Sinüs iltihabı ve sıkışma sendromu

Milyonlarca insan yaşamları boyunca, genellikle omuz, dirsek, kalça veya dizlerde bursit geliştirir. Leading Medicine Guide editörleri, bu konu hakkında ve bursit ile impingement sendromunun birbirini ne ölçüde tetiklediği konusunda, spor ve eklem cerrahisi uzmanı Prof. Dr. Sepp Braun ile yaptıkları röportajda daha fazla bilgi edindi.

Bursit ve sıkışma sendromu, özellikle omuz bölgesinde olmak üzere, hareket ve yük taşıma sistemindeki şikayetlerin sık görülen nedenleridir. Bu hastalık hareket kabiliyetini kısıtlayabilir ve ağrıya neden olabilir; ancak doğru teşhis ve modern tedavi yöntemleri sayesinde hızlı bir iyileşme sağlanabilir. 

Bursitin (bursit) nedenleri çok çeşitlidir ve temel olarak akut ve kronik tetikleyiciler olarak ayrılabilir. 

Akut iltihaplanmalarda genellikle ani bir travma veya yaralanma ana nedendir. Bu, dikkatsiz bir düşme, şiddetli bir darbe, ani bir aşırı gerilme veya spor sırasında meydana gelen bir yaralanma sonucu ortaya çıkabilir; örneğin hentbol, tenis veya halter sporlarında baş üstü atış yaparken.

Ayrıca, ekleme alınan bir darbe gibi kaza kaynaklı doğrudan bir travma da sinir kesesini o kadar şiddetli bir şekilde tahriş edebilir veya yaralayabilir ki, kesede akut şişlik ve ağrı ortaya çıkar. Ayrıca, örneğin bir cilt yaralanması sonucu bakterilerin burs içine girip enfeksiyona yol açması gibi lokal enfeksiyonlar da akut bursiti tetikleyebilir. 

“Bursit ve sıkışma sendromu, nihayetinde mekanik nedenlere dayanır. Omuzdaki burslar – ki bunlar anatomik anlamda gerçek bir kese değil, daha çok ince, kaygan bir doku tabakasıdır – rotator manşetin üzerinde, omuz çatısının, yani akromionun altında yer alır.

Bu doku tabakası iltihaplandığında ağrıya neden olabilir. İltihaplanma, özellikle mekanik yüklemeler tarafından tetiklenir. Genellikle sıkışma, yani bir kasın veya tendonun kemik yapıları arasında sıkışması, bu iltihaplanmaların ana nedenidir. Sıkışma olgusu tek başına bir hastalık tablosu değildir; omuz ekleminin merkezden kayması sonucu ortaya çıkar ve bu durumda üst kol başı eklem çukurunda doğru şekilde ortalanmamıştır.

Bu durum, bir bozukluk veya instabiliteden kaynaklanabilir; bu, ya rotator manşetin kas koordinasyonundaki yetersizlik gibi fonksiyonel bir neden ya da tendon yırtıkları gibi yapısal hasarlardan kaynaklanabilir. Tendonlar hasar görürse veya yırtılırsa, eklem artık stabil tutulamaz ve bu da merkezden sapmaya yol açar. Sonuç olarak, sinüs kesesi gibi yapılar tahriş olur ve iltihaplanır; bu da örneğin bir şeyi kaldırırken veya hareket ederken ağrıya neden olur,” diye açıklıyor Prof. Dr. Braun ve nedenlere ilişkin olarak şunları ekliyor: 

