Sporcu fıtığı: OA mag.dr. Jurij Gorjanc ile uzman röportajı

OA mag. dr. Jurij Gorjanc, dr. med., FRCS, FEBS AWS, Klagenfurt’ta tanınmış bir fıtık cerrahisi uzmanıdır ve bu alandaki önde gelen uzmanlardan biridir. Uzun yıllara dayanan deneyimi ve uluslararası alanda kazandığı yüksek itibar sayesinde, hem klasik hem de minimal invaziv fıtık cerrahisi alanlarında mükemmel bir ün kazanmıştır. Dr. Gorjanc, karın duvarı ve bağırsak fıtıklarının tedavisinde uyguladığı çok sayıda modern ameliyat yöntemine hakimdir. İster karın kesili açık ameliyatlar ister laparoskopi yoluyla kapalı prosedürler olsun – uzmanlığı fıtık cerrahisinin tüm yelpazesini kapsamaktadır.

Dr. Gorjanc, uzmanlık alanının gelişimine önemli katkılarda bulunmuştur. Kendisi, olağanüstü başarıları nedeniyle üyeliğe kabul edildiği “İngiltere Kraliyet Cerrahlar Koleji” (Royal College of Surgeons of England) dahil olmak üzere, saygın uluslararası meslek derneklerinin üyesidir. Ayrıca, yalnızca özellikle nitelikli uzman hekimlere verilen “Fellow of the European Board of Surgery – Abdominal Wall Surgery” (Avrupa Cerrahi Kurulu Üyesi – Karın Duvarı Cerrahisi) unvanına da sahiptir. Bilimsel yayınları ve uluslararası meslektaşlarıyla düzenli olarak yaptığı bilgi alışverişi de, fıtık cerrahisi alanında önde gelen bir uzman olarak konumunu pekiştirmektedir.

Dr. Gorjanc, Klagenfurt’taki muayenehanesinde hastalarına kapsamlı ve kalite güvencesi altında bir bakım sunmaktadır. Uzun yıllara dayanan deneyimi ve yüksek cerrahi standardı, fıtık tedavisinde özel uzmanlığını belgeleyen Alman Fıtık Derneği’nin kalite mührü ile teyit edilmektedir. Dr. Gorjanc, bireysel danışmanlıktan cerrahi müdahaleye ve postoperatif bakıma kadar uzanan bütünsel bir bakım anlayışına büyük önem vermektedir. Leading Medicine Guide editörleri, sporcu fıtığı konusunda Dr. Gorjanc ile yaptıkları röportajda daha fazla bilgi edindi.

Sporcu fıtığı, yumuşak kasık veya spora bağlı kasık ağrısı olarak da bilinir ve özellikle hızlı yön değişiklikleri, dönme hareketleri ve alt karın ile kasık bölgesine yoğun yük bindiren spor dallarında sporcularda sıklıkla görülen bir yaralanmadır. Karın duvarındaki bir zayıf noktadan görünür bir fıtık kesesinin dışarı çıktığı geleneksel kasık fıtığından farklı olarak, sporcu fıtığı kasık bölgesindeki yumuşak dokularda meydana gelen bir yaralanmadır. Sporcu fıtığının kesin nedeni henüz tam olarak açıklığa kavuşmamıştır, ancak genellikle kasların ve bağ dokusunun kasık bölgesinde aşırı yüklenmesi veya zayıflamasıyla ilişkilendirilmektedir. Bu durum, kasık bölgesinde, alt karın bölgesinde ve bazen de uyluk iç kısmında ortaya çıkan kronik ağrılara yol açabilir. Ağrılar fiziksel aktivite sırasında şiddetlenebilir ve dinlenme dönemlerinde azalabilir.

Atletik fıtık, diğer adıyla Atletik Pubalji, genellikle sprint yapmak veya ani yön değişiklikleri gibi yoğun ve tekrarlayan hareketlere maruz kalan sporcularda görülen belirli belirtilerle kendini gösterir. 

