Kronik rinosinüzit mercek altında: İlaç tedavisi ne zaman yeterlidir – ve ne zaman biyolojik ilaçlar ya da modern sinüs cerrahisi doğru çözümdür?

Kronik rinosinüzit, on iki haftadan uzun süren ve tekrar tekrar şikayetlere neden olan, burun ve sinüs mukozasında görülen inatçı bir iltihaptır. Tipik belirtileri arasında sürekli burun tıkanıklığı, yüzde basınç hissi, kalın akıntı ve koku alma duyusunda azalma yer alır. İltihabın türüne ve anatomik duruma bağlı olarak, ilaç tedavisi yeterli mi, yoksa biyolojik ilaçlar ya da modern, minimal invaziv sinüs cerrahisi daha iyi bir seçenek mi olduğu belirlenir.

Leading Medicine Guide editörleri, bu konu hakkında Kulak Burun Boğaz uzmanı Profesör Dr. med. Dr. rer. Nat. Holger Sudhoff ile görüştü. 

Kronik rinosinüzit, burun ve sinüslerin mukoza zarlarının en az on iki hafta boyunca sürekli iltihaplı kaldığı, karmaşık ve çok yönlü bir hastalıktır. Bu iltihaplanma, basitçe “uzamış bir burun akıntısı” değil, mukoza zarlarının normal işlevlerini yitirdiği, şiştiği, kalınlaştığı ve giderek daha hassas hale geldiği derin bir süreçtir. 

“Kronik rinosinüzit, üst solunum yollarının en sık görülen hastalıklarından biridir ve nüfusun yaklaşık yüzde altı ila on birini etkiler. Burundan nefes alma kısıtlandığı, koku alma duyusu azaldığı, sürekli bir baskı hissi oluştuğu ve enfeksiyonların tekrar tekrar ortaya çıktığı için yaşam kalitesini belirgin şekilde olumsuz etkiler. Sıklıkla buna eşlik eden astım da ortaya çıkar ve bu durum yükü daha da artırır. Ancak bu hastalık, “kokulu burun” olarak bilinen durumla hiçbir ilgisi yoktur. Bu klinik tablo, burun ve sinüslerde mukoza zarlarının büyük ölçüde azaltıldığı kapsamlı ameliyatların ardından ortaya çıkar. Bunun sonucu olarak kabuk oluşumu ve tekrarlayan iltihaplanmalar görülür. “Empty-Nose sendromu” olarak adlandırılan durumda, buradan bir ozena gelişebilir – ancak bu, kronik rinosinüzitin bir sonucu değildir. Birçok hasta, uzman bir merkeze ulaşana kadar uzun bir süreçten geçmiştir. Sıklıkla semptomlar başlangıçta yanlış değerlendirilir veya sinüslerdeki kronik iltihabı güvenilir bir şekilde saptayabilecek bir tanı yöntemi bulunmaz. Ancak endoskopik muayene, dijital hacim tomografisi ve burun akışının ölçülmesi (rinomanometri) yöntemlerinin bir arada kullanılmasıyla polipöz değişikliklerin veya kronik enflamatuar yapıların varlığı saptanabilir. Günümüzde endişeli hastalar sıklıkla çevrimiçi kaynaklara başvurmaktadır, ancak bu durum yanlış kararların alınmasına yol açabilir. Kendi kendine tedavi riskler barındırır; çünkü tedavi edilmeyen veya yanlış tedavi edilen iltihaplanmalar yayılabilir ve en kötü durumda menenjit, göz çukuru enfeksiyonları veya hatta sepsis gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bir başka sorun da, burun şişkinliğini giderici spreylerin aşırı kullanımından kaynaklanmaktadır. Bu spreyler kısa vadede burun tıkanıklığını giderir, ancak uzun süreli kullanım için bir çözüm değildir. “Uzun süreli kullanımda mukoza zarları incelir, burun septumunda delikler oluşabilir ve bu tür preparatların kronik kullanımı nedeniyle ortaya çıkabilecek ek komplikasyonlar ortaya çıkma riski vardır,” diye açıklıyor Prof. Dr. Sudhoff, görüşmemizin başında.

