Shouldice Hernioplasti

OA mag. dr. Jurij Gorjanc, fıtık cerrahisi alanında son derece saygın bir uzman ve karın duvarı cerrahisi alanında önde gelen bir uzmandır. Etkileyici uluslararası kariyeri ve sayısız ödülüyle, bir cerrah olarak olağanüstü bir itibar kazanmıştır. Slovenya’daki eğitimini tamamladıktan sonra Dr. Gorjanc, 2011 yılında Avusturya’ya geldi ve burada uzman hekim olarak fıtık cerrahisi alanındaki uzmanlığını daha da derinleştirdi.

Sadece saygın “İngiltere Kraliyet Cerrahlar Koleji”ne kabul edilmekle kalmadı, aynı zamanda bu uzmanlık dalının gelişimine de önemli katkılarda bulundu. Dr. Gorjanc, 15 yıl boyunca Slovenya Fıtık Derneği’nin başkanlığını yürütmüş ve “Fellow of the European Board Surgery – Abdominal Wall Surgery” (FEBS AWS) unvanını almasıyla da Avrupa düzeyinde adını duyurmuştur. Bu unvan, yalnızca olağanüstü bilimsel katkılarda bulunan ve çok sayıda başarılı karın duvarı ameliyatı gerçekleştirmiş uzman hekimlere verilir.

Ayrıca Dr. Gorjanc, uluslararası yardım misyonlarında gönüllü olarak yer almakta ve bugüne kadar Tanzanya, Madagaskar, Gana, Liberya, Moğolistan ve Hindistan gibi ülkelerde fıtık hastalarını ameliyat etmiştir. Uzmanlığı, çok çeşitli karın duvarı fıtıklarını tedavi ettiği hem açık hem de minimal invaziv ameliyat tekniklerini kapsamaktadır. Bu işlemlerde, iyileşmeyi hızlandıran ve komplikasyonları en aza indiren modern yöntemler kullanılmaktadır. Dr. Gorjanc sadece deneyimli bir cerrah değil, aynı zamanda yeni cerrahi yöntemlerin geliştirilmesine sürekli olarak katkıda bulunan, kendini işine adamış bir bilim insanıdır.

Yüksek mesleki yeterliliği ve çalışmalarının kalitesi, Alman Fıtık Derneği’nin “Kalite Güvencesi Altında Fıtık Cerrahisi” mührü ile vurgulanmaktadır. Dr. Gorjanc’ın ellerine kendini emanet edenler, en iyi ellerde olduklarından emin olabilirler. Derin bilgisi, kapsamlı deneyimi ve uluslararası faaliyetleriyle Dr. Gorjanc, fıtık cerrahisinde çığır açmakta ve hastalarına mümkün olan en iyi tedaviyi sunmaktadır. Leading Medicine Guide editörleri, Dr. Gorjanc ile yaptıkları röportajda Shouldice Hernioplasti konusunda daha fazla bilgi edindi.

Kasık fıtığı, diğer adıyla inguinal fıtık, bağırsağın bir kısmı veya başka bir dokunun kasık bölgesindeki karın duvarındaki bir zayıf noktadan dışarı çıkmasıyla oluşur. Bu durum, özellikle ağırlık kaldırırken veya fiziksel aktivite sırasında ağrı ve baskı hissi gibi rahatsız edici semptomlara neden olabilir. Kasık fıtığı, bağırsak ilmeklerinin sıkışması gibi komplikasyonları önlemek için çoğu durumda cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Kasık fıtığının tedavisi çeşitli şekillerde gerçekleştirilebilir, ancak özellikle kendini kanıtlamış bir yöntem Shouldice hernioplastisidir. Sentetik ağların kullanılmadığı bu cerrahi teknik, karın duvarını yeniden yapılandırmak ve güçlendirmek için hastanın kendi dokusunu kullanır. Dikkat çekici derecede düşük nüks oranı ve çok iyi uzun vadeli sonuçları ile Shouldice yöntemi, kasık fıtıklarının tedavisinde tercih edilen yöntemlerden biri olarak kendini kanıtlamıştır.

Shouldice hernioplastisi, kasık fıtıklarının tedavisinde en kanıtlanmış açık cerrahi yöntemlerden biri olarak kabul edilir ve diğer yöntemlere kıyasla birçok önemli avantaj sunar. 

