Kalça artrozu için yenilikçi çözümler: Odak noktasında kalça endoprotetiği ve eklem koruyucu cerrahi – Profesör Günther ile uzman röportajı

Prof. Dr. med. habil. Klaus-Peter Günther, Dresden Teknik Üniversitesi’ne bağlı Carl Gustav Carus Dresden Üniversite Hastanesi’nde görev yapan, alanında önde gelen bir ortopedi uzmanı ve kalça cerrahıdır. Uzun yıllara dayanan deneyimi ve kapsamlı uzmanlığı sayesinde, Saksonya’da ve ötesinde mükemmel bir üne sahiptir.

Prof. Dr. Günther, özellikle kalça cerrahisi ve kalça endoprotezi alanlarında uzmanlaşmıştır. Dresden'deki Ortopedi, Travma ve Plastik Cerrahi Üniversite Merkezi'nin genel müdürü olan Prof. Dr. Günther, yüksek nitelikli bir uzman hekim ve ortopedi cerrahları ekibine liderlik etmektedir. Prof. Dr. Günther’in özel tedavi alanları arasında hastalıklar ve yaralanma sonuçlarına yönelik birincil endoprotez uygulamaları, gevşeme ve komplikasyonlara yönelik revizyon endoprotezleri, minimal invaziv yöntemler olarak artroskopik müdahaleler ile bozukluklar ve eklem sorunlarına yönelik düzeltici tedbirler yer almaktadır.

Bölümü, en yüksek kalite ve tedavi standartlarını garanti eden “Maksimum Bakım Endoprotez Merkezi” olarak ödüllendirilmiştir. Kıdemli baş cerrah olarak Prof. Dr. Günther, ilgili endoprotez ameliyatlarını bizzat gerçekleştirerek hastalarına birinci sınıf bir bakım sunmaktadır. Klinik ve bilimsel çalışma alanları arasında karmaşık kalça endoprotezi, eklem replasmanı ile ilgili bakım araştırmaları ve eklemi koruyan kalça cerrahisi yer almaktadır. Ortopedi Anabilim Dalı Başkanı olarak gelecek nesil tıpçılara eğitim vermekte ve çeşitli meslek derneklerinde aktif olarak görev almaktadır.

Sayısız bilimsel yayını ve uzun yıllara dayanan deneyimi ile Prof. Dr. Günther, ortopedinin gelişimine önemli katkılarda bulunmakta ve kalça cerrahisinde standartlar belirlemektedir. Onun adanmışlığı ve uzmanlığı, Dresden Carl Gustav Carus Üniversite Hastanesi’nin Almanya’nın en iyi hastaneleri arasında yer almasına katkıda bulunmuştur. Leading Medicine Guide dergisinin editörleri, kalça endoprotetiği ve eklemi koruyan ameliyat seçenekleri hakkında daha fazla bilgi edinmek amacıyla kalça uzmanı Prof. Dr. Günther ile görüştü.

Kalça artrozu, sıklıkla ağrı, hareket kısıtlılığı ve yaşam kalitesinde düşüşle birlikte görülen dejeneratif bir eklem hastalığıdır. İleri evrelerde, eklemin işlevselliğini yeniden kazanmak için kalça endoprotezi gerekebilir. Ancak protez her zaman tek çözüm değildir – özellikle erken evrelerde, eklemi koruyan kalça cerrahisi, doğal kalça eklemini korumayı ve hareket kabiliyetini sürdürmeyi destekleyen alternatif tedavi seçenekleri sunabilir. Hastalığın tüm seyri boyunca konservatif (ameliyatsız) tedavi yöntemleri mevcuttur.

Kalça artrozu olan hastalar için, semptomları hafifletmeye ve yaşam kalitesini artırmaya yardımcı olabilecek çok sayıda ameliyatsız tedavi seçeneği bulunmaktadır. 

