Pankreasın kistik tümörleri. Ne zaman ameliyat gerekir, ne zaman gerekmez?

Günümüzde pankreasın kistik tümörleri, örneğin MRG veya BT taramaları sırasında, giderek daha sık tesadüfen tespit edilmektedir. Buradaki zorluk, zararsız kistleri, önemli bir malignite riski taşıyanlardan ayırt etmektir. Bu nedenle, kesin bir teşhis, biyolojik davranışın doğru bir şekilde sınıflandırılması ve net bir değerlendirme hayati önem taşır: Ne zaman ameliyat mantıklıdır ve ne zaman sıkı bir takip yeterlidir?

“Pankreas, hem iyi huylu hem de kötü huylu tümörlerden etkilenebilir; bu bağlamda, korkulan pankreas karsinomu – yani duktal adenokarsinom – yaklaşık yüzde 90 ile kötü huylu tümörlerin en büyük kısmını oluşturur. Ancak bu tür karsinomlar aniden ortaya çıkmaz, uzun süreli ön aşamalar boyunca gelişir. Pankreasta tekrarlayan iltihaplanmalar, özellikle de kronik pankreatit, iltihaplanma ve doku onarımının sürekli olarak birbirini takip etmesi nedeniyle bu tür değişikliklere katkıda bulunabilir.

Bazı histopatolojik bulgular da tümör gelişiminin olası başlangıç noktaları olarak kabul edilmektedir. Bu klasik yolakların yanı sıra, nihayetinde pankreas karsinomuna yol açabilecek başka “yollar” da bulunmaktadır. Bunlardan biri, pankreasta başlangıçta iyi huylu olan kistik değişikliklerdir. Bu katı olmayan, sıvı dolu yapılar zamanla kötü huylu tümörlere dönüşebilir.

Bu nedenle, böyle öncü değişiklikleri erken aşamada tespit etmek, yakından izlemek ve gerekirse zamanında cerrahi olarak çıkarmak, böylece bir karsinomun hiç oluşmamasını sağlamak çok önemlidir,” diyor Prof. Dr. Bahra, görüşmemizin başında ve şöyle devam ediyor: 

“Pankreatit en sık kronik alkol tüketiminden kaynaklanır; özellikle bağımlılık durumunda veya sürekli aşırı alkol alımında. Bir diğer önemli risk faktörü ise yoğun sigara içiciliğidir; bu da – bireysel yatkınlığa bağlı olarak – pankreasta şiddetli ve tekrarlayan iltihaplanmalara neden olabilir. Bu tür tekrarlanan iltihap atakları, dokunun kalıcı olarak değişmesine ve sürekli olarak yenilenmek zorunda kalmasına neden olur.

İşte tam da bu iltihaplanma ve onarım döngüsü içinde, özellikle kronik pankreatiti olan ve aynı zamanda nikotin tüketen kişilerde, pankreas kanseri gelişme riski önemli ölçüde artabilir. Bu durumda söz konusu olan, solid tümörlerdir. Pankreastaki kistik değişikliklerde ise başka bir soru ortaya çıkar: Bu kistlerden hangileri zararsızdır, hangileri risk taşır ve hangilerinin ameliyat edilmesi gerekir? Kistler hava değil, sıvı içerir – ve tam da bu sıvı belirleyicidir.

Sıvı berrak ve sulu ise, bunlara seröz kistler denir. Bunlar biyolojik olarak zararsız kabul edilir ve kötü huylu bir dönüşüme uğrama potansiyeli neredeyse yoktur. Ancak kist, mukuslu, viskoz bir sıvı içeriyorsa, bu durum müsinöz bir değişikliktir. Bu mukus dolu kistlerde, bir karsinom hastalığının habercisi olup olamayacağı sorusu her zaman gündemdedir; çünkü zamanla gerçekten de bir adenokarsinoma dönüşebilirler.

Bu nedenle, seröz ve müsinöz kistler arasında ayrım yapmak, teşhis sürecinde hayati önem taşır. Müsinöz bir değişiklik tespit edildiğinde, bireysel riski daha doğru bir şekilde değerlendirmek için bu değişiklikler daha ayrıntılı olarak sınıflandırılabilir.”

