Ağrılı diz protezi

Ağrılı bir diz protezi, birçok hasta için büyük bir yük teşkil eder – özellikle de ameliyat sonrası ağrısız olma ve hareket kabiliyeti konusundaki beklentiler karşılanmadığında. Ağrılar, ameliyattan hemen sonra ortaya çıkabileceği gibi, aylar hatta yıllar sonra da gelişebilir. Bunun arkasında çok çeşitli nedenler yatmaktadır: gevşemiş veya yanlış yerleştirilmiş protez gibi mekanik sorunlardan iltihaplanmalara, enfeksiyonlara veya çevredeki yumuşak dokulardaki rahatsızlıklara kadar.

İşte bu nedenle, durumu bütünsel olarak değerlendirebilen ve zararsız, geçici ağrılar ile tedavi gerektiren komplikasyonlar arasında ayrım yapabilen Prof. Dr. Konstantinos Anagnostakos gibi deneyimli bir uzman ve hassas bir teşhis gereklidir. Amaç her zaman şikayetlerin nedenini net bir şekilde belirlemek ve tekrar istikrarlı bir işlevselliğe, ağrısız bir yaşama ve güvenli hareket kabiliyetine kavuşmayı sağlayacak bir tedavi seçmektir.

“Diz protezi sonrası ağrı, çok geniş bir kavramdır. Birçok hasta, bu ağrının üç aydır, bir yıldır ya da on yıldır devam ediyor olmasına bakılmaksızın, sadece ‘ameliyat sonrası ağrı’ yaşadıklarını belirtir. Tıbbi uzmanlık bilgisi eksikliği nedeniyle, bu açıklamalardan kesin neden tespit edilemez. Öncelikle tanılama süreci, gerçekte ne tür bir şikayetin söz konusu olduğunu netleştirmelidir. ‘Ağrılı diz protezi’ terimi altında çeşitli nedenler yer alır: protez gevşemesi, instabiliteler, enfeksiyonlar ve protez takılmayan eklem bölgelerinde ilerleyen artrozun neden olduğu ağrılar.

Hangi tür protezin implante edildiği belirleyicidir. Kısmi protezlerde (kaymalı protezler) artroz, kalan kompartmanlarda ilerlemeye devam edebilir. İki kompartmanlı veya üç kompartmanlı protezlerde ise bu durum diğer yapıları etkiler. Bu nedenle ağrılar hem protezle doğrudan ilişkili olabilir hem de kalan eklem bölümlerinde ilerleyen artroz nedeniyle ortaya çıkabilir.

“Tanı sürecinde, sorunun artroz kaynaklı mı yoksa protezle ilgili mi olduğu ayırt edilmelidir. Ancak bu şekilde uygun tanı yöntemi ve doğru tedavi belirlenebilir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Anagnostakos ve şöyle devam ediyor: 

“Diz protezi ameliyatı sonrası ağrılar, altta yatan nedene bağlı olarak hem eforla ortaya çıkan ağrı hem de istirahatte hissedilen ağrı şeklinde görülebilir. Protezin takılmadığı eklem kompartmanlarında artrozun ilerlemesi veya protezin gevşemesi gibi süreçler genellikle yavaş yavaş gelişir. Şikayetler haftalar, aylar veya yıllar boyunca artar: önce eforla ortaya çıkan ağrı, daha sonra – belirli bir eşiğin aşılmasıyla – dinlenme ağrısı da eklenir. Akut nedenler ise farklı bir seyir izler.

Bir enfeksiyon, daha önce şikayetlerin az olduğu bir dönemin ardından aniden ortaya çıkabilir. Instabilite de erken dönemde kendini gösterir. Ancak hastalar instabiliteyi doğrudan ifade edemezler; sadece sonuçlarını, örneğin merdiven çıkmada zorluk çekmeyi tarif ederler. Bu belirtiler, belirli bağların – ön veya arka çapraz bağ ya da yan bağlar – protezle değiştirilmesi ve protezin eklemin doğal stabilitesini sağlamak için yeterli bağlantı derecesine sahip olmaması nedeniyle ortaya çıkar.

