Prof. Dr. med. Markus Knupp ile “Yüksek Hassasiyetli Tedavi: Modern Ayak Bileği Protezi” Konulu Uzman Röportajı

Prof. Dr. med. Markus Knupp, ayak bileği hastalıkları ve ameliyatları konusunda uluslararası düzeyde tanınan bir uzmandır ve İsviçre’nin Basel kentinde bulunan “Mein Fusszentrum AG”nin yöneticisidir. Uzun yıllara dayanan deneyimi ve başarıyla gerçekleştirdiği binlerce ameliyatla, ayak bileği dejeneratif hastalıklarının tedavisinde, özellikle de ayak bileği artrozu tedavisinde uzmanlaşmıştır.

Odak noktası, hastalara en modern tedavi seçeneklerini sunan, kişiye özel ve bilimsel temelli tedavi konseptleridir. Bu süreçte, ileri evre artrozda anatomiye uygun ve uzun ömürlü bir çözüm sunmak için hassas 3D planlama ve hastaya özel aletler gibi yenilikçi tekniklerden yararlanmaktadır. Önde gelen bir ayak cerrahı olarak Prof. Dr. Knupp, eklemi koruyan tedbirler ile cerrahi müdahaleler arasında dengeli bir karar verilmesine önem vermektedir.

Özellikle yapay ayak bileği protezlerinin takılmasına özel önem vermektedir; bu işlemler, her zaman en güncel teknik koşullar altında gerçekleştirilmektedir. Ayak bileği protezlerinin implantasyonunun yanı sıra, belirli vakalarda doğru çözüm olan ve kendini kanıtlamış eklem sertleştirme (artrodez) işlemini de sunmaktadır. Ayrıca, örneğin bir artrodez işleminin protezle değiştirilmesi veya tersi gibi, özel biyomekanik bilgi gerektiren karmaşık dönüşüm ameliyatlarını da başarıyla gerçekleştirmektedir. Ayak bileğinde yapılan kapsamlı rekonstrüktif müdahaleler, uzmanlık alanını tamamlamaktadır.

Prof. Dr. Knupp, Basel’deki “Mein Fusszentrum” adlı muayenehanesinde, kapsamlı bir teşhis, hassas ameliyat planlaması ve kişiye özel bir takip süreci sağlamak amacıyla en modern tıbbi altyapı ve disiplinlerarası bir ekiple çalışmaktadır. Basel Üniversitesi’nde profesör olarak, ayak bileği cerrahisinin gelişimine önemli katkılarda bulunmakta ve güncel teknik gelişmeleri yansıtan bilimsel çalışmaları düzenli olarak yayınlamaktadır. Bu sayede, ayak bileği hastalıklarına yönelik yenilikçi ve sürdürülebilir çözümler konusunda önemli bir ses olmaktadır.

Leading Medicine Guide editörleri, bu konuyla ilgili olarak Prof. Dr. Knupp ile görüşerek daha fazla bilgi edindi.

 

Ayak bileği protezi, şiddetli artroz veya diğer ayak bileği hastalıklarından muzdarip hastalar için gelişmiş bir tedavi yöntemidir. Yenilikçi teknik yöntemler ve kişiye özel uyarlanmış implantlar sayesinde günümüzde hareket kabiliyetini önemli ölçüde iyileştirmek, ağrıyı azaltmak ve yaşam kalitesini uzun vadede artırmak mümkündür. Bu bağlamda, en iyi sonuçları elde etmek ve kalıcı bir iyileşme sağlamak için hassas planlama ve modern cerrahi yöntemler belirleyici bir rol oynamaktadır. 

Ayak bileği protezi genellikle, ileri derecede artroz, ciddi yaralanmalar, iltihaplı hastalıklar veya yapısal hasarlar nedeniyle eklem o kadar ciddi şekilde etkilenmişse ve konservatif tedavi artık yeterli gelmiyorsa gerekli hale gelir. Tipik nedenler arasında, yaşam kalitesini önemli ölçüde bozan kronik kıkırdak hasarları, sürekli ağrılar, hareket kısıtlılıkları ve eklemde artan instabilite sayılabilir.

