Pankreas – sindirim ve metabolizma üzerinde büyük bir sorumluluğu olan küçük bir organ – Prof. Langenbach ile röportaj

Prof. Dr. med. Mike Ralf Langenbach, fıtık cerrahisi, reflü cerrahisi ve viseral cerrahi alanlarında uzmanlaşmış, seçkin bir cerrahi uzmanıdır. Deneyimli bir cerrah olarak kasık fıtığı veya göbek fıtığı gibi fıtıkların tedavisinde, reflü hastalıklarının tedavisinde ve pankreas cerrahisi alanında kendini kanıtlamıştır.

Daha önce Oberhausen’daki Helios St. Elisabeth Kliniği’nde cerrahi kliniği başhekimliği ve tıbbi direktörlük görevlerini yürüten Prof. Dr. Langenbach, 2019 sonbaharında Lippstadt’taki Evangelisches Krankenhaus’ta Genel, Viseral Cerrahi ve Koloproktoloji Kliniği’nin yönetimini devraldı (EVK Lippstadt) Genel, Viseral Cerrahi ve Koloproktoloji Kliniği’nin yönetimini devraldı. Onun yönetiminde her yıl 200'ün üzerinde fıtık ameliyatı gerçekleştirilmekte olup, EVK Lippstadt bölgenin önde gelen merkezlerinden biridir; Aralık 2024'te Dreifaltigkeits Hastanesi ile birleşerek Klinik Lippstadt - Christliches Krankenhaus olarak yeniden adlandırılmıştır.

Klinik çalışmalarının yanı sıra Prof. Dr. Langenbach, Witten/Herdecke Üniversitesi’nde araştırma ve öğretim faaliyetlerinde de bulunmakta olup, bu da kapsamlı uzmanlığını vurgulamaktadır. Alman Fıtık Derneği (DHG) üyesidir ve Klinik Lippstadt’taki Reflü Merkezi’nin kurulmasına önemli katkılarda bulunmuştur. Diğer uzmanlık bölümleri ve muayenehanelerde çalışan hekimlerle yakın işbirliği içinde, hastalarına en iyi şekilde disiplinlerarası bakım sunmaktadır. Leading Medicine Guide editörleri, Prof. Dr. Langenbach

ile görüşme fırsatı buldu ve pankreas hastalıklarıyla ilgili ilginç bağlantılar hakkında bilgi edindi.

---

Lippstadt Klinik Hastanesi - Hristiyan Hastanesi – Sağlık Hizmeti Altyapısının Genişletilmesi

Evangelisches Krankenhaus ile Dreifaltigkeits-Hospital’ın birleşmesi sonucunda, Aralık 2024’te Lippstadt Klinik Hastanesi kurulmuştur. 700’ün üzerinde yatağıyla yeni hastane, bölgedeki en kapsamlı sağlık hizmetleri sunan kurumlar arasında yer almaktadır. Özellikle viseral cerrahi bölümü önemli ölçüde genişletildi ve bağımsız, yüksek performanslı bir uzmanlık bölümü haline getirildi. Belirli asgari vaka sayısına bağlı olan pankreas ameliyatları artık çok daha fazla sayıda gerçekleştiriliyor. Bu yapısal gelişme, tıbbi bakımı hissedilir derecede iyileştiriyor ve Klinikum Lippstadt – Christliches Krankenhaus’ı modern bir sağlık merkezi olarak güçlendiriyor.

---

Pankreas, hem sindirimde hem de kan şekerinin düzenlenmesinde merkezi bir rol oynayan hayati bir organdır. Bir yandan, bir çıkış kanalı aracılığıyla oniki parmak bağırsağına ulaşan sindirim enzimleri üretir. Bu enzimler, bağırsakta yağlar, proteinler ve karbonhidratlar gibi besin bileşenlerini daha küçük parçalara ayırarak vücudun bunları emmesini sağlar. Aynı zamanda pankreas, Langerhans adacıkları olarak adlandırılan özel hücre gruplarında insülin ve glukagon gibi önemli hormonlar üretir. Bu hormonlar, şekerin ya kandan hücrelere geçmesini ya da vücudun kendi rezervlerinden salınmasını sağlayarak kan şekeri düzeyini düzenler. Bu şekilde pankreas, dengeli bir metabolizmaya ve sorunsuz bir sindirime önemli ölçüde katkıda bulunur. Bu nedenle, pankreasın işlevinde bir bozukluk olması, sindirim bozuklukları veya diyabetin gelişmesi gibi geniş kapsamlı sonuçlara yol açabilir. 

