Arka çapraz bağ ve yan bağlara odaklanan karmaşık diz cerrahisi

Almanya’da her yıl yaklaşık 223.000 kişi diz ve alt bacak yaralanmaları nedeniyle yatarak tedavi görmektedir; bunların arasında çok sayıda arka çapraz bağ ve yan bağ yaralanması da bulunmaktadır. Arka çapraz bağ ve yan bağların karmaşık yaralanmaları, diz cerrahisinin en zorlu sorunları arasında yer almaktadır. Bu yaralanmalar, hassas bir teşhis, derin bir biyomekanik anlayış ve sadece çok az sayıda merkezin bu düzeyde sunabildiği cerrahi uzmanlık gerektirir. Bu konuda Leading Medicine Guide editörleri, Almanya’nın önde gelen uzmanlarından biri olan Profesör Dr. med. Karl-Heinz Frosch ile bir röportaj gerçekleştirdi.

“Karmaşık diz yaralanmaları genellikle tek bir bağın değil, birden fazla yapının aynı anda hasar gördüğü durumlarda ortaya çıkar – örneğin ön çapraz bağ ile iç bağın birlikte ya da arka çapraz bağ ile posterolateral köşe veya dış bağların birlikte hasar görmesi gibi. Bu tür yaralanmalar genellikle kapsamlı bir anamnez ve dikkatli bir klinik muayeneyle tespit edilebilir; çünkü instabilitenin yönüne bakılarak hangi bağın yırtıldığı çok iyi bir şekilde anlaşılabilir. MRG, özellikle akut aşamada, örneğin arka çapraz bağda son derece yararlıdır ve bu durumda yüksek bir tanısal kesinlik sağlar. Ancak uzun süredir devam eden instabilitelerde isabet oranı önemli ölçüde düşer; bu nedenle bu durumlarda klinik muayene en önemli rolü oynar,” diyerek Prof. Dr. Frosch öncelikle diz yaralanmaları hakkında bilgi veriyor ve arka çapraz bağın özelliğine dikkat çekiyor:

“Arka çapraz bağ, birçok açıdan ön çapraz bağdan farklıdır. Tipik bir dönme travması sonucu yırtılması nadirdir; çoğunlukla yüksek enerjili kazalar sonucu yırtılır – örneğin, bir motosiklet kazasında çarpma sonucu alt bacağın geriye doğru itilmesi veya diz bükülmüş haldeyken doğrudan alt bacağın üzerine düşülmesi gibi durumlarda. Daha nadir olarak, dizın geriye doğru aşırı gerildiği hiperekstansiyon yaralanmaları görülür; bunlar neredeyse her zaman diğer bağ yaralanmalarıyla birlikte görülür. Genel olarak bakıldığında, bu yaralanmalar çoğunlukla ciddi bir darbeyle ilişkilidir. Arka çapraz bağ ve posterolateral köşe yaralanmaları nadir görüldüğünden, Avrupa’da bu konuyla klinik ve bilimsel olarak yoğun bir şekilde ilgilenen çok az merkez bulunmaktadır. Yıllar içinde bu merkezlerde özel bir uzmanlık gelişmiştir ve karmaşık diz yaralanmaları uzmanlık gerektirdiğinden birçok hasta bu merkezlere yönlendirilmektedir.”

---

Arka çapraz bağ, alt bacağın üst bacağa göre geriye doğru kaymasını önleyerek dizini stabilize eder. Özellikle 90 derecelik fleksiyon sırasında stabilite için merkezi bir rol üstlenir ve bu sırada rotasyon ve çekmece kuvvetlerinin büyük bir kısmını emen popliteal kompleks ile yakın işbirliği içinde çalışır. Bu yapılar birlikte, yük altında diz hareketinin kontrollü bir şekilde yönlendirilmesini, hatalı hareketlerin önlenmesini ve eklem kıkırdağının uzun vadede korunmasını sağlar.

---

Arka çapraz bağın karmaşık yaralanmaları, çocuklardan yaşlılara kadar herkesi etkileyebilir. Ancak uygulamada belirgin bir eğilim göze çarpmaktadır: 20 ile 30 yaş arasındaki çok aktif kişiler bu yaralanmalardan özellikle sık etkilenmektedir. 50 yaşından itibaren sıklık belirgin şekilde azalır ve yaşlı hastalarda arka çapraz bağ yaralanmaları çok nadirdir.