“Erkeklerde en sık görülen tanılardan biri olan ‘normal’ kasık fıtığı, genellikle ağrılı değildir veya sadece bir rahatsızlık ya da hafif bir baskı hissi ile ilişkilidir. Sporcu fıtığı, ‘atletik pubalji’ (sporcularda kasık ağrısı) olarak da adlandırılır ve birçok tetkik (ultrason, BT, manyetik rezonans) belirgin bir fıtık şüphesini doğrulamaz. ‘Yumuşak’ kasık fıtığında ağrı başlıca semptomdur. Bu ağrı çoğunlukla sporcuların sprint yaparken, ani hareketler sırasında veya spor aktivitesinden sonra ortaya çıkar. Ayrıca ağrının yeri kasık bölgesinin üst kısmında (örneğin iç kasık halkasının projeksiyon noktasında) değil, daha derin, kaudal ve pubik kemiğin yakınında bulunur. Muayenede, anamnez, klinik muayene ve görüntüleme yöntemleri yoluyla mutlaka pubik kemik iltihabı (sifizit), kalça eklemi patolojileri (örn. labrum yırtığı), adduktor kaslarında gerilme veya yırtılma ve diğer bazı ayırıcı tanı olasılıkları mutlaka dışlanmalıdır. Bu süreçte muayeneyi yapan hekimin (örneğin fıtık cerrahı) deneyimi de belirleyici bir rol oynar. “Kasık ameliyatı için – hangi teknikle olursa olsun – çok aceleci bir karar vermek, amaçlara ulaşmaya yardımcı olmayabilir ya da durumun düzelmesini sağlamayabilir,” diyor Dr. Gorjanc, görüşmemizin başında.

Haftalar veya aylar boyunca, şişkinlik gibi gözle görülür belirtiler ortaya çıkmadan kötüleşebilen semptomların kronik seyri, sporcu fıtığını diğer kasık yaralanmalarından ayırır. Ağrının daha çok adduktor kaslarını zorlayan hareketlerde ortaya çıktığı adduktor kas gerilmesinden farklı olarak, sporcu fıtığında ağrı genellikle daha yaygın bir alana yayılır ve alt karın bölgesine veya uyluk iç kısmına yayılabilir. 

Sporcu fıtığı olan hastalara genellikle ameliyat düşünülmeden önce konservatif tedavi seçenekleri önerilir. 

“Günümüzde sporcu fıtığında ‘bekle ve gör’ stratejisi artık tıbbın bir başarısızlığı değildir. Dinlenme ve özellikle aktivite değişiklikleri, bu tür bir rehabilitasyon planını desteklemelidir. Böylece iltihaplı ve aşırı yüklenmiş dokuların yükü hafifletilir ve iyileşme sağlanır. Benim durumumda bu süre genellikle üç aydır; sonrasında hastalarıma (çoğunlukla erkeklere) deneyimli bir fizyoterapist öneririm. Fizyoterapist, kas ve tendonların kontrollü gerilmesiyle başlar. Ardından güçlendirme egzersizleri, karın kasları antrenmanı ve manuel terapi gelir,” diye açıklıyor Dr. Gorjanc.