Pankreasın kronik iltihabı, yani kronik pankreatit, genellikle organın uzun süreli hasar görmesi sonucu ortaya çıkar ve bu da dokunun giderek tahrip olmasına yol açar. 

“Pankreas, belirli risk faktörlerine karşı özellikle hassastır; bunlardan kronik veya aşırı alkol tüketimi en ciddi risk faktörlerinden biri olarak kabul edilir. Alkol, pankreasın hem akut hem de kronik iltihaplanmalarını, yani pankreatiti tetikleyebilir. Bunun yanı sıra sigara içmek ve çok yağlı beslenme de önemli bir rol oynar. Nadir durumlarda viral enfeksiyonlar da pankreatite neden olabilir, ancak bu daha çok istisnai bir durumdur. Bir diğer sık görülen tetikleyici ise, safra yolları ile pankreasın ortak çıkış kanalını tıkayabilen safra taşlarıdır. Bu durum, “biliyer pankreatit” olarak adlandırılan bir hastalığa yol açar. Özellikle akut seyrinde, bu durum potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir klinik tablo oluşturur ve bazı vakalarda ölüm oranı oldukça yüksek olabilir. “Akut iltihaplanma, ilerleyen süreçte sıklıkla kronik bir forma dönüşür,” diye açıklıyor Prof. Dr. Langenbach ve hastaların semptomları hakkında da şunları ekliyor: 

“Pankreatitin tipik belirtisi, üst karın bölgesinde halkasıl bir ağrıdır ve bu ağrı bazen çok şiddetli olabilir. Ancak karın bölgesinde çekme veya sızlama hissi gibi spesifik olmayan şikayetler de ortaya çıkar; bunlar bazen ishal ile birlikte görülür. Bunlar, pankreasın artık yeterli miktarda sindirim enzimleri üretmemesi veya bu enzimlerin duodenuma doğru şekilde salınmaması nedeniyle oluşur. Akut vakalarda şiddetli ateş, yoğun ağrı ve genel sağlık durumunun belirgin şekilde bozulması görülür – bu, sıklıkla yoğun bakım gerektiren “akut karın” olarak adlandırılır. Kronik form ise yavaş yavaş gelişir ve aylar ya da yıllar boyunca tekrarlayan şikayetlerle uzayabilir. Bu süre zarfında pankreasın işlevini neredeyse tamamen yitirmesi ve ne enzimlerin ne de insülinin yeterince üretilmemesi söz konusu olabilir. Pankreas, sindirimin yanı sıra kan şekeri düzenlemesinden de sorumlu olduğundan, iltihaplanma bu alanda da etkiler yaratabilir. Pankreastaki Langerhans adacıkları insülin üretir. Bez hastalandığında insülin üretimi azalabilir ve bu da sonunda diyabetin gelişmesine yol açar. Sindirim enzimlerinin eksikliği nedeniyle, ince bağırsakta yağ ve proteinlerin parçalanması ve emilimi de bozulur. Bunun sonucu genellikle yağlı dışkı ve sürekli ishal olur. Bu durum da uzun vadede yetersiz beslenmeye yol açabilir, çünkü temel besin maddelerinin yanı sıra yağda çözünen vitaminler de artık yeterli miktarda emilemez.” 

Pankreas hastalığı şüphesi olan bir hasta getirildiğinde, tanısal yaklaşım öncelikle klinik tabloya büyük ölçüde bağlıdır. Akut pankreatit söz konusuysa ve hasta şiddetli ağrı ve dolaşım sorunları gibi belirtilerle zaten çok kötü durumdaysa, genellikle acil servisle getirilir ve derhal BT taramasına alınır. 