Prof. Dr. Frosch bu konuda şunları söylüyor: “Böyle bir yaralanma söz konusu olduğunda, tipik olarak instabilite ve ağrının bir kombinasyonu şeklinde kendini gösterir. İlginç olan, arka çapraz bağın ön çapraz bağa kıyasla yaralandığında genellikle çok daha fazla ağrıya neden olmasıdır; bunun nedeni tam olarak bilinmese de – şaka olarak bazen ‘PCL – P, Pain (Ağrı) anlamına gelir’ diye adlandırılır. Ayrıca, arka çapraz bağ yaralanmasının otomatik olarak ameliyat gerektirmediği de önemlidir. İzole bir yırtık genellikle konservatif tedavi ile iyi bir şekilde iyileştirilebilir. Ancak sorun, çoğu arka çapraz bağ yaralanmasının – özellikle posterolateral köşede – eşlik eden yaralanmalara sahip olmasıdır. Ve tam da bu ek instabiliteler sıklıkla gözden kaçar. Büyük çaplı bir İngiliz çalışması, bu tür eşlik eden yaralanmaların ortalama olarak ilk uzman hekim görüşmesinden ancak 30 ay sonra teşhis edildiğini göstermektedir. Bu, arka çapraz bağ yaralanmalarının neden özellikle zorlu kabul edildiğini ve bu alanda uzmanlaşmış merkezlerin neden önemli bir rol oynadığını açıklıyor,” diye ekliyor:

“Arka çapraz bağ yaralanması gerçekten izole bir durumsa, konservatif tedavi ile iyi sonuçlar alınabilir. Tek sorun, deneyimli meslektaşların bile posterolateral köşedeki eşlik eden yaralanmaları sıklıkla gözden kaçırmasıdır. Ve bunlar gözden kaçırıldığında, ameliyat genellikle iyi sonuç vermez. Birçok arka çapraz bağ rekonstrüksiyonu, arka çapraz bağın ameliyatının kötü yapılmasından değil, ek instabilitelerin basitçe fark edilmemesinden dolayı başarısız olur. Ancak, nadiren de olsa gerçekten sadece izole bir yaralanma söz konusuysa, bu durum ameliyatsız olarak iyi bir şekilde tedavi edilebilir. Bununla birlikte, konservatif tedavi ön çapraz bağa kıyasla çok daha zordur; çünkü alt bacağı aktif olarak öne doğru yönlendiren ve dizinin sabit bir arka çekmece pozisyonunda iyileşmesini önleyen özel bir ortez gereklidir. Ancak konservatif tedavi yanlış uygulandığında sıklıkla tam da bu durum yaşanır. Konservatif tedavilerin yaklaşık yüzde 30’unun başarısız olduğu ve dizın bu arka çekmece pozisyonunda kaldığı varsayılır – bu da ağrıya ve fonksiyonel sorunlara yol açar. Bu nedenle, tutarlı bir şekilde uygulanan gerçekten iyi bir konservatif tedaviye ihtiyaç vardır. Böyle bir tedavi, öncelikle hareket kabiliyetini erken bir aşamada geri kazandırmayı ve özel ateli altı hafta boyunca tutarlı bir şekilde takmayı içerir. Bu, çoğu kişi için gayet uygulanabilir bir durumdur. Genellikle, arka çapraz bağa ek olarak başka yapılar da (çoğunlukla popliteal kompleks veya dış bağ) yaralanmışsa ameliyat gerekir. Bu eşlik eden yaralanmalar, kombine yaralanma olarak genellikle konservatif tedavilere yanıt vermez. Bu tür durumlarda cerrahi müdahale gereklidir. Evet, bu karmaşık yapıları da minimal invaziv yöntemlerle tedavi etmek mümkündür. Biz, posterolateral köşeyi artroskopik olarak rekonstrükte eden dünyadaki az sayıdaki merkezden biriyiz. Bu teknik olarak çok zorlu bir işlemdir, ancak 2014 yılından beri bunu büyük bir başarıyla gerçekleştiriyoruz. Fonksiyonel açıdan sonuçlar açık ameliyatlardakiler kadar iyidir; tek fark, daha küçük kesikler, daha düşük enfeksiyon riski ve daha hızlı iyileşme olmasıdır.”

