KOAH – Prof. Dr. med. Felix Herth ile uzman röportajı

Prof. Dr. med. Felix Herth, Almanya’da pnömoloji ve solunum tıbbı alanının önde gelen uzmanlarından biridir. Heidelberg Göğüs Hastalıkları Kliniği’nde ilgili bölümün başhekimi ve aynı zamanda kurumun tıbbi genel müdürü olarak, bu köklü ve son derece uzmanlaşmış kliniğin yönelim ve gelişimine önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır. Uzun yıllara dayanan deneyimi ve bilimsel uzmanlığı, onu modern göğüs hastalıkları tıbbında, özellikle de obstrüktif solunum yolu hastalıkları, noninvaziv ventilasyon ve karmaşık pulmoner hastalık tablolarının uzmanlık gerektiren teşhisi alanlarında merkezi bir figür haline getirmektedir.

Thoraxklinik, göğüs hastalıkları alanında Avrupa’nın en eski ve en saygın uzman kliniklerinden biridir. Günümüzde iç hastalıkları onkolojisinden pnömoloji ve uyku tıbbına, radyoloji, ağrı tedavisi ve alerjolojiye kadar uzanan kapsamlı bir tıbbi hizmet yelpazesi sunmaktadır. Klinik, özellikle disiplinler arası yakın işbirliğiyle öne çıkmaktadır. Pnömoloji ve Solunum Tıbbı Bölümü, Toraks Cerrahisi, Toraks Onkolojisi, Anestezi ve Radyoloji bölümleriyle el ele çalışmaktadır – bu yapı, hem hastalar hem de uzman hekimler için son derece caziptir. Özellikle KOAH, akciğer amfizemi veya pulmoner hipertansiyon gibi kronik akciğer hastalıkları olan hastaların yanı sıra uyku ile ilişkili solunum bozuklukları olan hastaların farklılaştırılmış tedavisine özel önem verilmektedir.

Nadir görülen akciğer hastalıkları veya tüberküloz gibi karmaşık enfeksiyonları olan hastalar da burada uzmanlaşmış tedavi seçeneklerinden yararlanabilirler. Entegre Akciğer Kanseri Merkezi, göğüs cerrahisi ve onkoloji bölümleriyle yakın işbirliği içinde çalışarak, kötü huylu akciğer hastalıkları olan hastalar için kılavuzlara uygun ve kişiye özel bir tedavi sunmaktadır. Prof. Dr. Herth’in yönetimindeki klinik, sadece hasta bakımında merkezi bir rol üstlenmekle kalmaz, aynı zamanda klinik araştırmalara da aktif olarak katkıda bulunur. Kontrollü çalışmalarda sürekli olarak yeni tedavi yaklaşımları test edilmekte ve klinik uygulamalara entegre edilmektedir. Bölüm, uluslararası alanda – özellikle KOAH, endoskopi, akciğer fibrozu ve pulmoner hipertansiyon alanlarında – geniş bir bilimsel ağa sahiptir ve bu sayede pnömoloji tıbbının gelişimine önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır.

Leading Medicine Guide editörleri, Prof. Dr. Herth ile görüşme fırsatı buldu ve KOAH adlı akciğer hastalığı hakkında daha fazla bilgi edindi.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), özellikle bronşların kalıcı olarak daralmasıyla karakterize edilen, yaygın ve ilerleyici bir solunum yolu hastalığıdır. Çoğu durumda, özellikle tütün içimi yoluyla uzun yıllar boyunca zararlı maddelerin solunması ana nedendir. KOAH, dünya çapında hastalık ve ölüm vakalarının en yaygın nedenleri arasında yer almaktadır. Tedavisi mümkün olmasa da iyi bir şekilde yönetilebildiğinden, erken teşhis ve kişiye özel bir tedavi, hastalığın seyrinde ve hastaların yaşam kalitesinde belirleyici bir rol oynar.