Prof. Dr. Langebach şöyle açıklıyor: “Bu durumlarda pankreas kısmen kendini sindirmeye başlar; bu durum görüntüleme yöntemlerinde kistik değişiklikler ve sıvı dolu boşluklar şeklinde görülür. Bu hastalar genellikle yoğun bakımda tedavi edilmelidir. Durum, çoğunlukla yıllarca süren ve genellikle düzenli olarak alkol tüketen kişilerde görülen kronik pankreatitte farklıdır. Burada zaman baskısı daha azdır, ancak tanı da yine de titizlikle konulmalıdır. Buna karşılık, “ağrısız sarılık” olarak adlandırılan, yani ağrı eşlik etmeyen cilt sararması ile gelen bir hastada durum yine farklıdır. Böyle bir bulgu her zaman pankreas kanserinden şüphe uyandırır, özellikle de tümör safra kanalını sıkıştırıyorsa. Bu durumlarda, kontrast madde kullanılarak veya kullanılmadan yüksek çözünürlüklü bir MRG hızlı bir şekilde yapılır. Buna paralel olarak, kandaki belirli tümör belirteçleri de ölçülür.

Ek olarak bir endosonografi gerekebilir. Bu, sedasyon altında bir endoskopun oniki parmak bağırsağı üzerinden sokularak papilla ve boşaltım kanallarının hedefli bir şekilde görüntülenmesini sağlayan, içeriden yapılan bir ultrason muayenesidir. Bu yolla gerekirse ERCP adı verilen işlem de gerçekleştirilebilir; bu, kontrast madde kullanılarak safra ve pankreas kanallarının endoskopik olarak görüntülenmesi ve ek olarak doku örneklerinin alınabilmesidir. Ancak bu örnekler her zaman kesin sonuçlar vermez. Bazen sadece spesifik olmayan enflamatuar hücreler saptanabilir ve bu da bir tümörün varlığı konusunda kesin bir sonuca varılmasına izin vermez. Bunun nedenlerinden biri, alınan numunenin, muhtemelen malign değişikliklere uğramış dokunun sadece çok küçük bir kısmını kapsamasıdır. Bu nedenle günümüzde, pankreas başı, gövdesi veya kuyruğu bölgesinde kistik değişiklikler – yani kistik lezyonlar – şüphesi olduğunda, bu değişiklikler potansiyel olarak bir karsinomun ön aşamaları olabileceğinden sıklıkla erken dönemde ameliyat yapılmaktadır.

Tanı sürecinde endosonografi ve MRG’nin yanı sıra geleneksel ultrason muayeneleri ve gerekirse ek bir BT muayenesi de kullanılır. Tüm görüntüleme yöntemleri ve laboratuvar analizlerinin sonuçları, sonunda kurumumuzda haftada bir kez düzenlenen disiplinlerarası tümör konferansında tartışılır. Bu toplantıda radyoloji, radyoterapi, patoloji, onkoloji, gastroenteroloji ve cerrahi alanlarından uzmanlar bir araya gelerek, güncel kılavuzlara dayanarak her bir hasta için en uygun tedavi yolunu ortaklaşa belirler. Bu yapılandırılmış yaklaşım, kurumumuzdaki tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır.” 

Genetik faktörler, pankreas kanserinin, özellikle de en yaygın türü olan pankreas duktal adenokarsinomunun gelişiminde önemli bir rol oynar. Bu bağlamda, hastalığa yakalanma riskini artıran ve tümör büyümesini kolaylaştıran hem kalıtsal hem de yaşam boyunca edinilen genetik değişiklikler söz konusudur. 