Bu durum, eklemin ön kısmının aşırı yüklenmesine neden olur; bu da, asıl neden instabilite olmasına rağmen, yanlışlıkla diz kapağı sorunu olarak yorumlanabilir. Buradaki zorluk, hastanın öznel açıklamalarını doğru bir şekilde yorumlamaktır: şikayetlerin aniden mi yoksa yavaş yavaş mı başladığı, ameliyattan hemen sonra mı yoksa daha sonra mı ortaya çıktığı ve zaman içinde nasıl değiştiği gibi. Ancak görüntüleme yöntemleriyle birlikte değerlendirildiğinde kesin neden belirlenebilir ve artroz kaynaklı sorunlarla protez kaynaklı sorunlar arasında ayrım yapılabilir.”

Ağrılı diz protezinin mekanik sorunlarını, enfeksiyonlarını ve yumuşak doku kaynaklı nedenlerini birbirinden ayırt etmek için çok aşamalı, sistematik bir yaklaşım gereklidir. Bu nedenlerin her biri – klinik muayenede, görüntüleme yöntemlerinde ve laboratuvar değerlerinde – kendine özgü bir örüntü sergiler. 

“Anamnezden sonra, görüntüleme yöntemlerine başvurulmadan önce fizik muayene yapılır. Öncelikle, hastanın tarif ettiği şikayetlerin klinik bulgularla uyuşup uyuşmadığı kontrol edilir. Instabilite şüphesi varsa, diz ekstansiyon pozisyonunda ve 30°, 60° ve 90° fleksiyon açılarında test edilir; çünkü instabiliteler, nedenine bağlı olarak farklı eklem pozisyonlarında ortaya çıkabilir. Yanlış pozisyonlar, rotasyon bozuklukları veya ekstansiyon ve fleksiyon aralığı arasındaki dengesizlik belirli pozisyonlarda ortaya çıkabilir. Diz kapağının stabilitesi de kontrol edilir.

Çatırtı gibi mekanik bulgular da ek ipuçları sağlar; bu ses, protez takılmamış kompartmanlarda artrozun varlığına veya inlayin aşınmasına işaret edebilir. Bacak eksenindeki değişiklikler – örneğin X veya O pozisyonuna geçiş – protezin gevşemesine işaret edebilir ve stabiliteyi bozabilir. Tüm bu bilgiler, ilk olası tanıyı koymaya yarar. Ancak bundan sonra hangi görüntüleme yönteminin gerekli olduğuna karar verilir. Standart olarak röntgen çekilir; protezin konum değişikliklerini tespit etmek için ideal olarak önceki çekimlerle karşılaştırılır.

Kararsızlık şüphesi durumunda, sabitlenmiş görüntüler eklem parçaları arasındaki ilişkiyi değerlendirmede yardımcı olabilir. Tam bacak röntgeni, bacak ekseninin tamamını gösterir. Protez altında kemik defektleri şüphesi varsa, BT kullanılır,” diye açıklıyor Prof. Dr. Anagnostakos. 

Yumuşak dokuların da etkilendiği enfeksiyon şüphesi durumunda, olası apse oluşumunun boyutunu değerlendirmek için MRG gerekli olabilir. Birden fazla neden söz konusu olduğunda veya protezin gevşemesinin aseptik ve septik formları arasında ayrım yapılması gerektiğinde, üç fazlı iskelet sintigrafisi yararlı olabilir. 

Prof. Dr. Anagnostakos bu konuda şunları söylüyor: “Erken dönem enfeksiyonlar genellikle görüntüleme yöntemlerinde herhangi bir değişiklik göstermezken, geç dönem enfeksiyonlar hem protezin çevresinde hem de kemik yüzeyinde görülebilir. Sintigrafi, etkilenen bölgelerde kontrast madde birikimini gösterir ve bakteriyel enfeksiyonlarla romatizma veya nonspesifik sinovitler gibi bakteriyel olmayan enflamatuar değişiklikler arasında dolaylı bir ayrım yapılmasına olanak tanır. Önemli olan, yapılandırılmış bir tanı algoritmasıdır: Anamnez, klinik muayene ve hedef odaklı olarak seçilmiş görüntüleme yöntemlerinin birleşimi, şikayetlerin kesin nedeninin belirlenmesini sağlar.” 

Diz protezinde gevşemeye dair tipik bulgular, ağrı seyrinin, yükleme reaksiyonunun, hareket kalitesinin ve görüntüleme bulgularının oluşturduğu net bir örüntüde ortaya çıkar. Gevşeme, ya mekanik aşınma ya da enfeksiyon nedeniyle ortaya çıkar – her iki form da tanısal olarak birbirinden kolayca ayırt edilebilen karakteristik belirtiler gösterir. 

