Skolyoz cerrahisi

Skolyoz cerrahisi, omurga cerrahisinin uzmanlaşmış bir dalıdır ve skolyozun, yani omurganın yana doğru eğriliği ve omur gövdelerinin eşzamanlı dönmesi durumunun cerrahi tedavisiyle ilgilenir. Almanya’da tahminen 900.000’den fazla kişi skolyozdan muzdariptir.

Leading Medicine Guide editörleri, Rottweil’deki Helios Kliniği ve Überlingen’deki Heliosspital’in başhekimlerinden Profesör Dr. Kröber ile yaptıkları görüşmede, skolyozun nedenleri ve belirtileri ile mevcut tedavi seçenekleri hakkında daha fazla bilgi edindi.

Skolyoz, omurganın yana doğru eğrilmesi ve aynı zamanda dönmesi sonucu S veya C şeklinde bir bozukluk oluşmasıyla ortaya çıkar. Nedenleri çok çeşitli olabilir.

“Skolyozun çeşitli türleri vardır. Çocuklarda ve ergenlerde bu durum, omur bozuklukları gibi doğuştan gelen eğrilikler ya da büyüme sürecinde gelişen eğrilikler olabilir. En yaygın türü, muhtemelen genetik kökenli olan ve genellikle ergenlik dönemindeki büyüme atılımı sırasında ilk kez ortaya çıkan idiyopatik skolyozdur.

Bunun yanı sıra, tipik olarak beşinci veya altıncı yaş onunda gelişen yaşlılık skolyozu da vardır – bu durum aşınma, tek taraflı yükleme veya dejeneratif değişiklikler tarafından tetiklenir. Gençler, skolyozlarını genellikle kendileri fark etmezler, çünkü başlangıçta herhangi bir şikayet yaratmaz. Genellikle arkadan bakıldığında sırtın deforme olduğunu fark eden ebeveynler, yakınlar veya öğretmenler tarafından fark edilir. Teşhis konulduktan sonra, tedaviye gerek olup olmadığı sorusu gündeme gelir.

Buradaki en önemli faktörler, eğriliğin derecesi ve büyüme potansiyelidir. Açı 20 derecenin altındaysa, ilk etapta sadece seyrini izleriz. Eğrilik artar ve 20 dereceyi aşarsa, konservatif tedaviye başlanır – genellikle fizyoterapi ile birlikte bir korse kullanılır. Eğrilik derecesi daha da artarsa veya ilk teşhis sırasında zaten 45 derecenin üzerindeyse, cerrahi müdahale önerilir; çünkü bu durumda konservatif önlemler artık yeterli olmaz ve uzun vadede aşınma ve şikayetler açısından yüksek bir risk söz konusudur.

Bu durumda ağrı mutlaka olması gerekmez; hatta belirgin eğrilikler bile ergenlik döneminde semptomsuz olabilir. Yetişkinlikte durum farklıdır. Hastalar genellikle görünür deformasyon nedeniyle değil, kronik şikayetler nedeniyle başvururlar. Dejeneratif skolyoz, omurilik kanalının daralması ve sinirlerin sıkışması nedeniyle sırt ağrısına ve sıklıkla yayılan sinir ağrılarına neden olur.

Bu durum duyu bozukluklarına, kas güçsüzlüğüne veya hatta felce yol açabilir. Ayrıca, duruş değişikliği de tipik bir bulgudur: Yanal eğriliğin (skolyoz) yanı sıra sıklıkla öne eğilme, yani kifoz gelişir. “Bu ikisi bir araya geldiğinde yaşa bağlı deformitenin tipik tablosunu oluşturur,” diye açıklıyor Prof. Dr. Kröber, görüşmemizin başında ve en sık görülen türü olan idiyopatik skolyoz hakkında daha ayrıntılı bilgi veriyor: 

“Bu durumda değişiklikler genellikle ergenlik döneminde ortaya çıkar; bu süreçte genetik faktörler, büyüme atakları ve kas dengesizlikleri rol oynar. Omur gövdelerindeki doğuştan gelen bozukluklar, doğumda veya erken çocukluk döneminde skolyozun ortaya çıkmasına neden olabilir; kas distrofisi veya omurilik yaralanmaları gibi nöromüsküler hastalıklar da yan eğriliğe yol açabilir.

