Girişimsel endoskopinin modern yöntemleri

Leading Medicine Guide’ın editör ekibi, Prof. Dr. Weismüller ile yaptığı röportajda modern girişimsel endoskopi yöntemleri hakkında daha fazla bilgi edindi.

Modern girişimsel endoskopi yöntemleri, sindirim sistemi hastalıklarının tanı ve tedavisinde devrim yaratmaktadır. Yenilikçi endoskopik tekniklerin kullanılması sayesinde, çok sayıda hastalık minimal invaziv, hassas ve hastaya zarar vermeyecek şekilde tedavi edilebiliyor. Bu ileri teknikler, örneğin tümörlerin hedefli olarak çıkarılmasını, darlıkların tedavisini, stent yerleştirilmesini ve karmaşık hastalık tablolarında ameliyat öncesi tanı ve tedaviyi mümkün kılıyor.

Sürekli teknik gelişmeler sayesinde, girişimsel endoskopik yöntemler sadece tedavi sonuçlarını değil, aynı zamanda hastaların yaşam kalitesini de önemli ölçüde iyileştirmektedir. Bu nedenle, disiplinlerarası işbirliği ve en yeni teknolojilerin kullanımına büyük önem verilen modern tıpta önemli bir dayanak oluşturmaktadırlar. 

“Birçok kişi, gastroenterolog terimini öncelikle mide ve bağırsak endoskopileriyle ilişkilendirir. Aslında, yaklaşık 30 yıl önce endoskopi de ağırlıklı olarak bir tanı yöntemiydi – ve kamuoyundaki algıda bu durum hâlâ sıklıkla böyledir. Muayenehanelerde, küçük poliplerin çıkarılması veya doku örneklerinin (biyopsiler) alınması yapılsa da, tanısal endoskopi hâlâ ön plandadır.

Ancak hastanelerde durum büyük ölçüde değişmiştir. Son yıllardaki teknik yenilikler sayesinde odak noktası, salt teşhisten girişimsel, yani terapötik müdahalelere doğru belirgin bir şekilde kaymıştır. Günümüzde gastroenterologlar sadece yemek borusu, mide, duodenum, ince ve kalın bağırsakları değil, aynı zamanda karaciğeri, safra yollarını ve pankreası da tedavi etmektedir. Bu süreçte, viseral cerrahi – yani karın cerrahisi – alanındaki meslektaşlarıyla yakın işbirliği içinde çalışırlar.

Bu sıkı işbirliği, sözde viseral tıbbın modern bir anlayışının gelişmesine yol açmıştır: Gastroenteroloji ve cerrahi, aynı hastalık tablolarına farklı bakış açılarından yaklaşarak, hastaları için bireysel olarak en iyi tedaviyi birlikte bulmaya çalışmaktadır.

“Cerrahide işlemlerin minyatürleştirilmesi büyük ilerlemeler sağlarken, gastroenteroloji alanında modern endoskoplar günümüzde karın kesisi yapılmasına hiç gerek kalmadan içten ameliyatların gerçekleştirilmesini mümkün kılıyor,” diyerek konuşmamızın başında Prof. Dr. Weismüller sözlerine şöyle devam ediyor: 

“Bu minimal invaziv tedavilerin avantajları oldukça büyük: Örneğin erken evre tümörlerde, cerrahi müdahaleye gerek kalmadan büyümeler endoskopik olarak çıkarılabilir. Etkilenen organ, örneğin rektum veya yemek borusu, korunur; bu da hastaların yaşam kalitesi açısından belirleyici bir faktördür. Aynı zamanda, bu yöntemlerin sınırlarını da bilmek önemlidir.

Bu nedenle, her hasta için en uygun tedaviyi belirlemek amacıyla tüm vakalar, tümör konferanslarında veya özel vaka toplantılarında disiplinler arası bir yaklaşımla değerlendirilmektedir. Modern endoskopik yöntemler, daha az travma, organın korunması ve hastanede kalış süresinin önemli ölçüde kısalması gibi büyük avantajlar sunmaktadır.” 

