Prof. Hornemann ve yenilikçi yöntemi: Prolapsus şikayetleri için tendonlar

Prof. Dr. med. Amadeus Hornemann, yıllar önce tıp dünyasının dikkatini üzerine çekmiş ve uluslararası manşetlere konu olmuştu: O, o dönemde pek bilinmeyen 3D minimal invaziv cerrahi ile ilgilenen ilk uzman hekimlerden biriydi – ve böylece 3D cerrahi alanının tamamında bir devrim yarattı. Dünyada görünür yara izi bırakmayan ilk yumurtalık ameliyatını gerçekleştirdiğinde, ABD, Japonya veya Avustralya’daki en deneyimli jinekologlar bile hayrete düştü: Çünkü Prof. Hornemann, hastasına mide içinden geçen bir yolla yumurtalıklara erişim sağladı.

En geç bu büyük yankı uyandıran ameliyattan beri uzman çevrelerde şunu biliyorlar: Prof. Hornemann bir yenilik duyurduğunda, bu büyük olasılıkla tüm kadın hastalıkları ve doğum tıbbı için köklü yenilikler anlamına gelir. Dolayısıyla Prof. Hornemann’ın pelvik taban alanında da önde gelen uluslararası isimlerden biri olması hiç de şaşırtıcı değil.

Leading Medicine Guide: Prof. Hornemann, rahim sarkmasını kalıcı olarak düzeltmek için geliştirdiğiniz yöntemde, nakil amacıyla diz arkasından bir tendon alıyorsunuz. Basitçe sormak gerekirse: Bunu neden yapıyorsunuz?

Prof. Dr. med. Amadeus Hornemann: Jinekolojik açıdan, rahmi sabitlerken bir tendon kullanmak açık bir avantajdır. Başlangıçta, rahim sarkmasını plastik bir ağ ile düzeltmek en uygun yöntem olarak kabul ediliyordu. Bu, minimal invaziv bir müdahale kapsamında yapılabilir. Ancak, böyle bir ağın vücutta yabancı bir cisim olarak kalacağı açıktır. Nadiren de olsa, bu tür bir plastik ağın vücutta tolere edilememesi durumları yaşanabilir. Bu durumda hasta için gerçek bir tehlike ortaya çıkar ve ağın karmaşık bir ameliyatla çıkarılması gerekir. Bu noktada, ağın gerçekten tamamen çıkarılabilip çıkarılmayacağı gibi başka bir sorun da ortaya çıkar.

Leading Medicine Guide: Bir tendon kullanırsanız, elbette bu sorun ortaya çıkmaz.

Prof. Dr. med. Amadeus Hornemann: Aynen öyle. Diz arkasından alınan tendon gibi vücuda ait materyaller kullanıldığında, bu konuda güvenli tarafta olursunuz. Ayrıca, bu tür plastik ağların genellikle genç kadınlara yerleştirildiğini ve dolayısıyla vücutta on yıllarca kaldığını da göz önünde bulundurmalısınız. Yaşam beklentisinin artmasıyla birlikte komplikasyonlar da artacaktır ve özellikle yaşlı insanlarda plastik ağın çıkarılması gerektiğinde bu durum ek bir risk oluşturur.

---

Kadınların yaklaşık yarısı yaşamları boyunca pelvik taban sarkması şikayetlerinden muzdariptir; ileri yaşlarda bazı uzmanlar bu oranın yüzde altmışa çıktığını bile tahmin etmektedir. Pelvik taban, küçük pelvis içindeki organları – yani mesaneyi, rahmi ve bağırsağı – yerinde tutar. Peki ya artık bu işlevi yerine getiremezse? Bu durum, örneğin bir hamilelik sonrasında ortaya çıkabilir: Vajinada sarkma ve buna bağlı olarak küçük pelvisteki organlarda sarkma meydana geldiğinde, organlar tutunma gücünü kaybeder. Sonuç: İlk olarak pelvik bölgede, vajinaya kadar uzanan bir baskı hissi ve çekilme hissi ortaya çıkar. Ardından idrar kaçırma başlar; ayrıca mesane ve bağırsağın vajina girişine doğru çıkıntı yapması da görülebilir. Sarkma şikayetleri, kalıtsal bağ dokusu zayıflıklarında, doğumlardan sonra, ağır kaldırma nedeniyle ve aşırı kiloda daha sık görülür. Önemli olan, ilk şüphe anında bir uzman doktora başvurmaktır!

---

Leading Medicine Guide: Yine de plastik ağlar hâlâ yaygın olarak kullanılıyor mu? Çoğu ameliyatta hâlâ yaygın olarak kullanılmaktadır.

Prof. Dr. med. Amadeus Hornemann: Nitekim Almanya’da her yıl 20.000’den fazla prolapsus ameliyatı gerçekleştiriliyor ve bunların sadece çok küçük bir kısmını ben tendon kullanarak yapıyorum. Plastik ağlar bu alanda yerleşik bir uygulamadır ve genellikle başarılı bir şekilde kullanılmaktadır.