Kronik rinosinüzit tanısı her zaman titiz bir klinik değerlendirmeyle başlar, çünkü hastalık çok farklı şekillerde ortaya çıkabilir ve tedavi kararı, her bir vakada hangi mekanizmaların baskın olduğuna bağlıdır.

Hellerhoff, CC BY-SA 3.0 Prof. Dr. Sudhoff, tanı

konusunda şunları söylüyor: “Yapılandırılmış bir tanı süreci her zaman, şikayetlerin, süresinin ve günlük yaşam üzerindeki etkisinin sistematik olarak kaydedildiği ayrıntılı bir görüşmeyle başlar. SNOT-22 veya Sino-Nasal-Outcome-Score gibi standartlaştırılmış anketler, yaşam kalitesindeki kısıtlamaları objektif olarak sınıflandırmaya yardımcı olur. Ardından, alerjilerin, özofagus dışı reflü veya astım gibi diğer tetikleyici faktörlerin semptomlara katkıda bulunup bulunmadığının netleştirildiği hedefli bir muayene yapılır. Anamnez, yapılandırılmış anketler ve olası eşlik eden hastalıkların değerlendirilmesinin bir araya gelmesi, kronik rinosinüzitin güvenilir bir şekilde teşhis edilmesini sağlar.” 

---

SNOT-22 ve Sino-Nasal-Outcome-Score, burun ve sinüslerdeki şikayetlerin günlük yaşamı ne kadar etkilediğini ölçen standartlaştırılmış anketlerdir. Bu anketler, burundan nefes almada zorluk, basınç hissi, koku alma bozuklukları, uyku sorunları ve genel kısıtlamalar gibi tipik semptomları değerlendirir. Sonuçlar, hastalığın ne kadar şiddetli olduğunu ortaya koyar ve seyrini değerlendirmek ile uygun tedaviyi planlamak için yardımcı olur.

---

Hastalığın başlangıçta ilaçla tedavi edilip edilemeyeceği, çeşitli faktörlere bağlıdır. Belirleyici olan, mukoza iltihabının hala klasik tedavilere – yani kortizon içeren burun spreylerine, yıkamalara, antialerjik önlemlere veya süreli sistemik kortizon tedavilerine – yanıt verip vermediğidir. 

“Kronik rinosinüzitin tedavisi günümüzde, son yıllarda önemli ölçüde gelişme gösteren üç temel temele dayanmaktadır. Tedaviye her zaman konservatif tedavi ile başlanır: düzenli burun duşları, topikal steroidler ve – gerekirse – kısa süreli sistemik steroid kullanımı. Buna paralel olarak, astım gibi eşlik eden hastalıkların da tedavisi yapılmalıdır, çünkü bunlar hastalığın seyrini önemli ölçüde etkiler. Bu önlemlere rağmen yeterli bir iyileşme görülmezse veya hastalık ilerlemeye devam ederse, fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi gündeme gelir. Bu cerrahi, daha karmaşık bulgularda navigasyon destekli olarak gerçekleştirilir ve ayakta veya kısa süreli bir yatış kapsamında yapılabilir. Üçüncü ve giderek daha önemli hale gelen bir unsur ise biyolojik ilaçlardır. Bu monoklonal antikorlar, belirli interlökinleri bloke ederek altta yatan Tip 2 iltihaplanma reaksiyonuna hedefli bir şekilde müdahale eder. Prof. Dr. Sudhoff, “Klasik konservatif tedaviler artık yeterli olmadığında bile bu ilaçlar sinüslerin durumunu iyileştirebilir” diye açıklıyor ve şöyle devam ediyor:

“Her bir tedavinin süresi, büyük ölçüde hastanın bireysel şikayetlerine bağlıdır. Konservatif tedavi semptomları kontrol altında tuttuğu sürece, hastalık yeterince tedavi edilmiş sayılır. Tutarlı önlemlere rağmen yaşam kalitesi kötüleşirse, genellikle ameliyat endikasyonu ortaya çıkar. Biyolojik ilaçlar ise ancak en az iki ameliyatın kalıcı bir iyileşme sağlamaması durumunda kullanılır. Bu ilaçların onaylanması için söz konusu ameliyatların belgelenmesi gerekir ve sıklıkla, topikal steroidlerin kullanımına devam edilmesiyle birlikte uzun süreli, hatta bazen ömür boyu kullanım gereklidir.”