Ameliyatsız yaklaşımlar, ağrıyı azaltmayı, hareket kabiliyetini iyileştirmeyi ve eklem aşınmasını yavaşlatmayı amaçlamaktadır. “Günümüzde konservatif tedavi seçenekleri, yapay kalça eklemi kullanımıyla ilgili uzman derneklerin kılavuzlarında, yani S3 kılavuzlarında (en yüksek bilimsel kaliteye sahip olanlar) da yer almaktadır. Dolayısıyla ameliyat yapılmadan önce çeşitli konservatif önlemler değerlendirilmeli ve tüm olanaklar tüketilmelidir. Bunlar, ağrı kesiciler ile diklofenak, ibuprofen ve Cox-2 inhibitörleri (steroidal olmayan antienflamatuar ilaçlar) gibi antienflamatuar ilaçların kombinasyonundan oluşan ilaç tedavileridir. Bir diğer önemli unsur ise vücudu güçlendirmek, hareket kabiliyetini artırmak ve kasları güçlendirmek amacıyla uygulanan fizyoterapi ve egzersiz tedavisidir. Yapay kalça eklemi takılmadan önce bu iki temel unsurun kesinlikle değerlendirilmiş olması gerekir. Bir sonraki önemli nokta, hastaya bilgi verilmesi ve danışmanlık sağlanmasıdır. Çünkü hasta ne kadar iyi bilgilendirilirse, ilgili tedavi o kadar başarılı olur. Bu nedenle, çeşitli tedavi seçenekleri hakkında yapılan görüşmeler çok büyük önem taşır. Buna vücut ağırlığının optimize edilmesine yönelik görüşmeler de dahildir. Çünkü aşırı kilolu hastalar (BMI 30'un üzerinde olanlar) kilolarını azaltmalıdır; bu, eklem ağrıları nedeniyle zor olsa da, iyi konservatif tedaviler ve aşırı derecede fazla kiloluluk durumunda mide tüpü ameliyatları gibi başarılı cerrahi seçenekler sayesinde mümkündür. Kilo vermek, yapay kalça eklemi kullanımı sırasında komplikasyon oranını azaltır. Çünkü BMI ne kadar yüksekse, risk profili de o kadar yüksek olur. Kilo verdikten sonra, mesleki ve boş zaman etkinlikleri hakkında bilgilendirme yapılır. Bu nedenle, darbeye maruz kalınan hareketlerden (örneğin çoğu top sporları) kaçınılmalı, kayma ve darbesiz hareketler (örneğin yüzme veya bisiklete binme) tercih edilmelidir. Ayrıca, etkilenen bacağın yükünü azaltmak amacıyla bir yürüme yardımı veya baston kullanımı da hasta ile destek olarak görüşülür. Prof. Dr. Günther, görüşmemizin başında “Tüm bu konservatif önlemler, yapay kalça eklemi tedavisi gündeme gelmeden önce üç aylık bir süre boyunca değerlendirilmeli ve denenmelidir” diye açıklıyor.

Kalça artrozu tedavisinde eklemi koruyan önlemler ile kalça endoprotezi arasında seçim yapmak, her hastanın bireysel durumunun dikkatli bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir. 

Eklem koruyucu kalça cerrahisi, doğal eklem yapısını korumayı ve hastanın kendi kalça ekleminin ömrünü uzatmayı amaçlarken, kalça endoprotezi ise hasarlı eklemi değiştirmek için yapay bir kalça protezinin yerleştirilmesini içerir. Eklem koruyucu tedaviler için uygun olan hastalarda çeşitli faktörler belirleyicidir. Prof. Dr. Günther bu konuda şunları açıklamaktadır: “Eklem koruyucu bir ameliyat için öncelikle genç hastalar (genellikle 40-50 yaşın üzerinde olmayanlar) ve henüz belirgin bir artroz sorunu olmayan hastalar söz konusudur. Bunun için röntgen görüntüsüne göre artroz evreleri sınıflandırılır ve 1-4. dereceler arasında ayrım yapılır. Yalnızca 1-2. derecelerde eklem koruyucu bir ameliyat söz konusu olabilir. Eklem koruyucu bir ameliyatın ön koşulu olarak, onarılabilecek uygun bir hasarın da mevcut olması gerekir. Buna örnek olarak, cerrahi olarak düzeltme yapılabilen kalça displazisi veya kalça başı ile kalça çukurundaki şekil bozukluklarının giderilebildiği kalça sıkışması sayılabilir. “Belirgin 3-4. derece artrozlu hastalarda ve ileri düzeyde hasara sahip yaşlı hastalarda eklemi koruyan bir ameliyat artık söz konusu değildir.”