“Diz protezinde bir enfeksiyon tespit edildiğinde, genellikle cerrahi tedavi uygulanır; çünkü tedavi edilmeyen enfeksiyonlar kronikleşir ve ağrı ve şişlik gibi lokal şikayetlere neden olmanın yanı sıra kan dolaşımı yoluyla vücudun diğer bölgelerini de tehlikeye atabilir. Konservatif tedavi, ancak hastanın ciddi eşlik eden hastalıkları nedeniyle ameliyat edilememesi durumunda söz konusu olabilir. Bu gibi durumlarda, enfeksiyonu tamamen ortadan kaldırmadan sekonder hasarları önlemek amacıyla uzun süreli antibiyotik tedavisi baskılama amacıyla uygulanır. Antibiyotik kaplamalar gibi profilaktik önlemler yalnızca özel durumlarda uygulanır; örneğin gümüş kaplamalı tümör protezlerinde veya antibiyotik içeren kemik çimentosu kullanılan çimentolu protezlerde.

Bunlar enfeksiyon riskini azaltır, ancak tam bir güvenlik sağlamaz. Cerrahi tedavide, izlenecek yol ameliyat öncesinde belirlenir. Ameliyattan sonraki ilk birkaç gün içinde ortaya çıkan erken enfeksiyonlar, mikroplar henüz derinlemesine yerleşmemiş olduğundan genellikle protezi koruyacak şekilde tedavi edilebilir. Bu süreçte enfekte olmuş yumuşak dokular çıkarılır, protez yıkanır, inlay gibi değiştirilebilir bileşenler yenilenir ve antibiyotik tedavisi başlatılır. Çalışmalara göre başarı oranları yaklaşık %70–80 civarındadır. Bu protezi koruyucu tedavi, semptomların başlamasından itibaren yaklaşık üç haftaya kadar mümkündür,” diyor Prof. Dr. Anagnostakos ve ekliyor: 

“Enfeksiyon aylarca veya yıllarca devam ediyorsa, görüntüleme yöntemlerinde değişiklikler görülüyorsa veya protezin gevşemesine neden olmuşsa, protezi korumak artık mümkün değildir. Bu durumda protez çıkarılmalıdır. Bunun için tek aşamalı ve iki aşamalı iki farklı yöntem mevcuttur. Tek aşamalı yaklaşımda, enfekte olmuş protez çıkarılır ve aynı ameliyatta yeni bir protez yerleştirilir.

İki aşamalı prosedürde ise önce protez çıkarılır ve kemik çimentosundan yapılmış, antibiyotik içeren bir ara parça (“spacer”) yerleştirilir. Enfeksiyonun geçmesinden sonra, ikinci bir ameliyatla nihai protez yeniden implante edilir. Tek aşamalı ve iki aşamalı yöntemler arasında seçim, çeşitli faktörlere bağlıdır: Ameliyat ekibinin deneyimi, mikroorganizmanın türü, hastanın genel durumu, bir veya iki anesteziye dayanma kapasitesi ve yumuşak dokuların durumu. Kronik fistüller, genellikle iki aşamalı yöntemi gerektirir.

Uluslararası alanda iki aşamalı prosedür altın standart olarak kabul edilirken, tek aşamalı prosedür yalnızca Endo-Klinik Hamburg gibi uzun yıllara dayanan deneyime sahip uzmanlaşmış merkezlerde rutin olarak başarıyla uygulanmaktadır.”

Fotoğraf: Kısmen bağlantılı protezin gevşemesi 

---

Yüklemeye bağlı artan ağrılar, dengesizlik hissi, şişlik veya iltihap belirtileri, dikkat çeken laboratuvar bulguları ve radyolojik gevşeme belirtileri, diz protezinin artık stabil bir şekilde sabitlenmediğine işaret eder. Bu tür durumlarda, eklemin işlevini yeniden sağlamak ve daha fazla hasarı önlemek için sıklıkla revizyon ameliyatı gerekir.

---

Ağrılı bir diz protezinde yapılan değiştirme ameliyatları, eklem cerrahisindeki en zorlu müdahaleler arasında yer alır. Zorluklar hem teknik uygulamada hem de stratejik planlamada yatmaktadır, çünkü her revizyon ameliyatı kendine özgü anatomik, mekanik ve enfeksiyonla ilgili özellikler barındırır. Endoprotez cerrahisinde merkezileşme önemli bir husustur; çünkü hastalar, karmaşık müdahalelerde – özellikle de protez değiştirme ameliyatlarında – yüksek düzeyde uzmanlıktan faydalanır. 