“Genetik faktörler, pankreas hastalıkları bağlamında, özellikle de pankreas karsinomu gibi kötü huylu değişiklikler söz konusu olduğunda önemli bir rol oynar. Ailesel öykü riski artırabilir, ancak bu konudaki araştırma bulguları henüz kesin değildir; şu ana kadar net sonuçlar elde edilememiştir. Yine de, ailede sıklıkla görülmesi durumunda genetik yatkınlık göz önünde bulundurulur. Son on yıllarda, hedefli kemoterapi veya cerrahi yöntemler gibi gelişmiş tedaviler sayesinde kalın bağırsak veya akciğer kanseri gibi diğer kanser türlerinde prognoz önemli ölçüde iyileşirken, pankreas kanserinde kaydedilen ilerleme nispeten sınırlı kalmaktadır. Hayatta kalma şansları neredeyse hiç artmamıştır; bunun başlıca nedeni geç teşhis konmasıdır. Zira pankreas kanseri uzun süre boyunca neredeyse hiç spesifik semptom göstermez ve bu nedenle sıklıkla ancak ilerlemiş bir aşamada keşfedilir. Bununla birlikte, teşhis alanında ilerlemeler kaydedilmiştir.

Günümüzde modern yüksek çözünürlüklü MRG yöntemleri, pankreastaki kistik değişikliklerin daha erken tespit edilmesini mümkün kılmaktadır; bu değişiklikler bazı durumlarda kanserin ön aşamaları olarak değerlendirilmektedir. Bu tür kistik lezyonlar, örneğin IPMN (intraduktal papiller müsinöz neoplaziler) olarak adlandırılanlar, günümüzde çok daha kesin bir şekilde değerlendirilmekte ve pankreas kanserinin potansiyel erken evresine işaret edebilmektedir. Bu bağlamda, şüpheli kistik değişikliklerde erken aşamada cerrahi olarak çıkarılması giderek daha fazla göz önünde bulundurulmaktadır. Zira bu agresif kanser türünde, mümkün olduğunca erken bir aşamada cerrahi olarak çıkarılması hâlâ tek iyileşme şansıdır. Bu nedenle amaç, tümör daha fazla yayılmadan önce hastalığı ameliyat edilebilir bir aşamada tespit etmektir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Langenbach. 

Pankreas kanserinin en aldatıcı yanı, hastalığın genellikle uzun süre boyunca hiçbir belirti göstermemesi ya da sadece belirsiz belirtiler vermesidir. Bu nedenle tümör, genellikle iyileşme şansı önemli ölçüde azaldığı ileri bir aşamada keşfedilir. Karın veya sırt ağrısı, istenmeyen kilo kaybı, sarılık veya iştahsızlık gibi erken belirtiler genellikle belirsizdir ve çoğu zaman ancak geç bir aşamada ciddiye alınır. 

“Pankreas kanseri, en agresif kanser türlerinden biridir ve bu durum son yıllarda da pek değişmemiştir. Prognoz hâlâ son derece kötüdür, özellikle de hastalık ileri bir aşamada tespit edildiğinde. Tüm hastalık seyrini ve evrelerini bir arada değerlendirdiğimizde, tedavi olsun ya da olmasın, beş yıllık sağkalım oranı son derece düşüktür. Hayatta kalma şansı için belirleyici bir faktör, teşhisin konulduğu zamandır. Ancak pankreas kanseri çok erken teşhis edilip radikal bir ameliyatla tedavi edilebildiğinde, iyileşme için gerçekçi bir umut doğar. Günümüzde, neoadjuvan tedavi (yani olası bir ameliyattan önce uygulanan kemoterapi) gibi diğer tümör türlerinden esinlenen tedavi yaklaşımları mevcut olsa da, bu yöntemler pankreas kanserinde şu ana kadar yalnızca sınırlı bir etkinlik göstermiştir. Bu kemoterapi türlerine yanıt oranı düşük olduğundan, tümörün erken teşhisi ve zamanında cerrahi olarak çıkarılması hâlâ tek gerçek iyileşme şansı olarak görülmektedir. “Yaş dağılımına bakıldığında, özellikle orta ve ileri yaştaki kişilerin bu hastalıktan etkilendiği görülmektedir,” diyor Prof. Dr. Langenbach. 

---

Pankreas kanseri şu anda en sık görülen beş kanser türünden biridir ve genel olarak yaygınlaşmakta gibi görünmektedir. Bunun nedeni tam olarak açıklığa kavuşmamıştır, ancak şüpheler arasında yaşam tarzındaki değişiklikler de yer almaktadır. Yağ ve şeker içeriği yüksek gıdaların aşırı tüketimi, düzenli alkol alımı ve sigara içme önemli risk faktörleri olarak kabul edilmektedir.