İleri derecede eklem hasarlarında, özellikle orta ve ileri yaşlarda ve konservatif tedavinin tüm olanakları tükendiğinde, hastalar sıklıkla kalça endoprotezi implantasyonundan fayda görürler. Doğru endikasyon konulduğunda bu müdahale ağrıyı hafifletebilir, hareket kabiliyetini iyileştirebilir ve yaşam kalitesini önemli ölçüde artırabilir. Hem eklemi koruyan kalça cerrahisi hem de endoprotez uygulaması, her bir prosedüre özgü riskler barındırır. Tüm cerrahi müdahalelerde görülebilen genel ameliyat komplikasyonlarının yanı sıra, eklem koruyucu ameliyatlarda ilerleyen kıkırdak hasarı ve endoprotez cerrahisinde implantla ilgili komplikasyonlar gibi prosedüre özgü ek sorunlar da sonucu olumsuz etkileyebilir. 

Son on yıllarda kalça endoprotezi alanında etkileyici bir gelişme yaşanmış ve kalça protezlerinin ömrünü uzatmak ve hastalar için ameliyat sonrası sonuçları iyileştirmek amacıyla çok sayıda yenilikçi teknik ve ilerleme hayata geçirilmiştir. 

“Endoprotez cerrahisindeki ilerlemeler söz konusu olduğunda, üç ana konu öne çıkmaktadır. Birincisi, implant malzemeleri ve tasarımlarında iyileşmeler kaydedilmiştir. Bunlar arasında, sürtünme yüzeylerinin daha yüksek aşınma direnci de yer almaktadır. Bu nedenle kalça çanaklarında genellikle ultra yüksek çapraz bağlı plastik, kalça başlarında ise seramik kullanılmaktadır; ancak seramik-seramik sürtünme çiftleri de mümkündür. Ayrıca, kemiği koruyan kısa şaftlar da giderek daha yaygın hale gelmektedir. İkinci önemli nokta, son 10-20 yılda gelişen ve Almanya’daki cerrahların yaklaşık yarısı tarafından ustaca uygulanabilen, dokuya daha az zarar veren bir ameliyat tekniğidir. Daha az invaziv cerrahi yöntemler sayesinde, endoprotetik implantın yerleştirilmesi için artık çok az kas kesilmesi gerekiyor ya da hiç kesilmiyor. Üçüncü önemli konu başlığı ise hızlandırılmış ve optimize edilmiş iyileşme sürecidir. Burada, İngilizce’de “Fast-Track” (hızlı yol) veya daha doğru bir ifadeyle “Enhanced Recovery” (geliştirilmiş iyileşme) olarak adlandırılan kavramlar uygulanmaktadır. Bu, diğer şeylerin yanı sıra, ameliyattan önce hastaya sunulan bilgilendirme programlarını da içermektedir. Örneğin, bilgilendirme amacıyla gösterilen bir eğitim filmi ve ameliyat öncesi fizyoterapi de bu kapsamdadır. Anestezi ekibiyle koordineli olarak uygulanan optimize edilmiş anestezi yöntemi ve ağrı tedavisi büyük önem taşımaktadır. Bunun yanı sıra, ameliyat sonrası mesane veya yara kateterinin kullanılmaması, hastanın daha hızlı hareket etmesini ve dolayısıyla iyileşmesini sağlar. Ameliyat sırasında kan tasarrufu önlemleri alınması ve hastanın ameliyat sonrası erken ayağa kalkması da iyileşme sürecini hızlandırır. Tüm bunlar, hasta memnuniyetinin artmasına, ağrının azalmasına ve hastanede kalış süresinin kısalmasına katkıda bulunur; bu süre kademeli olarak 3-4 güne kadar düşebilir. Bazı kliniklerde, Anglo-Amerikan ve İskandinav ülkelerindekine benzer şekilde, ayakta endoprotez ameliyatı yapma eğilimi ortaya çıkmaktadır. Prof. Dr. Günther, “Bu gelişme Almanya’da da giderek yaygınlaşacaktır” diyerek, implantların dayanıklılığı konusuna da değiniyor:

“Aşınma özelliklerindeki büyük iyileşme sayesinde implantların dayanıklılığı artık önemli ölçüde artmıştır. Bu durum, laboratuvar testleri ve uzun süreli klinik araştırmalarla da kanıtlanabilmektedir. Ancak implantın değiştirilmesi, sadece malzemenin yıpranmasından kaynaklanmayabilir; üç başka faktöre de bağlı olabilir. Birincisi, yapay eklemde olası iltihaplanma; ikincisi, mekanik komplikasyonlar (çıkık gibi); üçüncüsü ise kemik kırığıdır (örneğin uyluk kemiği kırığı). Bu faktörler, yapay eklemin yerleştirilmesinden hemen sonra ortaya çıkabileceği gibi, daha sonraki süreçte de ortaya çıkabilir ve bu durumda implantın değiştirilmesi gerekebilir. Sürtünme çiftinin aşınmasına bağlı arıza oranındaki düşüş göz önüne alındığında, günümüzde implantların dayanıklılığı 10 yıl sonunda yaklaşık %95, 20 yıl sonunda ise hala %80-90 seviyesindedir.”

