Prof. Michael K. Stehling: “MRG muayenesi, prostat kanseri için en güvenilir tanı yöntemidir!”

“İyi tıp yapmak istiyorum!” diyor Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. med. habil. Michael K. Stehling; kendisi, uzmanlık alanında ülke sınırlarının çok ötesine uzanan bir üne sahiptir: Özellikle prostatla ilgili konularda, tam da aranan uzman olarak kabul edilmektedir. Bu yüksek uzmanlık tesadüfen elde edilmemiştir – Profesör Stehling, ulusal ve uluslararası düzeyde kapsamlı bir eğitim almıştır. Diğer görevlerinin yanı sıra Boston’daki Harvard Tıp Fakültesi’nde Klinik Araştırmacı, Boston Üniversitesi’nde Radyoloji Doçenti, Kaliforniya’daki Berkeley Üniversitesi’nde Misafir Araştırmacı olarak görev yapmış ve fizik profesörü ve 2003 Nobel Tıp Ödülü sahibi Sir Peter Mansfield ile araştırma görevlisi olarak çalışmıştır. Prof. Stehling, 2010 yılında Offenbach’ta Prostata Merkezi’ni kurdu; bu merkez bugün VITUS Özel Kliniği olarak faaliyet göstermektedir. Merkez, özellikle IRE/NanoKnife® yöntemleriyle prostat kanserinin minimal invaziv tedavisi alanında dünya çapında öncü olarak kabul edilmektedir.

Leading Medicine Guide: Profesör Stehling, on yıldan fazla bir süre önce Offenbach’ta, bugün VITUS Prostat Merkezi olarak bilinen Prostat Merkezi’ni kurdunuz. Son on yılda erkeklerin prostat kanseri ve tarama konularındaki farkındalığı değişti mi?

Prof. Dr. Michael Stehling: Bu sorunun cevabı karmaşıktır. Genel olarak şunu söyleyebiliriz ki, giderek daha fazla erkek – ve eşleri – doktor tavsiyelerinden bağımsız olarak internetten bilgi ediniyor. Ve bu iyi bir şey. Çünkü Almanya’da prostat kanseri taraması kapsamında sunulan standart hizmet, ortaçağdan kalma bir uygulamadır: Sağlık sigortaları sadece dijital rektal muayeneyi, yani elle muayeneyi karşılamaktadır. Ve bu muayene, kısaca özetlemek gerekirse, işe yaramaz. Tüm ürologların yüzde 97’sinin işaret parmağının prostatın tamamını elle muayene etmek için çok kısa olduğunu gösteren çalışmalar var; ancak elle muayenenin hayatta kalma açısından herhangi bir fayda sağladığını kanıtlayan hiçbir çalışma yok.

Leading Medicine Guide: Bunlar pek de iyi haberler değil…

Prof. Dr. Michael Stehling: Evet, ayrıca PSA testi tek başına çözdüğünden daha fazla soruna yol açıyor. Çünkü çoğu durumda yüksek PSA seviyesi prostat kanserinden değil, iltihaplanma gibi başka nedenlerden kaynaklanıyor. Ancak PSA seviyesi yükseldiğinde doku örnekleri alınır; standart prosedürde bu, rektum yoluyla, yani transrektal ultrason kılavuzluğunda biyopsi ile yapılır ve bu işlem sırasında her bin erkekten bir ila ikisi, antibiyotiğe dirençli mikroplar nedeniyle hayatını kaybeder. Bu nedenle bazı ülkelerde şu anda TRUS biyopsisinin yasaklanması tartışılmaktadır.

Leading Medicine Guide: Oysa bu konuda oldukça güvenilir bir tanı yöntemi var, ancak ülkemizde neredeyse hiç kullanılmıyor.