Birçok hasta, uzman bir tedaviye başvurmadan önce yıllarca şikayetleriyle yaşamaktadır. Sıklıkla semptomları ev ilaçları, yağlar veya merhemlerle hafifletmeye çalışılır ya da sürekli olarak burun şişmesini azaltan damlalar kullanılır. 

Prof. Dr. Sudhoff bu konuda şunları söylüyor: “Ancak yaşam kalitesi hissedilir şekilde düştüğünde – örneğin koku alma duyusunun kaybı, burun tıkanıklığına bağlı ses kısıklığı veya burun solunumunda belirgin bir kısıtlanma gibi durumlarda – uzman hekime başvurulur. Bu uzun bekleme süresi en büyük hatalardan biri olarak kabul edilir, çünkü bu süre zarfında iltihap daha da yerleşebilir ve bu da tedaviyi genellikle daha karmaşık hale getirir. Hastalığı daha da tetikleyebilecek faktörler arasında alerjilerin yanı sıra özellikle sigara içme yer alır. Solunan havayı nemlendiren, ısıtan ve filtreleyen burun mukozasındaki ince kirpikler, sigara dumanının etkisiyle işlevlerini yitirir. Aynı zamanda kanserojen maddeler ve tahriş edici maddeler mukoza zarlarına ulaşır ve kronik iltihaplanma süreçlerini tetikler. Ayrıca, modern araştırmalar bağırsak florası ile kronik rinosinüzit arasında bağlantılar olduğunu göstermektedir; bu da mukoza zarları ve bağışıklık bariyerleriyle temas eden günlük ürünlere dikkatleri çekmektedir. Bu bağlamda, diş macunları ve bulaşık parlatıcılarındaki belirli bileşenler odak noktası haline gelmektedir. Sodyum lauril sülfat gibi maddeler mukoza bariyerini zayıflatabilirken, yüzey gerilimini azaltan yüzey aktif maddeler olan tensidler, alerjenlerin daha derindeki yapılara ulaşmasını kolaylaştırabilir. “Bu faktörler tek başına bir neden olarak etki etmez, ancak mevcut iltihaplanma süreçlerini şiddetlendirebilir ve mukoza zarlarını daha hassas hale getirebilir.”

Akut sinüzit genellikle bir viral enfeksiyonun ardından ortaya çıkar ve bakteriyel bir süperenfeksiyonla daha da kötüleşebilir. Bu tür akut iltihaplanmalar kısmen antibiyotik tedavisi gerektirir ve genellikle birkaç hafta içinde tamamen iyileşir. 

“Buna karşılık, şikayetlerin üç aydan uzun sürmesi ve tutarlı konservatif önlemlere rağmen kontrol altına alınamaması durumunda kronik sinüzit söz konusudur. Bu kronik aşamada hastalık, polip oluşumu olsun ya da olmasın ortaya çıkabilir ve ileri düzeyde tedavi adımları gerektirir. Bu durumda sıklıkla altta yatan neden Tip 2 iltihaptır – bu, interlökin-4, interlökin-5 ve interlökin-13, artmış eozinofil sayısı ve IgE aracılı bir reaksiyonla karakterize edilen bir immünolojik örüntüdür. Yani, mukoza kalıcı olarak tahriş olur, şişer, daha fazla salgı üretir ve uyaranlara karşı daha hassas tepki verir. Prof. Dr. Sudhoff, “Tam da bu mekanizmalar, hatalı yönlendirilmiş iltihaplanma reaksiyonuna hedefli bir şekilde müdahale ederek kalıcı bir iyileşme sağlayabilen modern biyolojik ilaçların etki noktasıdır” diye açıklıyor.

---

Sekresyon akışını kalıcı olarak engelleyen anatomik daralmalar, daha çok cerrahi bir yaklaşımı gerektirir. Buna karşın, polip bulunmayan, daha hafif iltihaplı ve lokal tedavilere iyi yanıt veren hastalarda ilaç tedavisi genellikle ilk ve doğru adımdır.

---

Enflamasyon artık sadece ilaçlarla kontrol edilemediğinde veya anatomik faktörler iyileşme sürecini engellediğinde, modern, minimal invaziv sinüs cerrahisi bir sonraki mantıklı adım haline gelir. 

