Prostat teşhisi ve buna dayalı görüntü kılavuzlu cerrahi yöntemler – Profesör Dr. med. Marko Brock ile uzman röportajı

Prof. Dr. med. Marko Brock, üroloji ve robot destekli cerrahi alanlarında önde gelen bir uzmandır ve Recklinghausen’daki Prosper Hastanesi’nde Üroloji ve Minimal İnvaziv/Robotik Cerrahi Kliniği’nin başhekimliğini yürütmektedir. Uzun yıllara dayanan deneyimi ve uzmanlığıyla, ürolojik hastalıkların tedavisi alanında olağanüstü bir itibar kazanmıştır. Prof. Dr. Brock, özellikle ameliyatların son derece hassas ve hastaya zarar vermeyecek şekilde gerçekleştirilmesini sağlayan Da Vinci ameliyat sistemini kullanmasıyla tanınmaktadır.

Tedavi alanları arasında prostat kanseri, mesane ve böbrek tümörleri ile iyi huylu prostat büyümesinin tedavisi yer almaktadır. Robot destekli prostatektomi ve minimal invaziv tekniklerin belirleyici bir rol oynadığı karmaşık ürolojik hastalıkların tedavisi alanındaki uzmanlığı özellikle öne çıkmaktadır. 2023 yılında 390'dan fazla robot destekli ameliyat gerçekleştiren – bunların arasında 230'dan fazla radikal prostatektomi de bulunmaktadır – Prof. Dr. Brock, bu alandaki yüksek mesleki yetkinliğini ve deneyimini etkileyici bir şekilde ortaya koymaktadır. Cerrahi faaliyetlerinin yanı sıra Prof. Dr. Brock, tıbbi araştırma alanında, özellikle de prostat kanserinin görüntülemeyle teşhisinde yoğun bir şekilde çalışmaktadır.

Çok sayıda üroloji derneğinin üyesi olarak, bilgi paylaşımı ve üroloji tıbbının daha da geliştirilmesi için aktif olarak çaba göstermektedir. Prof. Dr. Brock, sadece tıbbi mükemmelliği ile değil, hastalarına sunduğu kişisel ve şefkatli bakımıyla da takdir edilmektedir. En son teknolojiyi, bilimsel uzmanlığı ve insani yaklaşımı bir araya getirerek her bir hastaya en iyi bakımı garanti etmektedir.

Leading Medicine Guide editörleri, özellikle prostat teşhisi konusunda Prof. Dr. Brock ile bir röportaj gerçekleştirdi.

Prostat teşhisi, özellikle manyetik rezonans tomografi (MRG) ve füzyon görüntüleme gibi modern görüntüleme yöntemlerinin kullanımı sayesinde son yıllarda önemli ilerlemeler kaydetmiştir. Bu teknolojiler, prostat kanserinin daha kesin ve erken teşhisini mümkün kılar ve kişiye özel tedavi yöntemleri için bir temel oluşturur. Özellikle cerrahi tedavi alanında, tümörlerin tam olarak yerinin tespit edilmesini ve minimal invaziv müdahalelerin en yüksek hassasiyetle gerçekleştirilmesini sağlayan görüntü kılavuzlu ameliyat teknikleri kullanılmaktadır. Böylelikle sadece tümörün çıkarılması optimize edilmekle kalmaz, aynı zamanda çevredeki sağlıklı doku da korunur.

Son yıllarda, ileri görüntüleme yöntemlerinin kullanımıyla prostat teşhisi önemli ölçüde gelişmiştir; bu da teşhis koymada kayda değer bir iyileşme ve daha hassas bir tedavi planlaması imkânı sunmaktadır. 

