Kolorektal kanserin cerrahi tedavisinde kaydedilen ilerlemeler: Robotik cerrahi ve kolorektal karsinomlar

Toplamda, her yıl yaklaşık 60.000 yeni vaka kaydedilmektedir; bu da kolon kanserini Almanya’daki en yaygın kanser türlerinden biri haline getirmektedir. Leading Medicine Guide editörleri, Prof. Dr. Pantelis ile kolon kanserinin cerrahi tedavisi hakkında görüşme fırsatı buldu ve robot destekli ameliyatların kullanımı hakkında da daha fazla bilgi edindi.

Kolorektal kanserin cerrahi tedavisi son yıllarda önemli ilerlemeler kaydetmiş olup, bu gelişmeler hastaların başarı ve iyileşme şanslarını önemli ölçüde artırmaktadır. Özellikle robotik cerrahi gibi modern teknolojilerin kullanımı, minimal invaziv müdahalelerin yelpazesini genişletmiş ve daha hassas ameliyatların yapılmasını mümkün kılmıştır. Bu yenilikler, kolorektal karsinomların tedavisinde giderek daha önemli bir rol oynamakta ve daha az invaziv ancak aynı zamanda daha etkili bir tedavi için umut verici perspektifler sunmaktadır.

Kolorektal karsinom genellikle iyi huylu ön aşamalardan, yani poliplerden gelişir; bu polipler yıllar boyunca büyür ve yavaş yavaş kötü huylu tümörlere dönüşür. Bu oluşum süreci, hücre büyümesini ve bölünmesini kontrolsüz hale getiren bir dizi genetik mutasyon tarafından etkilenir. 

Lif açısından yetersiz beslenme, aşırı kilo, sigara kullanımı, alkol tüketimi, kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları ve kalıtsal yatkınlık gibi risk faktörleri de hastalığın gelişimine katkıda bulunur. Tümörün ilerlemesi, mukoza zarında tümör hücrelerinin birikmesi, daha derin doku katmanlarına ve nihayetinde lenf ve kan damarlarına yayılmasıyla gerçekleşebilir; bu da metastaz riskini artırır. 

“Kolorektal karsinom genellikle iyi huylu ön aşamalardan başlayarak yıllar boyunca yavaş yavaş gelişir. Bu sürece adenom-karsinom dizisi de denir. Hastalık, örneğin bir polip veya adenom şeklinde mukoza zarında meydana gelen bir değişiklikle başlar. On yıllar boyunca genetik değişiklikler sonucu bu durumdan invaziv bir karsinom gelişebilir. Bununla birlikte, tümörlerin sağlıklı mukoza zarından çok hızlı bir şekilde oluştuğu genetik yatkınlığı olan vakalar da mevcuttur; ancak bu durum daha çok istisna niteliğindedir. Ne yazık ki bu kanser türünde belirgin erken belirtiler yoktur. Dışkıda görülen değişiklikler, örneğin dışkının incelmesi, sert dışkı ile ishal arasında gidip gelme, şişkinlik veya yeni ortaya çıkan ağrılar, bu hastalığa işaret edebilir. Dışkıda veya tuvalet kağıdında gözle görülür kan da her zaman araştırılmalıdır; çünkü bunun hemoroid gibi tamamen zararsız nedenleri olabileceği gibi, kötü huylu bir tümöre işaret de olabilir. Çoğu durumda tanı, semptomlar ortaya çıktıktan sonra, daha geç bir aşamada konur. Bu nedenle tarama muayenesi de önerilmektedir: 50 yaşından itibaren, herhangi bir semptomu olmayan her sigortalıya kolonoskopi önerilebilir. Bu muayene, kanserleri veya ön aşamalarını erken teşhis etmek için en önemli yöntemdir. Dışkıda kan gibi alternatifler de mevcuttur, ancak kolonoskopi tercih edilen kontrol yöntemidir – özellikle de çok daha güvenilir olması nedeniyle. Diğer seçenekler arasında bilgisayarlı tomografi veya immünolojik testler bulunur, ancak kolonoskopi en iyi yöntem olmaya devam eder. Ve tüm kanser türleri için şunu unutmamak gerekir: Ne kadar erken teşhis edilirse, o kadar iyidir. Ne yazık ki kolorektal kanser bazen ancak ilerlemiş bir aşamada tespit edilmektedir. Ancak sıklıkla erken aşamalarda teşhis edilir ve bu aşamalarda uygun bir cerrahi müdahaleyle tamamen tedavi edilebilir. Yani geniş bir yelpaze söz konusudur: Erken teşhis edilen ön aşamalardan ilerlemiş, metastaz yapmış tümörlere kadar,” diyor Prof. Dr. Pantelis, görüşmemizin başında.