---

Seröz kistadenomlar, pankreasta görülen, berrak sıvıyla dolu iyi huylu lezyonlardır ve maligniteye dönüşme riski taşımazlar. Buna karşın, müsinöz kistik neoplaziler (MCN) ve sözde intraduktal papiller-müsinöz neoplazilerin (IPMN) belirli formları, açıkça prekanseröz, yani olası bir kanser hastalığının ön aşamaları olarak kabul edilir. Psödokistler ise genellikle pankreatit sonrasında ortaya çıkar; bunlar gerçek kistler değildir ve malign bir gelişme riski taşımazlar. Bunun yanı sıra, tipine bağlı olarak malignite potansiyeli büyük farklılıklar gösterebilen ve bazı durumlarda klinik önemi olan nadir kistik tümörler de mevcuttur. Tüm bu değişikliklerin – iyi huylu seröz kistadenomlardan prekanseröz MCN ve IPMN’lere, zararsız psödokistlere veya nadir görülen riskli durumlara kadar – kesin bir şekilde ayırt edilmesi, bu nedenle her tedavi kararının alınmasında belirleyici bir adımdır.

---

Kistik pankreas tümörlerinin risk değerlendirmesinde görüntüleme merkezi bir rol oynar, çünkü bu sayede bir lezyonun zararsız mı, potansiyel olarak prekanseröz mü yoksa zaten tedaviye mi ihtiyaç duyduğu belirlenebilir. 

“Çoğu durumda, pankreastaki kistik değişiklikler tesadüfen keşfedilir. Genellikle tamamen farklı nedenlerle – örneğin omurga şikayetleri veya başka hastalıkların araştırılması amacıyla – bir MRG çekilir ve aniden pankreasta bir kist ortaya çıkar. Bu tür bulguları sınıflandırmak çoğu zaman kolay değildir, çünkü hemen alarm durumu ortaya çıkar ve radyolojik tanım genellikle henüz spesifik değildir. Bu durumda, hastaya net ve sakin bir tanı süreci sunmak çok önemlidir; çünkü her kist otomatik olarak yüksek risk veya hatta kanser tehdidi anlamına gelmez. Birçok durum, soğukkanlı ve sistemli bir şekilde açıklığa kavuşturulabilir. Ancak gerçekten şikayetler geliştiren hastalar da vardır.

Bu durum, özellikle sözde IPMN (intraduktal papiller müsinöz neoplazi) söz konusu olduğunda önem kazanır. Bu durumda pankreasın kanal sistemi değişime uğrar: Normalde pürüzsüz olan iç yüzey, biyolojik olarak adenomlar gibi değerlendirilen ve mukus üreten küçük papiller çıkıntılar oluşturur. Bu mukus, sindirim salgılarının akışını engelleyerek tıkanma tipi pankreatiti tetikleyebilir. Bu durumda kanda pankreas enzimleri (lipaz veya amilaz olarak adlandırılan) düzeylerinde artış veya üst karın ağrıları tipik belirtilerdir. Bu tür bir değişiklik pankreas başı bölgesinde meydana gelirse, şiddetine bağlı olarak safra kanalına baskı uygulayabilir.

Bu durumda safra artık ince bağırsağa akamadığı için sarılık ortaya çıkar. Bu durum nadirdir, ancak açık bir uyarı işaretidir. İşte tam da bu noktada, IPMN’nin ne zaman tehlikeli olduğu ve ne zaman olmadığı sorusu önem kazanır. Risk değerlendirmesinde, “yüksek risk belirtileri” olarak adlandırılan bulgular merkezi bir rol oynar: sarılık eşlik eden safra kanalı tıkanıklığı, kist duvarında yaklaşık beş milimetre büyüklüğünden itibaren kontrast madde alan nodüller veya mukus birikimi nedeniyle bir santimetreden fazla genişlemiş ana kanal. Prof. Dr. Bahra, “Bu tür bulgular ortaya çıkarsa, artık güvenilir bir şekilde kontrol edilemeyen bir tümör öncüsü olduğu yönünde güçlü kanıtlar vardır. Bu durumda cerrahi olarak çıkarılması ciddi bir şekilde değerlendirilmelidir” diye açıklıyor. 