Leading Medicine Guide: Peki ya risk ne durumda?

Prof. Dr. med. Amadeus Hornemann: Risk konusunda net bir açıklama yapmak zor. Bir yandan plastik malzemeler piyasasında sürekli yeni malzemeler ortaya çıkıyor, bu nedenle tek tek ağlar hakkında uzun vadeli veriler çok az. Bununla birlikte, vajinal plastik ağların kısmen ciddi komplikasyonlara yol açtığı kanıtlandığından çok sayıda uyarı yapılmıştır. Buna ek olarak, bu plastik implantlar sadece lokal komplikasyonlardan değil, aynı zamanda çeşitli diğer, spesifik olmayan semptomlardan da sorumlu tutulmaktadır. Bu durum, idrar kaçırma cerrahisinde plastik bantların kullanımının da eleştirel bir şekilde sorgulanmasına yol açtı. Ve bu da nihayetinde alternatiflerin aranmasına neden oldu.

Leading Medicine Guide: Bazı ülkeler plastik kullanımını zaten yasaklamamış mıydı?

Prof. Dr. med. Amadeus Hornemann: Plastik malzemeden üretilen bu ağların kullanımı, hastalar için uzun vadeli sorunlara yol açabilir ve onlar için sayısız risk barındırabilir; bu nedenle bu yöntem birçok ülkede şimdiden uygulanması yasaklanmıştır. Uzun vadede bu ağlar kesinlikle ortadan kalkacaktır.

---

Ağların yasaklanması yaygınlaşıyor: 2019 ilkbaharında, ABD’deki yetkili ruhsatlandırma kurumu, organ sarkması şikayetlerinin transvajinal tedavisi için plastik ağların satışını yasaklamıştı; örneğin Birleşik Krallık’ta ise uzman hekimlerin ağ kullanımını durdurmaları gerektiğine dair bir karar çıkmıştı. Çok sayıda plastik ağ üreticisi şu anda ağır davalarla karşı karşıya – söz konusu tazminat tutarı milyarlarca dolara ulaşıyor. Aslında dünya çapında 100.000'den fazla kadın, çoğunlukla kronik ağrılar ve idrar yapma sorunları nedeniyle, ancak aynı zamanda plastik ağların enfeksiyonlara, kanamalara ve yerinden çıkmalara yol açması nedeniyle de dava açtı.

---

Leading Medicine Guide: Dolayısıyla, yenilikçi yaklaşımınızın uzman çevrelerde hızla yayılması hiç de şaşırtıcı değil. Bunu nasıl hayal edebiliriz?

Prof. Dr. med. Amadeus Hornemann: Yeni yaklaşımım, uzun yıllardır uygulanan iki yerleşik yöntemi birleştiriyor: Diz arkasından tendon alınması ve sakropeksi ya da pektopeksi. Pektopeksi, pelvik tabanı sabitlemek için nispeten yeni bir yöntemdir ve özellikle obez hastalar ya da daha önce ameliyat geçirmiş hastalar için geliştirilmiştir.

Tendon alınması için diz arkasından kesi yapılması

Leading Medicine Guide: Yani pelvik taban sarkmasını ameliyatla düzeltmek için birkaç yöntem mi var?

Prof. Dr. med. Amadeus Hornemann: Evet, bugüne kadar kırktan fazla ameliyat yöntemi tanımlanmıştır. Rahim sarkmalarında standart uygulama, omurgaya veya omurganın önündeki bağ yapısına sabitlemedir. Ancak öncelikle, prolapsusun düzeltilmesinde ameliyattan kaçınılmaya çalışılır. Bunun için pek çok seçenek vardır; örneğin, pelvik taban egzersizlerini içeren konservatif tedavi gibi. Bu başarılı olmazsa, halka, disk veya küp şeklindeki peserlerle tedavi denenebilir. Vajinaya yerleştirilen bu cihazlar, yapıları yukarı doğru destekler. Ancak bu genellikle sadece geçici bir rahatlama sağladığından, uzun vadede başarılı olan tek seçenek çoğu zaman ameliyattır.

Leading Medicine Guide: Peki somut olarak nasıl bir yol izliyorsunuz?

Prof. Dr. med. Amadeus Hornemann: İlgili tüm bölgeler dezenfekte edilip steril örtülerle kaplandıktan sonra, ilk olarak laparoskopi, yani “anahtar deliği” olarak adlandırılan bir girişim yapılır ve bu işlemde tendonun karın boşluğuna yerleştirilmesi için hazırlık yapılır. Bu hazırlık aşamasında, tekniğin gerçekten uygulanabilir olup olmadığı da doğrulanır. İşlemin başarılı olacağından emin olduktan sonra tendonun alınmasına başlarım. Bunun için seçilen diz arkasındaki bölgede, genellikle elle hissedilebilen tendonun üzerinde yaklaşık yirmi milimetre büyüklüğünde yatay bir kesi yapılır. Tendonun alınması oldukça basittir ve sadece birkaç dakika sürer. Deri kapatma işlemi ise bir veya iki tek düğme dikişle gerçekleştirilir. Şimdi tendon, trokar aracılığıyla...