“Ayak bileği artrozunun nedenleri üç gruba ayrılabilir. En büyük payı, yaklaşık yüzde 80’i, sözde posttravmatik artrozlar oluşturur. Bu, hastalığın bir yaralanmanın ardından ortaya çıktığı anlamına gelir; örneğin bir kazada bağ yırtılması veya ayak bileği kırığı meydana gelmesi gibi. Bu yaralanmalar, artrozun ana nedenidir. İkinci grup, vakaların yaklaşık yüzde 10’unu oluşturur. Bu grupta, altta yatan bir hastalığı olan hastalar yer alır; örneğin poliartrit, yani romatolojik bir hastalık, ya da hemokromatoz, yani kan bozuklukları ve pıhtılaşma bozuklukları.

Sedef hastalığı gibi hastalıklar da artroza neden olabilir. Dolayısıyla bu gruba özellikle kronik enflamatuar veya sistemik hastalıklar dahildir. Üçüncü grup ise birincil artroz olarak adlandırılır. Bu, tıpta net bir nedenin neredeyse hiç tespit edilemediği vakalardır. Bu hastaların ne bilinen bir altta yatan hastalığı ne de daha önce geçirilmiş bir yaralanması vardır. “Dolayısıyla, nihayetinde artroza yol açan genetik faktörler veya diğer bilinmeyen nedenler olabilir. Bu konuda henüz her şey bilinmese de, bu vakalarda hastalık görünüşe göre belirgin bir tetikleyici olmaksızın ortaya çıkmaktadır,” diye açıklıyor Prof. Dr. Knupp.

Teşhis, doktorun eklemin hareket kabiliyetini, ağrı noktalarını ve stabilitesini kontrol ettiği kapsamlı bir klinik muayene ile konur. Buna ek olarak, kıkırdaktaki hasarı, kemik değişikliklerini veya deformiteleri görünür kılmak için görüntüleme yöntemleri, özellikle de röntgen çekimleri kullanılır. Gerekirse, yumuşak dokuları ve hasarın tam boyutunu daha iyi değerlendirebilmek için MRG veya BT taramalarına da başvurulabilir. 

“Bir hasta bize başvurduğunda, tanısal değerlendirme öncelikle ayrıntılı bir tıbbi öykü ile başlar. Bu süreçte şikayetlerin nasıl ortaya çıktığını, ne kadar süredir devam ettiğini ve işlev bozukluğunun ne kadar ciddi olduğunu belirleriz. Ağrının neden olduğu günlük yaşam, boş zaman ve spor aktivitelerindeki kısıtlamaları sorarız. Şikayetlerin iş hayatını etkileyip etkilemediği veya çalışma yeteneğini kısıtlayıp kısıtlamadığı sorusu da özellikle önemlidir.

Ayrıca, belirli ayakkabıların artık giyilemediğini de sorgularız – İsviçre’deki hastalar sıklıkla spor yapmanın neredeyse imkansız hale geldiğini, ancak sert kayak ayakkabıları giydikleri için kayak yapabildiklerini bildirirler. Bu tür bilgiler, yükün boyutunu daha iyi anlamamıza yardımcı olur. Ayrıca, geçmişte şikayetleri etkilemiş olabilecek kazalar, yaralanmalar veya ameliyatlar olup olmadığı da bizim için önemlidir. Daha önce enfeksiyon, bağ ameliyatı veya yara iyileşmesi sorunları olup olmadığını da netleştiririz. Çocukluktan kaynaklanan sağlık faktörleri, örneğin ayak deformiteleri, düz tabanlık veya kavisli ayak gibi durumlar da sorgulanır. Ayrıca, hastanın halihazırda hangi önlemleri aldığını – ilaçlar, iğneler, merhemler, fizyoterapi veya diğer yöntemler – ve bunların işe yarayıp yaramadığını da öğrenmek isteriz.

Klinik muayenede ayağı ayrıntılı olarak inceleriz: Cilt sağlam mı? Ayak bileği protezi implantasyonu planlandığında cildin tekrar kapatılması gerektiğinden, bu husus büyük önem taşır. Ayrıca, özellikle iki ila üç yıldan daha kısa bir süre önce geçirilmiş ameliyatlarda, dokuda hala bakteri bulunma riski olduğu için enfeksiyon belirtileri olup olmadığını da kontrol ederiz. Eklemin stabilitesi de bir başka odak noktasıdır. Eklem stabil mi, bağlar sağlam mı?

