Protez gevşemesinde stratejik replasman cerrahisi: Mümkünse minimal invaziv olarak uygulanmalı; erken mobilizasyon hayati önem taşır. AMIS erişim yoluyla tek seansta her iki taraflı kalça TEP implantasyonu

Bir protez gevşediğinde veya iltihaplandığında her gün önemlidir. Bu nedenle modern protez değiştirme ameliyatları, hastaların daha hızlı bir şekilde hareket kabiliyetini geri kazanabilmeleri için net stratejilere, minimal invaziv tekniklere ve hassas planlamaya dayanır.

“Protez gevşemesinin çeşitli nedenleri olabilir; bunlardan en yaygın olanı aseptik gevşemedir. Bu durumda, yıllar içinde polietilen veya metal parçalar gibi tek tek bileşenlerde tamamen normal bir aşınma meydana gelir. Bu nedenle, yaklaşık yirmi yıl sonra enfeksiyon olmaksızın bir protez gevşeyebilir. Daha nadiren ise bunun arkasında septik gevşeme, yani protez bölgesinde bir enfeksiyon yatar. Bu durum, aseptik gevşemeden tamamen farklı bir tedavi stratejisi gerektirir.

Bir başka neden ise periprotez kırıklardır; yani düşme sonucu protezin çevresinde meydana gelen kırıklar, bunlar da gevşemeye yol açar ve protezin değiştirilmesi için ameliyatı gerekli kılar. Ameliyattan sonraki ilk dört hafta içinde ayrıca akut bir enfeksiyon ortaya çıkabilir. Bu erken dönem enfeksiyonları, hastaların yaklaşık yüzde iki ila üçünü etkiler. Bu tür durumlarda hızlı hareket etmek hayati önem taşır: Protez cerrahi olarak boşaltılmalı, yumuşak dokular ve eklem boşluğu iyice yıkanmalı ve debridman yapılmalı; kemiğe sıkıca sabitlenmemiş hareketli bileşenler ise değiştirilmelidir. Buna paralel olarak antibiyotik tedavisi uygulanır.

“Bu yaklaşım, genellikle daha az belirgin seyreden ancak aynı derecede kararlı bir şekilde tedavi edilmesi gereken kronik veya sözde düşük dereceli enfeksiyonların tedavisinden önemli ölçüde farklıdır,” diyor Stylianos Toumasis, görüşmemizin başında. 

Erken aşamada uygulanan, net bir şekilde yapılandırılmış bir tedavi stratejisi, protez gevşemeleri veya enfeksiyonların seyrini temelden değiştirir; çünkü bu strateji, tanılama aşamasından rehabilitasyona kadar tüm tedavi sürecini hedef odaklı bir şekilde yönlendirir. 

“Bir protez yaklaşık 20 yıl sonra kullanım ömrünü doldurduğunda, değiştirilmesi genellikle kaçınılmazdır. Öncelikle, enfeksiyonun varlığını kesin olarak dışlamak için kapsamlı bir teşhis yapılması çok önemlidir. Bu, eklem ponksiyonu veya gerekirse artroskopik örnek biyopsi ile gerçekleştirilir. Ardından kesitsel görüntüleme gelir: Röntgenin yanı sıra, yumuşak dokuları, protezin konumunu ve olası kemik hasarlarını hassas bir şekilde değerlendirebilmek için BT, manyetik rezonans tomografi veya MARS MRG kullanılır.

Ancak tüm bilgiler elde edildikten sonra, kemik defektlerinin boyutu veya düşük dereceli enfeksiyon şüphesine bağlı olarak, tek aşamalı mı yoksa iki aşamalı mı bir protez değişiminin uygun olduğuna karar verilir. Bu süreçte mevcut skar dokusu da önemli bir rol oynar. “Amaç, kasları ve tendonları korumak, ağrıyı azaltmak ve çıkık, enfeksiyon veya fonksiyon bozuklukları riskini en aza indirmek için mümkün olduğunca minimal invaziv bir ameliyat gerçekleştirmektir,” diye açıklıyor Toumasis ve şöyle devam ediyor: 

“İki aşamalı bir protez değişimi, özellikle uzun süredir devam eden ve belirgin defektlere yol açan düşük dereceli bir enfeksiyon söz konusu olduğunda gerekli hale gelir. Bu durumda eski protez çıkarılır ve eklem gerginliğini koruyan, antibiyotik içeren kemik çimentosundan yapılmış bir ara parça (spacer) yerleştirilir. Bazı durumlarda eklem geçici olarak implanttan tamamen yoksun kalabilir. Üç ila altı hafta sonra, mikroorganizmanın türüne ve kemik ile yumuşak dokuların durumuna bağlı olarak yeniden implantasyon gerçekleştirilebilir.