KOAH, kronik akciğer hastalıkları arasında yer alır ve klinik olarak kronik bronşit ile akciğer amfizeminin bileşenlerini içerir. Bu hastalığın karakteristik özelliği, genellikle tamamen geri dönüşümlü olmayan, giderek artan solunum akımı kısıtlılığıdır.

“KOAH, isimlendirme açısından bile zorluklar yaratan bir hastalıktır, çünkü bunun için gerçekten uygun bir Almanca terimimiz yoktur. En yaygın olarak kullanılan kısaltma, ‘Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı’ anlamına gelen KOAH’tır – ve bu kısaltma zaten her şeyi özetlemektedir: kronik, obstrüktif ve akciğerlerle ilgili. Kronik olması, bu hastalığın tedavi edilemez olduğu anlamına gelir. Tıkanıklık ise solunum yollarının daraldığı anlamına gelir. Sonuç olarak hastalar üç klasik ana semptomu gösterir: nefes darlığı, öksürük ve balgam. Bu semptomlar tek başına veya bir arada ortaya çıkabilir. Solunum yollarındaki daralma, otoyoldaki bir trafik sıkışıklığına benzer şekilde, daha az hava geçişine neden olur. Akciğerler bu daralmaya genellikle artan balgam üretimi ile tepki verir; bu da balgamı dışarı atmak için öksürüğe yol açar. Ana neden olarak sigara içme gösterilir; bu bağlamda hem aktif hem de pasif içicilik rol oynar. Almanya’da KOAH’ı öncelikle sigara içenlerde görürüz, oysa diğer ülkelerde yemek pişirirken kullanılan açık ocaklar önemli bir rol oynar. Ayrıca, uzun yıllar boyunca ince partiküllerden kaynaklanan hava kirliliği de KOAH’ın gelişmesine katkıda bulunabilir. Ayrıca, hastalığın nadir görülen bir genetik varyantı olan ve kan tahliliyle teşhis edilebilen “alfa-1 antitripsin eksikliği” de mevcuttur,” diye açıklıyor Prof. Dr. Herth, görüşmemizin başında ve hastalığın kronikleşmesini şöyle açıklıyor:

“Hastalık, ortaya çıktığı andan itibaren kroniktir. Asıl sorun, hastaların bu kısıtlamayı genellikle çok geç fark etmeleridir. Bunu açıklığa kavuşturmak için sık sık pratik bir soru sorarım: Rahat bir şekilde otururken akciğer kapasitesinin yüzde kaçı gerçekten kullanılır? Çoğu kişi ilk başta yüksek bir oran düşünür, ancak aslında dinlenme halindeyken akciğer kapasitemizin sadece yüzde beşine kadarını kullanırız. Hızlı yürüyüş veya benzeri fiziksel efor sırasında ise yaklaşık yüzde elli oranında kapasiteye ihtiyaç duyulur. İşte bu nedenle birçok hasta, akciğer kapasitelerinin yüzde ellisinin kalıcı olarak hasar gördüğü zaman ancak bir şeyler fark eder – ki bu hasar geri döndürülemez. Genellikle hastalığın belirgin bir şekilde ortaya çıkması yirmi ila otuz yıl sürer; bu nedenle KOAH genellikle ancak elli veya altmışlı yaşlarda teşhis edilir.

Hastalar çeşitli nedenlerle muayenehaneye başvurur: Bazıları sürekli öksürükten şikayet ederken, diğerleri balgamda artış fark eder veya merdiven çıkarken nefes darlığı yaşar. Her zaman bu semptomlardan biri ön plandadır. Teşhis ise akciğer fonksiyon testi ile nispeten kolay bir şekilde konur. Bu test, yaş, cinsiyet, boy ve kiloya göre belirlenen normal değerlerden sapmaları ölçer. Akciğer fonksiyon testi sağlık sigortası kapsamında olsa da, hastanın aktif katılımını gerektirdiği ve uygulanması daha zahmetli olduğu için muayenehanelerde örneğin EKG kadar sık sunulmaz. Yine de her hasta, bir sağlık kontrolü kapsamında bu tür bir muayeneyi talep edebilir. Hastalık, tanı konulduktan sonra, akciğer fonksiyonundaki kısıtlanmanın derecesine ve hastanın şikayetlerine göre sınıflandırılır. Bunun için özel semptom anketleri kullanılır; bu anketlere dayanarak A, B, C veya D gruplarına sınıflandırma yapılır ve KOAH’ın ciddiyet derecesini tam olarak belirlemek amacıyla bir numara eklenir.”

Kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) tedavisi, semptomları hafifletmeyi, yaşam kalitesini iyileştirmeyi, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmayı ve alevlenmeleri önlemeyi veya şiddetini azaltmayı amaçlamaktadır.

Prof. Dr. Herth bu konuda şunları söylüyor: “KOAH’ta tedavi seçenekleri her zaman olası zararlı etkenlerin, yani toksinlerin ortadan kaldırılmasıyla başlar. Dolayısıyla bir hasta sigara içiyorsa, ilk adım onu sigaradan uzaklaştırmaktır. Öncelikle böyle bir zararlı etkenin olup olmadığı kontrol edilir. Fiziksel aktivite, aslında tüm organlar için olduğu gibi akciğerler için de son derece önemlidir. Bu nedenle, kalp spor gruplarına benzer şekilde işleyen akciğer spor grupları mevcuttur ve ayrıca bir rehabilitasyon programından yararlanma imkânı da vardır. Ayrıca hastalara aşı olmaları şiddetle tavsiye edilir. KOAH hastaları grip, Kovid-19 ve pnömokok aşılarını yaptırmalıdır; çünkü her enfeksiyon akciğer fonksiyonunu kötüleştirebilir ve bu durum elbette önlenmelidir. Tüm bu ilaç dışı önlemler tüketildikten sonra, tedaviye ilaçlarla, özellikle de inhalatörlerle devam edilir. Bu konuda akciğerin büyük bir avantajı vardır: İlaçları doğrudan akciğere püskürtebilirim, böylece nispeten küçük dozlarla büyük etkiler elde ederim ve aynı zamanda çok az sistemik yan etki olur.”

Astım, KOAH ve sözde Astım-KOAH Örtüşmesi (ACO) arasındaki ayrım, klinik uygulamada, özellikle semptomları belirsiz veya hastalık seyri atipik olan hastalarda önemli bir tanısal zorluk teşkil etmektedir. Patofizyolojik temeller ve dolayısıyla tedavi stratejileri önemli ölçüde farklılık gösterdiğinden, kesin bir ayırt etme esastır.

Astım tipik olarak değişken, geri dönüşümlü bir hava yolu tıkanıklığı ve belirgin bronşiyal hiperreaktivite ile karakterize edilir; sıklıkla alerjik diyatezi eşlik eder ve çocukluk veya ergenlik döneminde başlar. Buna karşılık KOAH, genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkan, ilerleyici ve büyük ölçüde geri dönüşümsüz bir tıkanıklık durumudur. “Bazen pek de kolay olmayan KOAH ile astım arasındaki ayrımı yapmak için, özellikle özel düşük dozlu BT taramaları gibi görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Bu sayede, akciğerlerdeki, her iki hastalık tablosuna özgü değişiklikler görülebilir. Bu görüntüleme yöntemleri olmadan ayırt etmek zordur; bu nedenle hastaların yanlış tedavi edilmesi sıkça görülür – ya bir KOAH hastasına astım tedavisi uygulanır ya da bir astım hastası KOAH hastası gibi tedavi edilir. Ancak tedaviler farklı olduğundan, şüphe durumunda bir uzman hekime başvurmak önemlidir,” diyor Prof. Dr. Herth.

İnhalasyon kortikosteroidleri (ICS) ile tedavi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) hastalarının tedavisinde, özellikle de hastalığın orta ve ileri evrelerinde önemli bir rol oynamaktadır.

