Viseral cerrahide yapılandırılmış tedavi süreci: Tümör konsilinde teşhisten minimal invaziv ameliyata kadar

Viseral cerrahi, iç organların, özellikle sindirim sistemi, karaciğer, safra yolları ve tiroid bezinin cerrahi tedavisini kapsar. Modern cerrahi yöntemleri, günümüzde sıklıkla minimal invaziv olarak gerçekleştirilen ve böylece daha az invaziv bir teşhis süreci sağlayan hassas teşhis yöntemleriyle birleştirir. Onkolojik hastalıklarda ayrıca disiplinlerarası tümör konsilyumu merkezi bir rol oynar: Her hasta, kişiye özel ve tıbbi temelli bir tedavi kararı alınabilmesi için farklı uzmanlık alanlarından gelen uzmanlarla birlikte bu konsilyumda değerlendirilir. Somut süreç ve hangi tedavi stratejilerinin nasıl geliştirildiği konusunda, Leading Medicine Guide editörleri Genel ve Viseral Cerrahi uzmanı Sven Henne ile görüştü.

Gastrointestinal tümörlerde ilk taniden ameliyata kadar olan süreç, hastalığı kesin olarak tespit etmek ve en iyi tedaviyi planlamak üzere tasarlanmış, açıkça yapılandırılmış ve disiplinlerarası bir akış izler. 

“Viseral cerrahide hastaların bize gelmesinin iki tipik yolu vardır: ani başlayan karın ağrısı, kusma veya bağırsak tıkanıklığı belirtileri gibi akut şikayetlerle acil servisten – ya da aile hekimi, gastroenterolog veya muayenehanesi olan bir cerrah tarafından ön muayene edildikten ve ameliyat önerildikten sonra, planlı olarak poliklinikten. Elektif vakalarda süreç şu şekilde ilerler: Hasta önce sekreterlik aracılığıyla bir randevu alır ve ardından muayene saatinde bir uzman hekime yönlendirilir. Burada, eşlik eden hastalıklar ve ilaç tedavisi de dahil olmak üzere hasta öyküsü ayrıntılı bir şekilde alınır. Önceki tetkik sonuçlarının veya doktor raporlarının getirilmesi her zaman memnuniyetle karşılanır. Ardından, kasık fıtığı, reflü şikayetleri veya hemoroid ya da fistül gibi proktolojik hastalıklar gibi somut hastalık tablosu incelenir ve tıbbi olarak değerlendirilir. Bulgulara göre bir tedavi önerisi sunulur: Bazı durumlar gözlem altında tutulabilir veya konservatif olarak tedavi edilebilir; semptomatik kasık fıtığı gibi birçok durum ise, ciddi ön hastalıklar engel teşkil etmediği sürece ameliyatla tedavi edilir. Aynı görüşmede, hastanın yeterince düşünme süresine sahip olması ve bilgilendirmenin ameliyatı fiilen gerçekleştirecek kişi tarafından yapılması amacıyla, ameliyat prosedürü ve risk profili hakkında cerrahi bilgilendirme yapılır. Ameliyattan bir ila iki hafta önce hastalar ayakta tedaviye gelirler; aile hekimlerinden aldıkları laboratuvar sonuçlarını getirirler veya kan tahlili yaptırırlar, anestezi görüşmesini gerçekleştirirler ve yatış için hazırlık yaparlar. Üç ila dört saat sonra evlerine dönerler ve ameliyat gününde karınları aç olarak kararlaştırılan saatte gelirler. Kabul bölümünde karşılanırlar, ameliyat bölgesi işaretlenir ve istek üzerine ameliyat sonrası hastaların kendileri tekrar kendilerine gelip durumlarını toparlayana kadar biraz zaman geçebileceğinden, yakınlarına telefonla bilgi veririz. “Ameliyatın türüne göre hastalar daha sonra yoğun bakım ünitesine, normal servise veya – küçük müdahalelerde – aynı gün içinde evlerine gönderilir,” diye açıklıyor Sven Henne ve ardından acil durumlarda izlenen prosedürü anlatıyor:

“Acil serviste durum farklıdır. Hastalar genellikle ambulansla veya akut şikayetleriyle kendi başlarına acil servise gelirler. Acil servisteki meslektaşlarımız önce hastaları muayene eder ve gerekirse biz viseral ve genel cerrahları devreye sokar. Kan alınır, değerler değerlendirilir, hasta klinik olarak muayene edilir; bu muayeneye sıklıkla ultrason da eklenir. CT gibi ek tetkik gerekiyorsa, bu tetkikler istek edilir. Net bir tanı konulursa, buna göre hareket edilebilir – her durumun ameliyat edilmesi gerekmez. Henüz tam olarak ne olduğu belli olmayan, “ne balık ne de et” gibi belirsiz vakalarda, hastaları bir gece klinik gözlem altında tutar ve ertesi gün yeniden değerlendiririz. Acil servisten gelen hasta akışı bu şekilde şekillenir.”

Tümör konsilinde, onkolojik hastalıkları olan hastalar için tedavi stratejisi, farklı uzmanlık alanlarından gelen uzmanlar tarafından ortaklaşa geliştirilir. Cerrahi, onkoloji, gastroenteroloji, radyoloji, patoloji ve gerekirse radyoterapi alanları, bu sürece kendi bakış açılarını katar. 

Tartışmanın temelini, görüntüleme, endoskopik bulgular, histolojik sonuçlar, laboratuvar değerleri ve hastanın genel sağlık durumu gibi mevcut tüm tanısal bilgiler oluşturur. Tumör evresini kesin olarak belirlemek ve birincil ameliyatın uygun olup olmadığı ya da kemoterapi veya radyoterapi gibi bir ön tedavinin daha iyi bir tedavi başarısı vaat edip etmediğini netleştirmek çok önemlidir. 

“Bir hastada tümör teşhisi konulduğunda, çoğu hasta zaten kesin bir teşhisle cerrahiye gelir – genellikle önleyici kolonoskopi sonrasında ya da dışkıda kan görülmesi nedeniyle. 50 yaşından itibaren tarama önerilir; aile öyküsü varsa daha erken de yapılabilir. Kolorektal kanserin doku incelemesiyle saptanması durumunda, genellikle cerrahi görüşmeden önce ‘evreleme’, yani çevresel tanı süreci gerçekleştirilir. Bu aşamada lenf düğümlerinin etkilenip etkilenmediği, tümörün bağırsak duvarına ne kadar derinlikte yayıldığı ve karaciğer, akciğer veya diğer organlarda metastaz olup olmadığı belirlenir. Bu bilgiler, sonraki tedavi planlaması için belirleyicidir. Kalın bağırsak kanserinde bunun için genellikle bir BT taraması yeterlidir; gerekirse ultrason ve kandaki tümör belirteçleri ile desteklenebilir. Çoğu durumda bu tümör, önceden kemoterapi veya radyoterapi uygulanmaksızın öncelikle cerrahi olarak tedavi edilir. Rektum kanserinde durum daha karmaşıktır. Burada farklı tümör evreleri, ameliyat öncesi radyoterapi ve kemoterapi tedavisini gerekli kılabilir. Bu nedenle, yumuşak dokuları daha iyi gösteren bir MRG ve tümörün yayılımını daha da kesin olarak değerlendirmek için transrektal ultrason da yapılır. Terapi üzerinde etkisi olduğu için tümörün tam alt sınırını belirlemek amacıyla sert rektoskopi de gereklidir. Yüksek konumdaki tümörler kalın bağırsak kanseri gibi tedavi edilirken, orta ve alt üçte birlik kısımdaki tümörler ise özel şemalara göre tedavi edilir,” diye açıklıyor Sven Henne.

Tüm bulgular toplandıktan sonra vaka, bir tümör konferansında tartışılır. Bu konferansa, tanı ve tedavide rol alan tüm uzmanlık dallarından temsilciler katılır. 

