Prof. Düx ile Söyleşi: MRgFUS – ultrason dalgalarıyla ağrısız tedavi

Leading Medicine Guide: Profesör Düx, MRgFUS aslında nedir? Bunu nasıl hayal edebiliriz?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Belki de önce yüksek odaklı ultrasonun tarihçesi hakkında biraz bilgi vereyim. Bu teknoloji, 1990’ların başından ortasına kadar klinik olarak kullanılmaktadır; örneğin ürolojide – tamamen fiziksel olarak ve elbette MR kontrolü olmadan. Manyetik rezonans tomografisi veya nükleer manyetik rezonans tomografisinin sıcaklığı ölçmek için kullanılabileceği de uzun zamandır bilinmektedir. Ancak her iki yöntemi tek bir tedavi ünitesinde birleştirmek yeni bir gelişmedir: Yüksek odaklı ultrason ısı üretir ve MRG bu ısıyı ölçer – bugüne kadar bunu gerçekleştiren sadece iki sistem bulunmaktadır. Frankfurt’taki radyoloji bölümümüzde kullandığımız sistem, yüksek odaklı ultrasonun MRG kontrollü bir tedavi yöntemine dönüştürülmesi konusunda onlarca yıllık deneyime sahip İsrail merkezli Insightec şirketine aittir. 2014 yılında Frankfurt’ta, ultrason kaynağının MR masasına entegre edildiği “Body Sistemi” adını taşıyan bir üniteyi satın aldık. MRG’nin neye benzediğini elbette biliyorsunuzdur, belki de daha önce böyle bir cihazın içine girmişsinizdir bile...

Leading Medicine Guide: ... elbette...

Prof. Dr. med. Markus Düx: Hastanın içine girdiği büyük tünel, işte o manyetiktir. Hasta, manyetiğin içine giren bir masaya yatırılır. Teşhis cihazlarında hastalar tüpün içine girer ve muayene edilir. Tedavi sistemimizde ise tanı masası ayrılır ve yerine bir tedavi masası konur. Masanın içine ultrason kaynağı entegre edilmiştir – bir su banyosuna, tabiri caizse...

Leading Medicine Guide: Su banyosu mu?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Evet, prob masanın içinde bulunur ve bir su banyosu ile sözde bağlantı ortamları aracılığıyla ultrasonun giriş yüzeyi oluşturulur – örneğin jel pedler vasıtasıyla. Vücudunun belirli bir bölgesinde tedavi görecek bir hasta, cihaza girmeden önce, ultrasonun vücuda hedefli bir şekilde ulaşabilmesi için pozisyonlama yardımcıları ve gazdan arındırılmış su yardımıyla “bağlanır”. Normal tanısal ultrason muayenesinde de, örneğin karnınıza jel sürülür.

Şöyle düşünün: Ultrason kaynağı, teleskop çanağına benzer. Bu çanak biraz kavislidir ve üzerinde birkaç yüz ayrı ultrason başlığı bulunur. Bunların hepsi kendi içinde hareket edebilir ve böylece her bir başlıktan gelen ultrason dalgaları tek bir odak noktasında birleştirilebilir.

Leading Medicine Guide: Yani bir odak noktasında mı?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Evet, bu yüzden buna odaklanmış ultrason denir. Aslında yüksek odaklı ultrason, çünkü teknik anlamda bu şekilde yüz santigrat dereceye kadar ısı üretebiliyoruz. Yani odaklanmış ultrasonu üretiyoruz ve onu bir hedef yapıya yönlendiriyoruz. Aynı anda hedef bölgenin görüntülerini çeken MRG yardımıyla sıcaklık değişimini ölçebiliyoruz: Enerji nasıl dağılıyor? Dokularda ürettiğimiz enerji ne kadar? Ardından, duruma göre ne yapılması gerektiğine karar veriyoruz.