Hastalar için bu durum, ekleme bağlı olarak farklı kısıtlamalar anlamına gelir. Kalça ve dizde durum, omuzda olduğundan daha karmaşıktır. Bir spacer ile en azından sınırlı bir hareketlilik mümkündür: Ayakta durmak, birkaç adım yürümek ve belirli bir eklem fonksiyonu sağlanabilir. Buna karşılık, ara parça olmadan hareket etmek neredeyse imkansızdır; bu nedenle hastalar genellikle tekerlekli sandalyede kalır ve tüm bu süre boyunca, düzenli bir antibiyotik tedavisiyle birlikte yatarak tedavi görmeleri gerekir. Protez çıkarılması ile yeniden yerleştirilmesi arasındaki süre boyunca kas kaybı tamamen önlenemez, ancak önemli ölçüde hafifletilebilir.

Hastanede yatış süresince bile hedefli izometrik egzersizler yapılır – yani yük uygulamadan gerçekleştirilen ve mevcut durumda kasları stabilize eden hareketler. Ancak bu aşamada bundan fazlası mümkün değildir, çünkü eklem henüz yüke dayanamaz ve tam hareket kabiliyeti ancak yeniden implantasyonun ardından elde edilebilir. İşte bu nedenle protezin çıkarılması ile yeniden yerleştirilmesi arasındaki süre mümkün olduğunca kısa tutulur. Birkaç hafta hatta aylarca beklemek yerine, genellikle sadece iki ila üç haftalık bir aralık hedeflenir. Komplike enfeksiyonlar saptanmazsa, hareket kısıtlılığı dönemini olabildiğince kısa tutmak amacıyla protez değişiminin tek aşamada gerçekleştirilmesi de amaçlanır. Bu sayede kas kaybı, fonksiyon kaybı ve uzun süren rehabilitasyon süreci önemli ölçüde azaltılabilir.”

 

Omuz protezleri, klinik uygulamada kalça veya diz endoprotezlerine kıyasla çok daha küçük bir rol oynar; ancak gerekli hale geldiklerinde, bunun nedenleri genellikle karmaşık yaralanmalar veya uzun yıllara dayanan tendon hasarlarıdır. 

“Klasik omuz artrozundan daha sık görülen, rekonstrüksiyonun artık mümkün olmadığı ve endoprotez gerektiren karmaşık veya çok parçalı kırıklardır. Omuz protezi için bir başka tipik neden ise, rotator manşet yırtığının yıllarca devam etmesi ve bunun sonucunda eklemin işlevini yitirmesiyle ortaya çıkan, ‘defekt artropati’ olarak adlandırılan durumdur. Bu tür durumlarda, protez hareket kabiliyetini geri kazandırabilir; ancak bu tür müdahaleler genel olarak kalça veya diz ameliyatlarına kıyasla çok daha nadirdir.

Diz endoprotez cerrahisinde, “CORI robotik” olarak adlandırılan elle yönlendirilen bir robotik sistem düzenli olarak kullanılmaktadır; bu sistem, tam veya kısmi protezlerin her implantasyonunda kullanılır ve protez değiştirme ameliyatlarında da büyük avantajlar sunar. Özellikle revizyon ameliyatları, ilk ameliyatlara göre daha zordur ve robotik destek, ameliyat sırasında ek bilgiler sağlar ve tamamen elle yapılan bir yönteme kıyasla protezin daha hassas bir şekilde yerleştirilmesini sağlar. Buna karşın kalça protezlerinde, robotik destekli implantasyonun avantajları şu anda daha az belirgindir. Önemli bilgiler, ameliyat sırasında röntgen görüntüleri aracılığıyla zaten güvenilir bir şekilde elde edilebiliyor.

Robotik destek mümkün olsa da, teknik çaba, sağladığı net katma değerle orantılı değildir. “Kalça protezi, robotik kullanılmadan da yüksek kalitede takılabilir,” diyor Toumasis. 