Karsinom zamanında teşhis edilmezse, yayılma ve hayati organ fonksiyonlarını bozma riski vardır; bu da iyileşme şansını büyük ölçüde azaltır. Bu nedenle, riski önemli ölçüde azaltmak ve hayatta kalma şansını artırmak için erken teşhis ve tedavi hayati önem taşır.

Kolorektal karsinomların cerrahi tedavisinde günümüzün altın standardı, tümörün sağlıklı dokudan güvenli bir kenar payı dahil olmak üzere tamamen çıkarıldığı, R0 rezeksiyonu olarak adlandırılan işlemdir. Bu işlemde başlıca iki yöntem kullanılır: açık cerrahi ve minimal invaziv cerrahi, özellikle de laparoskopik veya robot destekli cerrahi. Yöntem seçimi, tümörün büyüklüğüne, konumuna, hastanın genel sağlık durumuna ve diğer bireysel faktörlere bağlıdır; ancak uzmanlaşmış merkezlerde ameliyatların büyük çoğunluğu artık minimal invaziv olarak gerçekleştirilmektedir.

“Bir hastaya kolon kanseri teşhisi konulduğunda, çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur. Erken evrelerde kolonoskopik rezeksiyon genellikle yeterli olabilir. Ancak ilerlemiş evrelerde çoğu durumda ileri tedavi gereklidir. En önemli tedavi yöntemi ameliyattır, çünkü yalnızca ameliyat tümörü tamamen ortadan kaldırabilir ve potansiyel olarak iyileşmeye yol açabilir. Teşhis konulduktan sonra hasta, örneğin BT gibi kapsamlı ileri tanı yöntemlerinin uygulandığı uzmanlaşmış bir kolon kanseri merkezine sevk edilir. “Disiplinlerarası tümör kurullarında cerrahlar, onkologlar ve radyoterapistler birlikte uygun tedavi planını belirler,” diyen Prof. Dr. Pantelis, sözlerine şöyle devam ediyor:

“Tümörün konumuna göre farklılık gösteren belirlenmiş bir standart vardır. Rektum karsinomlarında, yani bağırsağın son bölümündeki kanserde, anatomik konum nedeniyle tedavi çok daha karmaşıktır ve ameliyatın yanı sıra ameliyat öncesi radyoterapi ve kemoterapiyi de içerir. Kolon kanserlerinde ise genellikle doğrudan ameliyata ağırlık verilir; bu, vakaların yaklaşık yüzde 95’inde en iyi tedavi yöntemidir. Son yıllarda cerrahi yöntemler büyük ölçüde gelişmiştir. Temel ameliyat, yani tümörün çıkarılması, on yıllardır standart hale getirilmiş olsa da, yaklaşık 20 yıl önce laparoskopik, yani minimal invaziv cerrahi ortaya çıktı. Bu yöntemde karın bölgesine küçük kesikler açılır ve ameliyat bir kamera ile özel aletler yardımıyla gerçekleştirilir. Son zamanlarda, bir ameliyat robotunun müdahaleleri daha da hassas ve hastaya daha az yük bindiren bir şekilde gerçekleştirmesini sağlayan robot destekli cerrahi de yeni bir seçenek olarak ortaya çıkmıştır.”

Kolorektal kanser tedavisinde minimal invaziv robotik cerrahi, hem ameliyat sırasındaki uygulamayı hem de ameliyat sonrası iyileşmeyi ve uzun vadeli sonuçları önemli ölçüde iyileştirebilen çok sayıda avantaj sunar. Da Vinci sistemi gibi son derece gelişmiş robotik sistemlerin kullanılmasıyla cerrahi hassasiyet önemli ölçüde artırılmaktadır.