Son yıllarda, sayısız teknik yenilik, modern girişimsel endoskopinin gelişimini önemli ölçüde hızlandırmış ve uygulama alanlarını genişletmiştir. 

En önemli gelişmelerden biri, endoskopların kendisinde sağlanan iyileştirmeler, özellikle de sindirim sistemindeki küçük yapıların ve neredeyse mikroskobik ayrıntıların bile hassas bir şekilde görüntülenmesini sağlayan yüksek çözünürlüklü 4K ve hatta 8K kameraların kullanıma sunulmasıdır. Bu yüksek çözünürlüklü görüntüleme, tanı ve tedavilerin doğruluğunu önemli ölçüde artırmaktadır. 

“30 ila 40 yıl önce, mide-bağırsak bölgesindeki birçok müdahale hâlâ açık cerrahi ile gerçekleştiriliyordu. Erken evre kanserler veya büyük adenomlar gibi hastalıkların cerrahi olarak çıkarılması gerekiyordu; bu da genellikle büyük karın kesileri, daha uzun yara iyileşme süreleri, daha yüksek komplikasyon riski ve yaşam kalitesinde belirgin kısıtlamalar anlamına geliyordu.

Laparoskopik cerrahinin başlamasıyla birlikte bu durum temelden değişti: Günümüzde hem cerrahide hem de gastroenterolojide ağırlıklı olarak minimal invaziv yöntemler kullanılıyor – küçük aletlerle, kısmen robotik sistemlerle veya sindirim sistemi yoluyla doğal erişim yoluyla. Bu yöntemlerin teknik gelişimi, 1990’ların sonunda, özellikle endosonografinin devreye girmesiyle birlikte büyük bir ivme kazandı.

Böylece, hastalıkların transluminal olarak, yani mide duvarından geçerek tedavi edilmesi mümkün hale geldi – örneğin, pankreatit sonrası enfekte olmuş yara boşluklarında olduğu gibi. O zamandan beri endoskopi alanındaki yenilikler neredeyse her yıl yeni ilerlemeler getirmiştir: geliştirilmiş klipsleme teknikleri, özel metal stentler, daha hassas aletler ve yenilikçi endoskopik araçlar, tedavi olanaklarını sürekli olarak genişletmektedir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Weismüller. 

Gerçek bir dönüm noktası, iki boşluğu birbirine bağlamak için kullanılan ve “Lumen apposing Metal Stents (LAMS)” olarak adlandırılan metal stentlerdi.


Bir lumen apposing metal stent, mide duvarından geçirilerek enfekte bir pankreas kistine yerleştirildi.

---

Lumen apposing Metal Stentler (LAMS), iki içi boş organı veya boşluğu birbirine bağlamak için kullanılan özel metal stentlerdir. Bunlar özellikle girişimsel endoskopide, örneğin pankreas nekrozu veya safra kesesi iltihabı gibi durumlarda kullanılır ve büyük bir ameliyat gerektirmeden endoskop aracılığıyla minimal invaziv bir şekilde yerleştirilebilir. Bu stentler sayesinde enfekte sıvı etkili bir şekilde boşaltılabilir veya endoskop yardımıyla enfekte bir yara boşluğuna yönlendirilerek, buradaki ölü ve enfekte doku çıkarılabilir. Eskiden karın kesisiyle klasik bir ameliyat gerektiren müdahaleler, artık sağlıklı dokulara çok daha az zarar vererek içten gerçekleştirilebilmektedir.

---

Prof. Dr. Weismüller bu konuyu şöyle açıklıyor: “Bunların yardımıyla, örneğin şiddetli pankreatit sonrası oluşan nekrozlar günümüzde minimal invaziv bir şekilde tedavi edilebiliyor. Endosonografik kontrol altında stent, mideden nekroz boşluğuna yerleştirilir, böylece ölü doku endoskopik olarak içeriden çıkarılabilir. Bu şekilde iltihap iyileşebilir – eskiden bunun için genellikle riskli bir ameliyat gerekliydi. Bu stentler, akut safra kesesi iltihaplanmalarında da kullanılır; özellikle ameliyat için çok hasta veya çok yaşlı olan hastalarda.