Görüntüleme tanı yöntemlerindeki ilerlemeler, özellikle manyetik rezonans tomografi (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi teknikler sayesinde, kalça artrozu tedavisi ve cerrahi müdahalelerin planlanması üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. 

Bu görüntüleme yöntemleri, kıkırdak, kemikler, yumuşak dokular ve çevreleyen kaslar dahil olmak üzere kalça ekleminin anatomik yapılarının ayrıntılı bir şekilde görüntülenmesini sağlar. Bu sayede ortopedistler daha kesin tanılar koyabilir ve özellikle karmaşık deformiteleri sınıflandırabilirler. “Sadece kalça eklemi artrozu tanısı için ne MRG ne de BT gereklidir (özellikle de BT ek radyasyona maruz kalmaya neden olur). Kalça artrozu konusunda karar verme ve endikasyon belirleme için genellikle bir röntgen görüntüsü tamamen yeterlidir. Eklem koruyucu ameliyatlarda, sıklıkla görülen karmaşık deformitelerin sınıflandırılması ve ameliyat planlamasının yapılabilmesi için önceden bir MRG çekilir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Günther.

Kalça ameliyatlarında robot destekli uygulamalar konusunda tartışmalı görüşler bulunmaktadır. 

“Genel eğilim, robot destekli cerrahinin abartıldığı yönündedir. Kalça ve diz eklemi ameliyatlarında bunun sonucunda elde edileceği varsayılan olası faydalar henüz kesin olarak kanıtlanmamıştır. Her halükarda, bir robotun kullanılması ek maliyetlere neden olur ve robotun gerekli ön ayarları nedeniyle ameliyat süresi de sıklıkla uzar. Robot kullanımı sırasında bir BT taraması gerekiyorsa, radyasyona maruz kalma da daha yüksek olabilir. Kliniklerin robot destekli ameliyatları hasta çekmek için de kullanması bir yana, robot teknolojisinin uygulama olanaklarını ve faydalarını daha ayrıntılı olarak araştırmanın mantıklı olduğunu düşünüyorum. Bu, sadece implantların yerleştirilme doğruluğunun nasıl artırılabileceğinin incelenmesini değil, her şeyden önce kullanım ömrü ve hasta memnuniyeti üzerindeki uzun vadeli etkiyi de kapsamaktadır. Bu nedenle, başarılı endoprotez ameliyatları için gelecekteki koşulları daha da optimize etmek amacıyla robot teknolojisini değerlendirmek son derece meşrudur. Ancak günümüzde robot teknolojisi henüz rutin kullanım için gerekli değildir,” diye eleştirel bir şekilde açıklıyor Prof. Dr. Günther.

Yaşam tarzı faktörleri, kalça artrozunun önlenmesinde önemli bir rol oynar ve bir kişinin yaşamı boyunca bu hastalıktan muzdarip olup olmayacağı üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. 