Leading Medicine Guide: Örneğin?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Bir tümörü yok etmek söz konusu olduğunda, hücre ölümüne yol açabiliriz. Ya da örneğin hipertermi, yani aşırı ısınma yoluyla hücreleri uyararak rejenerasyon süreçlerini tetikleyebiliriz. Bunun için vücudun belirli bölgelerinde vücut ısısı çok hedefli bir şekilde yükseltilir; bu, örneğin kanser tedavisinde faydalı olabilir. Şu anda araştırmaların bir başka konusu da MRgFUS yoluyla kan-beyin bariyerini aşmaktır. Böylelikle ilaçların bu bariyeri geçebilmesi sağlanabilir. Bu, esas olarak beyin tümörlerinin tedavisine adanmış geniş bir araştırma alanıdır. Frankfurt’ta şu ana kadar HIFU’yu temel araştırma amacıyla kullanmıyoruz; yalnızca onaylanmış ve hastalıkların tedavisinde de uyguladığımız tedaviler yapıyoruz. Bunun için CE sertifikasına sahibiz.

Leading Medicine Guide: Peki MRgFUS’u esas olarak hangi alanda kullanıyorsunuz?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Uygulama yelpazemiz bir yandan ağrı tedavilerine odaklanmaktadır. Örneğin, ağrılı eklem artrozlarını termal olarak duyarsızlaştırarak sırt ağrılarını tedavi ediyoruz; bu süreçte, ağrıyı ileten sinirleri ısı ile tedavi ediyoruz. Bu yöntem son derece etkilidir. Günümüzde bu işlem hâlâ sıklıkla iğnelerle yapılıyor, ancak bu yöntemde sinir yanlış bir noktada tedavi edilebilir; oysa bizim sistemimizde bu, teknik ve fiziksel olarak imkânsızdır. MRgFUS temelde non-invaziv bir yöntemdir; dolayısıyla hastalar tedaviden sonra ne yara izi ne de ciltte herhangi bir değişiklik yaşar. Ultrasonu odakladığımız derinlikte çalışıyoruz.

Leading Medicine Guide: Peki başka hangi tedavileri uyguluyorsunuz?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Tümörleri tedavi etme imkânımız var. MRgFUS ile en uzun süredir uygulanan tedavi yöntemlerinden biri, kadınlarda en sık görülen tümör türü olan iyi huylu miyomlarla ilgilidir. Miyomlar elbette cerrahi olarak tedavi edilebilir, ancak ameliyat olmadan da tedavi edilebilir – yani termal tedavi yoluyla, miyomu basitçe yakarak.

Leading Medicine Guide: Bu, kulağa geldiği kadar basit mi?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Neredeyse. Bağırsakların engel oluşturmaması gerektiğinden, tedavi sırasında hasta karın üstü yatarak rahmin karın duvarına yaslanmasını sağlar. Ayrıca miyomun tedavi edilebilir olması için belirli morfolojik kriterleri karşılaması gerekir. Miyomun kan akışı çok yoğun olmamalı ve planlama amacıyla çektiğimiz MRG görüntülerinde rahim veya yumurtalıklarda herhangi bir kötü huylu hastalık görülmemelidir. Karşılaştığımız miyomların büyük bir kısmı, başarılı sonuçlar elde edebileceğimiz bir yapıya sahiptir. Buradaki hedef, miyomu yüzde yetmiş ila seksen oranında yok etmektir; böylece miyom küçülür ve doğal yollarla vücuttan atılır. Böylece hastaların şikayetleri de ortadan kalkar.

Leading Medicine Guide: Peki ya kalan miyom?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Genellikle semptomatik tedavi uygularız. Kanamaya neden olan bir miyom büyük ölçüde yok edilir. Bunun sonucunda kadının adet döngüsü genellikle normale döner. Diğer hastalar ise sırt ağrısı, idrar kaçırma ve sindirim sorunları gibi baskı semptomlarından muzdariptir. MRgFUS tedavisinden sonra hastalar artık miyomla ilişkili semptomlar yaşamazlar. Yara oluşmaz ve genellikle ayakta tedavi uygularız. Hasta tedaviden sonra evine gider – ve kendini iyi hisseder. MRgFUS ile miyomların termal tedavisi uygulanmaya başlandığından bu yana geçen onca yıl içinde, dünya çapında on binlerce hasta bu tedaviyi başarıyla tamamladı. Bu tedaviyi uygulayan çok fazla merkez olmasa da, bu konuda çok fazla bilgiye sahibiz. Ve herkes olumlu sonuçları görüyor: Öncelikle, hastaların ertesi gün tekrar formda olmaları büyük bir başarıdır.