---

Enfekte bir protezin tek aşamalı mı yoksa iki aşamalı mı değiştirileceğinin uygun olduğu, çeşitli tıbbi faktörlere bağlıdır. Bakterinin türü, enfeksiyonun boyutu, kemik ve yumuşak dokuların durumu ile genel sağlık durumu belirleyicidir. Tedavisi kolay patojenler ve lokal olarak sınırlı enfeksiyonlar, tek aşamalı protez değişimini destekler. Çoklu dirençli mikroplar, yaygın doku hasarları veya büyük kemik defektleri durumunda ise, tam bir temizlik sağladığı için iki aşamalı bir yaklaşım daha güvenlidir. Ameliyatla ilgili koşullar – örneğin enfekte dokunun tamamen çıkarılması ve uygun revizyon implantlarının yerleştirilmesi gibi – da karar sürecine dahil edilir. Sonuç olarak, tüm bulgular bir araya getirildiğinde, hangi yöntemin uzun vadede en stabil ve en az riskli çözümü sunduğunu gösteren genel bir tablo ortaya çıkar.

---

AMIS yöntemi, implant değiştirme ameliyatlarında geleneksel yaklaşımlara kıyasla birçok belirgin avantaj sunar; çünkü bu yöntem, kasları ve yumuşak dokuları en az düzeyde etkileyecek şekilde müdahaleyi yapılandırır ve böylece rehabilitasyonu hissedilir derecede hızlandırır. En önemli fark, AMIS’in kas liflerini kesmeden veya tendonları gevşetmeden kaslar arasındaki doğal bir boşluktan çalışmasıdır. 

“AMIS yöntemi, cerrahi yükün izin verdiği ölçüde, revizyon ameliyatlarında da önemli bir rol oynar. Birincil kalça endoprotezi alanındaki uzun yıllara dayanan deneyim sayesinde, bu minimal invaziv yaklaşımla revizyon ameliyatlarını gerçekleştirmek için hem gerekli aletler hem de teknik bilgi birikimi mevcuttur. Bu yöntem, özellikle sadece kalça çanağı veya şaftının tek başına değiştirilmesi gerektiği ve osteotomi gibi ek kemik müdahalelerinin gerekmediği durumlarda son derece uygundur. Ameliyatın zorluğu makul seviyedeyse, müdahale tutarlı bir şekilde ön taraftan, kasları koruyan bir erişim yoluyla gerçekleştirilir.

AMIS, Anterior Minimal Invasive Surgery (Ön Minimal İnvaziv Cerrahi) anlamına gelir ve Sartorius ile Tensor fasciae latae arasındaki doğal kas boşluğunun kullanıldığı önden bir yaklaşımı tanımlar. Özel bir ekstansiyon masası yardımıyla kalça eklemi en iyi şekilde görüntülenebilir. Yıllar boyunca standart hale getirilen bu prosedür sayesinde çok iyi sonuçlar elde edilmiştir. Hastalar için bu, daha az kan kaybı, belirgin ölçüde daha düşük çıkık riski, ameliyat sonrası daha az ağrı ve hissedilir derecede kısalmış bir rehabilitasyon süresi anlamına gelir. Bu yöntemde hiçbir kas veya tendon kesilmediğinden, ameliyattan hemen sonra eklem tam olarak yüke dayanabilir hale gelir.

Hatta iki taraflı artroz durumunda bile her iki kalça eklemi tek bir ameliyatla tedavi edilebilir – tek bir anestezi, yaklaşık bir haftalık yatış süresi ve ilk günden itibaren tam yükleme imkanı ile. Bu yöntem, geçen yıldan beri klinikte düzenli olarak iki taraflı ameliyatlarda da uygulanmaktadır; özellikle de arka arkaya iki kez uzun süreli bir rehabilitasyon sürecinden geçemeyen genç, çalışan kişilerde. Sonuçlar son derece iyidir,” diyor Stylianos Toumasis, AMIS yöntemi hakkında bilgi verirken şunları ekliyor: 

“Ancak böyle bir ameliyat yüksek düzeyde uzmanlık gerektirir. Belirleyici olan sadece cerrahın deneyimi değil, aynı zamanda uyumlu bir ekibin bütünsel işbirliğidir: asistanlar, ameliyathane hemşireleri, anestezi ekibi, servis personeli ve fizyoterapistler. Son yirmi yılda gerçekleştirilen 5.000’den fazla AMIS implantasyonu, bu alanda yüksek bir rutin kazanılmasını sağlamıştır. Bu nedenle hastalar için, bu müdahalelerin düzenli olarak ve yüksek profesyonellikle gerçekleştirildiği, sertifikalı bir tam kapsamlı endoprotez merkezinde bulunduklarını bilmeleri önemlidir.”

---

Modern planlama araçları ve dijital ölçüm sistemleri, tamamen manuel tekniklerle neredeyse ulaşılamayacak bir cerrahi hassasiyet sağlar. Bunlar, karmaşık protez değiştirme ameliyatlarının bile tekrarlanabilir, güvenli ve uzun vadede stabil bir şekilde gerçekleştirilebilmesi için temel oluşturur – ve böylece hastalar için çok daha iyi bir fonksiyonel sonuç elde edilmesini sağlar.