“Intuitive şirketinin Da Vinci sistemi, robot destekli cerrahi alanında tanınmış bir markadır ve günümüzde pazar lideri olarak kabul edilmektedir. Ancak bu artık tek sistem değil, robot destekli cerrahinin daha geniş bir teknolojisinin bir parçasıdır. Günümüzde, genel olarak bu yüksek hassasiyetli, mekanik destekli ameliyat yöntemlerinden bahsedilse de, genellikle sadece Da Vinci denilmektedir. Bu yöntemler hem cerrah hem de hasta için sayısız avantaj sağlar. Hasta açısından minimal invaziv teknik, daha küçük kesikler, daha hızlı iyileşme, daha az ağrı ve daha düşük enfeksiyon riski anlamına gelir. Ayrıca, yüksek hassasiyetli hareketler ve daha iyi görselleştirme, özellikle küçük pelvis gibi dar alanlarda, ameliyatın çok daha hassas bir şekilde gerçekleştirilmesini sağlar. Bu durum, özellikle rektum kanserlerinde neredeyse standart bir uygulama haline gelmiştir. Görüş alanının iyileştirilmesi, sinir yaralanmaları, mesane bozuklukları ve cinsel işlev bozuklukları riskini de azaltır. Klinik çalışmalar, onkolojik sonuçlardaki iyileşme konusunda henüz kesin bir sonuca varmamış olsa da, komplikasyonlar konusunda sağlanan faydalar etkisini açıkça göstermektedir. Da Vinci robotu, kurumumuzda üç yıldır kullanılmaktadır. Sistemin devreye alınması, tüm ekibin alıştığı sıkı bir eğitim programı ile desteklenmiştir. Cerrahlar için kapsamlı bir eğitim süreci mevcuttur; bu süreçte öncelikle 30 saat boyunca bir simülatörde çalışırlar, özel kursları tamamlarlar ve ilk ameliyatlarında her zaman deneyimli meslektaşları tarafından eşlik edilirler. Alıştırma aşamasının ardından cerrahlar bağımsız olarak ameliyat yapabilirler; ancak başlangıç aşamalarında yine de deneyimli bir mentor yanlarında bulunur. Robot destekli ameliyatın uygulanamadığı çok az vaka vardır. Bunlar çoğunlukla hastaya özgü nedenlerden kaynaklanır; örneğin, hastanın özel pozisyonu, kalp veya akciğerlerdeki ciddi ön hastalıklar nedeniyle minimal invaziv tekniklerin uygulanamaması gibi durumlar. Birden fazla organı etkileyen çok büyük tümörlerde veya önceki ameliyatlar nedeniyle oluşan şiddetli yapışıklıklarda da sıklıkla hala açık cerrahi uygulanmaktadır. Ancak bu tür vakalar artık çok nadir hale gelmiştir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Pantelis ve şöyle devam ediyor:

“St. Marien Hastanesi’nde her yıl robot yardımıyla yaklaşık yüz adet karmaşık ve büyük çaplı ameliyat gerçekleştiriyoruz. Kanser Derneği tarafından bağırsak kanseri merkezi olarak sertifikalandırılmış olmamız sayesinde yüksek bir tanınırlığa sahibiz; bu da kurumumuzun uzmanlığına güvenen diğer bölgelerden hastaları da buraya çekiyor. Son yıllarda, bu konuda bilgilendirildikten veya daha önce duymuş olduktan sonra robot destekli cerrahiyi aktif olarak tercih eden hastaların talebi genel olarak artmaktadır. Başlangıçta, robotun gerçekten ameliyat yapıp yapmadığı ve bunun bir tür otomatik pilot gibi işleyip işlemediği konusunda belirsizlikler ve sorular vardı; ancak zamanla bu konudaki anlayış arttı ve hastalar bu teknolojiyi giderek daha aktif bir şekilde talep etmeye başladı. Robot destekli cerrahide özel komplikasyonlara gelince, bunların geleneksel yöntemlere kıyasla pek spesifik olmadığı söylenebilir. Ciddi kanamaların kontrol edilmesinin daha zor olabileceğine dair endişeler olsa da, ekip acil durumlarda hızlı bir şekilde açık cerrahiye geçebilmek için gerekli prosedürleri uygulamalı olarak çalışmaktadır. Robota özgü ciddi komplikasyonlar gerçekten son derece nadirdir ve mevcut bilgilere göre mevcut değildir. Dolayısıyla bu teknik, deneyimli bir cerrahın elinde daha yüksek riskler yaratmaz; aksine, genellikle daha düşük komplikasyon oranları sağlar.”

DaVinci_AI tarafından oluşturulmuştur

---

Robot destekli cerrahi, yüksek çözünürlüklü 3D görüntüleme ve son derece hareketli aletler sayesinde hassas bir görüş sağlar ve tümörlerin ve lenf düğümlerinin dokuya zarar vermeden çıkarılmasını mümkün kılar. Bu yöntem, daha az kan kaybı, daha az doku hasarı, daha az ağrı ve düşük komplikasyon oranları sağlar; bu da iyileşme şansını ve yaşam kalitesini artırır. Bununla birlikte, yüksek yatırım maliyetleri, gerekli eğitimler ve sınırlı erişilebilirlik büyük zorluklar teşkil etmektedir. Bu teknik umut verici sonuçlar gösterse de, uzun vadeli veriler henüz sınırlıdır; bu nedenle robotik cerrahi, kolorektal onkolojide bilimsel olarak izlenmeye devam etmekte ve uzmanlaşmış merkezlerde kullanılmaktadır.