“Sıkışma sendromunun bir başka nedeni de, kemik yapıların boşluğu daraltarak tendonları ve sinüs kesesini tahriş ettiği sözde dış sıkışma sendromudur. Sık görülen bir örnek, omuz çatısının kemikleşmesinden kaynaklanan akromiyal çıkıntıdır.Omuz çatısının geniş, dışa doğru çıkıntı yapan bir kemik kısmı gibi anatomik varyasyonlar veya omuz kemiğinin öne doğru eğildiği bir skapula pozisyonundaki değişiklik de hareket kabiliyetini kısıtlayabilir ve impingement semptomlarına yol açabilir. Omuz çatısının yana doğru aşağı eğildiği, “lateral akromion downslope” olarak adlandırılan durum da, yaşam boyunca deltoid kasının çekmesi sonucu ortaya çıkabilen yaygın bir değişikliktir. Tüm bu kemik ve anatomik faktörler, sıkışma semptomlarının nedeni olabilir; ancak sıkışma durumu hiçbir zaman asıl tanı değildir, her zaman altta yatan bir nedenin sonucudur ve bu nedenin önce tespit edilmesi, ardından tedavi edilmesi gerekir.”

Subakromiyal bursa, omuz köşesi eklemi ile supraspinatus kasının tendonu arasında bulunan bir bursa’dır._ Zameer Hirji, CC BY 3.0

Sürekli yük altında kalındığında, ağır kaldırma, baş üstü işler, kötü duruş veya uzun süre oturma gibi tekrarlayan hareketler, sinir kesesinin kalıcı olarak tahriş olmasına yol açar. Özellikle tekrarlayan hareketler gerektiren mesleki faaliyetlerde kronik sinir kesesi iltihabı gelişebilir.

Doğuştan gelen veya dejeneratif kemik ya da tendon değişiklikleri, örneğin eklemde artroz veya tendon değişiklikleri, bursa üzerinde uzun süreli tahrişe yol açarak kronik iltihaplanmaya neden olabilir. Ayrıca, kronik seyirde, sürekli mikro travmalar veya uygun olmayan hareket kalıpları nedeniyle burs oluşumu tekrar tekrar tetiklenir ve bu da kalıcı bir iltihaplanmaya yol açar. 

Impingement tek başına asıl tanı değildir; her zaman altta yatan bir sorunun bir sonucudur. 

“Dirsek bölgesinden iyi bir örnek verebiliriz. Masa başında uzun süre oturulduğunda, dirseklerin masa kenarına dayanması söz konusu olabilir. Böyle bir duruşta bazen küçük bir doku kesesi oluşur; bu kesecik her ne kadar mutlaka ağrıya neden olmasa da gözle görülür bir şişlik gösterebilir.

Dirsekte de “bursa” adı verilen, ulna kemiğinin (dirsek kemiği) ucunun üzerinde bulunan ve dirseğin her hareketinde cildin kaymasını sağlayan bir kayma tabakası vardır. Masa üzerine uygulanan basınç ve sürekli sürtünme, bu bölgede mekanik bir tahrişe yol açar ve bu da iltihaplanma reaksiyonunu tetikleyebilir. Bu durumda doku şişer ve doku sıvısı birikir; bu da hamur kıvamında bir şişliğe neden olur.

Bu reaksiyon genellikle enfeksiyon anlamında bir iltihaplanma değil, tamamen mekanik bir tahriştir. Nadiren bu bursa enfekte olabilir; bu durumda antibiyotikle tedavi edilmesi gereken gerçek, bakteriyel bir bursit ortaya çıkar. Prof. Dr. Braun, “Yük devam ederse ve tahriş tekrar tekrar ortaya çıkarsa, doku kronik olarak iltihaplanabilir ve ağır vakalarda, sıvı keselerinin sürekli yeniden oluşması nedeniyle yeni doku oluşumuna olanak sağlamak amacıyla cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir” diyor ve şöyle ekliyor: 

“Özellikle tenis gibi baş üstü sporlarda omuz sorunları riski hafife alınmamalıdır. Tekrar eden baş üstü hareketler, örneğin servis atarken, sıklıkla kapsül kısalmalarına, omuz kapsülündeki belirli değişiklikler nedeniyle eklemin merkezden kaymasına ve eklem yapılarının hareket kabiliyetindeki farklılıklara bağlı sorunlara yol açar.

Bu yüklemeler iç sıkışmaya yol açabilir; bu durumda tendonlar ve sinüsler tahriş olur ve iltihaplanır. Bu durumda, sorunu hedefli bir şekilde gidermek için kesin nedeni teşhis etmek önemlidir; zira sadece iltihabın tedavi edilmesi kısa vadede rahatlama sağlasa da, uzun vadede asıl neden ortadan kalkmaz.

