Diz Cerrahisi 2.0: Korumak mı, Değiştirmek mi?

Diz, vücuttaki en fazla yük taşıyan büyük eklemdir – ve aynı zamanda en çok yaralanmaya maruz kalan eklemlerden biridir. Almanya’da yaklaşık 20 milyon kişi, ister artroz, ister spor yaralanmaları, ister yapısal instabiliteler nedeniyle olsun, düzenli olarak diz şikayetlerinden muzdariptir. Bu bağlamda, fonksiyonun uzun vadeli olarak yeniden kazanılması için hangi yolun doğru olduğu sorusu önem kazanmaktadır: Hasar görmüş eklemin rekonstrüksiyonu mu, yoksa endoprotez ile değiştirilmesi mi? Günümüzde modern diz cerrahisi, her iki yaklaşım için de hastaların ihtiyaçlarına göre bireysel olarak uyarlanabilen son derece gelişmiş yöntemler sunmaktadır.

Dizde eklemi koruyan bir rekonstrüksiyonun uzun vadede yeterince stabil olup olmayacağı, ancak klinik muayene, modern görüntüleme yöntemleri ve hasarlı yapıların hassas bir analizinin birleşimiyle değerlendirilebilir. Belirleyici olan, yaralanma sonrasında eklemin prensipte yeniden onarılabilir olup olmadığıdır – ya da hasar veya aşınmanın o kadar belirgin olup olmadığıdır ki, bu durumda bir protez uygulaması daha güvenilir bir çözüm sunar. 

“Daha karmaşık bir diz yaralanması olan bir hasta muayeneye geldiğinde, değerlendirme her zaman anamnez ile başlar. Tam olarak ne olduğu, hangi şikayetlerin mevcut olduğu, bunların ne kadar süredir devam ettiği ve hangi durumlarda dizin sorun çıkardığına dair görüşme, tanı yönünün büyük bir kısmını zaten belirler. Fizik muayeneyle birleştirildiğinde, hangi yapıların etkilendiği ve ileri tanı sürecinin nasıl şekillendirilmesi gerektiği konusunda genellikle çok net bir tablo ortaya çıkar. Temel tanı olarak, kemik durumunu değerlendirmek için genellikle bir röntgen çekilir.

Bu, özellikle bir travma sonrasında kırıkları dışlamak için önemlidir; ancak aynı zamanda, önceki yaralanmalar veya genetik yatkınlık nedeniyle bazen şaşırtıcı derecede genç yaşlarda ortaya çıkabilen aşınma değişikliklerini tespit etmek için de gereklidir. Asimetrik yüklemeye ve dolayısıyla tek taraflı aşınmaya yol açabilecek X bacak veya O bacak gibi deformasyon şüphesi varsa, tam bacak röntgeni çekilmesi yararlıdır. Duruma göre, genellikle ardından bir MRG çekilir. Özellikle eklemin korunmasının ön planda olduğu genç hastalarda bu, en önemli yöntemdir. Çünkü bu durumlarda sorunlar nadiren kemikte, daha çok yumuşak dokularda (kıkırdak, menisküsler veya bağlar) görülür.

Prof. Dr. Wachowski, görüşmemizin başında şöyle açıklıyor: “MRG, bu yapıları ayrıntılı olarak gösterir ve diz ekleminin korunup korunamayacağı, stabilize edilip edilemeyeceği veya rekonstrüksiyonunun yapılıp yapılamayacağı konusunda hassas bir planlama yapılmasına olanak tanır.” 

Bir dizın rekonstrüksiyonunun mümkün olup olmadığı ya da eklem protezinin uzun vadede daha iyi bir çözüm olup olmadığı, birbiriyle ilişkili olarak değerlendirilmesi gereken bir dizi yapısal faktöre bağlıdır. 

“Kemik dokusunun genel durumu, özellikle eklem protezi söz konusu olduğunda önemli bir rol oynar. Kötü kemik kalitesi çoğu durumda ileri yaşla ilişkilidir ve özellikle osteoporoz durumunda, hangi tür protezin uygun olacağına dair kararı etkileyebilir. Örneğin, kısmi eklem protezi olası bir çözüm olsa da, aynı zamanda aşırı kilo ve osteoporoz da mevcutsa, bu seçeneği reddetmek gerekebilir. Yumuşak kemik, kısmi eklem protezinin küçük temas yüzeyi ve yüksek vücut ağırlığı bu durumda birbiriyle uyumlu değildir; çünkü kemik, yük altında kırılabilir.