---

“Eskiye kıyasla endoprotez cerrahisinde teknik destek muazzam bir gelişme kaydetmiştir. Klasik röntgen görüntülerinin yanı sıra, günümüzde ameliyatların hassas bir şekilde hazırlanmasını sağlayan dijital planlama araçları ve özel yazılımlar mevcuttur. Cerrah, ameliyattan önce bile gerekli implant boyutunu, kesin osteotomi yüksekliğini ve bileşenlerin optimal konumlandırılmasını neredeyse milimetre hassasiyetinde bilir. Özellikle kalça ve diz endoprotez cerrahisinde, ameliyat sırasında ek güvenlik ve hassasiyet sağlayan robot destekli yöntemler de kullanılmaktadır.

Bu dijital yardımcı araçlar cerrahın yerini almaz, ancak çok daha hassas bir implantasyon sağlar ve böylece protezin dayanıklılığına önemli ölçüde katkıda bulunur. Zira birçok gevşeme, optimal olmayan konumlandırma nedeniyle ortaya çıkar. Bir protez tam olarak oturmazsa, erken gevşeme riski önemli ölçüde artar. “Bu nedenle modern teknoloji, hata kaynaklarını azaltmaya ve uzun vadede istikrarlı sonuçlar elde etmeye yardımcı oluyor,” diye açıklıyor Stylianos Toumasis. 

Nardini Klinikum’da her yıl yaklaşık 800 endoprotez implantasyonu gerçekleştirilmektedir – bunların yaklaşık 500’ü kalça protezi, 250 ila 300’ü ise diz protezidir; bu sayılara protez değiştirme ameliyatları da dahildir. Kalça protezleri neredeyse tamamen AMIS yöntemi ile takılmaktadır ve değiştirme ameliyatlarında da, iş yükü izin verdiği ölçüde bu erişim yöntemi kullanılmaktadır. Diz endoprotezleri ise temel olarak robot destekli olarak yerleştirilmektedir. Yüksek vaka sayısı, uzmanlık ve modern teknolojinin tutarlı kullanımı, ameliyat sırasındaki kararların hızlı, güvenli ve en üst düzeyde alınabilmesini sağlamaktadır. 

Bu konuda Stylianos Toumasis, görüşmemizin sonunda şunları vurguluyor: “Mükemmel bir planlama yapılsa bile, ameliyat sırasında orijinal stratejinin uyarlanması gereken durumlar ortaya çıkabilir. Dijital araçlara, hassas ön planlamaya ve modern görüntüleme yöntemlerine rağmen, bazen ancak ameliyat sırasında belirli koşulların beklendiği gibi olmadığı ortaya çıkar – örneğin, kemik kalitesinin beklenenden çok daha kötü olması, olağandışı bir anatomi veya çimentosuz sabitlemenin güvenli bir şekilde yapılamaması gibi.

Böyle anlarda deneyim, rutin ve anında tepki verebilen uyumlu bir ekip gerekir. Bu nedenle, sertifikalı bir tam kapsamlı endoprotez merkezi her zaman gerekli tüm seçenekleri hazır bulundurur: alternatif implantlar, çimentolu bileşenler, vidalı sabitlemeler veya özel aletler. İlk plan uygulanamazsa, zaman kaybetmeden derhal B planına geçilir. Bu esneklik, protezin stabilitesini sağlamak ve komplikasyonları önlemek için hayati önem taşır.” 

Değiştirilebilir protezlerle ilgili bu önemli bilgiler için teşekkür ederiz, Sayın Toumasis! 

---

 

• Landstuhl Nardiniklinikum Ortopedi ve Travma Cerrahisi Kliniği Başhekimi
• Geniş bir ek uzmanlık yelpazesine sahip Ortopedi ve Travma Cerrahisi Uzmanı
• Kalça, diz ve omuz endoprotezleri uzmanı
• Minimal invaziv kalça ameliyatları ve karmaşık protez değişimi uzmanı
• Robotik destekli diz endoprotezi (CORI) alanında öncü
• Artroskopik ve spor travmatolojisi cerrahisinde deneyimli
• Travma cerrahisinden ayak ve el cerrahisine kadar geniş bir cerrahi yelpazesi
• Kalite odaklı sağlık hizmetleri için Sağlık Yönetimi Yüksek Lisans Derecesi
• Kalça ve dizlerde modern artroz tedavisine odaklanma