Bağlar zayıf veya hasarlıysa, ameliyat sırasında gerekirse bunların da düzeltilmesi gerekir. Bağları ve tendonları test ederiz – dokunulduğunda nasıl hissediliyorlar? Ayrıca bacağın eksenel konumunu da belirliyoruz: Düz mü yoksa eğri mi? Bir eksen bozukluğu, tıpkı yanlış takılmış bir lastikte olduğu gibi tek taraflı aşınmaya yol açabilir ve bu da protezin ömrünü kısaltır. Bunu ayakkabılardan da anlayabiliriz: Ayakkabının bir tarafı diğerine göre daha fazla aşınmışsa, bu eksen bozukluğuna işaret eder,” diye açıklıyor Prof. Dr. Knupp ve ardından gerekli görüntüleme yöntemlerine değiniyor: 

“Elbette görüntüleme de tanının bir parçasıdır. Röntgen çekimlerini ayakta yapıyoruz, çünkü ayak bu pozisyonda yatarken veya otururken olduğundan çok daha gerçekçi görünür. Hastaların bunu anlaması bazen zor olabilir, çünkü genellikle aile hekiminde zaten röntgen çekilmiş olurlar; ancak gerçek durumu tespit etmek için ayakta çekilen görüntüler gereklidir. Ayrıca, diz veya kalçada olası bozuklukları dışlamak ve bacağın ideal eksende durduğundan emin olmak için tüm bacağın röntgenini çekiyoruz. Eklemde kist veya diğer anormallikler gibi bulgular görülürse, tanıyı MRG veya bilgisayarlı tomografi ile tamamlıyoruz. Özellikle BT, 3 boyutlu planlama imkanı sağladığı için artık bizim için büyük önem taşıyor, özellikle de karmaşık vakalarda. Bunun için ayağın, üst ve alt ayak bileğinin yanı sıra diz ekleminin BT görüntülerine ihtiyacımız var. Bu görüntüler sayesinde hastaya özel planlama yapabilir ve ameliyatı en iyi şekilde hazırlayabiliriz.”

Bir ayak bileği protezinin başarılı bir şekilde takılabilmesi için, optimal işlevselliği ve uzun ömürlülüğü sağlamak üzere yerine getirilmesi gereken çeşitli ön koşullar ve kriterler vardır. İmplantların güvenli bir şekilde sabitlenebilmesi için ayak bileği bölgesindeki kemiklerin stabil ve yeterli taşıma kapasitesine sahip olması gerekir. Bu, ciddi kemik erimesi, kemik kaybı veya osteoporozun olmaması gerektiği anlamına gelir; aksi takdirde protezin gevşeme riski ortaya çıkar veya implantın yeterince sabitlenememesi söz konusu olabilir. 

Prof. Dr. Knupp bu konuda şunları söylüyor: “Protez takamayacağımız hastalarla karşılaştığımızda, bunun genellikle belirli nedenleri vardır. Özellikle bağ yapısı da yeniden oluşturulmuş olsa da bunun başarılı olmayacağını fark ettiğimizde, bazen eklemi sabitlemek bir seçenek olarak aklımıza gelir. Bu vakalar, çok kötü bir kemik durumuyla karakterizedir. Sık sık kemiklerde devasa delikler görülür. Burada iki seçenek vardır: Ya kemik nakli gibi yöntemlerle kemikleri iki aşamalı olarak rekonstrükte etmeye çalışırız ya da doğrudan eklemi sabitlemeye karar veririz.

Protez takmamamızın bir başka nedeni de mevcut bir enfeksiyondur. Bu tür durumlarda, önce enfeksiyonu iyileştirip ardından yine de ayak bileği protezi takma imkânı vardır. Sinir fonksiyonu da önemli bir faktördür. Sinir fonksiyonu kısıtlı olan hastalar, özellikle sinir hastalıkları olan diyabet hastaları, genellikle ayakta his kaybı yaşarlar. Ayaktaki his ciddi şekilde kısıtlıysa, karar verirken daha temkinli davranırız ve komplikasyonları önlemek için protez yerine eklem sertleştirme işlemini tercih ederiz. Teknolojinin, özellikle de 3D planlamanın gelişmesiyle birlikte ameliyat prosedürü çok daha kişiselleştirilmiş hale gelmiştir. Eskiden protezler genellikle hazır, yani bir araya getirilen standart modellerden kullanılırdı. Günümüzde de hâlâ çok sayıda bileşenden oluşan ve kişiye özel olarak birleştirilebilen çeşitli protez modelleri mevcuttur; 30'dan fazla varyant olduğu kesindir.