Görüntüleme sonuçları veya klinik durum, kistik pankreas tümörünün önemli bir malignite riski taşıdığını veya halihazırda yüksek dereceli displazi mevcut olduğunu gösteriyorsa, cerrahi olarak çıkarılması tıbbi açıdan mantıklıdır. 

Prof. Dr. Bahra bu konuda şunları söylüyor: “Yüksek risk belirtileri yoksa, ilk etapta rahat bir nefes alınabilir. Yine de, daha az tehdit edici olsalar da dikkat gerektiren kriterler vardır – bunlar ‘worrisome features’ (endişe verici özellikler) olarak adlandırılır. Bunlar arasında yaklaşık üç santimetre büyüklüğe kadar kistler, sadece hafifçe genişlemiş ana kanal, kalınlaşmış kist duvarı, birkaç muayene boyunca gözle görülür bir büyüme, belirli tümör belirteçlerinde ılımlı bir artış veya mukus tıkanıklığına bağlı hafif bir pankreatit sayılabilir.

Bu tür bulgular doğrudan yüksek tehlike arz etmez, ancak potansiyel bir risk durumuna işaret ettikleri için anlaşılır bir şekilde endişe yaratır. İlaç tedavisi anlamında konservatif tedavi seçenekleri bulunmamaktadır. Net bir ameliyat endikasyonu yoksa, yapılandırılmış izleme devam eder. Bunun için belirlenmiş aralıklar vardır: Bir santimetreden büyük kistlerde iki yılda bir MRG, bir ila iki santimetre arasında olanlarda yıllık, iki ila üç santimetre arasında olanlarda altı ila on iki ayda bir ve daha büyük kistlerde üç ila altı ayda bir yapılır.

Uygulamada bu sıkı takip, birçok hasta için stres yaratıcıdır; çünkü hayat, bir muayeneden diğerine uzanır. Bu nedenle – zorunlu bir ameliyat endikasyonu olmamasına rağmen – psikolojik yük yüksekse ve hasta netlik istiyorsa, bireysel görüşme sırasında cerrahi olarak çıkarılması da değerlendirilebilir. “Tedavi açısından nihayetinde sadece cerrahi seçenek mevcuttur” diyen uzman, kadınlara özgü özelliklere ilişkin olarak şunları ekliyor: 

“IPMN gibi kistik değişiklikler, ana kanal, yan kanal ve karışık formlar olarak alt gruplara ayrılabilir; bu bağlamda özellikle ana kanalın tutulumu kritik olarak kabul edilir. Bunun yanı sıra, sadece kadın hastalarda görülen ve neredeyse her zaman pankreas gövdesi veya kuyruğunda yer alan müsinöz kistik neoplaziler (MCN) de vardır. Günümüzde bunların, embriyonik gelişim sırasında üst karın bölgesinde kalmış ve orada mukus üreten stroma oluşturan, dağınık yumurtalık dokusu olduğu bilinmektedir.

Bu değişiklikler de önemli prekanseröz lezyonlar olarak kabul edilmektedir. MCN’si olan ve buna uygun kistik belirteç profiline sahip (örneğin, CEA değerinde belirgin bir artış görülen) genç hastalarda genellikle cerrahi olarak çıkarılması önerilir. IPMN ve MCN gruplarının her ikisi de, maligniteye dönüşme potansiyeli olan mukus dolu kistlere aittir; buna karşın, tamamen seröz, su dolu kistler ise zararsız kabul edilir.” 

Hangi ameliyatın uygun olacağı, kistin konumuna bağlıdır.

