Ο Δρ. Henning Röhl, ως διευθυντής της Κλινικής Ορθοπεδικής, Τραυματολογίας και Αποκαταστατικής Χειρουργικής στο Diako Mannheim, διαθέτει βαθιά γνώση των τεχνητών αρθρώσεων για το γόνατο, το ισχίο, τον ώμο και την ποδοκνημική άρθρωση. Ιδιαίτερα στις λεγόμενες επεμβάσεις αντικατάστασης και αναθεώρησης, ο ειδικός στην ενδοπροθετική διαθέτει πλούσια εμπειρία. Όταν πρόκειται για ανακατασκευές ή διορθώσεις, για παράδειγμα στον άξονα του ποδιού, η εμπειρογνωμοσύνη του είναι συνεχώς περιζήτητη και πέρα από τα όρια της περιφέρειας. Σε συνέντευξή του στο Leading Medicine Guide, ο Δρ. Röhl μιλά για τις δυνατότητες της σύγχρονης ενδοπροθετικής αναθεώρησης – ένα εξαιρετικά επίκαιρο θέμα, το οποίο αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη σημασία στην ορθοπεδική.
Leading Medicine Guide: Κύριε Δρ. Röhl, τι ακριβώς είναι η ενδοπροθετική αναθεώρησης;
Δρ. Henning Röhl: Η αναθεωρητική ενδοπροθετική – είναι ουσιαστικά η αντικατάσταση της αντικατάστασης. Πρόκειται για την αντικατάσταση μιας αρθροπροθέσεως. Αυτό μπορεί να είναι απαραίτητο για διάφορους λόγους. Πρώτον, λόγω της φθοράς της πρόθεσης. Ο ασθενής παρατηρεί τότε, για παράδειγμα, ότι το γόνατό του πρήζεται ή γίνεται ασταθές. Καταγράφουμε και ελέγχουμε τα ευρήματα μέσω ακτινογραφιών και στη συνέχεια διατυπώνουμε τη διάγνωση. Δεύτερος λόγος για την αντικατάσταση του εμφυτεύματος μπορεί να είναι η χαλάρωση της πρόθεσης στη σύνδεση με το οστό· το οστό υποχωρεί και τα συμπτώματα είναι παρόμοια με αυτά που περιγράφηκαν προηγουμένως. Τρίτος λόγος για αντικατάσταση μπορεί να είναι μια λοίμωξη. Ευτυχώς, αυτό δεν συμβαίνει συχνά. Ο ασθενής παραπονιέται τότε για πόνο. Και σε αυτή την περίπτωση αντικαθιστούμε την αρθροπρόθεση με ένα νέο εμφύτευμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η μηχανική λειτουργία της αντικατασταθείσας άρθρωσης μετά την πρώτη επέμβαση δεν έχει αποκατασταθεί ικανοποιητικά για τον ασθενή· και αυτός ο λόγος μπορεί να οδηγήσει στην ανάγκη χειρουργικής αναθεώρησης.
Leading Medicine Guide: Στην κοινή ιατρική γνώση ανήκει η φράση: «Για μια αρθροπρόθεση πρέπει να είναι κανείς όσο το δυνατόν μεγαλύτερης ηλικίας». Ακριβώς επειδή η αντικατάσταση δεν είναι τόσο απλή υπόθεση.
Δρ. Henning Röhl: Και τα δύο αυτά δεν ισχύουν πλέον σήμερα. Αυτή η εκτίμηση προέρχεται από παλαιότερες εποχές, όταν πράγματι υπολογιζόταν ότι οι τεχνητές αρθρώσεις είχαν διάρκεια ζωής περίπου δέκα ετών. Εν τω μεταξύ, τα αποτελέσματα που επιτυγχάνονται με την αντικατάσταση αρθρώσεων γίνονται ολοένα και καλύτερα, με αποτέλεσμα οι ασθενείς μας με φθορά των αρθρώσεων να γίνονται όλο και νεότεροι. Αυτό θέτει νέες απαιτήσεις στην ενδοπροθετική. Σήμερα, η έρευνα έχει δημιουργήσει συνθέσεις υλικών που, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, διαρκούν για όλη τη ζωή. Οι καινοτομίες μπορούν, για παράδειγμα, να συνίστανται στο να εμπλουτίζονται στοχευμένα τα πλαστικά των προθέσεων με βιταμίνη Ε ή άλλες ουσίες, κάτι που βοηθά στην επιβράδυνση της διαδικασίας γήρανσης του υλικού μέσα στο σώμα. Επιπλέον, οι χειρουργικές μας τεχνικές έχουν γίνει όλο και πιο εξειδικευμένες. Κάνουμε μικρές τομές, προστατεύοντας τους μυς και τους τένοντες. Ο ασθενής χειρουργείται στις δέκα και στις τρεις το απόγευμα περπατά ήδη και μπορεί να φορτίζει πλήρως την πρόθεση. Επίσης, σήμερα λαμβάνεται υπόψη και η αντικατάσταση· οι σύγχρονες προθέσεις είναι – αν κάποτε χρειαστεί – σχεδιασμένες έτσι ώστε να μπορούν να αντικατασταθούν εύκολα.