“Bu bağlamda özellikle ilgi çekici olan kavram, füzyon görüntülemedir. Kişisel olarak bu konuyla uzun süredir bir bağım var, zira on yılı aşkın bir süredir prostat kanserinde MRG görüntüleme üzerine çalışıyorum. Başlangıçta, yani MRG’nin Almanya’da yaygın olarak kullanılabilir ve yerleşik hale gelmesinden önce, ultrason yöntemlerine büyük ölçüde bağımlıydık – örneğin kontrast madde kullanılan, klasik B-görüntü ultrasonu veya dokuya mekanik dalgaların iletildiği elastografi gibi. O dönemde prostat kanserini farklı açılardan görüntülemek için çeşitli yöntemler denendi, ancak bu süreç sonunda MRG’ye ulaşıldı. Günümüzde MRG, prostat kanseri ve genel olarak prostatın teşhisinde sağlam bir yere sahiptir. Alman S3 kılavuzunun son revizyonu ile MRG’nin önemi bir kez daha artmıştır: Tarama amaçlı muayenelerde klasik palpasyon bulguları giderek arka plana itilmektedir. Bunun yerine, PSA değerinde anormallik veya hızlı bir PSA artışı durumunda artık doğrudan MRG yapılması önerilmektedir – bu da mevcut tanı yaklaşımını doğrulamaktadır. Ultrason ve kontrast madde ise bu konuda sınırlı bir tanısal değere sahiptir. Yüksek çözünürlüklü ultrason alanında, prostatın belirli bölgelerinde MRG’den geri kalmadığı görülen yeni gelişmeler olsa da, ultrason yöntemi genel olarak hem duyarlılık hem de özgüllük açısından sınırlı kalmaktadır. Buna karşın MRG, teknik olarak standartlaştırılmıştır. Multiparametrik MRG, difüzyon görüntüleme, T2 görüntüleme ve kontrast maddeye dayalı yöntemler gibi çeşitli sekansları bir araya getirir. Bu standardizasyon, onu prostat kanserlerinin görüntülenmesinde tercih edilen yöntem haline getirir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Brock, görüşmemizin başında ve şöyle ekliyor:

“Elastografi günümüzde neredeyse hiç rol oynamıyor. MRG bu kalitede kullanılabilir hale geldiğinden beri, pratikte neredeyse hiç uygulanmıyor. Bu yöntem çok belirsiz, çok öznel ve hataya açık. Orada görülen anormalliklerin çoğu, sonuçta herhangi bir kansere karşılık gelmiyor. Bu nedenle, bazı muayenehanelerde veya kliniklerde hâlâ kullanılsa da, prostat tanısında elastografinin kullanılmasından açıkça kaçınılması tavsiye edilmektedir. Tıbbi açıdan bu durum pek haklı gösterilemez, özellikle de S3 kılavuzu prostat kanseri tanısı için elastografinin kullanılmasını açıkça önermemektedir. Kullanılacaksa, en fazla boyut belirleme amacıyla tamamlayıcı olarak değerlendirilebilir; ancak kanser öngörüsü için uygun değildir.”

Füzyon görüntülemenin en büyük güçlü yanlarından biri, yanlış teşhisleri önleme yeteneğidir. Genellikle prostatın çeşitli bölgelerinden körü körüne örneklerin alındığı geleneksel biyopsilerde, tümörlerin gözden kaçması veya daha az etkilenen bölgelerden örnek alınması gibi durumlar ortaya çıkabilir. Ancak görüntü kılavuzlu füzyon biyopsisi ile örnekler doğrudan şüpheli bölgelerden alınır; bu da daha yüksek bir isabet oranı ve daha kesin bir tanı konulmasına yol açar. 

Ameliyat konusu gündeme gelmeden önce, öncelikle ayrıntılı bir görüntüleme yapılır – bu durumda prostat MRG’si. Burada önemli olan nokta şudur: MRG tek başına bir tanı koymaz. 