Leading Medicine Guide: Bu kadar çabuk mu oluyor?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Tedavi yaklaşık üç saat sürer. Hasta, hafif bir sakinleştirici veya ağrı kesici sayesinde tedavinin çok azını fark eder; bu da tedavi süresinin ona daha kısa gelmesini sağlar. Ardından bir veya iki saat dinlenir ve herhangi bir şikayeti olmadan evine döner. Ameliyatta ise, işlem laparoskopik olarak yapılsa bile hasta daha uzun süre sorunlar yaşar; ancak bizim hastalarımızda böyle bir durum söz konusu değildir. Dolayısıyla hiçbir şekilde iyileşme sürecine ihtiyaç duymazlar. Birçoğu günlük yaşamlarına hemen döner ve sadece bir gün kaybedilir.

Leading Medicine Guide: Bunların hepsi avantajlar. Öyleyse bu yöntem neden bu kadar az biliniyor?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Almanya’daki sağlık hizmetlerinin en üst düzey onay kurumu olan G-BA (Ortak Federal Komite), şu anda hasta alımı devam eden bir deneme çalışması tasarladı. Yöntemimizi miyomektomi, yani miyomların cerrahi olarak çıkarılmasıyla karşılaştırmalı olarak test ediyoruz – amacımız, semptom kontrolünde aynı etkinliğe sahip olduğumuzu kanıtlamaktır. Geleneksel ameliyatta miyom kesilerek çıkarılırken, MRgFUS ile yakılır. Her iki yöntem de semptomların ortadan kalkmasıyla sonuçlanır. Ancak şu soru da önemlidir: Tedavimizden sonra kadınlar günlük yaşamlarına ve iş süreçlerine daha hızlı bir şekilde geri dönebiliyor mu?

Leading Medicine Guide: Bu çok açık değil mi?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Elimizdeki verilere dayanarak buna kesin olarak evet diyebiliriz. Ancak bunu her zaman bir çalışma ile kanıtlamak gerekir. Sonuçta bu deneme çalışması aynı zamanda bir ruhsatlandırma çalışmasıdır. Eğer sonuçlar beklediğimiz gibi çıkarsa, bu yöntem sağlık sigortası kapsamına alınacaktır. O zaman kamu sağlık sistemi bu hizmetleri ayakta tedavi kapsamında karşılayacaktır.

Leading Medicine Guide: Peki o zamana kadar ne olacak?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Yöntem onaylanırsa, MRgFUS’u sağlık hizmetlerine dahil etmek açısından bu çok büyük bir adım olacaktır. O zamana kadar tedavi yöntemimiz, birçok özel sağlık sigortası tarafından karşılanmasına rağmen, henüz kamu sağlık sigortaları tarafından kapsanan standart bir hizmet değildir. Çalışma verilerinin yürütülmesinden ve değerlendirilmesinden sorumlu olan çalışma merkezi tarafından bir çalışma merkezi olarak onaylandık ve çalışma kapsamında rahim miyomları için MRgFUS tedavileri uygulayabiliyoruz. Bu durumda tedavi, sağlık sigortası tarafından karşılanır.

Leading Medicine Guide: Ancak avantajları muazzam, değil mi?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Özellikle pek çok kadını etkileyen miyomlar söz konusu olduğunda, yöntemimiz birçok açıdan büyük önem taşıyor. Böylece, tek başına histerektomi sayısını önemli ölçüde azaltmak mümkün olabilir; bu arada bazı jinekologlar da bu görüşü paylaşıyor. Buna, rahim alınmasının yol açabileceği sık görülen sonuçlar da dahildir – örneğin pelvik taban sorunları. Yöntemimiz onaylanırsa, bu kadın hastalıkları ve doğum tıbbı için muazzam bir ilerleme olacaktır. Bu arada, tedavimizin ekonomik açıdan da büyük bir önemi olacaktır. Bir yandan bu yöntem ameliyata kıyasla daha uygun maliyetli olduğu için; diğer yandan da iyileşme süresinin neredeyse tamamen ortadan kalkması ve dolayısıyla işten uzak kalma sürelerinin önlenmesi nedeniyle.

Leading Medicine Guide: Bu sadece miyom konusuyla ilgili – oysa siz başka hastalıkları da tedavi ediyorsunuz.