İnhalasyon kortikosteroid tedavisiyle ilgili güncel tartışmalarda belirleyici bir rol oynayan FLAME çalışması, KOAH tedavisi konusunda yeni bilgiler sağladı ve orta ila şiddetli KOAH hastalarında LABA (uzun etkili beta agonistleri) ile LAMA (uzun etkili antikolinerjikler) kombinasyonunun etkisini, orta ila şiddetli KOAH hastalarında klasik ICS ve LABA kombinasyonuyla karşılaştırmıştır. Sonuçlar, alevlenmelerin azaltılması ve akciğer fonksiyonunun iyileştirilmesi açısından LABA ve LAMA kombinasyonunun daha üstün olduğunu göstermiştir. Ayrıca, ICS tedavisiyle ilişkili ciddi yan etki riskinin, özellikle solunum yolu enfeksiyonları açısından daha düşük olduğu gözlemlendi. FLAME çalışması, KOAH tedavisi açısından geniş kapsamlı sonuçlar doğurmaktadır. Çalışma, LABA ve LAMA kombinasyonunun birçok durumda ICS içeren tedaviye eşit derecede etkili, hatta daha üstün bir alternatif olduğunu ortaya koymaktadır. Bu durum, inhaler kortikosteroidlerin rolünün yeniden değerlendirilmesine yol açmıştır. En son bilimsel bulgulara dayanan güncel GOLD kılavuzlarında, ICS tedavisi artık daha sıklıkla sık alevlenmeleri olan ve hastalığın seyri ağır olan hastalarla sınırlandırılırken, LABA ve LAMA kombinasyonu ise KOAH’ın erken evreleri için tercih edilen seçenek olarak kabul edilmektedir.

“İnhalasyon tedavisi konusunda tartışılması gereken noktalar var. Eskiden hem astımlılara hem de KOAH hastalarına nispeten aynı şekilde yaklaşılır ve her iki gruba da kortizon içeren spreyler verilirdi. FLAME çalışması sayesinde bugün, KOAH’ta her hastanın kortizonlu spreyden fayda görmediği bilinmektedir. Astımda ise durum tam tersidir; burada kortizon bir zorunluluktur. Bu nedenle kesin tanı koymak çok önemlidir: Hasta gerçekten KOAH mı, yoksa daha çok astım mı? Aksi takdirde, hiç ihtiyacı olmamasına rağmen, her türlü yan etkiye sahip bir kortizonlu sprey alabilir,” diyor Prof. Dr. Herth eleştirel bir şekilde.

KOAH, ortak ana risk faktörü olan sigara içme durumundan bağımsız olarak da akciğer kanseri gelişimi için bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, solunum yollarında ve akciğer dokusunda kalıcı bir iltihaplanma ile karakterizedir.

Sürekli iltihaplanma aktivitesi, yapısal değişikliklere, DNA hasarlarına ve bozulmuş hücresel onarım mekanizmalarına yol açar; bu da kanser oluşumunu kolaylaştırabilir. Ayrıca, oksidatif stres, artmış hücre çoğalması ve epigenetik değişiklikler gibi süreçler de karsinogenezi teşvik eder. Çalışmalar, KOAH hastalarının – özellikle de belirgin solunum fonksiyon bozukluğu olanların – KOAH'ı olmayan hastalarla karşılaştırılabilir sürelerde sigara içmiş olsalar bile, akciğer kanseri riskinde önemli ölçüde artış olduğunu göstermektedir.