---

Karmaşık bir diz yaralanmasının konservatif yöntemlerle stabilize edilip edilemeyeceği ya da birden fazla bağ yapısının rekonstrüksiyonuna gerek olup olmayacağı, bir dizi hassas bir şekilde birbiriyle ilişkili biyomekanik faktöre bağlıdır; bu faktörler, yaralanmaya rağmen dizde hala fonksiyonel stabilite sağlanıp sağlanamayacağını ya da yük eksenlerinin o kadar bozulmuş olup olmadığını belirler; bu durumda sadece cerrahi rekonstrüksiyon fizyolojik eklem hareketini geri kazandırabilir.

---

Artroskopik rekonstrüksiyonun yeterli olup olmayacağı ya da açık cerrahiye ihtiyaç duyulup duyulmayacağı, yaralanmanın gerçekte ne kadar karmaşık ve yaygın olduğunu gösteren bir dizi net yapısal ve biyomekanik kritere göre belirlenir. Belirleyici olan sadece hangi bağın yırtıldığı değil, aynı anda kaç yapının etkilendiği ve anatomik koşulların minimal invaziv bir yöntemle yeniden sağlanıp sağlanamayacağıdır.

Arka çapraz bağın bulunduğu diz görüntüsü._Henry Vandyke Carter, Kamu malı

Temel soru, yaralı dizde üç temel stabilite bileşeninin – ön/arka translasyon, varus/valgus stabilitesi ve rotasyon kontrolü – ne kadar iyi korunduğudur. Arka çapraz bağ veya yan bağlar yaralanmışsa, diz bu görevleri ancak kalan yapılar, özellikle de kaslar yeterince güçlü, sağlam ve koordineli bir şekilde çalışıyorsa telafi edici olarak üstlenebilir. Kas aktivitesine rağmen arka translasyon kontrol edilemiyorsa, diz temel fren işlevini yitirir ve bu da rekonstrüksiyonu neredeyse zorunlu hale getirir. Bir diğer belirleyici faktör ise yük altında bağ yapılarının birbirleriyle etkileşimidir. Arka çapraz bağ, arka oblik bağlar, posterolateral kompleks ve kollateral bağlarla sıkı bir işbirliği içinde çalışır. Bu yapılardan birkaçı aynı anda yaralanırsa, genellikle konservatif tedbirlerle telafi edilemeyen bir kombine instabilite ortaya çıkar. 

“Cerrahi müdahalelerdeki en büyük zorluk, anatomik olarak son derece hassas bir bölgede – diz arkasındaki çukurda – çok keskin aletlerle çalışmak zorunda olmaktır. Bu bölgede, ön çapraz bağda ameliyat alanının tamamen dışında kalan önemli sinirler ve damarlar bulunur. Bu nedenle, ön çapraz bağ ameliyatı arka çapraz bağ ameliyatıyla neredeyse hiç karşılaştırılamaz; oysa arka çapraz bağ ameliyatı da posterolateral köşenin artroskopik tedavisine kıyasla çok daha az karmaşıktır. Bu bölge karmaşık bir anatomiye sahiptir ve güvenli bir şekilde ameliyat yapabilmek için artroskopik olarak son derece hassas ve titiz bir hazırlık yapmak gerekir. Bunu sadece çok az kişinin başarabildiğini, sıklık oranları da göstermektedir: İstatistiklere göre yirmi ön çapraz bağ yırtığına karşılık bir arka çapraz bağ yırtığı görülür. Arka çapraz bağ ameliyatına girişmeden önce, 100 ila 200 ön çapraz bağ ameliyatı gerçekleştirmiş olmak gerekir. Dolayısıyla, bu ameliyatları gerçekten rutin olarak gerçekleştiren sadece bir düzine kadar cerrah bulunmaktadır. Hastalar için bu, özel bir merkez aramaları gerektiği anlamına gelir. Almanya’da ön çapraz bağ için ülke genelinde iyi bir tedavi imkanı varken, arka çapraz bağ için bu durum sadece belirli bölgelerde geçerlidir. Kombine bağ rekonstrüksiyonları bu kadar önemlidir çünkü arka çapraz bağ neredeyse hiçbir zaman tek başına yırtılmaz. Çoğu durumda dış bağ ve popliteus kompleksinin bazı kısımları da hasar görür. Popliteus kası, diz 90 derece bükülmüş durumdayken dış rotasyona karşı diz eklemini sabitler ve arka çekmece sendromunda ortaya çıkan kuvvetin yaklaşık yarısını taşır. Dolayısıyla, arka çapraz bağ rekonstrüksiyonu yapılırken popliteus kompleksi göz ardı edilirse – ki bu ne yazık ki sıklıkla yaşanır – yeni çapraz bağ aşırı yüklenir ve kısa sürede tekrar gevşer. Bu nedenle, arka çapraz bağın popliteus kompleksi ve sıklıkla dış bağ ile birlikte stabilize edildiği veya rekonstrükte edildiği kombine cerrahi müdahaleler gereklidir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Frosch.