---

“Sağlıklı beslenme ve yaşam tarzına özen gösteren pek çok insan olsa da, buna karşılık fast food, hareket eksikliği ve yüksek alkol tüketimi ile karakterize edilen olumsuz beslenme alışkanlıklarına sahip geniş bir nüfus grubu da bulunmaktadır. Aynı zamanda, sağlığına çok dikkat eden kişilerin bile pankreas kanserinden muaf olmadığı gerçeği endişe verici bir bulgudur. Bu hastalarda bile çoğu zaman net bir neden tespit edilememektedir. Kronik pankreatit, aşırı alkol tüketimi, viral hastalıklar veya safra yolu hastalıkları gibi bilinen risk faktörlerinin yanı sıra genetik etkenlerin de rol oynadığı düşünülmektedir. Mikrobiyom – yani bağırsakta yaşayan mikroorganizmaların toplamı – ile ilgili olarak, şu ana kadar pankreas kanserinin gelişimi arasında kesin bir bağlantı tespit edilememiştir. Prof. Dr. Langenbach, “Bu konuda şu anda bilimsel olarak desteklenen ve önemli bir rol oynadığına dair hiçbir kanıt bulunmamaktadır” diyor. 

Bir hasta pankreatit geçirmişse, ancak bu hastalık kronikleşmemiş ve başarılı bir şekilde tedavi edilmişse, genellikle karsinom gelişimi açısından kalıcı bir risk artışı söz konusu değildir. 

Prof. Dr. Langenbach bu konuda şöyle açıklıyor: “Akut pankreatit, kalıcı hasar bırakmadan tamamen iyileşebilir. Kronik pankreatitte ise durum farklıdır: Burada sıklıkla, örneğin insülin üretimi veya pankreasın ekzokrin fonksiyonu gibi kalıcı fonksiyonel kısıtlamalar ortaya çıkar. İltihap uzun süre aktif kalır ve tamamen yatışmazsa, kanser gelişme riski de artar. Özellikle uzun yıllardır alkol kötüye kullanımı olan kişilerde bu risk artar – bir noktada içkiyi bıraksalar bile. Örneğin, on yıllar boyunca aşırı alkol tüketen kişiler, zararlı etki daha sonra ortadan kalksa bile dokulardaki uzun vadeli etkileri taşımaya devam ederler. Bu tür durumlarda kronik iltihap devam edebilir ve dolayısıyla uzun vadede kanser riskini artırabilir. Karın bölgesindeki diğer hastalıklar veya değişiklikler – örneğin hiatus hernisi veya üst karın bölgesindeki basınç dengesini değiştirebilecek belirli ameliyatlar – ile pankreas arasında doğrudan bir bağlantı yoktur. Bu tür bulguların veya müdahalelerin pankreatit veya hatta pankreas kanseri riskini etkilediğine dair kanıt bulunmamaktadır.” 

Nedeni belirsiz üst karın ağrıları ciddiye alınmalı ve tıbbi olarak değerlendirilmelidir – her ne kadar bu durum aile hekimleri için bir zorluk teşkil etse de, zira bu tür ağrıların mide rahatsızlıkları, strese bağlı semptomlar, safra kesesi sorunları veya kalın bağırsak rahatsızlıkları gibi birçok zararsız nedeni olabilir. 