Sven Henne bu konuda şunları ekliyor: “Gastroenterolog, endoskopi bulgularını sunar ve büyük polipler veya minimal invaziv bir ameliyat sırasında dışarıdan fark edilemeyecek çok erken evre tümörler gibi özel durumlara dikkat çeker. Bu tür durumlarda, tümörü önceden tıbbi mürekkeple işaretlemeyi önerir – bu, ameliyathanede yön bulmayı kolaylaştıran bir ‘dövme’ gibidir. Radyolog görüntüleme sonuçlarını sunar, tümörün yayılımını ve idrar yolu veya organlar gibi çevre dokularla ilişkisini açıklar. Onkolog, durumu kemoterapi açısından değerlendirir; radyoterapist ise radyasyon tedavisinin mümkün olup olmadığını ve hangi dozda uygulanabileceğini belirler – bu, özellikle küçük pelvis bölgesinde daha önce radyasyon tedavisi görmüş hastalar için çok önemlidir. Cerrah kendi değerlendirmesini sunar; ideal olarak hastayı zaten tanır ve birincil ameliyatın mümkün olup olmadığını ya da genel durumun önceden iyileştirilmesi gerekip gerekmediğini değerlendirir; örneğin aneminin tedavisi veya fiziksel aktivasyon yoluyla. Sonuçta, güncel kılavuzlara dayanan, ancak her zaman hastaya özel olarak uyarlanmış ortak bir karar alınır. Öneri, birincil cerrahi, öncesinde kemoterapi veya radyoterapi ya da – ilerlemiş metastaz durumunda – yaşam kalitesi ve semptom kontrolüne odaklanan bir palyatif tedavi yaklaşımı olabilir. Rektum kanserinde bu tümör konsültasyonu her zaman ameliyat öncesi ve sonrası olarak gerçekleştirilir. Kalın bağırsak kanserinde genellikle ameliyat sonrası toplantı yeterlidir. Ancak bir hasta çok aşamalı bir tedavi planı alıyorsa, her aşamadan sonra – tanı konulduktan sonra, ön tedaviden sonra ve ameliyattan sonra – tekrar toplantıya alınır. Takip sürecinde de şunu unutmamak gerekir: Ameliyattan iki yıl sonra bir karaciğer metastazının ortaya çıkması gibi her yeni ve ilgili bulgu, tümör kurulunda yeniden tartışılır. Böylelikle her hastanın her aşamada mümkün olan en iyi, disiplinler arası koordineli tedaviyi alması sağlanır.”

Ameliyat gündeme geldiğinde, bir sonraki adımda minimal invaziv bir yöntem mi yoksa açık cerrahi mi daha fazla fayda sağlayacağı belirlenir. Minimal invaziv teknikler, onkolojik açıdan eşdeğer sonuçlar sağlarken aynı zamanda daha az ağrı, daha az yara komplikasyonu ve daha hızlı iyileşme gibi avantajlar sunduğu için tercih edilir. Bazı durumlarda, örneğin kalp fonksiyonunun belirgin şekilde kısıtlı olduğu, kapsamlı önceki ameliyatların ardından veya anatomik özellikler nedeniyle, “açık” bir ameliyat daha uygun olabilir.