---

Arka çapraz bağ yaralanmasının arka eğik bağları veya yan bağları da etkileyip etkilemediğini erken aşamada tespit etmek, ancak bu kombine yaralanmaların tipik biyomekanik örüntülerini tutarlı bir şekilde dikkate aldığımızda mümkündür. Bu durumda diz, sadece arka instabilite göstermekle kalmaz, aynı zamanda rotasyonları ve varus/valgus kuvvetlerini kontrol etme yeteneğini de yitirir. İşte tam da bu değişiklikler, belirleyici ipuçlarını sağlar.

---

Bu nedenle diz eklemi instabiliteleri çok ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir. Tüm instabilite bileşenlerini klinik muayene ile tespit etmek hayati önem taşır. Bunun için zaten geniş bir deneyim gereklidir. Tüm bu instabilite bileşenleri daha sonra cerrahi olarak da ele alınmalıdır; bu da teknik açıdan oldukça zorlu olabilir. Kombinasyon yaralanmalarında, tek tek yapıların izole rekonstrüksiyonu genellikle fizyolojik eklem hareketini yeniden sağlamak için yeterli olmaz. 

“Artroskopik rekonstrüksiyonun yeterli olup olmayacağı ya da açık cerrahiye ihtiyaç duyulup duyulmayacağı, yaralanmanın gerçekte ne kadar karmaşık ve yaygın olduğunu gösteren bir dizi net yapısal ve biyomekanik kritere göre belirlenir. Belirleyici olan sadece hangi bağın yırtıldığı değil, aynı anda kaç yapının etkilendiği ve anatomik koşulların minimal invaziv yöntemlerle yeniden sağlanıp sağlanamayacağıdır. Kombine rekonstrüksiyonun yararı, neredeyse hiçbir zaman tek başına görülmeyen arka çapraz bağ yaralanmalarında özellikle belirgindir. Ek olarak posterolateral kompleks, arka oblik bağlar veya kollateral bağlar da etkilenmişse, konservatif tedavi veya tekli rekonstrüksiyonla telafi edilemeyen karmaşık bir rotasyonel ve lateral instabilite ortaya çıkar. Bu tür durumlarda sadece bir bağın rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda sıklıkla kalıcı instabilite, dengesiz yürüyüş ve medial veya lateral eklem kompartmanında ilerleyen aşırı yüklenme gelişir. Yüksek enerjili travmalarda – örneğin trafik kazaları veya ağır spor yaralanmaları – da hastalar kombine rekonstrüksiyondan fayda görürler, çünkü bu durumlarda genellikle birden fazla bağ yapısı aynı anda hasar görür. Yaralanmanın sadece bir kısmı tedavi edilirse, eklem mekaniği bozuk kalır; bu da ikincil menisküs hasarlarına, kıkırdak aşınmasına ve nihayetinde erken artroza yol açar. Bir diğer önemli durum ise belirgin rotasyonel instabilitesi olan hastalardır. Diz, dönme hareketleri sırasında içe doğru bükülürse, “dışa doğru açılırsa” veya belirgin bir “diz çökmesi hissi” ortaya çıkarsa, neredeyse her zaman birden fazla bağ etkilenmiştir. Prof. Dr. Frosch, “Bu durumda kombine rekonstrüksiyon, bağ komplekslerinin koordineli işlevini yeniden sağlar ve yük altında tibia kemiğinin kontrolsüz bir şekilde dönmesini önler – bu, kıkırdak hasarlarının temel mekanizmasıdır” diye vurgulamaktadır.