Kalıcı bir çözüm her zaman net bir tanı gerektirir; çünkü spor yaralanmaları ancak bu şekilde etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Bu nedenle, sadece akut şikayetleri, örneğin iltihap önleyici tedbirler veya semptomların hafifletilmesi yoluyla tedavi etmenin yeterli olmadığına kesin olarak inanıyorum. Kalıcı bir iyileşme sağlamak için asıl neden – biyomekanik yük veya anatomik değişiklik – tespit edilmeli ve ele alınmalıdır.”

---

Özellikle omuz ekleminde bir impingement oluşumunda karmaşık biyomekanik ve patofizyolojik süreçler rol oynar. Impingement sendromu, esas olarak subakromiyal boşlukta bulunan tendonlara ve yapılara tekrarlanan mekanik yükün bir sonucu olarak ortaya çıkar; bu durum, subakromiyal boşluktaki mukoza zarının sürekli olarak tahriş olmasına ve hasar görmesine yol açar. Bunun sık görülen bir sonucu, sürekli tahriş nedeniyle tekrar tekrar ortaya çıkan bursittir. Bu süreçte oluşan iltihap, sürtünmeyi daha da artırır; bu da aşınmayı daha da kötüleştirir ve omuzun hareket kabiliyetini kısıtlar.

---

Omuz bölgesinde bursit ile sıkışma sendromunu birbirinden ayırt edebilmek için çeşitli tanı yöntemleri kullanılır. 

“Tanı süreci her zaman kapsamlı ve titiz bir klinik muayene ile başlar. Bu, tanının temel unsurudur; zira sadece hareket kabiliyeti, kısıtlılıklar ve ağrı noktalarının kesin bir analizi yoluyla net bir tablo elde edilebilir. Bu süreçte, fonksiyonel bozuklukları erken aşamada tespit edebilmek için hareket süreçlerini dinamik olarak gözlemlemek, yani skapulanın hareketini de izlemek çok önemlidir.

Ayrıca, hastanın bu muayene sırasında giysilerini çıkarması önemlidir; çünkü tişörtün üzerinden yapılan bir muayene amaca uygun değildir; ancak bu şekilde omuzun veya omuz ekleminin hareket ve pozisyon kalıpları gerçekten değerlendirilebilir. Bunun dışında, eksiksiz ve doğru bir tanı koymak için görüntüleme yöntemleri kullanılır: Öncelikle, kemik değişikliklerini ve kemik yapılarını kesin olarak değerlendirebilmek için üç düzlemde çekilmiş bir röntgen filmi çok yararlıdır.

Buna ek olarak, manyetik rezonans tomografisi (MRG) günümüzde ortopedik tanıda artık vazgeçilmez bir yer tutmaktadır. Eskiden MRG görüntüleri daha çok ikincil öneme sahipken, son yıllarda önemi önemli ölçüde artmıştır; çünkü omuz bölgesindeki yumuşak dokular, tendonlar, bağlar ve yapılar hakkında çok ayrıntılı bilgiler sunarak hedefli bir tedavi planlamasına olanak sağlamaktadır.

Ancak, konuya tarafsız ve objektif bir şekilde yaklaşabilmek için MRG görüntülerinin ancak klinik muayeneden sonra değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Görüntüleme, nihayetinde klinik tanıyı doğrulamak veya ekarte etmek için sadece ek bir araçtır,” diye açıklıyor Prof. Dr. Braun ve şöyle devam ediyor: 

“Röntgen ve MRG görüntülerinin yanı sıra, ultrason da omuz durumunu değerlendirmek için değerli bir seçenektir. Ancak ultrasonun büyük ölçüde muayeneyi yapan kişiye bağlı olduğu ve kalitesinin kullanılan cihaza ve muayeneyi yapan kişinin deneyimine büyük ölçüde bağlı olduğu unutulmamalıdır. Modern yüksek çözünürlüklü cihazlar değerlendirmeyi büyük ölçüde kolaylaştırır, ancak elde edilen bulguları en iyi şekilde değerlendirebilmek için hekimin uzmanlığı belirleyici bir rol oynar.