Ameliyathanede Sven Henne._Uwe Niklas

“Tümör konferansında sadece tedavi süreci belirlenmekle kalmaz, aynı zamanda ameliyatın açık mı yoksa minimal invaziv mi gerçekleştirileceği de kararlaştırılır. Hastalar daha sonra muayene saatinde görülür, bilgilendirilir ve klinik olarak muayene edilir. Bu süreçte genellikle hangi ameliyat yönteminin uygun olduğu ortaya çıkar. Bir kişinin karın bölgesinde daha önce birden fazla kez ameliyat geçirmiş olması, öncelikle açık ameliyat yapılmasının bir nedeni olabilir. Ayrıca çok büyük mide tümörleri veya kolastaz ile birlikte belirgin karaciğer sirozu – karın bölgesindeki varislerle karşılaştırılabilir – kanama riskini artırır ve laparoskopi seçeneklerini kısıtlar. Yine de çoğu hasta minimal invaziv olarak ameliyat edilebilir. Daha önce geçirilmiş bir ameliyat, bu durumda bir dışlama kriteri değildir. Genellikle ilk olarak kamera yardımıyla laparoskopik olarak karın içi incelenir. Yapışıklıklar yönetilebilir düzeydeyse, işlem minimal invaziv olarak sürdürülebilir. Ancak karın boşluğundaki durumun çok karmaşık olduğu veya yapışıklıkların çok yoğun olduğu ortaya çıktığında açık cerrahiye geçilir. Dolayısıyla, öncelikle açık cerrahiye başvurulmasının nedenleri vardır, ancak bunlar genel olarak nadirdir. Minimal invaziv cerrahinin avantajları ortadadır. 3D kamera sayesinde mükemmel bir görüş sağlanır ve bu da dokuya çok yakın ve hassas bir şekilde çalışmayı mümkün kılar. Hastalar için bu yöntem, öncelikle sadece küçük kesikler gerektirdiği için karın duvarında çok daha az tahribat anlamına gelir. Bu durum ağrı tedavisini doğrudan etkiler: İyileşme süreci daha hızlı ilerler, daha az ağrı kesiciye ihtiyaç duyulur ve dolayısıyla ameliyat sonrası bağırsak felci riski de azalır. Özellikle morfin türevleri bağırsakları hareketsizleştirir ve bağırsak ameliyatı geçirildiğinde bu etki daha da artar. Minimal invaziv müdahaleler, bu konuda çok daha az ve daha kısa süren sorunlara yol açar. Daha hızlı iyileşme sayesinde birçok hasta hastaneden daha erken taburcu edilebilir. Ortalama yatış süresi yaklaşık yedi gündür. Bazıları beş gün sonra eve dönerken, diğerleri on gün kalır – bu, bağırsağın ne kadar çabuk çalışmaya başladığına ve kişinin ağrı algısına bağlıdır. Ancak ortalama olarak, minimal invaziv ameliyatın iyileşme sürecini hissedilir derecede hızlandırdığı görülmektedir,” diye vurgulamaktadır Sven Henne.

İyi huylu ve kötü huylu hastalıklar arasında cerrahi teknikler, özellikle amaç ve radikalite açısından farklılık gösterir. Bu farklılıklar, ameliyatın nasıl yapılacağını ve robotik sistemlerin ek bir fayda sağlayıp sağlamayacağını büyük ölçüde belirler. 

“Kötü huylu tümörlerde ameliyat her zaman onkolojik rezeksiyon ilkesine göre yapılır. Bu, sadece tümörün kendisinin değil, aynı zamanda potansiyel metastaz yolunun da – yani gelen ve giden kan damarlarının yanı sıra ilgili lenf düğümleri dahil olmak üzere tüm lenf dokusunun – çıkarıldığı anlamına gelir. Bu, örneğin meme kanserinde sıkça görüldüğü gibi, koltuk altı lenf düğümlerinin de sıklıkla çıkarıldığı bir durumdur. Bağırsak bölgesinde ise, etkilenen bağırsak bölümüne kan ve lenf sağlayan damarları içeren yağ dokusu da rezeksiyona tabi tutulur. Bu durum nihayetinde ameliyatın kapsamını da belirler; çünkü bağırsak, ancak her iki tarafında kan akışı iyi olan yerlerde yeniden dikilebilir. Tümöre kan sağlayan damar merkezi olarak bağlanırsa, bağırsağın hangi noktada güvenli bir şekilde yeniden birleştirilebileceğinin dikkatlice kontrol edilmesi gerekir. İyi huylu hastalıklarda bu işlem gerekli değildir. Bu durumlarda ne lenf drenaj bölgeleri çıkarılmalı ne de kan damarları merkezi olarak bağlanmalıdır. Bu sayede rezeksiyon genellikle daha küçük çaplı olur ve olası yan etkiler – örneğin ameliyat sonrası bağırsak felci – daha az olabilir,” diyor Sven Henne.

Onkolojik veya minimal invaziv müdahalelerin ardından, komplikasyonları önlemek, iyileşmeyi hızlandırmak ve hastaları ameliyat sonrası ilk dönemi güvenli bir şekilde atlatmalarını sağlamak amacıyla tasarlanmış, yapılandırılmış ve sıkı bir şekilde koordine edilmiş bir postoperatif bakım süreci izlenir. 