“KOAH hastalığı, akciğer kanseri için bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Bu, her KOAH hastasının kaçınılmaz olarak akciğer kanserine yakalanacağı anlamına gelmez, ancak risk, sigara içen ancak KOAH’ı olmayan birine kıyasla belirgin şekilde artmıştır. Riskin ne kadar büyük algılandığı elbette her zaman bireysel bir değerlendirme meselesidir, ancak şurası açıktır ki, hasar ne kadar uzun sürerse risk o kadar artar,” diyor Prof. Dr. Herth. Önleyici olarak çeşitli tedbirler alınabilir. Hem KOAH hem de akciğer kanseri büyük ölçüde sigara içmeyle tetiklendiğinden, temel yaklaşım tutarlı bir şekilde sigarayı bırakmaktır. Bunun yanı sıra, erken teşhis de belirleyici bir rol oynar.

İlaçsız tedavi, KOAH tedavisinde önemli bir rol oynar ve hastalığın seyrini yavaşlatmak ve hastaların yaşam kalitesini iyileştirmek açısından özellikle önemlidir.

Bu tedavinin temel bileşenlerinden biri, düzenli fiziksel aktivite ve hedef odaklı antrenman yoluyla solunum kaslarını güçlendiren, dayanıklılığı artıran ve hastaların efor kapasitesini yükselten akciğer sporudur. “Akciğer egzersiz grupları söz konusu olduğunda, hasta antrenman yoluyla hasarlı akciğerini onaramayacaktır. Ancak kasların hedef odaklı antrenmanı sayesinde fiziksel dayanıklılığı hissedilir şekilde artar. Bu durum, örneğin altı dakikalık yürüme testi ile ölçülebilir. Sağlıklı kişiler 600 metreyi rahatlıkla kat ederken, KOAH hastaları başlangıçta genellikle sadece 300 metre yürüyebilir. Ancak düzenli antrenmanla bu mesafeyi 100 metreye kadar artırabilirler. Böylece kaslar güçlenir ve bu da hasarlı akciğerlere rağmen günlük yaşamda daha iyi idare etmelerine yardımcı olur. Burada önemli olan, antrenmanın diğer günlük aktiviteler gibi ömür boyu sürdürülmesidir – “Günde 10.000 adım iyi bir hedef olur” diye motive edici bir şekilde öneriyor Prof. Dr. Herth.

Özellikle KOAH’ın ileri evrelerinde akciğer sporları, işlevselliği korumaya ve hastaların günlük yaşamda daha fazla bağımsızlık kazanmasına katkıda bulunur. Ancak akciğer spor programlarının kabul görmesi ve erişilebilirliği kritik bir konudur. Birçok bölgede akciğer egzersiz grupları mevcut olsa da, özellikle kırsal bölgelerde veya sağlık altyapısının yetersiz olduğu bölgelerde tüm hastalar bu gruplara erişememektedir. Ayrıca, bu tedavi şeklinin önemine daha fazla dikkat çekilseydi, bu tür programlardan gerçekten yararlanan hasta sayısı daha da yüksek olabilirdi.

Aile hekimliği alanında rutin akciğer fonksiyon testinden vazgeçilmesi, KOAH’ın geç teşhis edilmesine önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır.

Gecikmiş tanının temel nedenlerinden biri, KOAH tanısı için altın standart olan akciğer fonksiyon testinin birçok aile hekimliği muayenehanesinde rutin olarak yapılmamasıdır. Akciğer fonksiyon testleri, sigara içenler gibi bilinen risk faktörlerine sahip hastalarda veya solunum yolu hastalığı şüphesi olanlarda sıklıkla yapılsa da, birçok durumda risk gruplarına yönelik sistematik ve erken teşhis eksikliği söz konusudur. Bu yetersiz teşhis, hastalığın tespitini geciktirmekte ve bu da tedavi seçeneklerini ve prognozu olumsuz etkileyebilmektedir.