Bu durumda safra kesesi içe doğru boşaltılarak irin akabilir ve iltihap yatışabilir. Buna paralel olarak endoskoplar giderek daha ince ve daha performanslı hale geldi. Günümüzde sadece 3 mm kalınlığındaki modern cihazlar, örneğin safra kanallarına veya pankreas kanalına doğrudan bakılmasını sağlıyor ve en küçük değişikliklerin bile tespit edilip hedefli bir şekilde tedavi edilmesini mümkün kılıyor – bu, modern bir akıllı telefonun kamerası ile 20 yıl önceki bir model arasındaki fark gibidir.

Bu gelişmiş görüntü kalitesi sayesinde, günümüzde müdahaleleri daha hassas bir şekilde planlayabiliyor ve daha hedef odaklı tedaviler uygulayabiliyoruz. Bu süreç, değişikliklerin tespit edilmesi ve sınıflandırılmasında yardımcı bir araç olarak hizmet eden yapay zeka tarafından giderek daha fazla desteklenmektedir. Ayrıca son yıllarda klipsler veya dikiş sistemleri gibi kapatma teknikleri de geliştirildi; böylece endoskopik müdahale tamamlandıktan sonra giriş yolu veya yara yüzeyi güvenli ve nazik bir şekilde kapatılabilmektedir.” 

Girişimsel endoskopik yöntemlerin kullanımı, çok sayıda hastalık tablosunda kanıta dayalı olarak son derece etkili olduğu kanıtlanmıştır. Bunlar arasında özellikle mide, bağırsak ve yemek borusundaki prekanseröz ve tümörlü lezyonların tedavisi, aynı zamanda akalazya gibi fonksiyonel bozuklukların tedavisi de yer almaktadır.

“Minimal invaziv endoskopik

prosedürlerde, erişim yolunun güvenli bir şekilde kapatılması hayati önem taşır. Geliştirilmiş klips sistemleri gibi modern kapatma teknikleri, günümüzde işlem için kasıtlı olarak açılan açıklıkları güvenilir bir şekilde yeniden kapatmayı mümkün kılmaktadır. Bu teknik yenilikler, endoskopi alanını büyük ölçüde genişletmiştir.

Ancak bu yöntemlerin de, özellikle onkoloji alanında, sınırları vardır. Bir tümör mukoza zarının en üst tabakasıyla sınırlı olduğu sürece endoskopik olarak çıkarılabilir – buna erken evre karsinom denir. Ancak tümör, submukozaya (mide-bağırsak duvarının tabakası) daha derine yayıldığında, lenf düğümlerine metastaz yapmış olma riski ortaya çıkar. Lenf düğümlerine endoskopik olarak ulaşılamadığından, bu tür durumlarda lenf düğümlerinin cerrahi olarak çıkarılması gerekir.

Pratikte bu şu anlama gelir: Endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) sonrasında, patoloji ekibi çıkarılan dokuyu inceler. Bu incelemede metastaz riski yüksek çıkarsa, ikinci aşamada bir ameliyat gerekli hale gelir – günümüzde bu ameliyatlar sıklıkla robotik sistemler kullanılarak minimal invaziv olarak gerçekleştirilmekte ve hastaların ameliyatın yol açtığı travmayı en aza indirgemektedir. Endoskopi ve cerrahinin bu uyumu, viseral tıbbın modern konseptinin mükemmel bir örneğidir: Her iki disiplin de her hasta için en az invaziv ve aynı zamanda en etkili tedaviyi bulmak amacıyla el ele çalışır.

Tıbbi sınırlamaların yanı sıra, endoskopik yöntemlerin uygulanmasını etkileyen bireysel faktörler de vardır – örneğin yaş veya önceden var olan hastalıklar. Çok yaşlı hastalarda, bir müdahalenin riski olası faydasını aşabilir. Bununla birlikte, biyolojik olarak hâlâ zinde olan ve minimal invaziv tedaviden fayda görebilen çok yaşlı kişiler de bulunmaktadır. Bu nedenle katı bir yaş sınırı yoktur; her zaman belirleyici olan, her bir hastanın genel durumu ve yaşam kalitesidir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Weismüller. 