“Shouldice hernioplastisi, kasık fıtıklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılan, yüksek başarı oranı ve düşük nüks oranıyla (uzmanlaşmış merkezlerde %1–2’nin altında) öne çıkan bir açık cerrahi yöntemdir. Bu yöntemde yalnızca vücudun kendi dokusu kullanılır ve plastik ağ kullanılmaz; bu sayede, plastik ağlarla zaman zaman ilişkili olabilen enfeksiyonlar veya kronik ağrı gibi ağ kaynaklı komplikasyon riski azaltılır. On yıllardır Shouldice tekniği, özellikle 18 yaşın altındaki genç hastalarda, ancak aynı zamanda daha yaşlı hastalarda da kendini kanıtlamıştır. Ayrıca, ağ alerjisi olan, yabancı malzemelere karşı endişeleri bulunan veya genel sağlık durumu, mevcut ön hastalıklar ya da önceki ameliyatlar gibi nedenlerle minimal invaziv prosedürler için kontrendikasyonları olan hastalarda da özel avantajlar sunar. Bu yöntem, örneğin bağırsak sıkışması ve perforasyon sonrası enfekte kasık bölgelerinde de uygundur. Bunun yanı sıra, plastik ağların yaygın olarak bulunmadığı ülkelerde veya bu alanda uzmanlaşmış cerrahlar tarafından da başarıyla uygulanmaktadır; zira bu cerrahlar genellikle olağanüstü iyi sonuçlar elde etmekte ve bu yönteme olan güveni daha da güçlendirmektedir,” diye açıklıyor Dr. Gorjanc, görüşmemizin başında ve şöyle ekliyor:

“TEP veya TAPP gibi minimal invaziv yöntemlerin, örneğin daha az postoperatif ağrı ve daha hızlı iyileşme gibi avantajlarına rağmen, Shouldice hernioplastisi fıtık cerrahisinde sağlam bir yerini korumaktadır. Minimal invaziv müdahaleler teknik açıdan zordur, daha uzun bir öğrenme süreci gerektirir ve karın içi yapıların yaralanması gibi spesifik riskler barındırır. Ayrıca, karın bölgesinde kapsamlı önceki ameliyatları olan veya genel anesteziye karşı sınırlı toleransı olan hastalar için ideal değildir. Modern Avrupa tıbbında maliyetler nadiren belirleyici bir faktör olsa da, Shouldice yöntemi laparoendoskopik prosedürlere kıyasla belirgin şekilde daha ekonomiktir ve yine de mükemmel sonuçlar vermektedir. Shouldice hernioplastisi, özellikle uzmanlaşmış merkezlerde ve belirli hasta grupları için hâlâ geçerli bir yöntemdir. Bu yöntem, minimal invaziv prosedürleri tamamlayıcı niteliktedir ve bunların yerini tamamen almamıştır. En uygun tedavi yönteminin seçimi, her zaman hastanın bireysel ihtiyaçlarına ve durumuna göre belirlenir. Her fıtık cerrahı, kasık fıtıklarının tedavisi için ağsız bir yöntemi de bilmelidir; bu alanda Shouldice tekniği öncü olarak kabul edilmektedir.”

Shouldice hernioplastisi, özellikle kasık fıtıklarının tedavisi için geliştirilmiş açık cerrahi bir tekniktir. Bu yöntemin odak noktası, ağ malzemesi kullanmak yerine hastanın kendi vücudundaki dokuyu karın duvarını güçlendirmek için kullanmaktır. Bu teknik, yüksek başarı oranı ve düşük nüks oranı ile öne çıkmaktadır.