“Önleme konusunda, özellikle sigara bırakma konusunda büyük bir sorun var: Almanya’da sigara bırakma programları sağlık sigortası kapsamına girmiyor. Yani hasta masrafları kendisi karşılamak zorunda. Oysa bu programları finanse etmek hem sağlık hem de ekonomi açısından mantıklı olurdu. Çünkü sigara içenlerin çoğu akademisyen kesiminden değil, genellikle bu tür önlemler için ödeme yapmaya istekli veya muktedir olmayan diğer toplumsal gruplardan geliyor. Oysa sigarayı bırakma programı yaklaşık 400 avroya mal oluyor; bu da birçok kişi için bir aylık sigara masrafına denk geliyor. Göğüs hastalıkları açısından bakıldığında, bu programların sağlık sigortası kapsamına alınması son derece arzu edilir; çünkü uzun vadede birçok hastalığı önleyebilir ve maliyet tasarrufu sağlayabilirler. KOAH vakalarının sıklığı artmaktadır. Bunun bir nedeni, toplum olarak giderek yaşlanmamız ve dolayısıyla zararlı çevresel etkenlere daha uzun süre maruz kalmamızdır. Diğer yandan, belirgin bir cinsiyet etkisi de göze çarpmaktadır: Günümüzde kadınlar daha sık etkilenmektedir, ancak aynı zamanda hala çok nadiren teşhis edilmektedir. Özellikle 60’lı yıllardan bu yana, kadınların sigara içme alışkanlıklarının değişmesiyle birlikte bir artış gözlemliyoruz. Ayrıca kadınların hastalanması için daha az sigara içmesi yeterli oluyor; bunun nedeni muhtemelen hormonal faktörlerdir. Akciğer kanseri teşhislerinin ortalama yaşı da kadınlarda erkeklere göre daha düşüktür,” diyor Prof. Dr. Herth.

Akciğer, vücudumuzun en önemli ancak sıklıkla göz ardı edilen organlarından biridir. Bu nedenle, akciğer sağlığını göz önünde bulundurmak o kadar da önemlidir. Bilim ve tıp dünyası, akciğer hastalıklarının daha erken teşhisi ve daha hedefli tedavisi için yeni yollar geliştirmek üzere yoğun bir şekilde çalışmaktadır. Heidelberg Üniversite Hastanesi, modern araştırma ile pratik sağlık hizmetlerinin nasıl el ele gittiğini gösteriyor.

“Amaç, akciğer hastalıklarını daha erken tespit etmek, daha doğru teşhis koymak ve hastalara daha kişiselleştirilmiş tedavi sunmaktır. Bu amaçla yoğun bir araştırma süreci yürütülmektedir. Heidelberg Üniversite Hastanesi, çeşitli kurumların birlikte ulusötesi araştırmalar yürüttüğü bir araştırma girişimi olan Alman Akciğer Araştırma Merkezi’nin (DZL) bir parçasıdır. Buradaki amaç, laboratuvar verilerini hastalar için tedavi seçeneklerine daha hızlı bir şekilde dönüştürmektir. Heidelberg, bu alandaki yenilikçi hastanelerden biridir. Bu durum, Fokus veya Stern listeleri gibi sıralamalarda düzenli olarak yer almasıyla da ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla mesele sadece mevcut hasta bakımı değil, aynı zamanda araştırma yoluyla gelecek nesil hastaları daha erken, daha hedefli ve daha iyi tedavi edebilmektir,” diyor Prof. Dr. Herth ve görüşmemizin sonunda şunu vurguluyor:

“Sigara ölümcüldür – ve bu özellikle akciğerler için geçerlidir. Ayrıca, fırsat buldukça aile hekiminden akciğer fonksiyon testi talep etmeniz önerilir. Birçok kişi, akciğerleri çalıştığı sürece bu konuyla aktif olarak ilgilenmez. Ancak şikayetler ortaya çıktığında bu konu gündeme gelir. Oysa önleyici muayenelerde akciğerler sıklıkla göz ardı edilir. Bu nedenle tavsiyemiz şudur: Olası sorunları zamanında tespit edebilmek için akciğerlerinizi erken dönemde kontrol ettirin.”

Profesör Dr. Herth, KOAH hakkında verdiğiniz bu değerli bilgiler ve ilgili önerileriniz için çok teşekkür ederiz!