---

Prof. Dr. Pantelis şöyle açıklıyor: “Kolorektal tümörde tam bir R0 rezeksiyonu elde etme olasılığı, tümörün başlangıç boyutuna bağlıdır. Daha küçük tümörlerde, tüm tümör hücrelerinin tamamen çıkarılma şansı neredeyse %100’dür. Daha büyük tümörlerde, geride kalan tümör bölgesi riski artar; ancak büyük tümörlerde bile, R1 rezeksiyon oranı, yani tamamen çıkarılmamış kalan tümör dokusu oranı, özellikle robot destekli ameliyatlarda %5’in altındadır. Metastaz açısından bakıldığında, kolorektal kanserde önemli bir risk söz konusudur: Başarılı bir şekilde ameliyat edilen tüm hastaların yaklaşık %20 ila %30’unda zamanla metastaz gelişir; bu durumda tümörün agresifliği belirleyici bir rol oynar. Son derece agresif tümörler, erken evrelerde veya küçük boyutluyken bile metastaz oluşturabilir. Bazı tümörler o kadar agresiftir ki, ameliyatın başarılı olmasına rağmen ilerleyen süreçte metastaz oluşması ihtimali göz ardı edilemez.”

Neoadjuvan ve adjuvan kemoterapi gibi tamamlayıcı tedaviler, özellikle tümörün cerrahi rezeksiyonu ile birlikte uygulandığında, kolorektal kanser tedavisinde belirleyici bir rol oynar. 

Neoadjuvan kemoterapi, tümörü küçültmek, yayılmasını sınırlamak ve böylece ameliyat edilebilirliği artırmak amacıyla ameliyattan önce uygulanır. Tümör kütlesinin azaltılması sayesinde daha az invaziv müdahaleler gerçekleştirilebilir; bu da iyileşmeyi kolaylaştırır ve komplikasyon riskini azaltır. Ayrıca neoadjuvan kemoterapi, erken aşamadaki potansiyel mikrometastaz yapan tümör hücreleriyle mücadeleye yardımcı olur ve bu da uzun vadede hastalığın kontrolünü iyileştirebilir. 

Prof. Dr. Pantelis bu konuda şunları söylüyor: “Neoadjuvan tedaviler, yani ameliyat öncesi tedaviler, özellikle rektum kanserinde önemli bir rol oynar. Amaç, radyasyon ve kemoterapinin birleşimiyle tümörü, örneğin sfinkter gibi bir organın korunmasını mümkün kılacak şekilde küçültmektir. Özellikle sfinkter kasına çok yakın olan tümörlerde bu ön tedavi, sfinkter kasının tamamen çıkarılmasına gerek kalmadan ameliyatın başarılı olma şansını artırır. Ameliyat sonrasında ise kalan tümör hücrelerini yok etmek için adjuvan tedaviler uygulanır. Halihazırda metastazlar mevcutsa veya peritoneal karsinoz varsa, bu durumda genellikle tam bir iyileşmenin artık mümkün olmadığı palyatif kemoterapiler söz konusudur.

Başarılı bir ameliyatın ardından, özellikle robot destekli cerrahi gibi minimal invaziv yöntemlerde, hastanede kalış süresi genellikle eskisine göre çok daha kısadır.

“Hastalar, 10 ila 14 gün yerine genellikle yaklaşık 5 ila 7 gün sonra taburcu edilebilir. Bunu genellikle bir rehabilitasyon süreci izler. Adjuvan kemoterapi gerekmiyorsa, takip süreci standartlaştırılmıştır: 6 ay sonra ultrason muayenesi, bir yıl sonra ise bilgisayarlı tomografi yapılır. Bu plan kılavuzlarda belirlenmiştir. Çoğu hastada, beş yıl sonra tümörün nüksetme olasılığı çok düşük kabul edilir – ancak belirli tümör türleri veya özel durumlar önemli bir istisna oluşturur,” diye açıklıyor Prof. Dr. Pantelis ve şunu vurguluyor:

“Disiplinlerarası işbirliği bizim için merkezi bir rol oynuyor. Bu işbirliği sadece onkologları, radyoterapistleri ve gastroenterologları değil, aynı zamanda hemşireleri, fizyoterapistleri, stoma terapistlerini, patologları ve birçok diğer uzmanlık alanını da kapsıyor. Genel olarak, hastalar için mümkün olan en iyi tedaviyi sağlamak üzere birlikte çalışan büyük bir ekibiz. Bu süreçte her vaka, ilgili tüm meslektaşların katıldığı düzenli tümör kurulu toplantılarında tartışılır ve her hasta için en uygun tedavi planı geliştirilir.”