“Prostat kanseri tanısı her zaman histolojik olarak, yani ince doku incelemesiyle konur. Ancak görüntüleme, kanser şüphesi olup olmadığına ve bu nedenle biyopsi – yani doku örneği – alınması gerekip gerekmediğine dair belirleyici bir ipucu sağlar. MRG’nin en büyük avantajı tam da bu noktada ortaya çıkar. Henüz biyopsi yapılmamış hastalarda, MRG yardımıyla yüzde beş ila on daha yüksek bir duyarlılık elde edilebilir. Bu da, bir tümörü gerçekten tespit etme olasılığının arttığı anlamına gelir. Aynı zamanda MRG, tümörün daha kesin bir şekilde tanımlanmasına olanak tanır. Prostat içinde birden fazla odak bulunabilir; ancak önemli olan, metastaz potansiyeli en yüksek olan ocağı tespit etmektir. Sadece “klinik açıdan anlamlı” olarak adlandırılan karsinomlar gerçekten tedaviye ihtiyaç duyar. MRG’nin gücü tam da bu noktada yatmaktadır. Dolayısıyla, PSA değerinde bir anormallik veya başka bir şüphe varsa, ilk olarak bir MRG yapılır. Ardından – gerekirse – MRG görüntüleri canlı ultrason görüntüleriyle birleştirilen hedefli füzyon biyopsisi yapılır. Tümör histolojik olarak doğrulanır ve tam olarak lokalize edilirse, tedavinin planlanacağı bir tür “tümör haritası” ortaya çıkar. Özellikle planlanmış bir ameliyatta bu MRG temelli planlama, mesane boynu, sfinkter, idrar yolu veya rektuma göre tümörün tam konumu gibi hayati bilgiler sağlar. Bu da ameliyat planlamasının çok daha hassas bir şekilde yapılmasına olanak tanır. Prof. Dr. Brock, “Sinirleri koruyan bir ameliyatın mümkün olup olmadığına ve ne ölçüde yapılabileceğine dair karar da bu bilgilerle daha iyi verilebilir” diye açıklıyor.

Görüntü kılavuzlu ameliyat yöntemleri ve robot destekli teknikler, prostat kanseri tedavisinde geleneksel cerrahi yöntemlere kıyasla sayısız avantaj sunar. 

Bu modern yaklaşımların en büyük güçlerinden biri, önemli ölçüde artan hassasiyedir. MRG ve ultrason gibi görüntüleme yöntemlerinin birleştirilmesi sayesinde cerrahlar, tümörün tam konumunu gerçek zamanlı olarak görebilirler; bu da tümörün hedefli ve minimal invaziv bir şekilde çıkarılmasını mümkün kılar. Bu sayede, organın sağlıklı bölgeleri korunabildiğinden doku kaybı azalır. Cerrahın bulanık veya daha az ayrıntılı görüntü bilgilerine güvenmek zorunda kalabileceği geleneksel yöntemlere kıyasla, görüntü kılavuzlu cerrahi, müdahalelerin daha kesin bir şekilde planlanmasını ve gerçekleştirilmesini sağlar. 

“Robotik, ameliyatlarımızda, özellikle de prostat ameliyatlarında merkezi bir rol oynuyor. Ameliyat öncesinde yapılan teşhis, ameliyat planlaması için belirleyicidir. Örneğin, orta derecede agresif bir prostat kanserinde lenf düğümü çıkarılması gerekip gerekmediğini, MRG’de tümörün konumu ve büyüklüğüne ve nomogramlar yardımıyla hesapladığımız metastaz riskine dayanarak belirliyoruz. Bu yaklaşım, gereksiz lenf düğümü alımlarını önlememize ve dolayısıyla lenfödem veya tromboz gibi komplikasyonları azaltmamıza yardımcı oluyor. Prostat ameliyatlarını artık tamamen DaVinci sistemi ile robotik destekli olarak gerçekleştiriyoruz; sadece prostat kanseri vakalarında yılda yaklaşık 300 ameliyat yapıyoruz. Bunun yanı sıra, karın bölgesinde rekonstrüksiyonlu yaklaşık 40 radikal mesane çıkarma ameliyatı ve kısmi çıkarma ameliyatları da dahil olmak üzere yaklaşık 100 böbrek tümörü ameliyatı gerçekleştirilmektedir. DaVinci sistemi, 2008 yılında eski bir nesil modeliyle kurumumuzda ilk kez kullanılmaya başlanmıştır. Bugün, Intuitive’in en yeni dört kollu sistemine sahibiz ve bu sistemden iki cihazı kullanıyoruz. Bu teknoloji artık standart hale geldiği ve artık bir farklılık unsuru oluşturmadığı için, hastalar artık robotik sistemden neredeyse hiç rahatsızlık duymuyor. Özellikle sistematik olarak kaydettiğimiz mükemmel yaşam kalitesi verileri sayesinde kendimizi çok iyi konumlandırabiliyoruz. Sertifikalı bir Alman kanser merkezi ve üroonkoloji merkezi olarak, kalite parametreleri temelinde değerlendiriliyoruz. Bunlar arasında tümörsüzlük, nüks oranı ve özellikle hastaların yaşam kalitesi – örneğin idrar kaçırma veya ereksiyon bozukluklarının sıklığı – yer almaktadır. Prof. Dr. Brock, “Bu alanlarda, Almanya, Avusturya ve İsviçre’deki 130’dan fazla merkezle karşılaştırıldığında, birkaç yıldır en üst sıralarda yer alıyoruz ve son iki yıldır birinci sırayı korumayı başardık” diyor.