“Shouldice hernioplastisi, anatomik bütünlüğü yeniden sağlamak ve nüks olasılığını en aza indirmek amacıyla karın duvarının katman katman güçlendirilmesine dayalıdır. Bu işlemde genellikle lokal veya bölgesel anestezi (örneğin spinal anestezi) kullanılır, çünkü bu yöntem daha hızlı iyileşme ve sistemik komplikasyon riskinin daha düşük olması gibi avantajlar sunar. İşlem, kasık kanalı üzerinde bir deri kesiği ile başlar; ardından fıtık ağzını ve fıtık kesesini ortaya çıkarmak için doku katmanları aşamalı olarak ayrılır. Peritondan oluşan fıtık kesesi izole edilir. Dolaylı fıtıklarda kesesi bağlanarak çıkarılırken, doğrudan fıtıklarda fıtık kesesi inguinal kanal tabanı bölgesinde yerine yerleştirilir. Arka kasık duvarının rekonstrüksiyonu, dört katmanlı sürekli bir dikişle gerçekleştirilir. Bu işlemde, transvers fasya ilk katmanda “conjoint tendon” olarak adlandırılan yapıya dikilir veya ikinci katmanda katmanlara ayrılır. Ardından, musculus internus abdominis de iki katman halinde kasık bağına sabitlenir. Son olarak, dış oblik kas aponevrozu sperm kordonunun üzerinde kapatılır ve böylece kasık kanalı yeniden oluşturulur. Bu yöntem, hassas cerrahi beceriler gerektirir ve modern ağ yöntemlerine göre daha fazla zaman alır. Shouldice yöntemi, zayıf hastalarda ve küçük kasık fıtıklarında tercih edilir; çünkü obez hastalarda veya büyük fıtıklarda bu yöntem teknik olarak daha zor olabilir. “Yalnızca vücudun kendi dokusu kullanıldığından, ağın reddedilmesi veya enfeksiyon riski ortadan kalkar,” diyerek Dr. Gorjanc ameliyatın çeşitli aşamalarını açıklıyor. Shouldice hernioplastisi sonrası nüks oranı genel olarak çok düşüktür ve diğer yöntemlerle karşılaştırılabilir düzeydedir; bu da bu tekniği, özellikle yabancı malzeme kullanılmadan kalıcı bir çözüm arayan hastalar için birçok cerrahın tercih ettiği bir seçenek haline getirir. 

Shouldice hernioplastisi, laparoskopik fıtık onarımı gibi minimal invaziv tekniklerden birçok açıdan farklılık gösterir; özellikle ağrı ve iyileşme süresi açısından.

Dr. Gorjanc bu konuda şunları söylüyor: “Shouldice yönteminde, doku katmanlarının doğrudan hazırlandığı ve hafif bir gerginlik altında dikildiği açık bir cerrahi işlem olduğu için, ameliyat sonrası ilk dönemdeki ağrı genellikle biraz daha şiddetlidir. Laparoskopik fıtık onarımında ise minimal invaziv yöntem daha küçük cilt kesikleri gerektirdiği ve gerilimsiz bir yöntem olduğu için ameliyatın hemen ardından daha az ağrı hissedilir. Laparoskopik yöntemlerde günlük aktivitelere dönüş genellikle 1 ila 3 hafta sürerken, Shouldice tekniğinde bu süre yaklaşık 2 ila 4 haftadır.”

Kasık fıtıklarının tedavisinde Shouldice yöntemi, cerrahi müdahalenin karmaşık olmadığı ve ciddi ek sağlık sorunları bulunmayan belirli hasta grupları ve fıtık türleri için özellikle uygundur. 

“Shouldice tekniği, iyi bir doku kalitesi gerektirdiği ve yalnızca vücudun kendi dokusuyla çalıştığı için özellikle genç hastalar ve genel sağlık durumu iyi olan hastalar için uygundur. Ameliyat bölgesindeki anatomiye erişim kolay olduğu ve dikişlerin gerginliğinin daha az yük oluşturduğu için, bu teknik zayıf veya normal kilolu hastalar için idealdir. Buna karşılık, obez hastalar veya kronik öksürük ya da assit gibi nedenlerle karın basıncı yüksek olan hastalar, bu yöntem için daha az uygun adaylar olarak kabul edilir. Bu yöntem, özellikle fıtık ağzının kolayca yeniden yapılandırılabildiği küçük ila orta boy doğrudan veya dolaylı kasık fıtıklarında tercih edilir. Dokusu önemli ölçüde zayıflamış büyük veya karmaşık fıtıklar, bazı durumlarda Shouldice tekniğinde kullanılmayan bir ağ gerektirebilir. Shouldice yöntemi ayrıca, ister kişisel nedenlerle ister alerji veya yabancı cisim reaksiyonu korkusu gibi tıbbi nedenlerle olsun, ağ gibi sentetik malzemelerden kaçınmak isteyen hastalar için caziptir. Sentetik malzeme kullanılmadığı için enfeksiyon riski yüksek olan hastalar için özellikle uygundur; ayrıca ameliyat lokal anestezi altında gerçekleştirilebildiğinden, genel anesteziye karşı kontrendikasyonları olan hastalar için de uygundur. Açık cerrahi sonrası ortaya çıkan bilateral veya tekrarlayan fıtıklar, TEP veya TAPP gibi laparoskopik yöntemler için daha uygundur. “Shouldice yöntemine ilişkin karar, her zaman hasta profili, fıtığın boyutu ve karmaşıklığı ile cerrahın deneyimine dayalı olarak bireysel olarak verilmelidir,” diye açıklıyor Dr. Gorjanc ve bu tekniğin hangi hastalarda uygulanmaması gerektiğini şöyle açıklıyor:

“Shouldice yöntemi, çok büyük veya karmaşık fıtıkları olan hastalar için daha az uygundur, çünkü dikiş tekniğinin yarattığı gerilim nüks riskini artırabilir. Ayrıca obez hastalar, kronik öksürüğü olanlar, yoğun fiziksel efor uygulayanlar veya KOAH ya da kronik kabızlık gibi nedenlerle yüksek karın içi basıncı olan hastalar da bu yöntemden daha az fayda görebilir. Kasık bölgesinde daha önce geçirilmiş ameliyatlar veya skar dokusu, lokal anatominin değişmiş olabileceği için bu tekniği daha da zorlaştırır. Bu tür durumlarda genellikle ağ tabanlı yöntemler tercih edilir. Aynı şekilde, bilateral veya nükseden fıtıklar, TEP veya TAPP gibi laparoskopik yöntemler için daha uygun kabul edilir. Shouldice yöntemine yönelik karar, her zaman hasta profili, fıtığın boyutu ve karmaşıklığı ile cerrahın deneyimine dayalı olarak bireysel olarak verilmelidir.

Shouldice hernioplastisi, özellikle uzun vadeli sonuçlar açısından, kasık fıtıklarının tedavisinde hâlâ en etkili ve güvenilir yöntemlerden biri olarak kabul edilmektedir. Çalışmalar ve klinik veriler, bu yöntemin diğer fıtık ameliyatlarına kıyasla özellikle düşük nüks oranlarına sahip olduğunu göstermektedir.

Günümüzde TAPP ve TEP gibi yaygın olarak kabul gören ve en sık kullanılan laparo-endoskopik yöntemler ile Lichtenstein gibi kasık fıtığı ameliyatları için mükemmel bir açık cerrahi yöntemi mevcut olsa da, Shouldice yöntemi henüz tamamen unutulmuş değildir. Diğer tekniklerle nüks oranları benzerdir, ancak bu durumda cerrahın uzmanlığı söz konusu olmalıdır. Dr. Gorjanc bu konuda şunları söylüyor: “Çalışmalar, cerrahların bu yöntemi düzenli olarak uyguladığı uzmanlaşmış merkezlerde, örneğin Kanada’nın Ontario eyaletindeki Shouldice Kliniği’nde, Shouldice tekniğinin nüks oranının %2’nin altında olduğunu göstermektedir. En iyi sonuçlar, küçük ila orta boy dolaylı fıtıklarda elde edilmektedir. Ancak, yöntem teknik açıdan zorlu ve yüksek düzeyde hassasiyet gerektirdiğinden, daha az deneyimli ellerde nüks oranı daha yüksek olabilir ve genellikle %4–8 aralığında yer alır. Buna kıyasla, ağ kullanılan açık bir yöntem olan Lichtenstein plastiği, açık kasık fıtığı ameliyatında altın standart olarak kabul edilir. Çoğu merkezde %1–3 oranında nüks görülür ve bu yöntem daha az zorlayıcıdır ve her durumda uygulanabilir. Laparoskopik-endoskopik yöntemler olan TAPP ve TEP de %1–3 oranında nüks gösterir; bu oran, deneyimli cerrahlar tarafından uygulanan Shouldice tekniğinin sonuçlarıyla karşılaştırılabilir.”

Shouldice hernioplastisi, kasık fıtıklarının tedavisinde en etkili yöntemlerden biridir; ancak her cerrahi teknikte olduğu gibi, belirli riskler ve komplikasyonlar söz konusu olabilir. Bunlar genellikle nadir görülse de, önceden dikkate alınması önemlidir.