Kolorektal kanser tedavisi için uygun bir hastane ararken, Alman Kanser Derneği tarafından verilen sertifika önemli bir kalite göstergesidir. Bu sertifika, hastanenin genel kalitesini değerlendiren, sorunları tespit eden ve iyileştirme önerilerinde bulunan bağımsız denetçiler tarafından düzenli olarak kontrol edilir. Bu nedenle, bir kurum seçerken bu resmi kalite işaretine dikkat etmek gerekir. 

“Yakınlarda sertifikalı bir kolon kanseri merkezi bulunmuyorsa veya bu seçeneği tercih etmiyorsanız, çoğu hastanın tedavisine orada başladığı için aile hekiminizin veya gastroenteroloğunuzun önerilerini dikkate almanız tavsiye edilir. İnternette araştırma yapmak faydalı olabilir, ancak pazarlama söylemleri her zaman gerçek tıbbi kaliteyi yansıtmayabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Bir başka kriter de vaka sayısı olabilir: Daha fazla vaka sayısına sahip klinikler genellikle daha deneyimlidir ve kural olarak daha iyi sonuçlar elde edebilirler,” diyor Prof. Dr. Pantelis ve görüşmemizin sonunda net bir tavsiye daha veriyor:

“20 yılı aşkın deneyime sahip, uzun süredir faaliyet gösteren bir kolon kanseri merkezi olarak, taramanın ne kadar önemli olduğunu vurgulamak istiyoruz. Herkes, 50 yaşından itibaren, aşırı kilo veya sigara içme gibi risk faktörlerinin olup olmadığına bakılmaksızın, erken teşhis için düzenli olarak kolonoskopi yaptırmalıdır. Ailede öykü varsa, özellikle de 50 yaşın altındaki akrabalarda kolon kanseri görülmüşse, muayene 40 yaşından itibaren yapılmalıdır. Özellikle, tarama hizmetlerinden hâlâ çok nadir yararlanan erkeklere seslenmek istiyorum; kadınlar bu konuda genellikle daha erken harekete geçiyor. Tespit edilen bir sorun yoksa, bir sonraki kontrolün yaklaşık on yıl sonra yapılması önerilir. Birçok hasta bu muayeneden korkar, ancak genellikle sorunsuz bir şekilde gerçekleştirilir ve çoğu durumda başarılı sonuçlanır; bu sayede içiniz rahat olabilir – gerçekten de birçok kişinin düşündüğü kadar kötü bir şey değildir.”

Prof. Dr. Pantelis, kolon kanseri konusunda verdiğiniz bu önemli bilgiler için çok teşekkür ederiz!

---

• Prof. Dr. med. Dimitrios Pantelis – GFO Klinikleri Bonn’da (St. Marien Hastanesi Venusberg & St. Josef Hastanesi Beuel) Genel ve Viseral Cerrahi Bölüm Başkanı
• Karın cerrahisi alanında önde gelen uzman; bağırsak kanseri, mide ve fıtık hastalıkları ile kronik iltihaplı bağırsak hastalıkları konusunda uzmanlaşmıştır
• Onun yönetiminde 30.000'den fazla minimal invaziv ameliyat gerçekleştirildi – Klinik, minimal invaziv cerrahi alanında yetkinlik merkezi olarak sertifikalandırıldı
• On yılı aşkın süredir, daha hızlı iyileşme ve daha düşük komplikasyon oranı sağlamak amacıyla minimal invaziv cerrahiye odaklanmaktadır
• Onkolojik viseral cerrahi alanında 6.000'den fazla başarılı tümör ameliyatı
• GFO Klinken Bonn’a bağlı St. Marien Hastanesi’nde, Alman Kanser Derneği tarafından sertifikalandırılmış Kolorektal Kanser Merkezi’nin başhekimi
• Alman Kanser Derneği tarafından sertifikalandırılmış “Kıdemli Kolon Cerrahı”
• 2022'den beri Bonn / Rhein Sieg Entegre Kolon Merkezi Başkanı 
• Tedavi yelpazesi ayrıca reflü hastalığı, hiatus hernisi, tiroid ve paratiroid hastalıkları ile tüm herni türlerini de kapsamaktadır
• Bütüncül, kişiye özel hasta bakımı ve sürekli tıbbi mesleki gelişim ilkelerini benimsemektedir

---