Ameliyat ve hekim için özel zorluklar hakkında Prof. Dr. Sudhoff şöyle açıklamaktadır: “Günümüzde ameliyat tamamen minimal invaziv olarak ve dış kesiler yapılmadan gerçekleştirilmektedir. Erişim yalnızca burun deliğinden sağlanır ve buradan endoskopik veya mikroskobik görüş altında ameliyat yapılır. Modern navigasyon sistemleri, bir milimetrenin altında bir hassasiyet sağlar; böylece hangi anatomik yapının üzerinde çalışıldığı her an net bir şekilde anlaşılır. Bu, güvenliği önemli ölçüde artırır ve çok kontrollü bir işlem yapılmasına olanak tanır. Asıl zorluk, ameliyat bölgesinin hassas anatomisinde yatmaktadır. Göz çukuru, görme siniri ve ön kafatası tabanı gibi yapılar özellikle korunmalıdır. Bu bölgelerde dikkatsiz bir yaklaşım, kanama, yaralanma veya beyin sıvısının sızması gibi komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle, tüm müdahale süresince hassas bir navigasyon ve güvenlik konsepti hayati önem taşır. Biyolojik ajanlarla yapılan tedavide, bu ajanların hastalığı modüle edici bir etkiye sahip olmadığı görülmektedir. Etkileri, sadece uygulandıkları sürece devam eder. Tedavi sonlandırıldığında, Tip 2 iltihaplanma reaksiyonunun baskılanması ortadan kalktığı için iltihaplanma sıklıkla yeniden alevlenir. Bu nedenle, bu genellikle uzun vadeli, çoğu zaman kalıcı bir tedavi şeklidir.”

---

Masrafların karşılanması konusunda net kurallar vardır: Biyolojik ilaçlar, mevcut endikasyonlar durumunda masrafları sağlık sigortaları tarafından tamamen karşılanan listelenmiş ilaçlardır.

---

Çoğu durumda tedavi belirgin ve kalıcı bir iyileşme sağlasa da, hastaların bir kısmında nüksetme görülür. 

“Özellikle alerji, aspirin intoleransı, belirgin tip 2 iltihaplanma veya immünolojik özellikler gibi belirli risk faktörlerine sahip kişiler daha fazla risk altındadır. Bu kişilerde mukoza dokusu immünolojik olarak öyle bir yapıya sahiptir ki, teknik açıdan kusursuz bir şekilde gerçekleştirilmiş bir ameliyattan sonra bile tekrar tekrar lokal iltihap alevlenmeleri yaşanabilir. Bu tekrarlayan iltihap dönemleri, bilinen semptomların geri dönmesine neden olabilir ve hastalığı uzun vadede daha karmaşık hale getirebilir. Bu nedenle, hem mukoza sağlığını hem de altta yatan immünolojik mekanizmaları dikkate alan tutarlı bir takip süreci hayati önem taşır,” diye vurguluyor Prof. Dr. Sudhoff.

---

Mevcut tedavinin altta yatan iltihabı artık yeterince kontrol edemediği veya anatomik koşulların o kadar elverişsiz olduğu ki ilaçların tek başına artık etkili olamadığı anlaşıldığında, tedavi değişikliği gerekli hale gelir. Hastaların iyileşme aşamasına ulaşabilmek için sürekli olarak sistemik kortizon kullanması gerekiyorsa, bu durum iltihabın uzun vadede sadece lokal önlemlerle stabil kalamayacak kadar derinlere yerleşmiş olduğunu gösterir. Görüntüleme sonuçlarına bakmak da aynı derecede önemlidir: BT taramasında sürekli olarak havalandırması yetersiz sinüsler, birikmiş sekresyon veya akışı engelleyen daralmalar görülüyorsa, etkili bir ilaç tedavisinin temelini oluşturmak için genellikle cerrahi genişletme gerekli hale gelir.

---

Bielefeld Kafa Merkezi’nde her yıl yaklaşık 800 kronik rinosinüzit hastası tedavi edilmektedir.