Buna karşılık, eklem rekonstrüksiyonunda kemik kalitesi genellikle daha az önemli bir rol oynar. Bunun başlıca nedeni, bu tür vakalarda doğal olarak daha genç kişilerin söz konusu olması ve bu kişilerin kemik yapısının genellikle iyi olmasıdır. İstisnai olarak genetik nedenlerle osteoporoz geliştirmiş orta yaşlı hastalarda bile, eklemin korunması bu nedenle genellikle temel olarak kısıtlanmaz. Azalmış kemik yoğunluğu, daha çok uygun eklem protezinin seçimi söz konusu olduğunda karar verme özgürlüğünü sınırlayabilir. Ancak eklemin korunması açısından, çoğu durumda bu durum belirleyici bir öneme sahip değildir,” diyor Prof. Dr. Wachowski.

---

Belirgin bir O veya X bacak yapısı, belirli eklem bölgelerinde kronik aşırı yüke yol açar. Bundan kaynaklanan aşınma belirtileri ılımlı olduğu ve önceden var olan, altta yatan yanlış duruşun açıkça belirlendiği sürece, bu durum eklemi koruyan bir ameliyat kapsamında – örneğin düzeltici osteotomi yoluyla – düzeltilebilir; böylece yük tekrar eşit bir şekilde dağıtılır. Ancak eklemde zaten ciddi artrozik değişiklikler varsa, bu durum daha çok eklem protezi takılmasını gerektirir.

---

Tedaviye ilişkin karar her zaman hasta ile birlikte alınır. Hastanın aktif katılımı olmadan bir tedavi söz konusu olamaz; çünkü hastanın tam olarak anlamadığı veya desteklemediği her karar, baştan itibaren başarısız olma riski taşır. 

Prof. Dr. Wachowski bu konuda şunları açıklıyor: “Bir kişi sonuçları kavrayamıyorsa veya içtenlikle bu yaklaşımı desteklemiyorsa, daha sonra memnuniyetsiz kalma ve hem öznel hem de nesnel olarak daha kötü bir sonuçla karşılaşma riski artar. Bu nedenle hastanın kararı anlaması, desteklemesi ve açıkça istemesi hayati önem taşır. Bu durum özellikle eklem protezi ameliyatlarında çok önemlidir.

Burada geri dönüş yoktur: Yapay eklem bir kez yerleştirildi mi, tüm sonuçları, riskleri ve etkileriyle birlikte kalır. Bu nedenle hastaya, bu adımın gerekli olduğundan emin olup olmadığı ve mevcut durumun, bu şekilde yaşamaya devam etmenin söz konusu olamayacak kadar zorlayıcı olup olmadığı çok net bir şekilde sorulur. Ancak, acı o kadar büyükse ki köklü bir değişiklik zorunlu görünüyorsa ve hasta bununla ilgili riskleri kabul etmeye hazırsa, eklem protezi doğru karar olabilir.

Temel olarak, dişlerde olduğu gibi, korunabilecek ne varsa mümkün olduğunca korunması gerektiği düşüncesi geçerlidir. Ancak eklemi korumak kesinlikle mümkün olmayan durumlar da vardır. Aşınma ve dejenerasyon, biyolojik yapıların artık yeniden oluşturulamayacağı veya iyileştirilemeyeceği kadar ilerlemişse, eklemi korumak sınırlarına ulaşır” ve şöyle ekler: 

“Örneğin, eklem yüzeyinin büyük bir kısmını etkileyen karşılıklı veya yaygın kıkırdak hasarları söz konusu olduğunda kıkırdak onarımı gerçekçi değildir. Bu tür durumlarda, ya konservatif tedavinin tüm olanaklarının sonuna kadar kullanılması ya da – gerçekten köklü bir değişiklik gerekiyorsa – eklem protezi arasında seçim yapmak kalır. Önemli olan, hastanın eklemin korunmasının neden mümkün olmadığını anlamasıdır. Genel olarak ‘mümkün değil’ demek yeterli değildir; kararın ortaklaşa ve net bir temele dayalı olarak alınabilmesi için nedenler anlaşılır bir şekilde açıklanmalıdır”. 