Leading Medicine Guide: Trokar mı?

Prof. Dr. med. Amadeus Hornemann: ... evet, trokar, karın duvarından karın boşluğuna sokulan bir “tüp” olarak tanımlanır. Bu tüp aracılığıyla aletler veya kamera karın boşluğuna sokulabilir. Trokardan tendon da karın boşluğuna sokulur ve sabitlenecek yapıya tutturulur.

Leading Medicine Guide: Böyle bir ameliyat ne kadar sürer?

Prof. Dr. med. Amadeus Hornemann: Tendonun alınması on dakikadan fazla sürmez; nakil ve sabitleme işlemleri, başka bir işlem yapılmadığı takdirde yaklaşık kırk dakika sürer. Ancak genellikle başka adımlar da gerekli olduğundan, her zaman toplamda yaklaşık iki saat süreyi planlıyorum.

Leading Medicine Guide: İlk hastanız, diz arkasından bir tendon alınacağı fikrine nasıl tepki gösterdi?

Prof. Dr. med. Amadeus Hornemann: Bu, bir etik kurul tarafından çalışma koşulları çerçevesinde onaylanmış bir ameliyattı. Hasta Hollanda’dan gelmişti ve uzun yıllardır rahim sarkmasının sonuçlarından muzdarip olduğu için bu fikre hemen heyecanla karşılık verdi. Şiddetli karın ağrıları ve idrarını boşaltmada büyük sorunlar yaşıyordu. Hasta, eşi tarafından refakat edilmişti ve ameliyattan hemen sonra çok mutluydu. O sırada ameliyathanede kendiliğinden bir alkış koptu. İki yıl sonra kontrol muayenesi için onu tekrar gördüm. Hâlâ son derece memnun ve bu kararı her an tekrar vereceğini söylüyor. Şu anda Hollanda’da da mümkün olduğunca çok sayıda kadının bu yöntemden faydalanabilmesi için bu prosedürü tanıtmaya çalışıyor.

Transplantasyon ve sabitleme işleminden sonra peritonun kapatılması

Elbette hastalara her zaman hangi ameliyat yöntemlerinin söz konusu olduğu konusunda bilgi verilir. Bu arada, çoğu zaman tendonun sadece yarısını alıyorum, böylece kayıptan kaynaklanan fonksiyonel hasar neredeyse hiç olmuyor. Ayrıca tendon iki yıl içinde kendini yeniliyor.

Leading Medicine Guide: Bugün tüm tıp camiasının konuştuğu bu yöntemi nasıl geliştirdiniz?

Prof. Dr. med. Amadeus Hornemann: Aslında bu tamamen bir tesadüf sonucu ortaya çıktı: Ortopedi bölümünden bir meslektaşımın ameliyatını izliyordum. Ortopedistler, çapraz bağın değiştirilmesi gerektiğinde uzun zamandır uyluktaki bir tendonu kullanmayı tercih ediyorlar. Bu basit ve travmatik olmayan bir işlem olduğu için, bunu kendi uzmanlık alanıma uyarlamak bana mantıklı geldi. Buna ek olarak, ortopedi alanında zaten çok fazla deneyim birikimi var: Oldukça basit bir şekilde alınabilmesinin yanı sıra, tendon dokusunun yüksek kopma mukavemeti de ikna edici; ayrıca tendon kaybından kaynaklanan morbidite düşük olduğundan, komplikasyonlar veya sekeller neredeyse hiç görülmüyor. Diz cerrahları, diz eklemine yapılan bir nakilden sonra tendonun ömür boyu dayanacağını öngörürler. Ayrıca araştırmalar, alınan tendon dokusunun kendini yenilediğini göstermiştir. Daha önce de belirttiğim gibi: Ortalama iki yıl sonra, doku eksplantasyon yerinde tekrar tespit edilebilir.

Leading Medicine Guide: Yani baştan sona başarılı bir yöntem mi?

Prof. Dr. med. Amadeus Hornemann: Öyle denebilir. Şimdiye kadar tüm hastalarımız çok memnun kaldı ve bu yöntemi aynı sorunu yaşayan diğer kadınlara tereddütsüz tavsiye ettiklerini belirttiler. İyileşme süreci hızlı ilerliyor ve genellikle ameliyattan sonraki ikinci veya üçüncü günde taburcu olmak mümkün oluyor. Bu yöntemin uygulanabilirliğini ve güvenliğini uzun zamandır kanıtladık. Bu nedenle, bu prosedürün gelecekte desans cerrahisinde önemli bir rol oynayacağını düşünüyorum.

Profesör Dr. Hornemann, bu son derece ilginç sohbet için çok teşekkür ederiz!