Şahsen ultrasonu sıklıkla kullanıyorum, ancak cerrahi açıdan önemli kararları klinik muayene ve MRG görüntülerine dayanarak almanın çok daha mantıklı olduğunu düşünüyorum; çünkü bunlar daha kapsamlı bir değerlendirme imkanı sunar ve tedavi planlamasında daha yüksek bir güvenilirlik sağlar. Titiz bir klinik muayene ile hedef odaklı görüntüleme yöntemlerinin, özellikle MRG ve ultrasonun birleşimi, kesin bir tanının temelini oluşturur ve doğru tedavinin yolunu açar.” 

Şikayetler hafifse, iltihaplanma henüz lokal tahrişlerle sınırlıysa veya şikayetler sadece belirli hareketlerde ortaya çıkıyorsa, genellikle konservatif tedavi yeterlidir. 

Bunlar arasında dinlenme, yükten kaçınma, fizik tedavi, antienflamatuar ilaçlar, lokal enjeksiyonlar veya kas gevşetme ve duruş düzeltmeye yönelik özel egzersizler yer alır. Genellikle bu sayede şikayetlerde belirgin bir iyileşme sağlanabilir ve böylece başlangıçta ameliyat gerekmez. 

“Yüksek derecede yapısal hasar olmaksızın sadece fonksiyonel sıkışma söz konusuysa, başlangıçta konservatif tedavinin gerekli olduğu baştan bellidir. Bu benim için aslında apaçık bir gerçektir. Ancak bir hastada rotator manşette daha büyük veya birden fazla tendon yaralanması tespit edersem ve bu durum muayenede fonksiyon kaybı, önemli ölçüde güç kaybı ve daha şiddetli ağrılarla kendini gösteriyorsa – özellikle aktif ve zorlu hastalarda –, genellikle hemen cerrahi müdahaleye geçmek mantıklıdır.

Çünkü bu tür vakalarda konservatif tedavinin uzun vadede başarılı olma olasılığı oldukça düşüktür ve bu şekilde hastanın iyileşme süreci önemli ölçüde kısaltılabilir. Konservatif tedavilere gelince, öncelikle fizyoterapiye ağırlık veriyoruz; bunu ilaçlar veya bazen enjeksiyonlarla destekliyoruz. Genel olarak infiltrasyonlara karşı temkinliyim. Bazı durumlarda, örneğin akut semptomları geçici olarak hafifletmek ve böylece asıl tedavinin uygulanmasını kolaylaştırmak için bu yöntemler mantıklı olabilir.

Özellikle ağrılar o kadar şiddetliyse ki fizyoterapistlerin aktif egzersiz yapılabilmesi için ağrıyı azaltacak bir durum yaratmak üzere başlangıçta çok zamana ihtiyaç duyması durumunda – burada öncelikli olarak kas güçlendirme söz konusudur, masaj değil – enjeksiyonlar yardımcı olabilir. Ancak, etkisinin genellikle sadece kısa süreli olması nedeniyle bu konuda temkinliyim. Genellikle lokal anestezik ve kortizon kullanılır. Bu konuda çok temkinliyim, çünkü hem eklemde hem de tendon bölgesinde potansiyel yan etkiler ortaya çıkabilir ve uzun vadeli etkinliği tartışmalıdır,” diye açıklıyor Prof. Dr. Braun ve kendi plazmasıyla yapılan tedaviyi de şöyle açıklıyor: 

“Kendi plazması, yani PRP (Trombosit Zengin Plazma) ile çalışma seçeneği de mevcuttur. Bunu, örneğin tenisçi veya golfçü dirseği gibi epikondilitlerde memnuniyetle uyguluyorum ve bu konuda iyi deneyimlerim var. PRP, iltihap önleyici etki gösterebilen beyaz kan hücreleri içerir. Sıklıkla kortizonla tedavi edilen bursa bölgesinde ise PRP’yi pek kullanmıyorum. Kısmi tendon yırtıklarında da ara sıra uyguluyorum, ancak yalnızca seçilmiş hastalarda – bu standart bir tedavi değil, ancak bazı vakalarda başarı vaat eden bir seçenektir.”