Prof. Dr. Michael Stehling: Evet. Prostatın manyetik rezonans tomografisi, kısaca MRG olarak da adlandırılır. Prostat MRG’si, klinik açıdan önemli prostat kanserlerini yüzde 90’ın üzerinde bir güvenilirlikle tespit etmeyi veya dışlamayı mümkün kılar. Ve bu, yaklaşık 15 ila 20 yıldır böyle. Uzmanlar bugün, prostat MRG'si sayesinde birçok gereksiz biyopsinin önlenebileceğinden eminler. İngiltere ve ABD’de, prostat MRG’sinin PSA testi ve biyopsiye göre üstünlüğünü açıkça kanıtlayan çalışmalar bulunmaktadır. Üstelik prostat MRG’si, prostat kanseri için geleneksel tarama yöntemlerinden daha maliyet etkin bir yöntemdir.

Manyetik rezonans tomografi (MRG), ultrason gibi diğer görüntüleme yöntemlerine kıyasla, prostat ve çevresindeki organların yüksek çözünürlüklü, hassas görüntülerini ve mükemmel çok parametreli yumuşak doku kontrastını sağlayabilme avantajına sahiptir. Bu nedenle MRG, prostatındaki değişiklikleri erken aşamada tespit etmek ve doğru bir şekilde sınıflandırmak, yani özellikle iyi huylu değişiklikler ile kanseri birbirinden ayırt etmek için son derece mükemmel bir tanı yöntemidir.

Ayrıca bu inceleme tamamen ağrısızdır ve radyasyona maruz kalma riski yoktur. Vücudun içi, manyetik alanlar yardımıyla katman katman görüntülenir.

Leading Medicine Guide: Bir süre, 2003 yılında manyetik rezonans tomografisinin geliştirilmesi nedeniyle Nobel Ödülü’ne layık görülen Sir Peter Mansfield’ın araştırma asistanı olarak çalıştınız. Bugün, klinik MRG alanında dünya çapında en deneyimli uzmanlardan birisiniz. Ancak Almanya’da prostat kanserinin erken teşhisinde MRG, bir inceleme yöntemi olarak ancak yavaş yavaş yaygınlaşıyor.

Prof. Dr. Michael Stehling: Prostat MRG'si, prostat kanseri için, özellikle de prostat kanserinin erken teşhisinde, uzun yıllardır en hassas ve en anlamlı tanı yöntemidir. 15 yıldır bu yöntemi uyguluyoruz ve iyi tıp yapmak istiyorsak bundan başka bir yolun olmadığını söylüyoruz. Artık prostat MRG tanısı, tıbbi kılavuzlara nihayet girmiştir; her ne kadar sınırlı da olsa, bu sayede elle muayene, ultrason ve biyopsi gibi yerleşik yöntemler bir süre daha korunacaktır – bazıları bundan vazgeçmek istemiyor.

Elbette MRG ile vücudun diğer tüm doku ve organları da, örneğin omurga, eklemler ve beyin, hatta kalp ve damarlar da, son derece net bir şekilde görüntülenebilir. Kadınlarda meme kanseri taramasında MR mamografi, Almanya’da hâlâ meme kanseri taraması için kullanılan röntgen mamografisini çok geride bırakmıştır – bu, erkeklerdeki prostat kanseri taramasının karşılığıdır.

Radyoloji bölümümüzde, doğru tanıyı koymak için her bir vakaya özel “kişiye özel” MRG muayeneleri sunabiliyoruz. Bildiğim kadarıyla, bunu sadece biz yapıyoruz.

Leading Medicine Guide: Fizik alanında bir, tıp alanında ise iki doktora dereceniz var. Sir Peter Mansfield’ın yanında araştırma asistanı olmak için ne istediğini çok iyi bilmek gerekir, değil mi?