Prof. Dr. med. Markus Düx: Aynen öyle. Frankfurt’ta tedavi ettiğimiz bir diğer alan da kemik tümörleridir. Burada da öncelikli amaç, kemik tümörünün neden olduğu ağrıları hafifletmektir. Çoğu durumda, metastaz yapmış ileri evre tümörlerden söz edilmektedir. Önemli olan ağrıyı gidermektir! Bu tür vakalarda standart tedavi, gerekirse kemoterapi ile birlikte uygulanan radyoterapidir. Hastalar, kemik tümörünün yeniden büyümesi nedeniyle bu tür bir tedaviden sonra yeni ağrılar hissetmeye başladıklarında bize başvururlar. Tedavimiz, acı çeken hastalar üzerinde çok hızlı ve belirgin bir etki yaratır! Birkaç gün içinde hastalarımızın tümör kaynaklı ağrıları hissedilir derecede azalır – bu, onkolojik açıdan da mantıklıdır, çünkü bu kişilerin bazen hâlâ bir yaşam beklentisi olabilir – ancak kemiklerdeki ağrı, hayatı çekilmez hale getirir. Her vakayı ayrı ayrı değerlendirerek tedavi edip edemeyeceğimize karar veriyoruz. Tedavi edilebilirse, genellikle ağrının kontrol altına alınması ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesi gibi çok önemli sonuçlar elde ediyoruz. Çalışmalar da bunu doğruluyor.

Leading Medicine Guide: Yani kemik tümörlerini de yakıyorsunuz?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Elbette! Bir kemik tümörü kemik trabeküllerini tahrip eder, instabiliteye yol açar ve periosteyi istila eder. Bir tümör periosteyi deldiğinde, hastalar çok şiddetli ağrılar çekerler. Ultrasonla kemik zarı duyarsızlaştırabiliriz; bunu, ağrıyı ileten sinirleri hedef alarak lazerle yok ederek yapıyoruz – ve sıklıkla, miyomlarda olduğu gibi tümör dokusunu yok ederek kemiği stabilize etmeyi de başarabiliyoruz. Kısa sürede hastaların durumu düzelir, ağrıları azalır ve hareket kabiliyetleri önemli ölçüde artar. Bu, hastaların tamamen ağrısız olduğu anlamına gelmez, ancak en azından haftalarca, bazen aylarca çok daha iyi bir yaşam kalitesine kavuşurlar ve yeniden tedaviye devam edilebilir. Burada amaç, hastalığı tamamen iyileştirmek değildir.

Leading Medicine Guide: Aktif olduğunuz başka bir alan var mı?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Frankfurt’ta faaliyet gösterdiğimiz bir başka alan daha var – bu alanda dünya çapında en sık bu tedaviyi uygulayan merkezler arasında yer alıyoruz: Osteoidosteomları tedavi ediyoruz.

Leading Medicine Guide: Osteoidosteomlar nedir?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Bunlar, çoğunlukla çocuklarda ve gençlerde görülen küçük kemik tümörleridir. Tümörlerin çoğu otuz yaşına kadar ortaya çıkar. Bu, iyi huylu bir hastalıktır – ancak son derece ağrılıdır. Prensipte, vücudun her yerinde ortaya çıkabilen küçük hücre yuvalarıdır. Çoğunlukla uzun boru kemiklerde, örneğin bacaklarda veya leğen kemiğinde görülseler de, çok daha nadiren de olsa kafada veya omurgada da ortaya çıkabilirler. Genç hastalar, osteoidosteomun teşhis edilememesi veya sadece tesadüfen teşhis edilmesi nedeniyle bazen yıllarca süren bir çile yaşamış olurlar. Osteoidosteom, yalnızca görüntüleme yöntemleri ve tipik semptomlara dayanarak tanınabilen tek tümördür; histolojik olarak doğrulanamaz.

Leading Medicine Guide: Peki bu küçük tümörleri yok mu ediyorsunuz?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Eskiden osteoidosteomlar sıklıkla ameliyat edilirdi, ancak bu durumda kas dokusunun da tahrip edilmesi riski yüksektir. Cerrahın öncelikle birkaç milimetre büyüklüğündeki bu küçük bölgeyi bulması gerekir. Hatanın sonucu olarak yanlış bölgeden ameliyat yapılan birçok hasta gördüm; bu durumda tabii ki tümör hala varlığını sürdürüyordu – ve bu özellikle çocuklarda tehlikelidir. Ne yazık ki bu ameliyat hâlâ sunulmaya devam ediyor, oysa günümüzde literatürde tercih edilen tedavi yöntemi ısı tedavisidir. Bunun için genellikle sıcak iğneler kullanılır.