Görüntü kılavuzlu ameliyatların devreye girmesi, prostat kanseri hastalarının iyileşme sürecini ve ameliyat sonrası toparlanmalarını önemli ölçüde iyileştirmiştir. Bu modern teknolojiler, özellikle manyetik rezonans tomografi (MRG) ve ultrason gibi yüksek çözünürlüklü görüntüleme yöntemlerinin birleştirilmesi ile robot destekli cerrahinin kullanımı, cerrahlara müdahaleyi daha hassas bir şekilde görselleştirme ve planlama imkânı sunuyor. Bu da, iyileşme sürecini ve ameliyat sonrası toparlanmayı olumlu yönde etkileyen bir dizi avantaj sağlar.

“Prostat kanserinde tümöre özgü prognoz, yani bir tümörün nüksetip nüksetmeyeceği veya metastaz yapıp yapmayacağı, büyük ölçüde tümörün agresifliğine ve tanının konulduğu zamana bağlıdır. Günümüzde genellikle 2. evreden itibaren ameliyat yapılmaktadır; erken teşhis ve ameliyattan önce tümör boyutunu belirleyen modern görüntüleme yöntemleri, neredeyse yüzde yüz tümörsüzlük sağlamaktadır. Buna karşın, daha geç teşhis edilen ve muhtemelen halihazırda lenf düğümü metastazları veya komşu organlara yayılma gösteren tümörler, ameliyata rağmen yüksek bir nüks riski taşır. Bu nedenle, hem teşhis hem de tedaviyi hasta odaklı ve bireysel olarak şekillendirmek esastır. Hastaların ve yakınlarının bireysel güvenlik ihtiyacı bu süreçte önemli bir rol oynar. Genç hastalar genellikle emin olmak için biyopsi yaptırmak isterken, yaşlı hastalar çoğu zaman bilinçli olarak ileri tetkiklerden kaçınır ve belirli bir riskle yaşamayı tercih eder. Tedavi de kişisel riske ve bireysel ihtiyaçlara göre uyarlanır; örneğin, nüks riski yüksekse daha sık takip veya ek adjuvan tedaviler uygulanır,” diye açıklıyor Prof. Dr. Brock ve önemli bir noktaya daha dikkat çekiyor:

“Bir bulgu sadece gözlem altında tutuluyorsa, takip süreci kılavuzlara sıkı sıkıya uygun olarak yürütülür. Hastalar genellikle, her yıl uluslararası düzeyde gözden geçirilen PRIAS çalışması (Prostate Cancer Research International: Active Surveillance) gibi bir gözlem çalışmasına dahil edilir. Şu anda bu çalışmada yaklaşık 70 hasta kayıtlıdır. Takip kontrolleri, muayenehanesi olan hekimlerle işbirliği içinde gerçekleştirilir ve PSA değerleri üç ayda bir ölçülür. Belirlenmiş kriterlere göre, genellikle bir ve üç yıl sonra veya PSA değerinde belirgin bir değişiklik olması durumunda daha erken bir zamanda yeni bir MRG çekilmesi önerilir. Ne yazık ki, internette çok sayıda yanlış bilgi dolaştığı için birçok erkek bu seçenekler ve güncel veriler hakkında pek bilgi sahibi değildir. Bu nedenle, uzman bir hekime başvurmak tavsiye edilir.”

Tipik prostat kanseri hastası 60'lı yaşların ortalarındadır; ancak bu dönemde riskin belirgin şekilde arttığı için tarama muayenelerinin 45 ya da 50 yaşından itibaren yapılması önerilmektedir. Erkekler, kadınlara kıyasla tarama muayenelerine daha seyrek katıldıkları için bu konuda belirgin bir bilinçlendirme ihtiyacı bulunmaktadır. 