Prof. Dr. Michael Stehling: Ben çok meraklı biriyim ve tabii ki genç bir adam olarak da oldukça hırslıydım. Frankfurt’ta tıp ve fizik eğitimimi tamamladıktan sonra benim için en önemli adım Almanya’dan çıkmaktı. İngiltere’ye vardığımda, üniversitelerin gerçekte nasıl işlediğini ve Almanya’da neleri kaçırdığımı aniden anladım. Özellikle de kişisel destek konusunda. İlk başta Manchester’da Prof. Ian Isherwood’un desteğini alma şansına sahip oldum. O da beni fizikçi ve daha sonra Tıp Nobel Ödülü sahibi olacak Sir Peter Mansfield ile tanıştırdı. Peter Mansfield, benimle gerçekten yakından ilgilendi ve bana doktora öğrencisi olarak bir pozisyon teklif etti. Böylece onun yanında araştırma asistanı olarak manyetik rezonans tomografinin teknik geliştirilmesine katılabildim. Peter Mansfield, Paul Lauterbur ile birlikte manyetik rezonans tomografinin iki mucidinden biridir. ABD’de de, Harvard Tıp Fakültesi, Boston Üniversitesi ve son olarak UC Berkeley’de çalıştığım dönemde, bu özel Anglo-Amerikan akademik ortamından büyük keyif aldım.

Leading Medicine Guide: VITUS Prostat Merkezi’nde sadece en modern tanı yöntemlerini uygulamakla kalmıyorsunuz, aynı zamanda özel tedaviler de uyguluyorsunuz; bunlardan biri de IRE, diğer adıyla NanoKnife® yöntemi. Bunu biraz daha ayrıntılı olarak açıklayabilir misiniz?

Prof. Dr. Michael Stehling: IRE – Geri Dönüşsüz Elektroporasyon – üreticinin adıyla NanoKnife® olarak da bilinir – kanseri doku ve organlara çok az zarar vererek tedavi etmeyi sağlayan bir yöntemdir. Bu yöntem, yaklaşık 15 yıl önce ABD’deki Berkeley Üniversitesi’nde Prof. Boris Rubinsky tarafından icat edildi. Boris ve ben o zamandan beri iyi arkadaşız. Elektroporasyon alanındaki ortak araştırma ve geliştirme çalışmalarımız – ki bu çalışmaların sonucunda birçok tıbbi teknoloji girişimi ortaya çıktı – IRE’yi derinlemesine anlamamıza ve prostat kanseri tedavisinde başarıyla uygulamamıza yardımcı oldu. Bugün, 1.500'den fazla hastayı başarıyla tedavi etmiş olan VITUS Özel Kliniği olarak, bu alanda dünya çapında lider konumdayız.

Prostat kanseri tedavisi için neden yeni bir yönteme ihtiyaç duyulduğunu anlamak için, mevcut yöntemlere, yani ameliyat ve radyoterapiye bakmak gerekir. Bu yöntemler sadece etkisiz olmakla kalmaz, yani prostat kanserini çok nadir durumlarda iyileştirebilirler, aynı zamanda yaşam kalitesini geri dönüşü olmayan bir şekilde bozan ciddi yan etkilere de sahiptirler. Radikal prostatektomi (RPE) sırasında prostatın tamamı cerrahi olarak çıkarılır, kesilip alınır. Ne yazık ki bu işlemde – basitçe söylemek gerekirse – çok şey zarar görür: Ameliyat sonrası erkeklerin yüzde 50’ye kadarı idrar kaçırma sorunu yaşar – kontrolsüz idrar kaybı – ve yüzde 70 ila 80’i iktidarsız kalır – penisin ereksiyon yeteneğini yitirirler.

Buna karşın, VITUS Özel Kliniği’nde uyguladığımız elektroporasyon yöntemlerinde – örneğin IRE’de – neredeyse hiç yan etki görülmez. IRE, ameliyatla karşılaştırılabilir bir güvenilirlikle kanseri ortadan kaldırır. Bununla birlikte, elektroporasyon yöntemleri, vücudun kendi bağışıklık sistemini harekete geçirerek tüm vücuttaki kanser hücrelerini tespit edip yok etmesini sağlayan ek bağışıklık etkileri de tetikler.