Konservatif tedavi, spora dönüşü mümkün kılmak amacıyla ağrıyı hafifletmeyi, iltihaplı süreçleri kontrol altına almayı ve kas stabilitesini artırmayı amaçlamaktadır. Bazı durumlarda, akut ağrıyı gidermek amacıyla etkilenen bölgeye kortikosteroid veya diğer antienflamatuar ilaçların enjeksiyonu düşünülür. Sporcu fıtığında konservatif tedavilerin başarı oranı değişkenlik gösterir ve büyük ölçüde yaralanmanın ciddiyetine ve semptomların süresine bağlıdır. Çalışmalar, konservatif tedavi programına düzenli olarak katılan hastaların yaklaşık yüzde 50 ila 70’inin, cerrahi müdahaleye gerek kalmadan semptomlarında önemli bir iyileşme kaydettiğini ve spor faaliyetlerine geri döndüğünü göstermektedir. Ancak bu, hastaların yaklaşık üçte birinde konservatif tedavinin yeterli olmayabileceği ve ameliyatın gerekli hale gelebileceği anlamına gelir. Konservatif tedavinin süresi genellikle birkaç haftadan birkaç aya kadar sürer. Belirlenen süre sonunda yeterli düzelme sağlanamazsa, özellikle yüksek performans seviyesine geri dönmek isteyen sporcularda cerrahi tedavi düşünülür.

Sporcu fıtığının cerrahi tedavisi, dinlenme, fizyoterapi ve antienflamatuar ilaçlar gibi konservatif önlemlerin yeterli düzelme sağlamadığı durumlarda değerlendirilir. 

“Bu, hastanın (acı) baskısına biraz bağlıdır; çoğunlukla deneyimli sporcular veya hatta üst düzey sporculardır, ancak ben neredeyse hiçbir zaman üç aylık fizyoterapi tamamlanmadan, yani teşhis konulduktan toplamda yarım yıl geçmeden ameliyat kararı almam. Elbette istisnalar vardır, ancak birçok durumda zamanın lehlerine işlediği için hastalar bana minnettar olurlar. Belirgin bir iyileşme görülmemesi veya yaşam kalitesinde kısıtlanma olması durumunda ameliyat kararı alınır. Yumuşak kas bileşeni mevcutsa, TAPP gibi gerilimsiz teknikler benim için tercih edilen tedavi yöntemidir. Bu vakalardaki deneyimlerime göre, TAPP hernioplasti, iliopubik kanal bölgesindeki kasık bölgesinin skarlaşması ve sağlamlaşması sayesinde belirgin bir iyileşmeye, hatta tam bir iyileşmeye yol açmaktadır. Bu işlemde, iltihaplanma reaksiyonlarını daha az tetikleyen titanyum kaplı plastik ağları kullanıyorum. 18 yaşın altındaki hastalarda ise, Kanada’daki Shouldice Kliniği’nin eski başhekiminden öğrenme şerefine nail olduğum şekilde, çoğunlukla orijinal versiyonundaki Shouldice plastiğini kullanırım. Sıklıkla yaşlı hastalarda da bu yöntemi uyguluyorum – bu hastaların, Shouldice prosedürünün ameliyat sonrası ağrılı olmasının (gerilimsiz bir yöntem olmadığı için) kasık bölgesindeki kronik ağrıyla hiçbir ilgisi olmadığını ve zamanla (haftalar içinde) azaldığını anlamaları yeterlidir. Bu teknikler sayesinde kasık bölgesinde uygulanan çok katmanlı takviye ile çok iyi deneyimlerim var; yayınlanmış veriler de bu tür bir prosedürü doğrulamaktadır. Başka teknikler de söz konusu olabilir. Her halükarda karar, her bir hastanın somut ihtiyacına göre son derece bireysel olarak verilmelidir. Bu nedenle cerrah, birbirinden farklı birçok ameliyat tekniğini iyi bir şekilde bilmelidir,” diye açıklıyor Dr. Gorjanc.

---

TAPP hernioplasti (Transabdominal Preperitoneal Hernioplasti), kasık fıtıklarının onarımı için kullanılan minimal invaziv, laparoskopik bir yöntemdir. Bu yöntemde, zayıflamış karın duvarını güçlendirmek ve fıtığın tekrar oluşmasını önlemek için sentetik bir ağ kullanılır. TAPP, fıtık onarımı için yaygın olarak kullanılan iki laparoskopik teknikten biridir; diğeri ise TEP’dir (Total Ekstraperitoneal Plastik). TEP'den farklı olarak, TAPP'de fıtığa erişim karın boşluğundan sağlanır.