 

Konservatif tedavilerin istenen başarıyı sağlamadığı kronik sorunlarda, altta yatan nedenleri hedefli bir şekilde tedavi etmek için – örneğin kemik çıkıntılarının, ağrı noktalarının çıkarılması veya hasarlı tendonların onarılması gibi. 

“İzole bir sıkışma durumunda muayenehanemde ameliyat yapılmaz. Hastaya iyi bir fizyoterapi ve konservatif bir tedavi programı uygulanır ve genellikle ameliyat edilmez, çünkü bu çoğu zaman gerekli değildir. Son on yılda, sadece omuz çatlağındaki bir çıkıntıyı almak için kimseyi ameliyat etmedim; muhtemelen bunu hiç yapmadım bile.

Bir sıkışma, örneğin rotator manşette yapısal bir hasara yol açarsa, öncelikle rotator manşet ameliyat edilir ve aynı müdahale sırasında çıkıntı da çıkarılır. Tamamen izole bir subakromiyal dekompresyon ameliyatı hiç yapmadım. Elbette bunun nedeni, benim çalışma ortamımda bu tür hastaları nadiren görmem de olabilir. Ancak, örneğin çok belirgin bir çıkıntı oluşumu durumunda, yeni başlayan tendon hasarlarını önlemek için böyle bir ameliyatın yararlı olabileceği durumların olması da ihtimal dışı değildir.

Çoğu zaman hastaları, tendonda zaten yapısal bir hasar oluştuktan sonra görüyorum. Rotator manşet ameliyatı sonrası rehabilitasyon dönemi için “iki kez altı hafta” kuralı kendini kanıtlamıştır. İlk aşama, tendonun dinlenerek iyileşebilmesi için çok dikkatli bir tedavi protokolüyle altı haftalık dinlenme süresini içerir. Bunu, tam bir iyileşmeyi desteklemek amacıyla tendona yavaş yavaş yapısal yük uygulandığı ve hareket kabiliyetinin kademeli olarak artırıldığı altı haftalık ikinci, daha aktif bir aşama izler.

Yük uygulanmadan tendonun kalıcı ve stabil bir şekilde iyileşmesi mümkün değildir. Bu iki kez altı haftalık süre sonunda en zorlu aşama atlatılmış olur. Prof. Dr. Braun, tedavi ve iyileşme süreciyle ilgili olarak şunları söylüyor: “İlk altı hafta boyunca etkilenen taraf henüz günlük yaşam faaliyetlerine uygun değildir; ikinci altı hafta boyunca ise genellikle geniş hareket aralığı veya fazla güç gerektirmeyen küçük ev işleri tekrar yapılabilir.” 

Omuzda tendon hasarlarının gelişimi konusunda sporcular ile spor yapmayanlar arasında belirgin bir fark yoktur – kimse bilinçli olarak yanlış bir şey yapmaz. Ancak şikayetlerin önlenmesi için duruş ve düzenli egzersiz gibi faktörler önemlidir. Dik bir duruşa ve sağlam kaslara özen gösteren kişiler, sorunları önleyebilir. 

“Önemli bir nokta duruşdur. Duruş genel olarak önemlidir, ancak özellikle omuz sağlığı için hayati öneme sahiptir. Tüm gün bilgisayar başında oturan ya da – daha da kötüsü – dizüstü bilgisayarı kucağında tutarak kamburlaşan, omuzlarını öne doğru eğen ve sırtını kamburlaştıran kişiler, omuzlara ve rotator manşete olumsuz yük bindirir.