Ancak ayak bileği protezlerinde en büyük zorluk, eklemin çok küçük olması nedeniyle implantasyonun tam olarak doğru bir şekilde gerçekleştirilmesidir. Sadece birkaç derecelik bir sapma bile işlevi olumsuz etkileyebilir. Bu noktada 3D planlama yardımcı olmaktadır; çünkü bilgisayar destekli yöntemler sayesinde cerrahi tekniği ve implantasyonu daha hassas bir şekilde tasarlayabiliyoruz. Protezler hâlâ standart olsa da, 3D tekniği ile yapılan kişiye özel planlama, ameliyat sırasında çok daha iyi bir uyum ve hassasiyet sağlar. Ancak ayak bileği eklemi için protezin kişiye özel uyarlanması ikincil bir öneme sahiptir, çünkü geleneksel modeller bu uygulama için zaten çok iyi sonuç vermektedir.”

---

Hastanın genel sağlık durumu önemli bir rol oynar. Vücut, ameliyatı iyi tolere edebilmeli ve ardından gelecek rehabilitasyon sürecini atlatabilmelidir. Bu durum özellikle kalp, akciğer veya diğer kronik hastalıklar gibi altta yatan rahatsızlıkları olan yaşlı veya çoklu hastalıkları olan hastalar için geçerlidir.

---

Ayak bileği cerrahisinde robotik şu anda hiç ilgi çekici değildir, çünkü bu alanda güvenilir bir çözüm sunmamaktadır. Bu, ilk bakışta sıra dışı görünebilir; zira ayak bileği çok küçük ve hassas bir eklemdir ve bir robotun hassasiyeti sayesinde avantaj sağlayabileceği düşünülürdü.

“Sorun tam da burada yatıyor: Robot destekli bir ameliyat için, uzaydaki kesin konumu belirlemek üzere referans noktaları gereklidir. Diz veya kalça ameliyatlarında, sabit referans noktaları görevi gören büyük pimler yerleştirilebilir ve 3D sensörlerle konumlar tespit edilebilir. Ancak ayak durumunda durum tamamen farklıdır. Burada birbirine sürtünen ve hareket eden 26 küçük kemik vardır. Kemikler birbirlerine göre sürekli yer değiştirdikleri için güvenilir referans noktaları yoktur.

Tek güvenilir referans noktası kaval kemiği veya muhtemelen fibula kemiği olabilir, ancak bunların altındaki kemikler her yöne hareket eder ve bu da hassas kontrolü imkansız kılar. Bu nedenle, ayak bileği için robotik teknolojisinin kullanımı şu anda mümkün değildir ve önümüzdeki yıllarda da muhtemelen geliştirilmeyecektir. “Karmaşıklık çok fazla ve sektör şu anda henüz bu yönde çalışmıyor, çünkü bu basitçe uygulanabilir bir çözüm değil,” diye açıklıyor Prof. Dr. Knupp ve son yıllarda kaydedilen ilerlemeleri şöyle anlatıyor: 

“Ayak bileği protezlerinin gelişimi son yıllarda, özellikle de 2018’den bu yana önemli ölçüde değişti. Yaklaşık on yıl önce, bu protezlerin ilk nesli kullanıldığında, sonuçlar hâlâ karışık bir tablo sergiliyordu. Hastaların yaklaşık üçte biri, ameliyattan sonra bile hala ciddi şikayetler bildiriyordu. Bugün, yeni implantlarla sonuçlar belirgin şekilde iyileşti. Hasta memnuniyeti ve protezlerin dayanıklılığı, diz protezlerindekine benzer bir gelişme gösterdi, hatta bazı durumlarda bunu biraz aştı.

Bu durum, öncelikle implantasyon hassasiyetindeki ilerlemeye atfedilebilir. Geliştirilen teknik, protezin daha hassas bir şekilde yerleştirilmesini mümkün kılmış ve bu da sonuçları önemli ölçüde iyileştirmiştir. Protezlerin malzemesi de optimize edilmiş olsa da, asıl ilerleme daha çok cerrahi tekniğin geliştirilmesinde ve eşlik eden hastalıkların daha iyi anlaşılmasında yatmaktadır. Ayak bileği, zemine, alt ayak bileği eklemi ile üstündeki diz eklemi arasında yer alan karmaşık, sözde bir “sandviç” yapıdır; protezin en iyi şekilde çalışabilmesi için bu eklemlerin hepsinin işlevi ve biyomekaniği dikkate alınmalıdır. Biyomekanik ve bu eklemler arasındaki ilişkiler hakkındaki artan bilgi birikimi, protezlerin günümüzde çok daha iyi sonuçlar vermesine katkıda bulunmuştur.”