“Kist pankreas başı bölgesindeyse, Kausch-Whipple ameliyatı gibi büyük bir cerrahi müdahale gerekli olur – bu, (cerrahlar Allen Oldfather Whipple ve Theodor Kausch’un adını taşıyan) kolayca önerilmeyen bir işlemdir. Ancak değişiklik pankreas gövdesi veya kuyruğu bölgesindeyse, günümüzde sıklıkla minimal invaziv yöntemlerle, örneğin bir ameliyat robotu yardımıyla kuyruk rezeksiyonu yapılabilmektedir. Kistin dinamikleri de önemli bir rol oynar.

Bir yıl içinde yaklaşık yüzde 30’luk bir büyüme, henüz yüksek risk kriteri sayılmaz, ancak bulguda bir değişiklik olduğunu gösterir. Bununla nasıl başa çıkılacağı, büyük ölçüde yaşa ve genel sağlık durumuna bağlıdır: 45 yaşındaki bir aile babasına verilecek tavsiye, büyük bir ameliyatın zaten söz konusu olamayacağı, çok yaşlı ve ağır hasta bir hastaya verilecek tavsiyeden farklı olacaktır. Konservatif tedavi seçenekleri bulunmadığından, genç hastalarda izleme genellikle çok uzun, hatta bazen ömür boyu süren bir takip anlamına gelir. Avrupa kılavuzları sürekli izlemeyi önerirken, Amerikan kılavuzları beş yıllık stabilite sonrasında izlemenin sonlandırılabileceğini tartışmaktadır – bu değerlendirme, karsinomların daha geç dönemlerde de ortaya çıkabilmesi nedeniyle tartışmalı olmaya devam etmektedir.

Hastaların kontrolleri kesip yıllar sonra bir karsinomla tekrar ortaya çıktıkları vakalar, bu sorunu daha da belirgin hale getirmektedir. Elbette hastanın karar verme özgürlüğü vardır. Sürekli izlemenin yarattığı yük büyükse veya ek “endişe verici bulgular” ortaya çıkarsa, cerrahi olarak çıkarılması isteği doğabilir. Bu tür kararlar, radyoloji, gastroenteroloji ve cerrahi bölümlerinin katılımıyla disiplinlerarası bir yaklaşımla alınır. Bu süreçte, endişeleri artırmayan ve aceleci ameliyatları önermeyen bir iletişim kurulması önemlidir.

Her kist ameliyat gerektirmez. Yüksek risk belirtileri varsa açık bir ameliyat endikasyonu söz konusudur; “endişe verici bulgular” durumunda ise, ince iğne aspirasyonu ile endosonografi gibi yöntemlerle desteklenen sıkı bir takip yapılır. Bu sayede kist sıvısı ve hücreler analiz edilerek risk daha doğru bir şekilde değerlendirilebilir. Prof. Dr. Bahra, “Önemli risk faktörleri yoksa ve hasta öncelikle güvence arıyorsa, görüntüleme ile izleme devam eder – çünkü her türlü invaziv tanı yöntemi veya anestezi de bir yük oluşturur” diye belirtiyor. 

Cerrahi seçenekler, kistin bulunduğu yere ve müdahalenin ne kadar karmaşık olduğuna büyük ölçüde bağlıdır. Günümüzde pankreas gövdesi veya kuyruğundaki müdahaleler için ideal olan, minimal invaziv ve robot destekli olarak gerçekleştirilmesidir. Açık ameliyatlar bu alanda artık aslında rol oynamamalıdır, çünkü robotik teknik daha hassas, daha kontrollü ve hastalar için çok daha az yorucudur. 

“Pankreas başı ameliyatında, yani klasik Whipple ameliyatında durum farklıdır. Bu, viseral cerrahinin en zorlu müdahalelerinden biridir. Almanca konuşulan ülkelerde robotik yöntemler henüz yaygın olarak benimsenmemiştir, ancak uzmanlaşmış merkezlerde halihazırda sunulmaktadır. Yüksek karmaşıklığı nedeniyle bu müdahale mutlaka deneyimli ellerde yapılmalıdır. Pankreas başı kisti olan kişiler – ister yüksek risk belirtileri ister endişe verici özellikler nedeniyle olsun – bu nedenle, robotik pankreas cerrahisi konusunda uzmanlaşmış bizimki gibi bir merkeze başvurmalıdır.