“Hastaların bir kısmı, tutarlı bir konservatif tedavi ile tam bir iyileşme sağlar – örneğin, koku alma duyusu geri döndüğünde veya burun solunumu tekrar serbestleştiğinde. Diğer bir kısmı ise genellikle 30 ila 45 dakika süren ve çoğu hastada kalıcı bir iyileşme sağlayan bir ameliyata ihtiyaç duyar. Daha küçük bir kesim için ise, kronik rinosinüzit ve nazal poliplerin tedavisine ilişkin güncel standartları tanımlayan S2K kılavuzu ve EPOS 2024 Avrupa pozisyon belgesine dayalı biyolojik ajanlarla tedavi gerekli olmaktadır. Ayrıca, tedaviyi uzun vadede daha da iyileştirmek amacıyla kronik rinosinüzit için merkezi bir kayıt sistemi kurulmaktadır. Dikkat çeken bir nokta, hastaların sayısının belirgin bir şekilde artmasıdır. Bu durum, diğer faktörlerin yanı sıra, alerji sezonunu uzatarak hastalığın görülme sıklığını etkileyen artan ince toz kirliliği ve daha ılıman hava sıcaklıklarıyla ilişkilendirilmektedir. Son yıllarda, bu karmaşık hastalık tablosuna ilişkin vaka sayısında belirgin bir artış eğilimi görülmektedir. Uluslararası açıdan bakıldığında, hem gelişmekte olan hem de yükselen ekonomili ülkelerdeki yoğun endüstriyel kirliliğe maruz kalan bölgelerin özellikle etkilendiği dikkat çekmektedir. Prof. Dr. Sudhoff, “Bu bölgelerde hastalığın görülme sıklığı belirgin bir şekilde artmaktadır; bu durum, ince partiküllere ve diğer çevresel faktörlere doğrudan maruz kalmaya bağlanmaktadır” diyerek durumu açıklıyor ve görüşmemizin sonunda genel burun bakımıyla ilgili ipuçları veriyor:

“İyi bir burun bakımı, hem ameliyat sonrası hem de günlük yaşamda mukoza zarlarını sağlıklı tutmaya ve iltihaplanmayı önlemeye büyük katkı sağlayabilir. Ameliyatın hemen ardından tutarlı bir bakım önemlidir: Bepanthen gibi merhemler iyileşmeyi destekler, topikal steroidler lokal iltihabı azaltır ve eşlik eden ilaçlar mukoza zarını dengeler. Tuzlu su ile yapılan burun duşları, burundaki mukusu, kabukları ve çevresel partikülleri temizleyerek mukoza zarlarını yatıştırdığı için özellikle etkili olmuştur. Ameliyatla ilgisi olmasa bile bu rutini uygulamak faydalıdır. Fizyolojik tuzlu su, mukoza zarlarını nemli tutar, doğal temizleme işlevini destekler ve önleyici etki gösterebilir. Ancak burundan nefes almanın daha rahat olduğunu hissettiren diğer maddeler – örneğin mentol veya okaliptüs – gerçek hava geçişini değiştirmez. Bunlar yalnızca sıcaklık reseptörleri üzerinden etki eder ve sadece “burnun daha açık olduğu” izlenimini verir.

Kronik rinosinüzit hakkında bu yararlı açıklamalarınız için çok teşekkür ederiz, Profesör Dr. Sudhoff!

---

 

• Geniş bilimsel uzmanlığa sahip, uluslararası alanda önde gelen KBB ve baş-boyun cerrahı
• En modern teknoloji, yapay zeka destekli yöntemler ve iki adet son teknoloji ameliyathaneye sahip Bielefeld Kafa Merkezi’nin başkanı
• Kronik rinosinüzit üzerine uzmanlık: İlaçlar, biyolojik ajanlar ve modern cerrahi arasında farklılaştırılmış tedavi kararları
• Baş-boyun bölgesindeki tümörler, tükürük bezi hastalıkları, fono-cerrahi ve gırtlak hastalıkları uzmanı
• Uluslararası eğitim almış (Bochum, UCSD), birçok ödüle layık görülmüş, araştırma ve öğretim alanında öncü bir isim
• Yüksek nitelikli disiplinlerarası bir ekibin kurulması; her yıl 2.000 ameliyatın en üst düzey tıp standartlarında gerçekleştirilmesi planlanmaktadır