Ayak bileği protezi takılırken çeşitli riskler ve komplikasyonlar ortaya çıkabilir, ancak bunlar dikkatli bir planlama ve profesyonel bir uygulama ile en aza indirilebilir. 

“Ayak bileği ameliyatlarındaki başlıca risk, özellikle enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyonlar, diz veya kalça ameliyatlarına kıyasla daha büyük bir sorun teşkil eder; çünkü bu bölgedeki yumuşak doku çok azdır ve ayak genellikle daha önce yaralanmalar veya ameliyatlar nedeniyle zaten hasar görmüş durumdadır. Birçok hasta geçmişte kazalar ya da ameliyatlar geçirmiştir; bu da cildi daha da zayıflatır ve riski artırır.

Ancak son on yılda enfeksiyon önlemeyi iyileştirmek için çok şey öğrendik. 2012 yılında ayak bileği protezi ameliyatı geçiren hastaların neredeyse yüzde beşi enfeksiyon geçirirken, bu rakam bugün yüzde birin altına düşmüştür. Bu oran, diz veya kalça ameliyatlarındaki standart risklerle karşılaştırılabilir. Ameliyat tekniklerini uyarlayarak ve enfeksiyonların nasıl ortaya çıktığını daha iyi anlayarak bu riskleri önemli ölçüde azaltabildik. Prof. Dr. Knupp, “Artık nadir görülen komplikasyonlar söz konusu değil; daha çok bu tür müdahalelerde beklenen klasik riskler söz konusu” diye vurguluyor.

Ayak bileği protezi ameliyatı sonrası bakım, optimal iyileşmeyi desteklemek ve implantın uzun vadeli stabilitesini sağlamak açısından hayati önem taşır. Ameliyattan sonra ilk olarak, yaranın kontrol edildiği, enfeksiyon risklerinin en aza indirildiği ve ağrıların mümkün olan en iyi şekilde tedavi edildiği sıkı bir izleme süreci başlar. 

“Ayak bileği ameliyatı sonrası bakım süreci oldukça uzun vadeli bir süreçtir. Hastalar, ameliyattan sonraki ilk altı hafta boyunca özel bir ortez, yani bir tür bot giymek zorundadır. Bu süre zarfında, vücutlarına yük bindirebilir ve tolere edebildikleri anda koltuk değneği kullanmadan yürüyebilirler. Ortez takmak, eklemin sabitlenmesine veya klasik bir orteze kıyasla önemli bir avantajdır, çünkü bu sayede ameliyat sonrası tedavi çok daha sorunsuz ilerler. Yine de dikkatli olunmalıdır: İlk altı hafta boyunca bağlara yanlış yük binmemesine veya aşırı gerilmemesine özen gösterilmelidir.

Süreyi dört haftaya indirmeyi düşünenler de oldu, ancak bu şekilde sonuçlar daha iyi hale gelmedi. Ortez yaklaşık altı hafta sonra çıkarıldığında, takip genellikle devam eder. Hastalar bir yıl sonra tekrar muayene edilir ve genellikle tedavi yerel ortopedistler tarafından devralınsa bile onlarla iletişimimizi sürdürürüz. Yerel doktorlar bize röntgen görüntülerini gönderir ve ben de sık sık hastaları arayarak her şeyin yolunda olup olmadığını ve nasıl hissettiklerini sorarım. Herhangi bir sorun çıkması durumunda her an hazır bekliyoruz ve böyle bir durumda yerel doktorlar tekrar röntgen çekip bize gönderir. “Daha uzak mesafelerde yaşayan hastaları genellikle yarım ila bir yıl sonra muayene ediyoruz ve seyrini izlemek için beş ve on yıl sonra da kontrol randevuları öneriyoruz,” diyor Prof. Dr. Knupp.