Bu merkezlerde ameliyat minimal invaziv olarak gerçekleştirilebilir, bu da hastanın maruz kaldığı yükü önemli ölçüde azaltır. Cerrahın bakış açısına göre, pankreas başındaki kistik değişikliklerde açık cerrahi artık günümüz şartlarına uygun değildir. Temel olarak, kistik kitleler neredeyse her zaman minimal invaziv olarak ameliyat edilebilir. Yalnızca istisnai durumlarda – örneğin ağır ön ameliyatlardan sonra, belirgin yapışıklıklar olduğunda veya damarları tutan bir karsinom zaten mevcutsa – bunun uygulanabilirliği eleştirel bir şekilde değerlendirilmelidir. Gerçek tümör ameliyatlarında, tümörün beklenenden farklı bir şekilde büyümesi nedeniyle robotik tekniğin sınırlarına ulaşılması söz konusu olabilir.

Buna karşın kistik lezyonlar, genellikle net bir şekilde sınırlanabilmeleri ve teknik olarak kolay erişilebilir olmaları nedeniyle robotik cerrahiye son derece uygundur. Hastalar için bunun anlamı şudur: büyük bir karın kesisi yok, daha az ağrı, daha hızlı iyileşme ve genel olarak çok daha az invaziv bir müdahale. Bu işlemlerde modern bir Da Vinci sistemi, bu durumda XI konsolu ile çalışıyoruz.

Merkezimiz aynı zamanda robotik pankreas cerrahisi için bir eğitim ve mükemmellik merkezidir ve Charité’de ve ABD’de (UPMC Pittsburgh), burada robotik pankreas cerrahisini yoğun bir şekilde inceledim ve daha sonra mevcut robotik merkezini kurmadan önce bu alanda gelişmeler sağladım,” diye vurguluyor Prof. Dr. Bahra. 

---

Biyolojik risk düşük, görüntüleme stabil ve ameliyat riski potansiyel faydaya göre daha yüksek olduğunda, izleme her zaman yeterlidir. İzleme aralıkları net bir risk kademelendirme konseptine göre belirlenir ve süreç boyunca kişiye özel olarak ayarlanır.

---

Berlin’deki Waldfrieden Hastanesi’nde her yıl yaklaşık 60 pankreas ameliyatı gerçekleştirilmektedir. Ancak kistik değişikliklerin oluşumu aktif olarak önlenemez. Bunlar çoğunlukla genetik yatkınlık nedeniyle ortaya çıkar ve beslenme, spor veya belirli davranışlar gibi yaşam tarzı faktörlerinin herhangi bir etkisi olmaksızın, bir nevi kendiliğinden gelişir.

“Sigara içmek, aşırı alkol tüketimi veya ciddi derecede aşırı kilo, pankreas kanseri riskini genel olarak artırsa da, bu tipik kistlerin oluşumunu etkilemez. Asıl önemli olan, değişikliğin türünü doğru bir şekilde sınıflandırmak ve bireysel riski değerlendirmektir. Araştırmalar, Orta Avrupa’daki insanların yaklaşık yüzde 15’inin belirli bir yaştan itibaren pankreas bölgesinde kistlere sahip olduğunu, ancak bunun otomatik olarak ameliyat endikasyonu anlamına gelmediğini göstermektedir.

Birçok hasta için psikolojik unsur büyük bir rol oynar, çünkü “pankreas” terimi sıklıkla endişe uyandırır. Bu durumda, olası bir pankreas kanserinin prognozu sıkça gündeme gelir. Pankreas kanseri, hâlâ karın boşluğundaki en agresif tümörlerden biridir. Uzun süre herhangi bir belirti göstermediği için genellikle geç teşhis edilir; hastaların yüzde 80 ila 85’i tanı konulduğunda ameliyatın artık mümkün olmadığı bir evrede bulunur.