---

Yaş, aktivite düzeyi ve eşlik eden hastalıklar, bir diz ekleminin rekonstrüksiyona mı yoksa endoprotezle değiştirilmeye mi tabi tutulacağına karar verilirken en önemli üç faktördür. Bu faktörler, eklemin gelecekte ne kadar yük taşıyabileceğini belirlemekle kalmaz, aynı zamanda ameliyat sonrası ne kadar iyi yenilenebileceğini ve sonucun uzun vadede ne kadar stabil kalacağını da belirler.

---

Son olarak, eşlik eden hastalıklar hem iyileşmeyi hem de eklemin yük taşıma kapasitesini etkiler. Diyabet, romatizma, osteoporoz veya damar sorunları gibi hastalıklar, rekonstrüktif müdahalelerden sonra iyileşmeyi zorlaştırabilir. Ayrıca, hareket kabiliyetinin ciddi şekilde kısıtlı olması, belirgin artroz veya iltihaplı eklem hastalıkları da eklem protezi takılmasını daha uygun hale getirir; çünkü biyolojik yapılar artık güvenilir bir şekilde rekonstrükte edilemez. Tersine, ameliyat riski yüksek veya yük taşıma kapasitesi kısıtlı hastalarda, şikayetleri yeterince hafifletiyorsa, eklemi koruyan, daha az invaziv bir rekonstrüksiyon uygun olabilir. 

Örneğin diz kapağı instabilitesinde MPFL augmentasyonu (MPFL = medial patellofemoral ligament), troklea plastisi veya bir kaza sonrası anatomik çapraz bağ replasmanı gibi modern cerrahi teknikler, biyomekanik sorunları doğru bir şekilde ele alabildikleri için son yıllarda diz ekleminin daha uzun süre korunmasını ve iyi bir işlevselliği sağlamıştır; zira bu sorunlar eskiden neredeyse kaçınılmaz olarak kronik instabiliteye, kıkırdak hasarlarına ve nihayetinde erken eklem protezine yol açacak olan biyomekanik sorunları doğru bir şekilde ele alabilmektedirler. Bu yöntemler, diz ekleminin yönlendirilmesi ve yük taşıma kapasitesi için hayati önem taşıyan yapıların yeniden oluşturulmasını mümkün kılar – üstelik çoğu zaman eskiden ulaşılamayan bir hassasiyet ve dayanıklılıkla.

“Çoğu ameliyatta işlem planı önceden belirlenmiştir. Teşhis aşamaları genellikle o kadar net bir tablo sunar ki, hangi tekniğin gerekli olacağı tam olarak bilinir. Ancak, bulguların tam olarak net olmadığı veya belirli kararların ancak ameliyat sırasında verilebildiği durumlar (özellikle karmaşık önceden var olan hasarlar veya önceki ameliyatlar söz konusu olduğunda) sıklıkla görülür. Bu tür durumlar önceden hasta ile görüşülür. Çoğu zaman, hangi cerrahi seçeneklerin mevcut olduğu da önceden bellidir; bunlar, ameliyat sırasındaki bulgulara bağlı olarak değerlendirilip seçilir.

Bu süreçte ne hasta ne de cerrah için sürprizler nadiren yaşanır; çünkü elektif cerrahide çoğu şey iyi bir şekilde planlanabilir. Yine de, her şeyin önceden belirlenemediği belirsiz alanlar mevcuttur. Tipik bir örnek, sınırda sayılabilecek büyüklükteki kıkırdak hasarlarıdır. Bunların tedavisi için çeşitli yöntemler mevcuttur – bazıları daha invaziv, bazıları daha az invaziv, bazıları tek aşamalı, diğerleri ise iki aşamalıdır. Burada, uygun seçeneği belirlemek için ameliyat sırasında hasarı ayrıntılı bir şekilde değerlendirmek gerekir. Bu seçenekler önceden ayrıntılı bir şekilde açıklanır; böylece hasta hangi seçeneklerin söz konusu olduğunu bilir ve nihai kararın gerekirse ameliyathanede verileceğini anlar.