IRE, girişimsel bir yöntemdir, yani ameliyat gerektirmez. Sadece ince elektrotlar pelvik taban üzerinden prostat bezine yerleştirilir ve bu elektrotlar aracılığıyla dokuya elektriksel impulslar verilir. Bu impulslar, hücreleri hedefli ve seçici bir şekilde yok eder. Hücrelerden oluşmayan, örneğin liflerden oluşan diğer doku kısımları ise korunur. Bununla birlikte, çeşitli elektroporasyon yöntemleri bulunmaktadır: IRE, Geri Dönüşsüz Elektroporasyon anlamına gelir; bu, tedavi edilen hücrelerin geri dönüşsüz, yani kalıcı olarak yok edildiği anlamına gelir. Buna karşılık, geri dönüşümlü elektroporasyon (RE) ise hücre zarlarında yalnızca geçici gözenekler oluşturur ve hücreleri öldürmez. Bununla birlikte, bu gözenekler, ilaçların açılmış hücrelere verilmesi için kullanılabilir. Bu, bizim de uyguladığımız elektrokemoterapinin (ECT) temelini oluşturur. ECT, IRE’ye kıyasla daha seçici ve daha az tahrip edicidir.

Tüm elektroporasyon tedavilerinde, prostatın cerrahi olarak çıkarılmasına kıyasla yan etki olasılığı daha düşüktür; çünkü sfinkter kası ve ereksiyondan sorumlu damar-sinir demeti gibi hayati anatomik yapılar zarar görmez. VITUS’ta, ilerlemiş tümörleri olanlar da dahil olmak üzere 1.500’den fazla hastayı tedavi ettik; bu hastalarda hiçbir zaman idrar kaçırma sorunu yaşamadık ve iktidarsızlık oranı yüzde 10’un altındadır.

Leading Medicine Guide: Bu, iyi bir yöntem gibi görünüyor. Örneğin meme kanseri tedavisinde de günümüzde çoğu durumda artık memenin tamamı alınmıyor. IRE ile prostat kanserini hangi evreye kadar tedavi edebiliyorsunuz?

Prof. Dr. Michael Stehling: Bu yöntemle küçük kanserleri tedavi edebiliyoruz, ancak çevre organlara yayılmış, ameliyat edilemeyen T4 tümörlerini de aynı derecede başarılı bir şekilde tedavi edebiliyoruz. Özellikle bu geniş tedavi yelpazesi ve bugüne kadar başarıyla tedavi ettiğimiz 1.500'den fazla hasta sayesinde, bu alanda dünya çapında lider olarak kabul ediliyoruz. Örneğin, dünyanın önde gelen ürologlarından biri olan Londra'dan Prof. Mark Emberton, Londra'da artık tedavi edilemeyen hastaları düzenli olarak bize yönlendiriyor.

IRE, radikal prostatektomi ve radyoterapi sonrası nükslerin tedavisi için de son derece uygundur. Önceden uygulanan radyoterapi sonrasında doku o kadar kırılgan hale gelir ki, başka müdahaleler neredeyse imkansız hale gelir. IRE, bu durumlarda sıklıkla bir çözüm olarak devreye girer ve radyasyon alanındaki nükslerin neredeyse hiçbir yan etki olmaksızın tedavi edilmesini sağlar. Bu durum, brakiterapi veya HiFU (Yüksek Enerjili Odaklanmış Ultrason) tedavisi sonrası prostat kanseri nüksleri için de geçerlidir.

IRE’nin bir diğer genel avantajı, istenilen sıklıkta tekrarlanabilmesidir. Bu, prostatın cerrahi olarak çıkarılması, radyasyon tedavisi ve hormon yoksunluğu tedavisi gibi yaygın prostat kanseri tedavi yöntemlerinde mümkün değildir: Bu yöntemlerin her biri yalnızca bir kez uygulanabilir.

Leading Medicine Guide: Çalışmalarınızın büyük bir kısmı kapsamlı bilgilendirme üzerine odaklanıyor; her hasta için bir ila iki saat zaman ayırıyorsunuz. Çünkü prostat kanseriyle ilgili çalışma sonuçları, kısaca özetlemek gerekirse, düşük agresiflikteki prostat kanserlerinde ameliyat ve/veya radyasyon tedavisi gibi klasik tedavilerin yaşam süresini nadiren uzattığını; mevcut istatistiklere göre, agresif kanserlerde ise birçok erkekte yaşam süresini hiç uzatmadığını göstermektedir. Aynı zamanda, geleneksel tedavilerin ereksiyon bozukluğu, iktidarsızlık ve idrar kaçırma gibi ciddi yan etkileri vardır.