Sadece yaklaşık yüzde 15’i ameliyat edilebilmektedir. Modern tedavilerle bile, başarılı bir ameliyatın ardından beş yıllık sağkalım oranı yaklaşık yüzde 30’dur – ancak klinik uygulamada bu oran genellikle daha da düşük çıkmaktadır. Meme veya kolon kanseri gibi diğer tümör türlerine kıyasla prognoz belirgin şekilde daha kötüdür. Bu nedenle, kistik değişiklikler gibi ön aşamaları erken teşhis etmek ve – gerekirse – bir karsinomun hiç oluşmaması için zamanında ortadan kaldırmak çok daha önemlidir,” diyor Prof. Dr. Bahra. 

---

Kistik pankreas tümörlü hastaların bakımı günümüzde tutarlı bir şekilde disiplinlerarası bir yaklaşımla yürütülmektedir; zira güvenli bir tedavi kararı ancak radyoloji, gastroenteroloji, cerrahi, patoloji ve gerektiğinde onkoloji disiplinlerinin kendi bakış açılarını bir araya getirmeleriyle mümkün olmaktadır. Bu disiplinlerin her biri, risk değerlendirmesi ve tedavi planlamasına vazgeçilmez bir katkı sağlar.

---

Waldfriede Hastanesinde tüm tümör hastalıkları, sertifikalı kanser merkezlerinde tedavi edilmektedir. Pankreas, bağırsak ve anal karsinomlar için bir viseral onkoloji merkezi bulunmakta olup, bu merkez jinekolojik tümörler için uzmanlaşmış merkezler ve büyük bir meme merkezi ile desteklenmektedir. 

“Tüm birimler, Alman Kanser Derneği’nin kurallarına göre sertifikalandırılmıştır. Ayrıca, hastanemiz hem kolorektal alanda hem de üst gastrointestinal sistemde robotik eğitim merkezi olarak hizmet vermektedir. Kolorektal cerrahide ameliyatlar neredeyse tamamen robotik olarak gerçekleştirilmektedir; üst karın bölgesinde – örneğin mide, karaciğer veya pankreas – da anatomik ve hastalığa özgü koşullar sağlandığı sürece modern minimal invaziv yöntemler kullanılmaktadır. Pankreastaki kistik değişiklikler, özellikle gövde ve kuyruk bölgesindekiler, prensip olarak minimal invaziv yöntemlerle ameliyat edilir ve asla açık cerrahi ile ameliyat edilmez.

Gelecekte, pankreas cerrahisinin daha tutarlı bir şekilde merkezileştirilmesi arzu edilir. Pankreas ameliyatları, yalnızca sertifikalı pankreas merkezlerinde gerçekleştirilmelidir; böylece, yüksek vaka sayısına sahip, uyumlu işleyişe sahip ve uzmanlaşmış altyapıya sahip ekipler tedaviyi üstlenebilir. Hollanda’da yapılan çalışmalar, bu tür yapıların komplikasyon oranlarını önemli ölçüde azalttığını açıkça göstermektedir.

Burada mesele, sadece birkaç büyük merkezin yılda yüzlerce ameliyat gerçekleştirmesi değil, yeterli deneyime sahip kliniklerin – örneğin yılda 50'den fazla ameliyat – tedaviyi üstlenmesidir. Ancak Almanya’daki birçok hastane, tek haneli veya düşük iki haneli sayılarda ameliyat gerçekleştiriyor ve bu nedenle ne kalite gerekliliklerini ne de sertifikasyon koşullarını karşılıyor,” diyor Prof. Dr. Bahra, görüşmemizin sonunda. 

---

• Berlin Waldfriede Hastanesi Viseral Cerrahi Bölüm Başkanı; karmaşık üst karın ve tümör cerrahisi alanında tanınmış bir uzman
• Pankreas ve üst karın tümörleri uzmanı; özellikle kistik, iyi huylu ve kötü huylu pankreas tümörleri üzerine uzmanlaşmıştır
• Hassas ve dokuya zarar vermeyen müdahaleler için robotik ve minimal invaziv cerrahi
• Sertifikalı merkezde, robot destekli yöntemler dahil fıtık cerrahisi
• DKG sertifikalı bir tümör merkezinin yönetimi