“Enfeksiyon, hematom ve nüks gibi genel, spesifik olmayan riskler diğer yöntemlerdekiyle aynıdır ve aşağıdaki tabloda görülebilir. Shouldice yöntemine özgü riskler arasında, hastaların %10–15’inde görülebilen ameliyat sonrası ağrılar yer alır. Kronik ağrılar uzun vadede vakaların %5’ine kadarını etkiler ve nadir durumlarda yeniden tedaviye ihtiyaç duyulur. Ancak, bu risklerin uzmanlaşmış merkezlerde diğer kliniklere kıyasla çok daha nadir görüldüğünü belirtmek önemlidir. Testis atrofisi gibi testis komplikasyonları nadirdir (<%1), ancak cerrahlar genellikle orijinal teknikte açıklandığı gibi kremaster kasının rezeksiyonunu gerçekleştirdikleri için Shouldice tekniğinde bu riskler göz önünde bulundurulmalıdır. Daha fazla ayrıntı aşağıdaki tabloda bulunabilir,” diyor Dr. Gorjanc.

Bazı vakalarda, yetersiz dikiş teknikleri veya ameliyat sonrası karın duvarı yapısının tam olarak onarılmaması nedeniyle nüks riski artabilir. Hematomlar (kan birikintileri) ve seröz birikimler (seromlar), diğer tüm ameliyatlarda olduğu gibi olası komplikasyonlar arasındadır. Serom, deri altında sıvı birikmesi sonucu oluşur ve genellikle ponksiyonla tedavi edilmesi gerekir. Bu komplikasyonlar da nispeten nadir görülür, ancak iyileşme süreci optimal şekilde ilerlemediğinde ortaya çıkabilir.

Shouldice hernioplastisi sonrası, iyileşme sürecini desteklemek, komplikasyonları önlemek ve en iyi sonuçları elde etmek için özenli bir ameliyat sonrası bakım hayati önem taşır. 

Çoğu hasta ameliyattan sonra günlük yaşamına nispeten hızlı bir şekilde dönebilir; ancak önerilen postoperatif bakım önlemlerine titizlikle uymak önemlidir. “Ameliyattan sonraki ilk günlerden iki haftaya kadar süren yakın postoperatif dönemde, hastalar genellikle iyileşme sürecini izlemek amacıyla bir ila iki gün hastanede kalırlar. Bu süre zarfında kızarıklık, şişlik veya ateş gibi enfeksiyon belirtileri, hematomlar, kanamalar ve idrar yapma zorluklarına özellikle dikkat edilir. Ağrı kesiciler, çoğunlukla ibuprofen veya parasetamol gibi steroid olmayan antireumatik ilaçlar kullanılır ve buz torbalarıyla yapılan lokal soğutma, şişkinliği hafifletmeye yardımcı olur. Erken hareketlilik çok önemlidir; hastalar kan dolaşımını teşvik etmek ve trombozu önlemek için 24 saat içinde ayağa kalkmalı ve dolaşmalıdır. Ağır fiziksel yükler ve karın kaslarının ani gerilmesi önlenmelidir. Yara, doktorun talimatına göre, örneğin antiseptik solüsyonlarla günlük olarak temizlenmelidir. Genellikle ameliyattan 7–10 gün sonra yapılan ilk kontrol muayenesinde, doktor yaranın iyileşme durumunu kontrol eder. Emilmeyen dikişler, ameliyattan yaklaşık 7–14 gün sonra alınır. Yaklaşık iki ila üç hafta süren orta vadeli takip döneminde, yürüyüş gibi hafif aktiviteler ve günlük işler yapılabilir. Ancak 5–10 kg’ın üzerindeki yükleri kaldırmak veya taşımak ile kuvvet antrenmanı veya koşu gibi karın kaslarını zorlayan spor faaliyetlerinden kaçınılmalıdır. İyileşme durumuna bağlı olarak ve doktorun onayı alındıktan sonra, yaklaşık dört hafta sonra spor faaliyetlerine yeniden başlanabilir. Daha yoğun aktiviteler veya ağır yük kaldırma da ancak doktorla görüşüldükten sonra yapılmalıdır. Risk altındaki hastalarda, örneğin karın içi basıncı yüksek olanlarda, iyileşme sürecini en iyi şekilde desteklemek için ek kontrol muayeneleri yararlı olabilir,” diyor Dr. Gorjanc ve bu sözlerle sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Önemli bilgiler için Dr. Gorjanc’a içten teşekkürlerimizi sunarız!