Prof. Dr. Brock bu konuda şunları tavsiye ediyor: “Ancak erken teşhis özellikle önemlidir, çünkü tümörler erken aşamada daha iyi tedavi edilebilir veya izlenebilir. Prostat MRG’sinin masraflarının yasal sağlık sigortası tarafından karşılanmaması büyük bir sorun teşkil etmektedir. PSA testleri de sağlık sigortası kapsamındaki bir hizmet değil, hastaların kendilerinin ödemesi gereken bir IGeL hizmetidir. Tanıyı kesinleştirmek için kılavuzlarda önerilen MRG, hastalara birkaç yüz avroya mal olmaktadır. Bu mali yük, birçok hastanın kılavuzlara uygun şekilde tedavi edilememesine yol açmaktadır; bu durum, mamografinin sağlık sigortası tarafından karşılanan kadınlarda görülen meme kanseri gibi diğer kanser türlerine kıyasla önemli bir dezavantaj oluşturmaktadır. Prostat kanseri erkeklerde en sık görülen tümör olmasına rağmen, bu konu siyasi düzeyde neredeyse hiç ele alınmamaktadır. MRG ve füzyon biyopsisinin faydalarını kanıtlayan çalışmalar kısmen göz ardı edilmektedir; zira IQWiG (Sağlık Hizmetlerinde Kalite ve Verimlilik Enstitüsü) gibi kurumların, ürologların katılımı olmadan hazırladığı raporlar farklı sonuçlara varmaktadır. Bu durum, tedavi eden hekimler için bir ikilem yaratmaktadır: Hastalara kılavuzlara uygun şekilde bakım sunmak isterler, ancak önerilen tetkikleri her zaman reçete edemezler çünkü masrafları karşılanmamaktadır; bu da tanı kalitesini sınırlamaktadır.” 

Prostat kanseri, erken teşhis edildiğinde en iyi tedavi edilebilen kanser türlerinden biri olarak kabul edilir!

Prof. Dr. Brock bu konuda şunları söylüyor: “Eskiden tanı konulduğunda sıklıkla hemen ameliyat veya radyoterapi uygulanırdı; bu da idrar kaçırma ve ereksiyon sorunları gibi ciddi yan etkilerle sonuçlanıyordu. Günümüzde, erken evredeki birçok tümörün ilk etapta sadece izlenebileceği ve tümörün daha agresif hale gelmesi durumunda hastaların yalnızca yaklaşık yüzde 40’ının tedavi gerektireceği bilinmektedir. Bu nedenle, birçok erkeğin tanı konulduktan sonra idrar kaçırma veya iktidarsızlık konusunda duyduğu endişe genellikle yersizdir. Diyabet veya aşırı kilo gibi ek risk faktörleri olmayan hastalarda, modern, sinirleri koruyan ameliyat teknikleri vakaların yüzde 90’ından fazlasında, idrar torbası kullanmaya gerek kalmadan tam idrar tutma yeteneği sağlar. Önceden var olan idrar kaçırma veya daha önce uygulanan radyoterapi gibi etkenler sonuçları kötüleştirebilir, ancak ameliyatın kendisi her zaman bu tür şikayetlerin nedeni değildir. Bu nedenle, yaşam kalitesini mümkün olan en iyi şekilde korumak ve yalnızca faydasının risklerinden açıkça daha ağır bastığı hastaları ameliyat etmek için, kişiye özel, hasta odaklı bir tedavi planlaması hayati önem taşır.” 

Almanya’daki sağlık politikası, özellikle güncel hastane reformu tarafından şekillendirilen kapsamlı bir dönüşüm sürecindedir. Bu reform, karmaşık müdahalelerin ilgili deneyime sahip uzman kliniklerde merkezileştirilmesi yoluyla sağlık hizmetlerini iyileştirmeyi amaçlamaktadır. 