“Buna karşılık, ciltte veya gözlerde sararma ve idrarda renk kaybı belirgin bir uyarı işaretidir. Her ikisi de bilirubinin atılımında bir bozukluğa işaret eder; bu durumda bilirubin ciltte birikir. Ayrıca, istenmeyen kilo kaybı – örneğin, beslenme düzeninde bilinçli bir değişiklik olmaksızın üç ayda altı kilogram – da dikkatle izlenmelidir. Aynı şekilde, orta yaşta aniden ortaya çıkan diyabet, pankreasta kötü huylu bir değişiklik olduğuna işaret edebilir ve aile hekimine başvurmak için bir neden olmalıdır. Bununla birlikte, üst karın şikayetleri olan herkesin hemen kapsamlı bir görüntüleme tetkikine yönlendirilemeyeceği de anlaşılabilir bir durumdur. Bununla birlikte, aile hekimi ultrason incelemesinde pankreasta değişiklik olup olmadığından emin değilse, mutlaka MRG ile ileri tetkik yapılmalıdır. Bu tür durumlarda hastaların hızlı bir çözümle yetinmemeleri, şikayetlerin devam etmesi halinde kapsamlı bir tetkik yapılmasında ısrar etmeleri tavsiye edilir. Prof. Dr. Langenbach, “İşte bu nedenle bilgilendirme çok önemlidir – insanların kendi semptomlarını daha iyi değerlendirebilmelerini ve şüphe durumunda hedefli sorular sorabilmelerini sağlamak için,” diye açıklıyor.

Lippstadt - Christliches Krankenhaus'ta her yıl yaklaşık 40 pankreas kanseri hastası ameliyat edilmektedir. Pankreas kanseri, diğer birçok hastalığa kıyasla nadir görülse de ciddi bir hastalıktır; bu nedenle bu sayı, bu alanda büyük bir cerrahi deneyime sahip olunduğunu göstermektedir. 

“Bu bağlamda, hastane reformu, özellikle de bu tür ameliyatların merkezileştirilmesi de mantıklıdır. Pankreas kanseri gibi ciddi hastalıklar için, tanı ve tedavi konusunda uygun uzmanlığa sahip özel merkezlere kesinlikle ihtiyaç vardır. Bir merkez, modern donanıma sahip bir radyoloji bölümüne, endosonografi, ERCP (Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatikografi) veya numune alma gibi tüm gerekli tanı ve girişimsel prosedürleri acil durumlarda bile güvenli bir şekilde uygulayabilen deneyimli gastroenterologlara ve bu tür ameliyatları düzenli olarak gerçekleştiren bir cerrahi ekibe sahip olmalıdır. Günümüzde cerrahide, örneğin DaVinci sistemi gibi robot destekli ameliyatlar giderek yaygınlaşmaktadır. Bu teknik, özellikle pankreas kuyruğunun çıkarılması gibi küçük rezeksiyonlarda minimal invaziv ve aynı zamanda son derece hassas bir ameliyat yapılmasına olanak tanır – eskiden bunun için karnın tamamının açılması gerekiyordu.

Pankreas başı, duodenum ve midenin bir kısmının çıkarıldığı Wippel ameliyatı da hâlâ tedavi yelpazesinde yer almaktadır; bu ameliyat şu anda çoğunlukla açık cerrahi ile gerçekleştirilse de, viseral cerrahideki en büyük ameliyatlardan biri olmaya devam etmektedir. Bu müdahaleler hastaların hayatını derinden değiştirir, ancak çoğu zaman hayatta kalma şansı yaratmanın tek yoludur. Ayrıca, disiplinler arası yakın bir işbirliği de büyük önem taşır. Kliniğimizde, tümör konferanslarında her bir hasta için en uygun tedavi yöntemi, viseral cerrahi, gastroenteroloji, onkoloji, radyoloji ve diğer uzmanlık alanlarından oluşan bir ekip tarafından ortaklaşa belirlenir. Son olarak, psiko-onkolojik destek de tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. Psikolojik yük çok büyüktür ve bu nedenle, hastaların bakımında bu yönün de dikkate alınması büyük önem taşır. Uzman ekipler içindeki sıkı işbirliği ve deneyimli birçok viseral cerrahın bir araya gelmesi sayesinde, hastaların yararına olan yüksek bir uzmanlık yoğunluğu ortaya çıkmaktadır – bu, pankreas hastalıklarının tedavisinde giderek daha fazla önem kazanan bir ilerlemedir,” diyerek sözlerini tamamladı Prof. Dr. Langenbach.

Prof. Dr. Langenbach, bu yararlı ve önemli bilgiler için çok teşekkür ederiz!