir neden yok – kimsenin ‘kafası koparılmayacak’ ve eskiden korkulan muayenelerin çoğu bugün artık standart prosedürlerin bir parçası bile değil. Sözde ‘liman turu’ artık zorunlu değil ve basit bir kan alımıyla prostat taramasının büyük bir kısmı zaten karşılanabiliyor.

Doktora gitmek bir zayıflık işareti değil, kendi sağlığına karşı sorumluluk göstermenin bir ifadesidir. Yine de deneyimler, düzenli tarama randevuları söz konusu olduğunda birçok erkeğin kadınlara göre çok daha çekingen davrandığını göstermektedir. Birçoğu daha önce hiç muayeneye gitmemiştir. Oysa son yıllarda bu konudaki farkındalık hissedilir derecede artmıştır – özellikle yoğun bilgilendirme kampanyaları, uzman derneklerin faaliyetleri ve hastalıkları hakkında açıkça konuşan ve tarama yaptırmaya çağıran tanınmış hastaların örnekleri sayesinde.

Bu kamuoyu ilgisi, bugün eskisine kıyasla daha fazla erkeğin erken teşhis için muayeneye gitmesine katkıda bulunmuştur. Aynı zamanda, tedavi merkezlerinin uzmanlığı ve uzun yıllara dayanan deneyimi de önemli bir rol oynamaktadır. Benim gibi uzun yıllar boyunca büyük kliniklerde çalışmış, farklı ülkelerde eğitim almış ve son derece uzmanlaşmış bölümlerde görev yapmış olanlar, bakım kalitesine doğrudan yansıyan bir uzmanlık birikimine sahiptir.

Almanya, Avusturya veya ABD’de olsun, büyük üroloji kliniklerinde edindiğim kapsamlı deneyim ve zengin cerrahi tecrübem, geniş bir hastalık yelpazesini değerlendirmemi, modern yöntemleri güvenli bir şekilde uygulamamı ve hastaları en üst düzeyde tedavi etmemi mümkün kılıyor.”

Prostat hastalıklarının tedavisi hakkında verdiğiniz bu önemli bilgiler için çok teşekkür ederiz, Profesör Dr. Planz!

---

• Yılda 6.000’den fazla hastayı tedavi eden Üroloji ve Çocuk Ürolojisi Başhekimi.
• Prostat hastalıkları uzmanı; en modern robot destekli ve minimal invaziv tedaviler dahil.
• Üroonkoloji alanında kapsamlı uzmanlık: prostat, mesane, böbrek ve genital tümörler.
• Modern inkontinans tedavileri sunan, sertifikalı bir inkontinans ve pelvik taban merkezinin yöneticisi.
• İdrar taşlarının minimal invaziv yöntemlerle tedavisinde yüksek uzmanlık.
• Çocuk ürolojisi, androloji ve rekonstrüktif üroloji alanlarında geniş bir yelpaze.
• Mesane ve prostat kanseri tedavisinde HIVEC ve HIFU gibi yenilikçi yöntemlerin uygulanması.