Bu süreçte hastanın tercihleri de önceden belirlenir ve hasta karar verme sürecine dahil edilir. “Bazen hasta mümkünse tek aşamalı bir işlem ister, bazen ise daha uzun ve karmaşık bir iyileşme süreci olmasına rağmen mümkün olduğunca kapsamlı bir tedavi tercih eder. Buna karşın, çok küçük veya çok büyük hasarlarda durum genellikle nettir ve ameliyattan önce hangi yöntemin uygulanacağı tam olarak bilinir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Wachowski. 

Bir rekonstrüksiyon ve bir eklem protezi ameliyatından sonra çok farklı fonksiyonel sonuçlar ve yükleme profilleri beklenebilir – ve tam da bu farklılıklar, tedavi kararında merkezi bir rol oynar. 

“Yük taşıma kapasitesi açısından, eklemi koruyan müdahaleler ile eklem protezi arasında belirgin bir fark görülür. Protez uygulamasından hemen sonra diz genellikle yükü stabil bir şekilde taşır. Hasta hemen tam olarak basabilir ve ağrının izin verdiği ölçüde hareket edebilir. Eklem koruyucu müdahalelerde ise postoperatif tedavi çok daha karmaşıktır. Kıkırdak onarımı veya instabilitelerde yapılan stabilizasyon ameliyatları, biyolojik yapıların iyileşmesi için zamana ihtiyaç duyduğu için neredeyse her zaman bir yükten arındırma aşaması ve fleksiyonun sınırlandırılmasını gerektirir.

Özellikle ameliyat sonrası yük taşıma kapasitesi açısından yöntemler arasında belirgin farklılıklar vardır. Kıkırdak onarımından sonra hastalar altı ila sekiz hafta boyunca mutlaka yürüme destekleriyle yürümelidir – bunun nedeni özellikle ağrılı olması değil, kıkırdak yenilenmesinin ancak bu süre zarfında eklemin tam yük altında kalmaması durumunda gerçekleşebilmesidir; böylece yeni kıkırdak oluşumu engellenmez. Buna karşılık, eklem protezi ameliyatında destekler öncelikle güvenlik ve ağrının azaltılmasına hizmet eder. Her şey yolunda giderse ve hasta kendini dengeli hissederse, düşme vakası yaşanmadığı sürece herhangi bir hasara yol açmadan destekler nispeten erken bir aşamada çıkarılabilir,” diyor Prof. Dr. Wachowski ve şöyle devam ediyor: 

“Spor hayatına dönüş süreci de farklılık gösterir. Bisiklete binme veya yüzme gibi eklemi zorlamayan aktiviteler, eklem protezi ameliyatından sonra genellikle birkaç hafta içinde, hatta bazen rehabilitasyon sırasında bile mümkün olabilir. Biyolojik eklem onarımında ise ergometrede dikkatli bir şekilde tekrar başlayabilmek için benzer bir süre gerekir; ancak bir düşme, yeniden yapılandırılan eklemi tehlikeye atabileceğinden daha fazla dikkatli olunmalıdır. Bununla birlikte, eklem protezi ameliyatından sonra tam spor yapma yeteneği biraz kısıtlıdır.

Bazı spor dalları – örneğin yoğun alp disiplini kayakçılığı veya rakiple temas içeren futbol – tavsiye edilmez. Buna karşılık, bağ veya kıkırdak onarımından sonra hedef genellikle, dur-kalk ve temas içeren spor dalları da dahil olmak üzere tüm spor dallarını tekrar yapabilmektir. Ancak bu zaman alır: Çapraz bağ replantasyonu veya kıkırdak replantasyonu sonrasında genellikle bir yıla kadar temaslı sporlardan kaçınılması önerilir. İdeal durumda, yeniden yapılandırılan eklem daha sonra daha yüksek performans gösterir, ancak başlangıçta belirgin şekilde daha hassastır ve daha uzun bir iyileşme süreci gerektirir.” 

---

Rekonstrüksiyon, doğal eklem mekaniğinin büyük ölçüde korunması nedeniyle genellikle yüksek yük kapasitesine geri dönmeyi mümkün kılar. Eklem protezi, ağrısızlığı ve günlük yaşamda istikrarlı hareket kabiliyetini güvenilir bir şekilde sağlar; ancak doğal bir dizin karmaşık dinamiğine ulaşamaz ve bu nedenle yoğun dönme ve dur-kalk hareketleri içermeyen ılımlı spor aktiviteleri için daha uygundur.