Yaş, aktivite düzeyi ve eşlik eden yaralanmalar, birbiriyle bağlantılı üç ayar vidası gibi işlev görür; bunlar, konservatif bir yaklaşımın hâlâ yeterli stabilite sağlayıp sağlamayacağını ya da dizın uzun vadede işlevselliğini korumak için cerrahi bir rekonstrüksiyonun gerekli olup olmayacağını belirler. Bu değişkenlerin her biri, eklem üzerindeki biyomekanik yükü değiştirir – dolayısıyla ilgili tedavi yönteminin başarı şansını da etkiler.

Tibia başı kırığı sonrası bir kızak protezi takılması – tıpkı profesyonel kayakçı Lindsey Vonn’da olduğu gibi – ve ardından tekrar dünya klasmanında kayak yapabilmek, gerçekten de uzmanları bile etkileyen bir durumdur. Prof. Dr. Frosch bu konuda şöyle yorumluyor: “Bu, ancak irade gücü, atletizm ve vücut farkındalığının olağanüstü bir birleşimi sayesinde mümkün olur. Kızak protezi, diz fonksiyonunu iyi bir şekilde geri kazandırsa da doğal bir eklemin yerini tutmaz. Menisküsler yoktur, dizdeki hassasiyet değişir ve sağlıklı bir diz tarafından otomatik olarak sağlanan belirli hareket bilgileri azalır. Bu nedenle Lindsey Vonn’un bu protezle Dünya Kupası’nda en önde yarışabilmesi daha da şaşırtıcıdır. Bu durum hem onun kişisel yeteneklerini hem de modern protez teknolojisinin şaşırtıcı derecede yüksek bir işlevsellik düzeyi sağlayabildiğini göstermektedir. Son düşüşünün ardından kariyerinin muhtemelen sona ermiş olması, alp disiplini kayak sporundaki yükler göz önüne alındığında şaşırtıcı değildir. Kayak botu ayak bileğini sabitler ve bacağa genel olarak bir miktar yönlendirme sağlar, ancak kayak yaparken asıl iş dizden gelir. Özellikle yüksek hızlarda, hızlı yön değişikliklerinde ve muazzam kuvvetler söz konusu olduğunda diz, merkezi eklemdir. Bu nedenle, bir kızak protezi ile bu seviyede kayak yapabilmesi daha da dikkat çekicidir. Dünya Kupası’nda yarışmayan hastalar için de onun hikâyesi yine de cesaret vericidir. Bu hikâye, doğru tedavi, iyi bir protez ve özellikle de rehabilitasyonda tutarlı bir işbirliği ile çok şey başarılabileceğini göstermektedir. Başarılı bir rehabilitasyon, kuvvet, hareketlilik ve koordinasyonun yeniden kazanılmasını gerektirir; aynı zamanda fiziksel önlemler yoluyla dizdeki iltihap kademeli olarak giderilmelidir. Asıl ustalık, deneyimli fizyoterapistlerin hastanın hangi aşamada olduğunu ve o anda dizine neyin yararlı neyin zararlı olduğunu tam olarak tespit etmelerinde yatmaktadır. Rehabilitasyon son derece kişiye özeldir ve hiçbir hastanın süreci bir diğerine benzemez. Rehabilitasyonun ardından süreç sona ermez. Hasta, uzman hekimler tarafından takip edilmeye devam eder; zira özellikle ilk altı ayda, diz ekleminin uzun vadede ne kadar iyi işlev göreceği belirlenir. İlk yıl içinde eklem düzenli olarak kontrol edilmelidir, ancak belirleyici adımlar genellikle ilk altı ayda atılır.”

Robotik, diz cerrahisinde gerçekten de büyük bir rol oynar – ancak bu özellikle yapay diz eklemlerinde geçerlidir, çapraz bağ ameliyatlarında değil. Endoprotez uygulamalarında bir robot, cerrahın küçük hatalarını telafi edebilir ve implantasyonun çok daha hassas bir şekilde yapılmasını sağlayabilir. 