---

Submukoz, bağırsak ve mide duvarının mukoza zarının hemen altında yer alan bir tabakadır. Bağ dokusu, kan ve lenf damarları ile sinirlerden oluşur ve mukoza zarına besin maddeleri sağlar. Endoskopik müdahalelerde, işlem sırasında sıklıkla bu tabaka fizyolojik solüsyon enjekte edilerek genişletilir; böylece bu sınır tabakasında çalışılarak tümör dokusu sağlıklı dokudan ayrılır.

---

Günümüzde gastroenteroloji, sadece mide ve bağırsak endoskopilerinden çok daha fazlasını kapsamaktadır; karaciğer, safra yolları ve pankreas dahil olmak üzere tüm sindirim sistemiyle ilgilenir ve geniş bir hastalık yelpazesini kapsar. 

“Gastroenterolojide birçok farklı alan minimal invaziv endoskopik prosedürlerden faydalanmaktadır. Bunlar arasında endoskopik mukozal rezeksiyonlar, endoskopik submukozal diseksiyon (bkz. kutu), bağırsak duvarının tüm katmanlarının hassas bir şekilde çıkarıldığı endoskopik tam duvar rezeksiyonu ve ayrıca achalaziye ( (yemek borusunun alt sfinkterinde görülen nadir bir hastalık) gibi yemek borusu müdahaleleri de yer almaktadır. Ayrıca, modern, ince endoskoplar (kolanjiyoskoplar) günümüzde safra yolları ve pankreas kanalında, örneğin taşları parçalamak veya tümörleri minimal invaziv olarak tedavi etmek amacıyla müdahalelere olanak sağlamaktadır. Son yıllarda yaşanan teknik gelişmeler muazzam ilerlemeler sağlamıştır: Optik sistemler önemli ölçüde iyileştirilmiştir; görüntü kalitesi sayesinde artık her zaman biyopsiye gerek kalmadan lezyonların iyi huylu mu yoksa kötü huylu mu olduğunun kesin bir şekilde değerlendirilmesi mümkün hale gelmiştir.

Prof. Dr. Weismüller, “Yapay zeka, tanıyı desteklemek ve tedavi planlamasını optimize etmek amacıyla endoskopide giderek daha fazla kullanılmaktadır” diye açıklıyor. 

---

Peroral endoskopik miyotomi (POEM), akalaziyi tedavi etmek için kullanılan minimal invaziv bir yöntemdir. Bu işlemde, yemek borusu mukozasında küçük, tünel benzeri bir erişim yolu oluşturulur ve böylece yemek borusunun alt ucundaki kalınlaşmış ve kasılmış kas dokusu hedefli bir şekilde kesilerek ayrılır. Böylelikle yemek borusu yeniden açılabilir ve yiyecekler mideye daha kolay ulaşabilir. Avantajı: Dışarıdan bir kesi gerekmez, tedavi tamamen içeriden gerçekleştirilir ve klasik bir ameliyata göre daha az invazivdir.


Akalazide ilk olarak yemek borusu duvarında endoskopik bir tünel açılır (A). Ardından, sağlam mukoza tabakasının altında, yemek borusunun kas dokusu minik bir endoskopik bıçakla kesilir (B). Alt yemek borusu sfinkterinin bulunduğu bölgedeki kas tabakasının tamamen kesilmesinden sonra (C), tünel girişi endoskopik klipslerle kapatılır (D).

Gelişmiş endoskopik yöntemler genellikle güvenli ve etkili olsa da, teknik yeniliklere rağmen belirli riskler taşır. Nadir de olsa, bazı vakalarda kanama, enfeksiyon, perforasyon ve çevredeki yapıların istenmeyen şekilde zarar görmesi gibi komplikasyonlar görülebilir. 