---

Güncel bilimsel veriler, tedavi kararında eskisine göre çok daha büyük bir rol oynamaktadır; çünkü bu veriler, hem rekonstrüksiyon hem de eklem protezi sonrası dizlerin uzun vadede nasıl gelişeceğini çok hassas bir şekilde tahmin etmeye yardımcı olmaktadır. Bu veriler, hastanın bireysel durumunu en iyi kanıta dayalı seçeneklerle karşılaştıran bir tür “biyolojik gerçeklik kontrolü” sağlar. 

“Bir protezin sınırlı ömrü, özellikle genç hastalarda, eklemin korunması ile eklem protezi arasında karar verirken çok büyük bir rol oynar. Bu hususlar açıkça ele alınmalıdır; zira kırk yaşlarının ortasında birine yapay eklem takmanın yarattığı tereddüt, yetmiş yaşındaki birine takılmasından tamamen farklıdır. Modern eklem protezleri neredeyse her zaman 15 ila 20 yıl dayanıyor olsa da, implantasyonla birlikte bir nevi süre sayımı başlar. Her şey yolunda gitse ve herhangi bir kaza yaşanmasa bile, genç bir insanda eklem protezi er ya da geç arızalanacak ve revizyon gerektirecektir.

Yaşlı hastalarda durum farklıdır: Yetmiş yaşında bir protez takılırsa, bu büyük olasılıkla kalıcı bir çözüm olacaktır; çünkü uzun kullanım ömrünün yanı sıra, ileri yaşlarda protezin gevşeme riski de önemli ölçüde daha düşüktür. Buna mesleki durum da eklenir. Bazı işleri eklem protezi ile yapmak artık gerçekçi değildir. Orta yaşta hâlâ tam zamanlı çalışan ve her gün geniş tesislerde kilometrelerce yol katetmesi gereken ya da düzenli olarak diz çökerek çalışma gerektiren işler yapan kişiler, protez objektif olarak iyi çalışsa bile sınırlarına ulaşabilir.

Bazı kişiler ciddi kısıtlamalara rağmen şaşırtıcı derecede iyi başa çıkabilirken, diğerleri yaşam koşulları nedeniyle dizlerinden çok daha fazla şey bekler. Bu da önceden çok ayrıntılı bir şekilde tartışılmalıdır. “Mesleki yaşamın gerektirdiği bazı yükleri, en uygun şekilde yerleştirilmiş bir eklem protezi bile kaldıramaz. Bu nedenle, bir eklemin korunması mı yoksa değiştirilmesi mi gerektiğine dair kararda bu hususlar büyük ölçüde dikkate alınır,” diye açıklıyor Prof. Dr. Wachowski. 

---

Başarılı bir rekonstrüksiyon, özellikle sporla uğraşan kişilerde sıklıkla daha yüksek bir fonksiyonel seviyeye ve daha geniş bir yükleme yelpazesine olanak tanır. Buna karşılık, bir eklem protezi çok güvenilir bir ağrısızlık ve istikrarlı bir günlük yaşam/spor fonksiyonu sunar; ancak dayanıklılık açısından sınırlıdır ve genç bir eklemle karşılaştırılamaz. Bu nedenle karar, her zaman hastanın hangi hedefleri güttüğüne bağlıdır: maksimum spor performansı mı, yoksa uzun vadeli, ağrısız bir günlük yaşam mı?

---

Karmaşık kıkırdak rejenerasyon yöntemleri, her eklem koruma girişiminde otomatik olarak uygulanmaz. Hangi yöntemin uygulanacağı, her zaman kıkırdak hasarının büyüklüğüne ve konumuna bağlıdır. 

Prof. Dr. Wachowski bu konuda şunları söylüyor: “Küçük hasarlar genellikle, kemiğin noktasal olarak açıldığı ve böylece yedek kıkırdak oluşabilmesini sağlayan çok az invaziv yöntemlerle tedavi edilebilir. Bu eski yöntem, küçük hasarlarda hâlâ güvenilir bir şekilde işe yarıyor. Hasarın boyutu arttıkça, ameliyatın karmaşıklığı ve gerekirse müdahalenin invazivliği de artar. Orta büyüklükteki hasarlar için – örneğin iki ila üç santimetre kare – sözde Mince-Cartilage yöntemi düşünülebilir.