Postoperatif bakımın merkezi bir bileşeni, erken mobilizasyon, beslenmeye hızlı bir şekilde yeniden başlama ve hedefe yönelik ağrı tedavisini bir araya getiren “Fast-Track” veya “Enhanced Recovery” konseptidir. Bu önlemler sayesinde dolaşım dengelenir, tromboz ve enfeksiyon riski azalır ve bağırsak fonksiyonu daha hızlı bir şekilde geri kazanılır. Bir diğer önemli unsur ise yaşamsal parametrelerin ve yara iyileşmesinin sıkı bir şekilde izlenmesidir. Modern minimal invaziv teknikler daha küçük kesikler ve daha az ağrıya yol açsa da, komplikasyonları erken aşamada tespit etmek için kan değerleri, iltihap parametreleri ve etkilenen organların işlevleri düzenli olarak kontrol edilir. Onkoloji hastalarında ayrıca disiplinlerarası takip büyük bir rol oynar: Cerrahi, onkoloji, radyoloji ve gerekirse radyoterapi ekipleri, kemoterapi veya immünoterapi gibi ek tedavilerin gerekli olup olmadığını ve bunların ne zaman başlatılabileceğini ortaklaşa kararlaştırır. Hasta odaklı destek de belirleyicidir. Buna yapılandırılmış bilgilendirme görüşmeleri, kişiye özel beslenme danışmanlığı, fizyoterapi rehberliği ve taburculuk sonrası dönem için net talimatlar dahildir. Günümüzde birçok klinik, semptomları erken tespit etmek ve belirsizlikleri hızla gidermek için dijital araçlar veya telefonla takip hizmetlerinden yararlanmaktadır.

Sven Henne bu konuda şunları açıklıyor: “İyi huylu ve kötü huylu hastalıklar arasında takip süreci önemli ölçüde farklılık gösterir. Bu durum, kolon kanseri örneğiyle iyi bir şekilde açıklanabilir; çünkü bu alanda net, kılavuzlara dayalı kurallar geçerlidir. Kolorektal kanser, küratif amaçla – yani hastayı yeniden sağlığına kavuşturmak gibi gerçekçi bir hedefle – ameliyat edilirse ve patolog daha sonra tümörün tamamen çıkarıldığını ve artık metastaz bulunmadığını teyit ederse, yapılandırılmış bir takip süreci başlar. Hastalara bu amaçla bir tümör kartı ve hangi muayenelerin hangi aralıklarla gerekli olduğunun ayrıntılı olarak belirtildiği bir doktor raporu verilir. İlk iki yıl boyunca kontroller altı ayda bir yapılır. Bu kontroller sırasında hastanın durumu ve şikayetlerinde bir değişiklik olup olmadığı değerlendirilir; ayrıca kan tahlilleri ve ultrason muayeneleri gerçekleştirilir. Ameliyat sonrası ilk kolonoskopi de çok önemlidir: Tümör daha önce bağırsağı daraltmışsa ve ameliyat öncesinde arkasındaki bölüm görülememişse, ilk kolonoskopinin yarım yıl sonra yapılması önerilir. Diğer tüm durumlarda ise kolonoskopi bir yıl sonra yapılır ve ardından beş yıl sonra tekrarlanır – daha erken bir kontrolü gerektirecek herhangi bir bulgu olmadığı sürece. Ameliyattan sonraki beşinci yıla kadar takip muayeneleri yıllık olarak yapılır. Ayrıca, bir yıl sonra bir BT taraması yaptırmak da yararlı olabilir; çünkü bununla karaciğer metastazlarının daha erken tespit edilebileceği bilinmektedir. Bu öneri, güncel kılavuza dahil edilmiştir. Bilinen “beş yıl sınırı” hâlâ geçerlidir: Bu süre içinde nüks görülmezse, nüks riski çok düşüktür. Bu nedenle, yapılandırılmış takip tam da bu süre boyunca gerçekleştirilir.”

Rummelsburg Hastanesi’nde viseral cerrahi, kurumun salt ortopedik bir uzmanlık kliniğinden bir akut hastaneye dönüşmek istemesi nedeniyle başlatıldı. Zaten bir gastroenteroloji bölümü planlanmıştı ve bu nedenle ek olarak bir viseral cerrahın da gerekli olduğu açıktı. Böylece bu yeni uzmanlık alanını kurma fikri ortaya çıktı.