Yetişkinlerde skolyoz genellikle dejeneratif değişiklikler, örneğin aşınma, omurga disk hasarları veya osteoporoz nedeniyle gelişir. Skolyozun belirtileri çeşitlidir ve eğriliğin derecesine ve konumuna bağlıdır. Sıklıkla omuzlarda eğrilik, kalçalarda yükseklik farkı veya gözle görülür bir kaburga çıkıntısı dikkat çeker. Hastalar, özellikle belirgin bozukluklarda veya yetişkinlik döneminde sırt ağrısı veya kas gerginliği hissedebilirler.

Hareket kabiliyeti de kısıtlanabilir ve nadir durumlarda sinir yapıları etkilendiğinde kollarda veya bacaklarda uyuşma, karıncalanma veya güçsüzlük gibi nörolojik belirtiler ortaya çıkabilir. Göğüs bölgesindeki çok şiddetli skolyozlar ayrıca akciğer veya kalp fonksiyonlarını da olumsuz etkileyebilir. Belirtiler genellikle yavaş yavaş gelişir ve çoğu zaman ergenlik döneminde yapılan kontrol muayeneleri sırasında fark edilir; oysa yetişkinlerde, bozukluk tedavi edilmezse yıpranma süreçleri nedeniyle belirtiler artabilir.” 

Skolyoz, omurganın yan eğriliğinin belirli bir derecesi aştığı, bozukluğun ilerlediği veya ağrı, hareket kısıtlılığı ya da fonksiyonel sorunlar gibi şikayetlerin ortaya çıktığı durumlarda tedavi gerektiren bir durum olarak sınıflandırılır. 

40 ila 50 derecenin üzerindeki eğrilikler, özellikle ilerliyorsa, sıklıkla cerrahi olarak düzeltilmelidir. Yaş, büyüme potansiyeli ve semptomlar da karar vermede önemli bir rol oynar. “İdiyopatik, yani gençlik skolyozunda ameliyatın amacı, ana eğriliği, kalan karşı eğriliğin ilerleyen büyümeyle kendiliğinden dengelenebileceği ölçüde düzeltmektir.

Çoğu skolyozda çift eğrilik görülür: Omurga bir noktada eğrildiğinde, vücut dengeyi korumak için genellikle bir karşı eğrilik oluşturur. Çocukların hala büyüme potansiyeli olduğu için, ameliyatta ana eğriliğe odaklanılır. Bu eğrilik, bir vida-çubuk sistemi – bir nevi korse çubukları gibi – yardımıyla düzeltilir. Bunun arkasındaki fikir, çocuğun boyunun uzamasıyla ikinci eğriliğin kendiliğinden düzelmesidir. Bu durum, düzgün büyümesi için bir direğe bağlanan genç, eğri büyümüş bir ağaca benzetilebilir.

Bu şekilde, nispeten daha küçük bir ameliyatla, ileride herhangi bir şikayete yol açmayacak kalıcı bir düzeltme sağlanabilir. Yetişkinlerde ise büyüme olmadığı için bu prensip artık işe yaramaz. Bu nedenle, ameliyatın daha uzun bir mesafe boyunca yapılması gerekir ve düzeltme her iki eğriliği de kapsar. İşte gençlik skolyozu ile yaşa bağlı skolyoz arasındaki temel fark budur. Ancak ameliyat tekniğinin kendisi – vida-çubuk sistemi ile omurganın düzeltilmesi – her iki türde de benzerdir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Kröber. 