Bu yöntemde, eklemin yük taşımayan bir bölgesinden küçük kıkırdak parçaları alınır, kan bileşenleriyle karıştırılır ve aynı ameliyat sırasında tekrar yerleştirilir. Daha büyük hasarlarda ise iki aşamalı olarak gerçekleştirilen klasik kıkırdak hücresi nakli gerekli olur: İlk olarak kıkırdak hücreleri alınır ve kültürlenir, ardından ikinci bir ameliyatla tekrar yerleştirilir. Bu seçeneklerden hangisinin tercih edileceği, her zaman hastanın bireysel bulgularına ve gerekirse hastanın isteklerine bağlıdır. Bir hasta farklı yöntemler arasındaki sınırda yer alıyorsa, olası seçenekler önceden tartışılır; böylece hangi seçeneklerin mevcut olduğu ve ameliyat sırasındaki bulgulara göre hangisinin uygulanabileceği netleşir.” 

İyileşme süreci ve rehabilitasyon, rekonstrüksiyon ve eklem protezi arasında önemli farklılıklar gösterir – sadece süre açısından değil, aynı zamanda hedefleri, yükleme seviyeleri ve biyolojik ön koşullar açısından da. Her iki yöntem de çok iyi sonuçlara yol açabilir, ancak vücuttan tamamen farklı uyum çabaları gerektirir.

“Sonuçta her zaman ön planda olan hedef, diz eklemini mümkün olduğunca korumaktır. Birçok karar önceden verilebilir, ancak hangi önlemin en iyi olduğu ameliyat sırasında değerlendirilmesi gereken durumlar da vardır. Duo muayenehanemizde, hem kendi muayenehanemizde hem de ortak hastanelerimizle birlikte yılda 200’ün üzerinde endoprotez ameliyatı ve aynı sayıda rekonstrüktif ameliyat gerçekleştiriyoruz.

Bu geniş yelpaze, her iki seçeneğin de ne kadar sık değerlendirildiğini ve kararın ne kadar kişiye özel olduğunu göstermektedir. Özellikle genç hastalarda doğru protez seçimi özel bir öneme sahiptir. Eklem protezi gerekli olduğunda, bu yaş grubunda mümkün olduğunca doğal eklem yapısını korumak amacıyla kısmi eklem protezini tercih etmeye çalışırız.

Temel olarak her tedavi, ilgili hasta ile birlikte alınan bireysel bir karara dayanır. “Ancak tıbbi imkânlar, kişisel yaşam koşulları ve hastanın beklentileri bir arada değerlendirildiğinde, eklemin korunmasının gerçekçi olup olmadığına ya da eklem protezinin daha iyi bir seçenek olup olmadığına dair sorumlu bir karar verilebilir,” diye vurguluyor Prof. Dr. Wachowski ve bu sözlerle sohbetimizi sonlandırıyoruz. 

Bu ayrıntılı bilgiler için Prof. Dr. Wachowski’ye içten teşekkürlerimizi sunarız! 

---

 

• Diz cerrahisi, endoprotez ve spor ortopedisi alanlarında ulusal çapta tanınan uzman
• Artroz, diz kapağı instabilitesi, kıkırdak hasarları, çapraz bağ yırtıkları ve menisküs yaralanmaları konusunda yüksek uzmanlık
• MPFL augmentasyonu, troklea plastisi, ALL augmentasyonu ve karmaşık bağ rekonstrüksiyonları gibi modern ameliyat tekniklerinde deneyimli
• Kıkırdak hücre nakline kadar uzanan eksiksiz kıkırdak cerrahisi yelpazesi
• Çok sayıda yayını ve kendi araştırma projelerini yöneten, bilimsel olarak tanınmış bir uzman
• Biyomekanik araştırma alanında uzun yıllara dayanan deneyim
• Seçkin bir üniversite öğretim üyesi ve çok sayıda doktora tezinin danışmanı
• Hobi ve profesyonel sporculara kapsamlı bakım sunan, tanınmış bir spor hekimi
• Karmaşık revizyon ameliyatları ve menisküs replasmanı uzmanı
• Ameliyat öncesi ve sonrası kapsamlı danışmanlık, net bilgilendirme ve sıkı takip ile tanınan bir isim