Araştırmalar, zorlu ameliyatlarda vaka sayısının artmasının tedavi kalitesini yükselttiğini ortaya koymaktadır. Aynı zamanda, bilgi eksikliği ve kısa hazırlık süreleri gibi nedenlerle reformun birçok bölgede uygulamaya geçirilmesi bir zorluk teşkil etmektedir. Bunun yanı sıra, ücretlendirme sistemlerinin uyarlanması gibi mali hususlar ve sağlık sektöründe uzun zamandır gecikmiş olan dijitalleşme, yüksek kaliteli hasta bakımının sürdürülebilir bir şekilde sağlanması açısından belirleyici öneme sahip önemli konulardır.

“Müdahalelerin belirli deneyim seviyelerine sahip hastanelerde merkezileştirilmesini içeren mevcut hastane reformunu prensip olarak çok olumlu karşılıyorum. Araştırmalar, özellikle karmaşık kanser ameliyatlarında, bu ameliyatların daha sık gerçekleştirilmesi halinde kalitenin arttığını göstermektedir. Ancak, özellikle burada, Kuzey Ren-Vestfalya’da (NRW) reformun uygulanma şeklini sorunlu buluyorum – bilgi ve hazırlık süresi yetersizdi, bu da pratikteki uygulamayı zorlaştırıyor. Ayrıca, kalitenin ölçülebilir hale getirilmesi ve daha iyi kalitenin, örneğin kalite odaklı bir DRG (Diagnosis Related Group, Türkçe: tanıya dayalı vaka grupları) sistemi aracılığıyla daha yüksek bir ücretle ödüllendirilmesi de arzu edilir. Ürolojide, özellikle prostat kanserinde, bunu uygulamaya çalışılıyor, ancak henüz bu hedeften çok uzağız. Bir diğer önemli konu ise, özel sigorta faturalandırmasını ilgilendiren hekim ücret tarifesinin revizyonudur. Bu konuda büyük endişelerimiz var, çünkü özel sigortalardan elde edilen gelirler sağlık sisteminin çapraz finansmanını sağlıyor. Ücret yönetmeliği daha kısıtlayıcı hale gelirse ve sadece standart hizmetleri faturalandırabilirsek, önemli gelir kayıpları yaşanma riski ortaya çıkar. Bu da, örneğin kamu sigortalılarında prostat MRG’si gibi, şimdiye kadar genellikle karşılanmayan hizmetler için çapraz sübvansiyonları tehlikeye atar,” diyor Prof. Dr. Brock ve şöyle devam ediyor:

“Hastaneler zaten hayatta kalmak için mücadele ediyor ve rekabet gücünü korumak için sürekli yeni teknolojilere yatırım yapmak zorunda. Bu bağlamda, iyi bir ekonomik verimlilik ve dijitalleşme hayati önem taşıyor. Ne yazık ki, birçok hastanede dijitalleşme hâlâ geride kalıyor. Örneğin, elektronik doktor raporlarının yaygın olarak uygulanması veya elektronik hasta dosyalarına entegrasyon hâlâ sağlanamadı. Muayenehanelerde dijitalleşme hızla ilerlerken, hastaneler genellikle eski sistemlere mahkum kalıyor. Ayrıca, veri koruma düzenlemeleri, tıbbi raporların e-posta yoluyla kolayca gönderilmesini zorlaştırıyor ve benim görüşüme göre çoktan modası geçmiş olan faks hâlâ kullanılıyor. Siyaset bu alana daha fazla yatırım yapmalı ve uygulamayı hızlandırmalıdır, çünkü mali yük hastaneler için büyük bir engeldir.”

Son olarak, tüm erkeklere açık bir çağrı!

“Daha fazla tarama, daha az Dr. Google. Tarama 45 veya 50 yaşından itibaren önerilir ve genellikle yılda bir kez yapılır. Başlangıçta PSA değeri düşükse, tarama aralıkları üç yıla kadar uzatılabilir. Rektal muayene bu süreçte önemini yitiriyor, ancak prostat büyüklüğünün tahmin edilmesi gibi amaçlarla hâlâ uygulanmaya devam ediyor. Modern teknoloji sayesinde, tarama günümüzde kan alımı ve video görüşmesi yoluyla da rahatlıkla yapılabiliyor – bu da hastalar için katılımı daha da kolay ve pratik hale getiriyor,” diyor Prof. Dr. Brock ve bununla da sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Prostat teşhisi ile ilgili bu önemli bilgiler için çok teşekkür ederiz, Profesör Dr. Brock!