Skolyoz cerrahisi, omurganın yana doğru eğriliğini ve bükülmesini düzeltmeyi, bozukluğun ilerlemesini durdurmayı ve omurganın işlevini korumayı amaçlayan, son derece uzmanlık gerektiren bir müdahaledir.

 

Süreç genellikle, röntgen, BT veya MRG görüntüleri yardımıyla eğriliğin boyutlarının ve konumunun kesin olarak belirlendiği hassas bir ameliyat planlamasıyla başlar. Bu temele dayanarak, hangi omur segmentlerinin düzeltilmesi ve stabilize edilmesi gerektiği ile hangi sabitleme tekniklerinin kullanılacağına karar verilir.

Ameliyat erişimi, eğriliğin konumuna ve türüne bağlı olarak çoğunlukla sırt veya yan yoldan sağlanır. Modern skolyoz cerrahisi neredeyse her zaman posterior enstrümantasyon teknikleriyle gerçekleştirilir; yani, omurları istenen pozisyona getirmek ve sabitlemek için omurganın arka tarafına vidalar ve çubuklar yerleştirilir. Bu işlemde, omurgayı stabilize ederken aynı zamanda doğal hareket kabiliyetini mümkün olduğunca koruyan pediküler vidalar (genellikle titanyumdan yapılmış metal vidalar), omurga konturuna uyarlanmış titanyum çubuklar veya esnek çubuklar kullanılır. 

Prof. Dr. Kröber bu konuda şunları açıklamaktadır: “Ameliyat sırasında implantlar yerleştirilir ve kasların derinliklerine, doğrudan kemiğe sabitlenir. Dışarıdan ne görülür ne de hissedilir. Bu implantlar omurgayı stabilize eder, biyomekanik tekniklerle düzeltir ve kalıcı olarak düzeltilmiş konumda tutar.

Bu nedenle daha sonra tekrar çıkarılmazlar – genellikle vücutta kalırlar. Bu işlemde kaç vida kullanılacağı, düzeltilecek eğriliğin uzunluğuna bağlıdır. Her omur için genellikle iki vida yerleştirilir; bu nedenle daha büyük eğriliklerde vida sayısı 20’ye kadar çıkabilir. Bu durum, bu tür omurga ameliyatlarının ne kadar kapsamlı olduğunu da göstermektedir. Özellikle skolyozun düzeltilmesi, bu alanda gerçekleştirilen en büyük müdahalelerden biridir.” 

Ameliyat sırasında, sinir yapılarının zarar görmemesini sağlamak için omurga sürekli nörolojik izleme (intraoperatif nörofizyoloji) altında tutulur. 

“Birçok hasta, özellikle olası felç endişesi nedeniyle, başlangıçta skolyoz ameliyatından büyük ölçüde korkar. Ancak çocukların ve gençlerin bu müdahaleyi genellikle şaşırtıcı derecede iyi tolere ettikleri görülmektedir: Hızlı bir şekilde iyileşirler, erken dönemde tekrar hareket kabiliyetlerini kazanırlar ve ameliyat sonrası ağrıları genellikle beklediklerinden çok daha az hissederler. Elbette – her omurga ameliyatında olduğu gibi – sinir veya omurilik yaralanması riski temel olarak mevcuttur.

Ancak günümüzde bu risk neredeyse sıfıra indirgenebilmektedir, çünkü ameliyatın tamamı boyunca sinir iletkenliği ölçülmektedir. Bu sinir izleme sistemi, bir sinirin tahriş olması veya bir vidanın yanlış konumlandırılması nedeniyle tehlikeye girmesi durumunda anında uyarı verir, böylece durum derhal düzeltilebilir. Bu sayede, eskiden en büyük risk oluşturan kalıcı sinir hasarları günümüzde son derece nadir görülmektedir. Klinik, her yıl yaklaşık 60 ila 80 adet bu tür ameliyat gerçekleştirmektedir – sadece gençlerde değil, özellikle de artan yaşam beklentisi nedeniyle sayısı belirgin şekilde artan yaşlı skolyozlu yetişkinlerde.