“Robot, bir arabanın yardım modunda olduğu gibi otonom olarak çalışmaz; onu yönlendirecek çok deneyimli bir cerrah gerektirir. Yine de birkaç derecelik daha fazla hassasiyet sağlar ve onu bu kadar değerli kılan da tam olarak budur. Bizim hastanemizde, birkaç aydır kullandığımız DePuy firmasının VELYS robotu sistemi kullanılmaktadır. Bu robot, iş kazaları veya eski tibia başı kırıkları sonrasında ortaya çıkan travma sonrası diz artrozlarında özellikle yararlıdır. Bu tür vakalarda anatomi genellikle o kadar fazla değişmiştir ki, yön bulmak zorlaşır. Robot, deforme olmuş yapılarından bağımsız olarak çalışıp protezi tam olarak hizaladığı için, burada çok deneyimli cerrahların bile zorlukla ulaşabileceği bir hassasiyete ulaşabilir. Ancak böyle bir sistemi güvenli bir şekilde kullanabilmek için çok zaman gerekir. Eğitim süreci, hastalar üzerinde çalışmaya başlamadan önce kurslar, model üzerinde alıştırmalar ve kadavra üzerinde yapılan uygulamalarla birlikte aylar sürer. Bu, zaten çok deneyimli bir diz cerrahıysanız işe yarar – aksi takdirde robotla çalışmanın bir anlamı yoktur. Her ameliyat robotla yapılmaz. Önemli bir eksen sapması olmayan basit bir artroz vakasında robota mutlaka ihtiyaç duyulmaz. Eksen deformitesi yaklaşık on dereceye ulaştığında ve temel olarak travma sonrası vakalarda – ki bu vakalarda neredeyse her zaman kullanılır – robot ilginç hale gelir,” diyor Prof. Dr. Frosch ve sohbetimizin sonunda şunu vurguluyor:

“Robotik tedaviler BG-Klinikum’da (İş Kazaları Sigorta Kurumu Hastanesi) gerçekleştirilirken, arka çapraz bağların tedavisi hem orada hem de UKE’de yüksek düzeyde yapılmaktadır. Her iki kurumun toplamda yılda yaklaşık 1600 diz ameliyatı gerçekleştirilmektedir. Özellikle tibia başı kırıkları konusunda rakamlarımız olağanüstü; bu alanda Almanya’nın önde gelen kurumları arasındayız. Ayrıca, ülke genelinde yılda 50’den fazla arka çapraz bağ yırtığı ameliyatı gerçekleştiren sadece beş klinik var; hem UKE hem de BG-Klinikum bunlara dahil, ki bu durum dikkat çekicidir çünkü bu yaralanma genel olarak nadir görülür. Gelecekte daha az bürokrasi ve daha fazla gerçek hasta odaklılık diliyorum – ve uzmanlaşmayı zorlaştırmak yerine güçlendiren akıllı bir hastane yapı politikası diliyorum.”

Arka çapraz bağa odaklanan karmaşık diz cerrahisi konusunda bu içgörüyü paylaştığınız için çok teşekkür ederiz, Profesör Dr. Frosch!

---

 

• UKE’de Travma Cerrahisi ve Ortopedi Bölüm Başkanı olan Profesör Dr. Frosch, Almanya’nın önde gelen diz uzmanlarından biridir.
• Karmaşık diz cerrahisi, çapraz bağ ve menisküs yaralanmaları, artroz tedavisi, patella çıkıkları ve alt ekstremitedeki ağır yaralanmalar konusunda uzmandır.
• Eklem koruyucu tedavilere öncelik verir ve mümkün olduğunca yapay diz eklemlerinden kaçınır – bu, özellikle performans sporcuları ve elit sporcular için önemlidir.
• Artroskopik diz cerrahisi, düzeltici osteotomiler, menisküs replasmanı, kıkırdak hücre nakli ve kıkırdak-kemik silindiri nakli (OTC) alanlarında yüksek uzmanlığa sahiptir.
• Revizyon ameliyatlarının yaklaşık %70’ini, özellikle arka çapraz bağda gerçekleştirmektedir.
• Arka oblik bağları tamamen artroskopik olarak ameliyat eden az sayıdaki uzmandan biridir.
• Doğuştan ve travma sonrası deformitelerin tedavisinde uzun yıllara dayanan deneyime sahiptir.
• Eski bir performans sporcusu olup, Hamburg/Schleswig-Holstein Olimpiyat Eğitim Merkezi ile yakın bağları bulunmaktadır.