Ameliyathanede Sven Henne_Uwe Niklas

“Bu zorlu görevi kabul ettim ve hastane yönetimi ile birlikte bu yolda ilerlemeyi planladık. İlk olarak ekip oluşturma süreci başladı. Önceki çalıştığım hastaneden bir meslektaşım benden bir ay sonra aramıza katıldı, bir başka başhekim yardımcısı da 1 Mart’ta göreve başlayacak ve iki asistan da ekibimizin bir parçası. Nöbet sistemi ortopedi asistanlarıyla entegre edildi, böylece 24 saat boyunca bir cerrahi nöbetçi doktor yerinde bulunuyor – buna her an devreye sokulabilecek bir başhekim nöbet sistemi de ekleniyor. Çalışmalara başlamadan önce çok sayıda yapısal düzenleme yapılması gerekiyordu. Bu, servise, ameliyathaneye ve tüm teknik altyapıya yönelik gereksinimler ile ilgiliydi. Minimal invaziv cerrahi için, CO₂ insuflasyonu, optikler ve kamera üniteleri dahil olmak üzere yeni bir laparoskopi kulesi ihtiyacımız vardı. Çeşitli sistemler test edildi, teklifler alındı ve sonunda 10 mm'lik bir optik ve daha küçük hastalar için 5 mm'lik bir optik içeren bir 4K-3D sistemi satın alındı. Ameliyathane yönetimi bu süreci yakından takip etti ve alet sepetlerini buna göre yeniden düzenledi. Sarf malzemeleri de seçilmeliydi: örtüler, kasık ve karın duvarı fıtıkları için ağlar, uygun dikiş malzemeleri. Rektum tümörlerinin teşhisi için yeni rektoskoplar ve ışık kaynakları gerekliydi. Hiçbir şeyi gözden kaçırmamak için birçok süreç önceden zihinsel olarak simüle edildi; ancak yine de günlük işleyişte sürekli olarak yeniden ayarlanması gereken şeyler ortaya çıkıyor. “Kurulum sürecinin tamamı çok iyi işledi ve klinikimizin gelecekteki gelişimi için geniş bir ufuk açıyor,” diye özetliyor Sven Henne ve görüşmemizin sonunda şunu da vurguluyor:

“Minimal invaziv bağırsak cerrahisinin yanı sıra, pankreas cerrahisi veya çok karmaşık karaciğer ameliyatları gibi birkaç istisna dışında genel ve viseral cerrahinin tüm yelpazesini kapsıyoruz. Buna tiroid cerrahisi de dahildir; ayrıca karın duvarı fıtıkları veya semptomatik safra taşları gibi iyi huylu hastalıkların tedavisi de düzenli olarak gerçekleştirdiğimiz ameliyatlar arasındadır. Midedeki iyi huylu ve kötü huylu tümörler de burada tedavi ediliyor; aynı şekilde kronik mide ekşimesi veya midenin göğüs kafesine kayması durumlarında anti-reflü ameliyatları da yapıyoruz. Bağırsak cerrahisinin tüm onkolojik yelpazesi de portföyümüzün bir parçasıdır; tıpkı akut hastalık tabloları gibi: Apandisit, yapışıklıklara bağlı bağırsak tıkanıklıkları ve diğer acil durumlar burada tedavi edilmektedir. Bu hizmet yelpazesi, fistül cerrahisinden pilonidal sinüse (kuyruk sokumu fistülü) kadar uzanan proktoloji ile tamamlanmaktadır; bu fistülleri plastik kaplama ile veya kaplamasız olarak ameliyat ediyoruz. Rummelsberg Hastanesi, böylelikle tüm viseral cerrahi yelpazesini kapsayan geniş bir müdahale yelpazesi sunmaktadır.”

Viseral cerrahi konulu bu röportaj için çok teşekkür ederiz, Sayın Henne!

---

• Rummelsberg Hastanesi Genel ve Viseral Cerrahi Bölüm Başkanı, minimal invaziv ve onkolojik cerrahi uzmanı
• Sindirim sistemi tümörlerinin cerrahi tedavisi; tüm onkolojik vakaların tümör konsilinde değerlendirilmesi
• Karaciğer, safra yolları, dalak ve tiroid bezi ameliyatları
• Fıtık tedavisi ile reflü hastalığı ve apandisit ameliyatları
• Hassas anahtar deliği tekniklerinin tutarlı bir şekilde kullanılması
• Optimum tanı, tedavi ve takip için gastroenteroloji ve radyoloji bölümleriyle yakın disiplinlerarası işbirliği