Kilo yönetimi, fiziksel aktivite ve beslenme, hastaların kalça artrozu riskini azaltmak ve eklem sağlığını desteklemek için odaklanabilecekleri başlıca alanlardır. “Artroz her zaman çok faktörlü bir hastalıktır. Buna örneğin genetik yatkınlık da dahildir. Bu konuda önleme yapılamaz. Ancak diğer risk faktörleri söz konusu olduğunda önleyici tedbirler alınabilir. Bu, ebeveynlerin çocuklarının doğumundan sonra eklemlerin durumunu kontrol etmek amacıyla kalça ultrasonu yaptırmalarıyla başlar. Sözde kalça olgunlaşma bozuklukları tespit edildiğinde, bunlar uygun şekilde tedavi edilebilir. Daha sonra kalça artrozu için risk faktörü olarak değerlendirilen kalça hastalıklarında, örneğin kalça displazisi veya kalça sıkışması gibi durumlarda, artrozun ilerlemesini yavaşlatmak için eklemi koruyan bir ameliyatın düşünülüp düşünülmeyeceği değerlendirilmelidir. Sonuç olarak, elbette kilo, egzersiz ve beslenme gibi faktörler de belirleyicidir. Sağlıklı bir kiloyu korumak çok önemlidir, çünkü fazla kilo veya obezite kalça artrozu riskini artırabilir. Fazla vücut ağırlığı kalça eklemlerine yük bindirir ve kıkırdağın daha hızlı aşınmasına yol açabilir. Hastalar, dengeli bir beslenme ve kalça için faydalı olan kayma hareketleri içeren düzenli fiziksel aktivite (örneğin bisiklete binme, yüzme) yoluyla kilolarını kontrol edebilirler. Meyve, sebze, tam tahıl ürünleri ve yağsız protein açısından zengin, aynı zamanda şekerli içecekler, işlenmiş gıdalar ve doymuş yağların tüketimini sınırlayan bir beslenme düzeni, sağlıklı bir kiloyu korumaya veya bu kiloya ulaşmaya yardımcı olabilir. Ağırlıklı olarak bitkisel ve Akdeniz tarzı bir beslenme şeklinin, yüksek et tüketimine kıyasla eklemler için daha yararlı olduğunu biliyoruz. Bu konuda, Dresden Kalça Okulu kapsamında ‘Yaşam Tarzı Faktörleri’ başlığı altında pek çok bilgi bulunmaktadır; bu kaynakları burada tavsiye edebilirim. Örneğin, belirli balık türlerinin tüketilmesinin artroza karşı koruyucu olabileceği de burada açıklanmaktadır. Ayrıca burada kalça konusuna ilişkin çeşitli makaleler de yer almaktadır,” diyor Prof. Dr. Günther, önleme olanakları hakkında. Bu yaşam tarzı faktörlerine ek olarak, hastalar spor ve fiziksel aktiviteler sırasında uygun şekilde ısınarak ve gerektiğinde koruyucu ekipman giyerek kalça yaralanmalarını önlemeye de özen göstermelidir. 

Dresden Üniversite Hastanesi’nde en iyi tedavi!

“Burada, Dresden Üniversite Hastanesi’nde çok sayıda eklem koruyucu ameliyat gerçekleştiriyoruz ve ayrıca yılda yaklaşık 1000 adet olmak üzere yüksek sayıda yapay eklem ameliyatı da yapıyoruz. Bunların yaklaşık 400’ü aşınma nedeniyle, yaklaşık 200’ü uyluk boynu kırıkları nedeniyle ve geri kalanı ise gerekli protez değiştirme ameliyatları nedeniyle gerçekleştiriliyor,” diye vurguluyor Prof. Dr. Günther. Kalça ve diz protezinin değiştirilmesi, özel cerrahi beceriler ve yüksek uzmanlık gerektiren karmaşık bir işlemdir. Bu işlem, eski protezin çevre dokulara mümkün olduğunca ek hasar vermeden nazikçe çıkarılmasını ve yeni protezin hassas bir şekilde yerleştirilmesini içerir. Bu ameliyatlar, enfeksiyonların tedavisini ve yeni protezin stabilizasyonunu da içerdiğinden, ilk implantasyona kıyasla teknik açıdan daha zorlu ve daha uzun sürmektedir. Cerrahların en iyi sonuçları elde edebilmesi için eklem biyomekaniği konusunda derin bir anlayışa ve kapsamlı bir deneyime sahip olması gerekir.

Kalça endoprotezi alanındaki gelecekteki gelişmelerle ilgili olarak Prof. Dr. Günther şunları belirtiyor: “Hem yeterince yüksek vaka sayısı hem de diğer yapısal koşullar açısından mümkün olan en iyi sonucu vaat eden tesislerde hastaların bakımını sağlamaya yönelik büyük bir ihtiyaç var. Bu, mevcut hastane reformu kapsamında da bir gerekliliktir. Birçok kez yapılan hesaplamalar, endoprotez cerrahisinde asgari vaka sayılarının tutarlı bir şekilde uygulanmasının ölümleri ve komplikasyon oranlarını azaltabileceğini göstermektedir. Aynı zamanda, tedavi kalitesini mümkün olduğunca yüksek tutmak için endoprotez cerrahisi yapan ilgili kliniklerin sertifikalandırılması gerekmektedir.” Bu dilek ve öngörüyle sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Bu bilgilendirici görüşme için çok teşekkür ederiz, Sayın Profesör Dr. Günther!