Shouldice plastiği, sentetik ağ kullanılmadan kasık fıtıklarını onarmaya yönelik bir cerrahi işlemdir. Bu yöntem, 1940'lı yıllarda Dr. Edward Earle Shouldice tarafından geliştirilmiştir ve Kanada'daki Shouldice Kliniği'nde rutin olarak uygulanmaktadır. Bu yöntem, fıtık onarımında en başarılı tekniklerden biri olarak kabul edilir ve dünya çapında tanınmaktadır.

---

Sporcular, özellikle futbol, ragbi veya buz hokeyi gibi kasık bölgesine yüksek yük bindiren spor dallarında, sporcu fıtığı riskini en aza indirmek için çeşitli önleyici tedbirler alabilirler. 

“Hastalarımın çoğu futbolcu ve hokey oyuncusu, ancak başka sporcular da var. Bana göre karın kasları, bel ve pelvik taban kaslarını güçlendiren çekirdek antrenmanı önemli bir rol oynuyor. Bu sayede kasık bölgesine binen yük azalır. Avusturya’nın Klagenfurt kentinde iki deneyimli fizyoterapistle birlikte çalışıyorum. Bana göre kalça fleksörleri ve ekstansörleri için yapılan egzersizler, adduktorlar için yapılan egzersizlerden daha önceliklidir. Adduktorlar ise son aşamada güçlendirilmeli veya tedavi edilmelidir,” diyor Dr. Gorjanc.

Önlemenin bir diğer önemli yönü de antrenman veya müsabaka öncesinde hedefe yönelik ısınmadır. Kapsamlı bir ısınma programı, kaslara kan akışını iyileştirir, esnekliği artırır ve vücudu yaklaşan eforlara daha iyi hazırlar. Özellikle adduktor kasları ve kalça kaslarını kapsayan esneme egzersizleri, kas gerginliklerini önlemeye ve hareket özgürlüğünü artırmaya yardımcı olabilir. Özellikle ani yön değişiklikleri veya hızlı sprintler sırasında aşırı veya yanlış hareketlerden kaçınmak, kasık bölgesine binen yükü en aza indirmeye yardımcı olabilir. Antrenörler ve fizyoterapistler, sporcuların tekniklerini geliştirmelerine ve yanlış yüklemeleri önlemelerine yardımcı olabilir. Antrenmanın yanı sıra, sporcu fıtığı riskini azaltmak için uygun dinlenme ve toparlanma da önemlidir. Düzenli molalar ve aşırı yüklenmeyi önleyen iyi planlanmış bir antrenman programı, kasların aşırı zorlanmamasını ve yeterince dinlenebilmesini sağlar. 

Sporcu fıtığının cerrahi tedavisi sonrası tipik rehabilitasyon süreci, tam iyileşme ve spor faaliyetlerine dönüş için belirleyicidir. Süreç, işlevselliğin ve gücün kademeli olarak geri kazanılmasını amaçlayan birkaç aşamadan oluşur.

Dr. Gorjanc bu konuda şunları açıklıyor: “Erken aşamada (ameliyattan sonraki iki haftaya kadar) ağrı kontrolü, dinlenme, soğutma ve iltihap azaltma (ilaçlarla da) yapılır. Ardından, çok tipik hareketler söz konusuysa, orijinal spor tekniğinin gözden geçirilmesi gerekir; zira yanlış antrenman tekniği genellikle sporcu fıtığının nedenidir. Ardından, sonraki 2-4 hafta boyunca yürüyüş antrenmanı (tercihen ‘nordik yürüyüş’) ve esneme egzersizleri, kuvvet antrenmanından öncelikli olur; kuvvet antrenmanı ise sonraki haftalarda gerçekleşecek güçlendirme aşamasında yapılır; bu süreçte, tercihen hastanın antrenörüyle birlikte, spora özgü antrenman programı da görüşülmelidir. Bu tür bir iletişimde, başlangıçta akla gelmeyen çözümler sıklıkla bulunur. Dolayısıyla, bu tür uygulamaların üç ay sürmesinden sonra hastanın spor dalına geri dönmesi mümkün olmalıdır”.