Leading Medicine Guide: Sıcak iğneler mi?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Evet, ısıtılabilen iğneler, bunlar daha sonra vücuda sokulur. Biz de ısı ile tedavi uyguluyoruz – ama elbette iğne kullanmadan. MRgFUS ile yaptığımız tedaviden sonra hastalarda dışarıdan görülebilir hiçbir iz kalmaz ve odak noktasını tam olarak tümöre yönlendirebiliriz. Ancak tedavi, hastalar için inanılmaz derecede ağrılı olduğu için sadece kısa süreli genel anestezi altında yapılabilir. MR odamız genel anesteziye uygun şekilde donatılmıştır! Kemik tümörlerini sadece genel anestezi altında tedavi ediyoruz ve hastaları uyutan ve anesteziden sorumlu olan anestezi uzmanlarıyla birlikte çalışıyoruz. Böylece biz terapistler olarak tamamen MRG’de minik tümörü görüntülemeye ve termal olarak yok etmeye odaklanabiliyoruz. Tedavi genellikle bir saatten az bir sürede tamamlanır. Hastalarımız her yerden bize geliyor, çünkü bu alanda – deneyim açısından da – lider konumdayız. Hastalarımızın çoğu çocuk ve tedavi son derece naziktir. MRG ile çalıştığımız için ne zararlı röntgen ışınlarına ne de kontrast maddesine ihtiyacımız var. Bu, özellikle bu kadar genç hastalar için çok rahatlatıcı: Sürekli ağrıdan muzdarip olan çocuklar veya gençler, genel anesteziden uyandıklarında kısa bir süre sonra gerçekten ağrısız hale geliyorlar.

Leading Medicine Guide: Bu da ayakta tedavi mi?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Evet, tedavinin güzel yanı da budur: Çok verimli çalışabiliyoruz, hiçbir iz kalmıyor – ve hepsi ayakta tedavi. Hastalar genellikle çok iyi bir klinik sonuçla evlerine dönüyorlar.

Leading Medicine Guide: Bu durumda iyileşmiş mi oluyorlar?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Aynen öyle, bu durumda iyileşmiş sayılır. Bunlar bizim için de büyük keyif veren yaklaşımlar. Bu başarılar sayesinde, eskiden bize pek ulaşamayacak olan hastaları da görüyoruz. Haberler yayılıyor ve bu tür sorunları olan birçok hasta bize geliyor ve tedavi ediliyor.

Leading Medicine Guide: Öyleyse öncü çalışmaların meyvesini vermeye mi başladı?

Prof. Dr. med. Markus Düx: Bundan henüz oldukça uzağız. Ama evet: Gerçekten de öncü bir çalışma yürütüyoruz. Bunu sadece G-BA çalışmasından da görebilirsiniz; umarız bu çalışma sayesinde tedavi yöntemimiz yakında genel olarak kabul gören tıbbi bakım sisteminde sağlam bir yer edinir. O zamana kadar kendimizi gerçekten de öncü olarak görebiliriz.

Video konferans yoluyla gerçekleştirilen görüşmeye Dr. Daniel Düx de katıldı. Profesörün oğlu şu anda Kaliforniya’daki Stanford Üniversitesi’nde bulunuyor ve burada MRgFUS için hayati öneme sahip olabilecek araştırmalar yürütüyor – örneğin kan-beyin bariyeri ve prostat kanseri alanlarında. Daniel Düx’ün paylaşacakları ve Prof. Dr. med. Markus Düx’ün MRgFUS’un örneğin prostat kanserinde sağladığı somut faydalar ile Parkinson tedavisi için de umut vaat eden genel gelecek beklentileri hakkında anlatacakları, yakında ikinci bölümde yer alacak. Röportaj için çok teşekkür ederiz! Bu uzman ve MRgFUS hakkında daha fazla bilgi edinmek isteyenler, Prof. Düx ile doğrudan iletişime geçebilirler.