Prof. Dr. Weismüller bu konuda şu açıklamayı yapmaktadır: “Minimal invaziv endoskopik ve girişimsel prosedürlerde, ilgili müdahaleye büyük ölçüde bağlı olan spesifik riskler ve komplikasyonlar mevcuttur. Temel olarak bu yöntemler, büyük açık ameliyatlara kıyasla daha az risklidir; ancak komplikasyon riski, müdahalenin kapsamı arttıkça artar. Transviseral müdahalelerde ameliyat alanında çok sayıda kan damarı bulunduğundan, kanama riski özellikle önemlidir.

Ayrıca, steril olmayan bölgelerden steril yapılara, örneğin safra yollarına bir müdahale yapıldığında enfeksiyonlar ortaya çıkabilir; bu riske profilaktik olarak antibiyotik tedavisi ile karşı koyulur. Buna ek olarak, uzun süren müdahalelerde gerekli olan genel anestezinin genel riskleri de söz konusudur. Bununla birlikte, minimal invaziv yöntemler, daha az cerrahi travma, daha kısa hastanede kalış süresi ve etkilenen organların korunması imkânı gibi açık avantajlar sunmaktadır. 

Temel olarak, minimal invaziv endoskopik bir işlem, özellikle ağrı ve iyileşme süresi açısından postoperatif dönem için çok daha avantajlıdır. 

“Dış kesiye gerek kalmadan erişim sağlandığından, birçok hasta ameliyattan sonra bir müdahale yapıldığını neredeyse fark etmez ve tedavi edilen bölgeye bağlı olarak genellikle sadece hafif şikayetler görülür. Güvenliği sağlamak ve acil durumlarda hızlı bir şekilde müdahale edebilmek için, hastalar genellikle bir ila iki gün boyunca hastanede gözlem altında tutulur, düzenli laboratuvar kontrolleri yapılır ve sıklıkla profilaktik olarak antibiyotik verilir.

Hastanede kalış süresi büyük ölçüde müdahaleye bağlıdır: Endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) gibi elektif müdahalelerde genellikle bir ila iki gün yeterliyken, POEM gibi daha karmaşık müdahaleler yaklaşık dört gün sürer. Akut acil durumlar, örneğin iltihaplı nekrozları olan hastalar, buna bağlı olarak hastanede daha uzun süre kalır. Prof. Dr. Weismüller, “Genel olarak hastanede kalış süresi, işlem, risk ve genel sağlık durumuna göre değişir; ancak yemek borusu veya kalın bağırsak bölgesinde planlı olarak yapılan işlemler, karmaşık acil durumlara kıyasla genellikle çok daha kısa süreli yatışla halledilebilir” diye açıklıyor.


Mide girişindeki bir tümör (A), gastroskopi sırasında milimetre büyüklüğünde bir endoskopik bıçakla mide duvarından ayrılır (B). Geriye kalan yara defekti (C), birkaç hafta içinde tamamen iyileşir (D). 

---

Endoskopik submukozal diseksiyon (ESD), mide, bağırsak veya yemek borusundaki tümör öncülleri veya erken evre kanserlerin bir endoskop yardımıyla tek parça halinde (en-bloc) çıkarıldığı minimal invaziv bir işlemdir. Bu işlemde, ince bir iğne bıçağı kullanılarak hastalıklı mukoza, altındaki sağlıklı kas tabakasından ayrılır; böylece yara daha sonra iyileşir ve organ korunabilir.

---

Hassas görüntüleme sistemlerinin ve bilgisayar destekli yardım sistemlerinin entegrasyonu gibi teknik gelişmelerin yanı sıra modern anestezi yöntemleri de güvenliği daha da artırmaktadır. Ayrıca, karmaşık müdahalelerde her zaman hastaya ayrıntılı bilgi verilmesi, ameliyat öncesi risk değerlendirmesi ve müdahale sırasında ve sonrasında sıkı bir izleme gerçekleştirilmektedir. 

Prof. Dr. Weismüller şunları vurgulamaktadır: “Endoskopik ve minimal invaziv yöntemler artık Almanya’daki birçok büyük klinikte sunulmaktadır, ancak her yerde yaygın olarak uygulanmamaktadır. Bu alandaki gelişmeler oldukça dinamiktir: Her kongrede, minimal invaziv tedavi olanaklarının sınırlarını daha da genişleten ve her yıl yeni seçenekler sunan yeni yenilikler, teknikler ve yöntemler tanıtılmaktadır.