Prof. Dr. Anagnostakos bu konuda şunları söylüyor: “Birincil ameliyatlar birçok klinikte yüksek vaka sayısıyla gerçekleştiriliyor, ancak revizyon ameliyatları çok daha yüksek gereksinimler ortaya koyuyor. Bu ameliyatlar genellikle yoğun bakım, iç hastalıkları, mikrobiyoloji veya enfeksiyon hastalıkları gibi ek uzmanlık alanlarını gerektirir. Bu nedenle, bazı klinikler birincil endoprotez cerrahisinde yüksek uzmanlığa sahip olsalar da revizyon ameliyatları sunamıyor. Bu, söz konusu kliniklerin yetersiz olduğu anlamına gelmez; revizyonun gerekliliklerinin farklı bir yapı gerektirdiği anlamına gelir.

Sertifikalı endoprotez merkezleri bir kılavuz niteliğindedir, ancak sertifika tek başına gerçekte kaç tane revizyon ameliyatı yapıldığına dair bir bilgi vermez. Sertifikasyon için asgari sayılar açıkça tanımlanmıştır, ancak üst sınır yoktur. İki klinik de yılda 1000 diz ameliyatı gerçekleştirebilir; ancak birinde 950 primer ameliyat ve 50 revizyon ameliyatı, diğerinde ise 700 primer ameliyat ve 300 revizyon ameliyatı yapılabilir. Her ikisi de en üst düzey hizmet sunan endoprotez merkezi olarak kabul edilir; ancak ikinci klinik, revizyon ameliyatları konusunda belirgin şekilde daha fazla deneyime sahiptir.

Bu farklılıklar hastalar için net değildir. Bu nedenle, hangi kurumun protez değiştirme ameliyatı için uygun olduğunu – doğrudan klinikte ya da muayenehanelerinde çalışan ortopedi uzmanları ve aile hekimleri aracılığıyla – bireysel olarak araştırmak önemlidir. Vaka sayıları klinikler ve eyaletler arasında büyük farklılıklar göstermektedir. Nardini Kliniği’nde nispeten çok sayıda protez değiştirme ameliyatı gerçekleştirilmektedir. EndoCert kurallarına göre, bir Maksimum Bakım Merkezi yılda en az 50 protez değiştirme ameliyatı gerçekleştirmelidir. Bu rakam, yılın ortasında zaten ulaşılmıştı; bu da revizyon endoprotez cerrahisi alanındaki yüksek uzmanlığı vurgulamaktadır,” diye ekliyor: 

“Hastalar hem yakın çevreden hem de daha uzak mesafelerden geliyor. Bir kısmı, kendi araştırmaları sonucunda uzmanlaşmış bir kliniği tercih ettikleri için bilerek buraya geliyor. Diğerleri ise tedavi eden hekimin daha önce görev yaptığı bölgelerden geliyor ve bunun için 80 ila 100 kilometre gibi daha uzun mesafeleri de göze alıyorlar. Protez değiştirme ameliyatları gibi karmaşık müdahalelerde bu çaba karşılığını veriyor, çünkü doğru tedavi uzun vadeli sonuç için belirleyicidir.

Günümüzde endoprotezlerin ömrü yaklaşık 20 yıl ve üzerindedir. Bu nedenle, protezin uzun vadeli işlevselliği bu sayede güvence altına alınacaksa, birçok hasta için kısa süreli bir tedavi dönemi için daha uzak mesafeleri katetmek mantıklıdır. Geçmişteki örnekler, hastaların bilinçli olarak özellikle iyi bir üne sahip klinikleri seçtiklerini ve bu sayede çok iyi sonuçlar elde ettiklerini göstermektedir.

Tedaviyi gerçekleştirenlerin bakış açısından da, kendi ameliyatı söz konusu olduğunda tedavi seçenekleri hakkında ayrıntılı bilgi edinmek istemek anlaşılabilir bir durumdur. Klinik seçimi sadece kişinin kendi mesleki faaliyetine değil, aynı zamanda genel sağlık politikası durumuna ve bölgesel yapıya da bağlıdır.” 