Tam antrenman ve müsabakalara dönüş, ancak sporcu tamamen şikayetsiz hale geldiğinde ve hem doktor hem de fizyoterapist spor yükünü güvenli bulduğunda gerçekleşir. Genellikle tüm rehabilitasyon süreci üç ila altı ay sürer. Rehabilitasyon programına erken ve tutarlı bir şekilde katılan sporcular genellikle sporlarına daha hızlı dönebilirken, yavaş bir iyileşme süreci veya yetersiz rehabilitasyon spora dönüşü geciktirebilir.

Uzun vadeli çalışmalar ve güncel araştırma sonuçları, sporcu fıtıklarında çeşitli tedavi yaklaşımlarının etkinliği konusunda değerli bilgiler sunmaktadır. Çalışmalar, fizyoterapi ve hedefe yönelik kas güçlendirme gibi konservatif tedavilerin hastaların yaklaşık yüzde 50 ila 70’inde önemli iyileşmelere yol açabileceğini göstermiştir. 

“Çalışmalar, birçok hastada konservatif tedavilerin başarılı olduğunu ve birçok sporcunun ameliyattan hemen fayda görmeyeceğini ortaya koymuştur. Ameliyat geçiren hastalarda spor faaliyetlerine dönüşün daha hızlı olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur. Peki bunu nasıl doğru bir şekilde anlamalıyız? Deneyimli bir doktor/cerrah, hangi hastanın hangi yöntemden fayda görebileceğini belirlemelidir. Zamanla, bu tür hastalarla daha fazla ilgilenildikçe, hangi yöne gidilmesi gerektiğine dair bir sezgi gelişir. Plastik ağ kullanılarak yapılan ameliyatlarla kullanılmayan ameliyatları karşılaştırdığımızda, araştırmalar kasık bölgesinin ağ ile güçlendirilmesinden sonra fıtık nükslerinin daha az olduğunu göstermektedir. Ancak sporcu fıtığı olan bir hastada asıl mesele kasık ağrısıdır; elbette bazen fıtık nüks oranı da önemlidir. Bu nedenle bir cerrah, sporcu fıtığı olan bir hastaya, ameliyat ettiği hastalarında bir yıl ve beş yıl sonra nüks oranının ne kadar olduğunu söyleyebilmelidir. Bu veriler fıtık kayıtlarından elde edilir. “%1’in altındaki fıtık nüks oranımla gurur duyuyorum,” diye özetleyen Dr. Gorjanc, şunları ekliyor:

“Ayrıca araştırmalar, sporcu fıtıklarında da ameliyat kararı alındığında, yerleşik ameliyat yöntemlerinin (TAPP veya Shouldice gibi) kullanılması gerektiğini göstermektedir. Başarı oranlarının bilimsel olarak karşılaştırılabilmesi ancak bu şekilde mümkündür. Hastalar, herhangi bir ‘basınç azaltıcı kesi yöntemi’ öneren ancak bunu çalışmalarla desteklemeyen cerrahlardan uzak durmalıdır. Son olarak, yayınlanan veriler, ameliyat sonrası rehabilitasyon aşamasında da fizyoterapist ve antrenörler tarafından (aralarındaki işbirliği ve iletişimle) yürütülen bireysel rehabilitasyonun, ‘kendi kendine antrenman’a kıyasla spor faaliyetlerine daha hızlı dönüşü sağladığını göstermektedir.”

Sayın Dr. Gorjanc, bu ayrıntılı bilgiler için çok teşekkür ederiz!