Ameliyat süresi değişkenlik gösterir: Gençlerde işlem yaklaşık iki saat sürerken, yetişkinlerde daha karmaşık başlangıç durumu nedeniyle beş ila yedi saat sürer. İşlemin büyüklüğüne rağmen, yaşlı hastalara da önerilmektedir. “Modern anestezi, yoğun bakım desteği ve gelişmiş ameliyat teknikleri sayesinde günümüzde birçok risk iyi bir şekilde kontrol edilebiliyor; böylece 70 ya da 80 yaşındaki hastalar bile başarıyla ameliyat edilebiliyor,” diyor Prof. Dr. Kröber ve şöyle ekliyor: 

“Anestezi uygulanabilirliği nedeniyle ameliyat kesin olarak imkansızsa, elbette müdahale yapılamaz. Bu durumda geriye sadece konservatif tedavi kalır; bu da çoğunlukla ağrı tedavisi şeklindedir – tıpkı hastanın yıllardır alışık olduğu gibi. Ancak temel olarak, ameliyat kararı her zaman kişiye özeldir ve yaşam kalitesinin ne kadar etkilendiğine büyük ölçüde bağlıdır.

Her insan dayanıklılığını ve günlük yaşamdaki beklentilerini farklı değerlendirir; aynı yaştaki iki hasta bile tamamen farklı ölçütlere sahip olabilir. Bu nedenle risk ile olası fayda her zaman birbiriyle karşılaştırılmalıdır.

Hastaların gerçekçi olarak ne bekleyebileceklerini anlamaları da önemlidir. Ameliyatın etkisi hemen ortaya çıkmaz, aylar içinde gelişir. Ameliyat öncelikle yapısal koşulları sağlar ve asıl sonuç ancak üç ila altı aylık bir rehabilitasyon döneminden sonra ortaya çıkar. Ancak araştırmalar ve deneyimler, ameliyat sonrasında yaşam kalitesinin önemli ölçüde arttığını ve hasta memnuniyetinin yüksek olduğunu göstermektedir.” 

Modern skolyoz cerrahisinin amacı, sadece deformiteyi düzeltmek değil, aynı zamanda güvenliği sağlamak, sinirleri korumak ve hareket kabiliyetinin kalıcı olarak geri kazanılmasını sağlamaktır.

“Ameliyat sonrası hasta, müdahalenin büyüklüğüne bağlı olarak yaklaşık on ila on dört gün hastanede kalır; ortalama süre ise on gündür. Ardından eve gider, ilk etapta dinlenir ve ameliyattan sonra iyileşir. Yaklaşık altı hafta sonra, kişisel ihtiyaçlara ve bireysel dayanıklılığa bağlı olarak ayakta veya yatarak fizyoterapi ya da rehabilitasyona başlanır.

Ameliyat sonrası bakım net adımlarla ilerler: Altı hafta sonra, yani rehabilitasyonun başlamasından hemen önce ilk kontrol muayenesi yapılır. “Yaklaşık yarım yıl sonra, ameliyatın maksimum etkisinin elde edildiği ve son muayenenin yapılacağı zaman bir kontrol daha yapılır,” diye açıklıyor Prof. Dr. Kröber ve ameliyatın başarısı hakkında şu açıklamayı yapıyor: 

“Ameliyat sonrası hareket kabiliyetinin %100 oranında geri kazanılıp kazanılmayacağı bu şekilde cevaplanamaz; çünkü ön planda tam hareket kabiliyeti değil, ağrının azaltılması ve dolayısıyla yaşam kalitesinin iyileştirilmesi vardır. Tam ve kalıcı bir ağrısızlığa nadiren ulaşılsa da, yaşam kalitesi genellikle belirgin şekilde iyileşir.