---

Teknik açıdan eski bir protezin çıkarılması en zor adımlardan biridir. Genellikle bileşenler kemiğe sıkıca kaynamış veya çimento ile sağlam bir şekilde sabitlenmiştir. İmplant, zaten yük altında olan kemiğe daha fazla zarar vermeden, dokuya zarar vermeyecek şekilde tamamen çıkarılmalıdır. Halihazırda gevşeme veya enfeksiyon söz konusu olduğunda durum özellikle zordur; çünkü bu durumda kemik yapıları genellikle zayıflamış, incelmiş veya düzensiz hale gelmiştir.

---

Diz protezi değiştirme ameliyatı sonrası iyileşme süreci, ilk implantasyondan sonra olduğundan çok daha karmaşıktır; çünkü doku zaten önceden hasar görmüştür, kemik parçaları eksik olabilir ve eklemin stabilitesi yeniden sağlanmalıdır. Bununla birlikte, iyileşme süreci birkaç aşamaya ayrılan ve kolayca anlaşılabilir bir model izler. 

“Aseptik revizyonlar – yani enfeksiyon bulunmayan protez değişimi – genellikle ilk implantasyon ameliyatlarına benzer şekilde ilerler: Modern implantlar anında tam yüklemeyi mümkün kılar ve hareketlilik ameliyattan hemen sonra başlar. Bununla birlikte, yumuşak dokular yeniden yük altında kaldığı ve değiştirme ameliyatındaki hastalar genellikle ilk implantasyondakilerden daha yaşlı olduğu için iyileşme süreci sıklıkla biraz daha yavaştır. Kural olarak, hastalar altı ila on iki hafta sonra tekrar iyi bir hareket kabiliyetine ulaşır, yardımcı araçlar olmadan yürür ve yaşam kalitesinde belirgin bir iyileşme olduğunu bildirir.

Önemli olan gerçekçi beklentilere sahip olmaktır: Bir implant değiştirme ameliyatı işlevi geri kazandırır, ancak bir “gençleşme” sağlamaz. “Çok yüksek fiziksel yükler – örneğin uzun dağ yürüyüşleri – mümkündür, ancak fiziksel olarak zorlayıcıdır ve buna bağlı kas ve kondisyon sınırlamaları vardır,” diyor Prof. Dr. Anagnostakos ve görüşmemizin sonunda şunları ekliyor: 

“Septik protez değiştirme ameliyatlarında, özellikle iki aşamalı prosedürde, süreç belirgin şekilde daha uzundur. Enfekte protezin çıkarılması ile yeni protezin takılması arasında, mikroorganizma türüne ve hastanın genel durumuna bağlı olarak, antibiyotik içeren kemik çimentosundan yapılmış bir geçici protezle iki ila sekiz hafta geçer.

İkinci ameliyattan sonra tam iyileşme genellikle üç ila dört ay sürer. Bu uzun ara dönemler ve genel olarak daha karmaşık seyrin, hastaların kendilerini bekleyen zorlukları ve süreleri bilmeleri için bireysel bilgilendirme kapsamında ayrıntılı olarak tartışılması gerekir.” 

---

• Kalça ve Diz Endoprotezi Uzmanı — kalça ve diz protezlerinin implantasyonu ve değiştirilmesinde uzun yıllara dayanan deneyim
• Revizyon cerrahisi uzmanı — gevşemiş, enfekte olmuş veya arızalı protezlerin tedavisi, karmaşık değiştirme ameliyatları dahil
• Nardini Klinikum Zweibrücken Eklem Cerrahisi ve Spor Travmatolojisi Başhekimi — en yüksek kalite standartlarına sahip sertifikalı bir Endoprotez Merkezi’nin yönetimi
• Minimal invaziv ve navigasyon destekli teknikler — hassas protez yerleştirme, dokuya zarar vermeyen müdahaleler, daha hızlı rehabilitasyon
• Geniş cerrahi yelpaze — modern endoprotez cerrahisi, diz, omuz ve ayak bileğinde artroskopik müdahaleler, akut ve kronik spor yaralanmalarının tedavisi
• Uluslararası tanınırlık — sağlam eğitim, bilimsel uzmanlık, kalça protezi endoprotetiği için bir referans merkezinin kurulması
• Hareket kabiliyeti ve yaşam kalitesine odaklanma — ağrılı diz veya kalça protezi ameliyatlarında en iyi sonuçlar için hassas planlama, modern teknoloji ve yüksek cerrahi deneyim