Hastalar için, ekibin durum hakkında eksiksiz bir genel bakışa sahip olabilmesi amacıyla, önceki endoskopik muayeneler veya görüntüleme tetkikleri de dahil olmak üzere mümkün olduğunca tüm önceki bulguları sunmaları özellikle önemlidir. Vivantes’ta tedavi, gastroenteroloji ve cerrahi bölümleri arasında son derece sıkı bir disiplinlerarası işbirliği ile öne çıkmaktadır. Bu, gerekli bir cerrahi müdahale durumunda derhal harekete geçilebilmesini ve hasta bakımının kesintisiz bir şekilde devam etmesini sağlar.

Aynı şekilde, cerrahi meslektaşlarımız da karmaşık müdahalelerin minimal invaziv olarak gerçekleştirilmesi gerektiğinde endoskopik uzmanlığa güvenmektedir. Sıkı işbirliği, kapsamlı önceki bulguların sunulması ve net iletişim, müdahalelerin verimli bir şekilde planlanmasını ve uygulanmasını mümkün kılar. Bu nedenle, sorunsuz bir süreç ve mümkün olan en iyi bireysel bakımı sağlamak için hasta talepleri mümkün olduğunca ayrıntılı olmalı, sadece iki üç cümle ile sınırlı kalmamalıdır” ve son olarak şöyle ekliyor: 

“Almanya genelinde çok sayıda mükemmel endoskopi uzmanı bulunmaktadır ve her tedavi için Berlin’e gelmek gerekli değildir. Ancak Berlin’in kuzeybatısı ve çevresindeki Brandenburg belediyeleri için, minimal invaziv prosedürlerin tam yelpazesini sunabildiğimizden dolayı çok iyi bir başvuru noktasıyız.

Bu konuda özellikle önemli olan, disiplinler arası yakın işbirliğidir: Eskiden iç hastalıkları ve cerrahi ayrı ayrı ele alınırdı; bugün ise hastalara en iyi ve bütüncül bakımı sunmak için karın cerrahisi ve diğer uzmanlık alanlarıyla yakın işbirliği içinde çalışıyoruz. Bu işbirliği, en uygun tedaviyi sağlamak için hayati önem taşıyor.” 

Endoskopik yöntemleri ayrıntılı bir şekilde anlattığınız için teşekkür ederiz, Profesör Dr. Weismüller!

---

 

• Prof. Dr. Tobias Weismüller, Berlin’deki Vivantes Humboldt Hastanesi ve Vivantes Spandau Hastanesi’nde Gastroenteroloji ve Hepatoloji Klinikleri Başhekimi olarak görev yapmaktadır.
• Sindirim sistemi, karaciğer, safra yolları ve pankreas hastalıkları uzmanıdır.
• Teşhis, endoskopi ve girişimsel tedavi alanlarında uzun yıllara dayanan deneyim ve kapsamlı uzmanlık.
• Uzmanlık alanları: Safra yolları ve pankreas ameliyatları, akalazya veya divertikül gibi yemek borusu hastalıklarının tedavisi ile yemek borusu, mide ve bağırsaktaki minimal invaziv tümör cerrahisi.
• Özellikle nazik ve hassas tedaviler için yenilikçi endoskopi yöntemlerini tercih eder.
• Onkoloji, cerrahi ve radyoloji ile disiplinler arası işbirliğine büyük önem vermektedir.
• Çeşitli ulusal ve uluslararası meslek derneklerinin üyesidir.
• Hannover Tıp Fakültesi ve Bonn Üniversite Hastanesi gibi önde gelen üniversite hastanelerinde bilimsel faaliyetlerde bulunmaktadır.
• Genç hekimlerin eğitim ve mesleki gelişimine aktif olarak katkıda bulunmaktadır.
• 100'den fazla bilimsel makale, kitap ve sunum yayınlamıştır.
• Yüksek tıbbi kalite, modern yöntemler ve empatik hasta bakımı ilkelerini benimsemektedir.