Amaç, yıllar boyunca gelişen kronik şikayetleri, hasta tekrar memnun kalacak, daha az güçlü ağrı kesicilere ihtiyaç duyacak veya hatta bunları tamamen bırakabilecek düzeye kadar hafifletmektir. Başarıyı ölçülebilir hale getirmek için, ameliyat öncesi ve sonrası olarak değerlendirilen 0 ila 10 arası bir ağrı ölçeği kullanılır.” 

---

Skolyoz tedavi edilmezse ne olur?

Birçok hasta, korku veya belirsizlik nedeniyle tereddüt eder – genellikle yıllarca. Bu da durumun daha da kötüleşmesine neden olur: Ağrılar artar, eğrilik ilerler ve konservatif tedavilerin etkisi giderek azalır. Geç yapılan bir ameliyatın ardından birçok hasta, bu müdahaleyi çok daha erken yaptırmaları gerektiğini belirtir. Bu nedenle bilgilendirme çok önemlidir: Sadece ağrı tedavisi dışında da etkili tedavi seçenekleri mevcuttur ve erken bir aşamada uzman bir merkeze başvurmak, hastanın çok fazla acı çekmesini önleyebilir.

---

Almanya’da tahminen yaklaşık 900.000 kişi skolyoz hastasıdır; ancak bu hastaların sadece bir kısmı cerrahi tedaviye ihtiyaç duyar. Genellikle sadece küçük bir yüzde, yani eğriliğin çok belirgin olduğu, ilerlediği veya halihazırda ağrıya, fonksiyon kısıtlılığına ya da duruş bozukluklarına yol açtığı hastalar cerrahi olarak düzeltilir. 

“Böylesine büyük bir omurga ameliyatında, hastaların hangi merkezde tedavi göreceklerine çok dikkat etmeleri hayati önem taşır. En önemlisi cerrahi uzmanlıktır – bu kesinlikle mevcut olmalıdır. Bundan sonra her şey kendiliğinden gelir: Etkili bir yoğun bakım ve anestezi hizmeti, ameliyat sırasında yerleşik bir nöro-izleme sistemi ve en üst düzeyde müdahalelere olanak tanıyan bir altyapı.

Nitelikli bir takip bakımı da aynı derecede önemlidir; yani iyi eğitimli fizyoterapistler ve uyumlu bir tedavi ekibi. Hastaların tüm bunları anlayabilmesi için şeffaf bir dış iletişim önemlidir – internet siteleri, bilgilendirme materyalleri veya bunun gibi, neyin önemli olduğunu gösteren görüşmeler aracılığıyla.

Elbette, bu durumdan etkilenen herkesin ameliyata ihtiyacı yoktur, ancak iyi bir tedaviye olan ihtiyaç büyüktür. Aslında, her yıl sadece birkaç yüz ila belki bin biraz üzerinde skolyoz ameliyatı gerçekleştirilmektedir. Prof. Dr. Kröber, “Bunun nedeni, bu alanda gerçekten uzmanlaşmış ve bu tür karmaşık müdahaleleri yüksek düzeyde gerçekleştirebilen çok az merkez olmasıdır” diyerek açıklıyor ve bununla da sohbetimizi sonlandırıyoruz.

---

• HELIOS Klinik Rottweil ve Heliosspital Überlingen Ortopedi, Travma ve Omurga Cerrahisi Başhekimi
• Omurga cerrahisi, özellikle skolyoz ve deformite cerrahisi alanında tanınmış uzman
• Alman Omurga Derneği (DWG) Master Sertifikası
• Bölge ötesi ve uluslararası düzeyde tanınan omurga uzmanı
• Uzmanlık alanları: Omurga deformiteleri ve aşınması, akut yaralanmalar ve travma tedavisi, omurga tümörleri ve iltihapları, revizyon ameliyatları ve ikinci görüşler
• Konservatif yöntemlere öncelik veren, bütüncül ve endikasyonlara sıkı sıkıya bağlı tedavi yaklaşımı
• Karmaşık ve disiplinlerarası omurga ameliyatlarında yüksek uzmanlık