Buna karşılık, omuz bıçaklarını geriye çekerek üst vücudu dik tutmak önleyici bir etki yaratabilir ve omuz ağrılarını önleyebilir. Bir diğer önemli husus ise fiziksel aktivitedir. Kaslar mümkün olduğunca zinde tutulmalıdır, çünkü bir eklemin iyi çalışması için belirli bir temel güç gereklidir. Tüm eklemlerde olduğu gibi, risk oluşturmayan sınırlar içinde düzenli egzersiz, uzun vadeli sağlık açısından çok faydalıdır,” diyor Prof. Dr. Braun önleyici tedbir olarak. 

Bunun yanı sıra, aşırı düzeyde tekrarlanan hareket dizilerinden kaçınılması veya hedefli teknik ve yük ayarlamalarıyla bu hareketlerin değiştirilmesi tavsiye edilir. Yorucu faaliyetler sırasında düzenli aralar vermek ve bilinçli bir duruş eğitimi almak, uzun vadede hasarları önleyebilir. Çalışma ve spor sırasında ergonomik hareket kalıplarını öğrenmek ve bunlara uymak da omuzu en iyi şekilde rahatlatmaya ve aşırı yükleme durumlarını önlemeye katkıda bulunur.

Bu önleyici stratejiler, esneklik ve stabiliteye yönelik bilinçli bir antrenmanla birleştirildiğinde, omuz eklemindeki kas dengesini korumaya yardımcı olur ve böylece sıkışma sendromu ve bursit riskini kalıcı olarak azaltır. Genel olarak şunu söyleyebiliriz: Bu önlemler ne kadar erken ve tutarlı bir şekilde uygulanırsa, kronik şikayetlerin ortaya çıkması o kadar iyi önlenebilir. 

Uygulamada, omuz, diz, dirsek, kalça ve ayak bileği gibi tüm eklemler için birbirine çok benzeyen temel kavramlar izlenir. Bu yaklaşım, eklemlerin odaklanmış ve uzmanlaşmış bir şekilde teşhis edilmesini ve tedavi edilmesini mümkün kılar. Temel ilkeler birbirine benzemekle birlikte, her bir eklemin kendine özgü özellikleri kısmen önemli ölçüde farklılık gösterir. 

Prof. Dr. Braun, bursit ve impingement tedavisine ilişkin bu önemli bilgiler için çok teşekkür ederiz!

 

---

 

 

• Dr. Sepp Braun: Spor ve eklem cerrahisi alanında önde gelen bir uzman; Innsbruck’taki “Gelenkpunkt” muayenehanesinde görev yapmaktadır. Klinikum rechts der Isar (Münih Teknik Üniversitesi), BG-Klinik Murnau ve Freiburg Üniversite Hastanesi’nde kapsamlı eğitim almıştır. Spor ortopedisi alanında dünyaca ünlü bir merkez olan Steadman Clinic, Vail/ABD’de bir yıllık uzmanlık programı tamamlamıştır.
• Uzmanlık alanları: artroskopik ve açık omuz cerrahisi, omuz endoprotetiği, karmaşık spor yaralanmaları.
• AGA Başkanı – Avrupa’nın en büyük artroskopi ve eklem cerrahisi uzmanlık derneği (6.000’den fazla üye).
• Kalite güvencesi ve yenilikçi tekniklerin geliştirilmesi amacıyla Alman Artroskopi Kayıt Sistemi’nin (DART) kurucu ortağı.
• “Gelenkpunkt” muayenehanesinde: minimal invaziv cerrahi, rekonstrüktif eklem cerrahisi ve karmaşık eklem yaralanmaları konusunda yüksek uzmanlık. Hızlı iyileşme ve spora ve günlük hayata hızlı dönüş için dokuya zarar vermeyen yöntemlere odaklanma. En modern, bilimsel temelli tedavi için uluslararası bir uzman ağı içinde işbirliği.
• Aktif araştırma faaliyetleri, düzenli yayınlar, sonuçların optimize edilmesi için yeni teknolojilerin geliştirilmesi.
• Dünya çapında aranan bir uzman olarak, hem üst düzey hem de amatör sporcuların yanı sıra her seviyeden hastayı tedavi etmektedir.