Prof. Dr. Michael Stehling: Benim görüşüme göre bu konuda çok fazla bilgilendirme gerekiyor. Prostat kanseri son derece karmaşıktır. Ve ne yazık ki, genel olarak hekimlerin bile bu konuda genellikle çok az bilgisi olduğunu ve tanı ve tedavi yöntemlerindeki tıbbi gelişmelerden hiç haberdar olmadıklarını tekrar tekrar gözlemliyorum.

Bu sorunlar, çoğu hastanın prostat kanseri konusunda ya yetersiz ya da yanlış bilgilendirilmesine yol açmaktadır. Bazıları panik içindedir, çünkü onlara prostat kanseri teşhisi konulduktan sonra metastazları ve ölümü önlemek için prostatın derhal ve gecikmeden alınması gerektiği söylenmiştir. Bu elbette tamamen saçmalıktır. Prostat kanseri son derece yavaş gelişir. Çoğu erkek, prostat kanseri teşhisi konana kadar beş ila on yıl boyunca bu hastalığı taşıyıp yaşar. Prostat kanseri teşhisi konulan erkeklere yönelik en önemli tavsiye şudur: Kendilerini kapsamlı bir şekilde bilgilendirmek için zamanınız var, çoğu durumda aylarca. Aslında prostat kanseri olan erkeklerin çoğu kalp krizi, felç veya başka kanser türlerinden ölür – ama prostat kanserinden değil! Düşük dereceli bir kanseri olan erkeklerde ise genellikle hiçbir tedaviye gerek yoktur. Gleason 6 karsinom nedeniyle önümüzdeki on beş yıl içinde hayatını kaybetme olasılığı yüzde birden azdır!

Dolayısıyla, hastaların öğrenmesi ve karar vermesi gereken çok şey var. Bu süreç aceleye getirilmemelidir. IRE gibi yöntemlerin yanı sıra, günümüzde fotodinamik tedavi, Lutetium-177 radyoligand tedavisi veya Cyberknife ışınlaması (NanoKnife® ile karıştırılmamalıdır) gibi bir dizi gelişmiş tedavi yöntemi mevcuttur; ayrıca duruma göre etkili ve vücudu yormayan bir tedavi sağlayan immünoterapi yöntemleri de bulunmaktadır. Ancak bu yeni tedavi yöntemlerinin masrafları çoğunlukla hastalar tarafından karşılanmak zorundadır. Örneğin, özel sağlık sigortaları IRE tedavisini ancak yavaş yavaş kapsamaya başlamaktadır.

Leading Medicine Guide: Yani VITUS Prostat Merkezi ve VITUS Özel Kliniği ile sizin için önemli olan tıbbı uygulayabiliyorsunuz.

Prof. Dr. Michael Stehling: Aynen öyle, ben iyi tıp uygulamak istiyorum. Bunun için profesyonel olmanız ve bilimsel açıdan her zaman en güncel bilgilere sahip olmanız gerekir. Ancak aynı zamanda hastaya, bilgi düzeyine, endişelerine ve kaygılarına da duyarlı olmalısınız. Sonra da hasta için en iyisini yapmalı, ona uygun tedavi planını geliştirmeli ve mümkün olan en iyi yöntemlerle tedavi etmelisiniz.

Tıbbın böylesine önemli bir alanına dair bu son derece ilgi çekici görüşleriniz ve modern yüksek performanslı tıbbın bize bugün sunduğu yenilikçi çözümler hakkında verdiğiniz bilgiler için içtenlikle teşekkür ederiz. Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. med. habil. Michael K. Stehling ile doğrudan iletişime geçmek isteyenler, bunu Leading Medicine Guide’daki profil sayfası üzerinden kolayca yapabilirler.