Eski protezlerde, yani eski modellerde, dayanıklılık oldukça sınırlıydı. Yaklaşık on yıl sonra protezlerin yüzde 80’inin az ya da çok iyi çalıştığı, ancak yaklaşık beşte birinin çıkarılması gerektiği tahmin ediliyordu. Buna karşın yeni protezler, yaklaşık 15 ila 20 yıl dayanacak şekilde tasarlanmıştır. 

Prof. Dr. Knupp bu konuda şunları söylüyor: “Benim de protezi 20 yılı aşkın süredir kullanan ve hâlâ herhangi bir sorun yaşamayan hastalarım var. Bu durum, diz ve kalça protezlerindeki sonuçlarla karşılaştırılabilir; ancak kalça ve diz eklemlerinde genel olarak daha da iyi uzun vadeli sonuçlar görüyoruz. Kalça protezleri, en başarılı cerrahi müdahaleler arasında yer alır. Ayak bileği protezlerinde sonuçlar iyi olmakla birlikte, kalça veya diz protezlerindeki kadar güvenilir değildir. On iki yıl sonra, gevşeme veya başka sorunlar nedeniyle tekrar şikayetler ortaya çıkarsa, hasta bir revizyon ameliyatı ile karşı karşıya kalabilir.

Neyse ki günümüzde revizyon protezleri olarak adlandırılan protezleri yerleştirme imkânımız bulunmaktadır. Bu işlemde eski protezi çıkarır ve yerine yenisini yerleştiririz; başka bir çözüm mümkün değilse bazen eklem sertleştirme de uygulanır. Ancak ideal durumda, revizyon protezi takılır; bu da modern teknoloji, özellikle de 3D planlama sayesinde çok hassas ve verimli bir şekilde gerçekleştirilebilir. 3D teknolojisiyle yapılan planlama, durumun değerlendirilmesini önemli ölçüde kolaylaştırır, ameliyat süresini kısaltır ve daha iyi bir sonuç sağlar. Elbette, geçmişte sertleştirilmiş bir eklemi yeniden “reaktive etmek” de mümkündür. 20 yıl önce geçirdikleri ağır kazalar nedeniyle eklemleri sertleştirilen ve bugün bu sertleştirmeyi ortadan kaldırıp bir protez taktırmak isteyen hastalar bulunmaktadır. “Bu da günümüzde mümkündür” diyerek ameliyat geçiren bir hastanın aktivite olanaklarını şöyle açıklıyor: 

“Ayak bileği protezi takılan bir hasta prensip olarak tekrar spor yapabilir, ancak belirli aktiviteler daha çok tavsiye edilir. Özellikle eklem üzerindeki yükü göz önünde bulundurarak, tenis gibi sporlarda çift oyunlarını, yani hareket mesafelerinin daha kısa olduğu spor aktivitelerini tercih etmenizi öneririz. Ancak deneyimler, özellikle ağrıları olmayan birçok hastanın bu tavsiyelere her zaman sıkı sıkıya uymadığını ve başka spor dallarını da yaptığını gösteriyor. Tenis temel olarak mümkündür, ancak eklem üzerindeki kuvvetler çok fazla olduğu için bunu önermiyoruz.

Kayak yapmak da mümkündür, ancak snowboard yapmak pek tavsiye edilmez, çünkü eklem üzerindeki yük çok fazladır. Yürüyüş genellikle sorun teşkil etmez. Maraton koşusu gibi uzun süreli ve yoğun koşu antrenmanları pek gerçekçi değildir ve genellikle tavsiye edilmez. Buna karşılık, hafif aralıklı antrenmanlar veya ılımlı koşu aktiviteleri uygundur. Zamanlamaya gelince: Yaklaşık üç ila dört ay sonra, daha uzun yürüyüşler ve benzeri orta yoğunluktaki aktiviteler tekrar mümkün hale gelir. İyileşme aşaması ve rehabilitasyonun ardından hastanın ulaşabileceği nihai sonuç, genellikle bir yıl sonra, bazen de ancak bir buçuk yıl sonra değerlendirilebilir. Dolayısıyla asıl rehabilitasyon süresi oldukça uzundur – çoğu hasta, işlevlerinin çoğunu yeniden kazanabilmek için genellikle üç ila altı ay arasında bir süreye ihtiyaç duyar.” 

Ayrıntılı açıklamalarınız için çok teşekkür ederiz, Profesör Dr. Knupp!