Leading Medicine Guide: Από ποια υλικά αποτελούνται κυρίως οι προθέσεις;
Δρ. Henning Röhl: Αυτό εξαρτάται από το πού χρησιμοποιούνται. Στα εμφυτεύματα ισχίου, το τιτάνιο έχει αποδειχθεί ότι είναι πολύ καλά ανεκτό, για το τμήμα που συνδέεται με το οστό. Το τμήμα της άρθρωσης, αντίθετα, αποτελείται από κεραμικό ή πολυαιθυλένιο. Τα σωματικά υγρά σχηματίζουν τότε μια τριχοειδή μεμβράνη πάνω από την κεφαλή της άρθρωσης, πάνω στην οποία η άρθρωση κινείται σαν να βρίσκεται πάνω σε μια μεμβράνη υγρού σε ένα έδρανο ολίσθησης. Ειδικά για τους νεότερους ανθρώπους χρησιμοποιούμε κεραμικές προθέσεις, επειδή αυτά τα υλικά είναι εξαιρετικά εξελιγμένα. Τα σύγχρονα σύνθετα κεραμικά έχουν υψηλή σκληρότητα και είναι ανθεκτικά στη φθορά. Επίσης, ο κίνδυνος θραύσης των κεραμικών, που μερικές φορές εξακολουθεί να αναφέρεται, έχει ουσιαστικά εξαφανιστεί από την πράξη με τα κεραμικά που χρησιμοποιούνται σήμερα.
Leading Medicine Guide: Χρησιμοποιούνται τα ίδια υλικά για τα εμφυτεύματα γόνατος;
Δρ. Henning Röhl: Η άρθρωση του γόνατος έχει διαφορετική δομή, διαθέτει μια εντελώς διαφορετική επιφανειακή δομή. Εδώ, για το εμφύτευμα χρησιμοποιείται χάλυβας χρωμίου-κοβαλτίου ή μέταλλα με κεραμοποιημένες επιφάνειες. Αυτό έχει να κάνει με τη διαφορετική αρχή λειτουργίας. Το γόνατο είναι απλά η πιο απαιτητική άρθρωση και η λειτουργία του εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την τοποθέτηση της πρόθεσης – η οποία επηρεάζεται από τον χειρουργό και την εμπειρία του. Αυτό που κάνουμε εμείς οι ενδοπροθετικοί μοιάζει με τέχνη, είναι μηχανικά αρκετά απαιτητικό και η ρουτίνα και η κατανόηση παίζουν μεγάλο ρόλο. Κατά την τοποθέτηση της προθέσεως γόνατος πρέπει να επιτευχθούν με ακρίβεια διάφοροι άξονες κίνησης. Αυτό το ελέγχουμε ήδη κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, προκειμένου να επιτύχουμε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.
Leading Medicine Guide: Πώς βρίσκετε το κατάλληλο εμφύτευμα για τον εκάστοτε ασθενή;
Δρ. Henning Röhl: Κατά τη συμβουλευτική των ασθενών, η εμπειρία μου παίζει φυσικά σημαντικό ρόλο. Γνωρίζω τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των διαφόρων προθέσεων και με βοηθά ένα μητρώο προθέσεων, το οποίο καταγράφει πλέον σχεδόν όλα τα μοντέλα προθέσεων που εμφυτεύονται στη Γερμανία, μαζί με όλες τις τροποποιήσεις και τα αποτελέσματα. Μια λεπτοκαμωμένη 80χρονη κυρία έχει διαφορετικές απαιτήσεις από το εμφύτευμά της σε σχέση με έναν δυναμικό, ενεργό 50χρονο άνδρα. Στην περίπτωση της ηλικιωμένης κυρίας υπάρχει μάλλον ο κίνδυνος εξάρθρωσης – δηλαδή, να βγει η άρθρωση από τη θέση της· ο άνδρας χρειάζεται μια πρόθεση που να είναι όσο το δυνατόν πιο ανθεκτική και μακράς διαρκείας. Έχει αποδειχθεί ότι μια λογική ισορροπία, βασισμένη στην εμπειρία, μεταξύ καινοτομίας και συντηρητικής προσέγγισης, βοηθά καλύτερα τον ασθενή. Κάθε μοντέλο προθέσεως προσαρμόζεται τελικά εξατομικευμένα. Πρόκειται, βασικά, για μια μικρή μηχανή που, αφού τοποθετηθεί στο σώμα, πρέπει να λειτουργεί για αρκετές δεκαετίες χωρίς συντήρηση.
Leading Medicine Guide: Είναι συναρπαστικό το τι μπορεί να επιτευχθεί σήμερα ιατρικά, ώστε να αποκατασταθεί η κινητικότητα τόσο σε ηλικιωμένους όσο και σε νέους ανθρώπους. Χάρη στις σχετικά μικρές χειρουργικές τομές, οι ασθενείς είναι ήδη κινητικοί λίγο μετά την επέμβαση. Πώς διαμορφώνεται η αποκατάσταση;
Δρ. Henning Röhl: Η αποκατάσταση πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατόν μετά την επέμβαση. Έχει αποδειχθεί ότι όσο νωρίτερα ξεκινήσουν οι πρώτες ασκήσεις, τόσο καλύτερη είναι η πορεία της ανάρρωσης. Μετά την αρθροπλαστική, για μια επιτυχημένη αποκατάσταση είναι εξαιρετικά σημαντικό να αποκατασταθεί η κινητικότητα και ο συντονισμός και, ταυτόχρονα, να επιτευχθεί ο ασφαλής έλεγχος του οιδήματος και της επούλωσης του τραύματος. Συχνά, τόσο οι ασθενείς όσο και οι θεραπευτές δίνουν υπερβολική έμφαση στην ενδυνάμωση. Η μυϊκή δύναμη είναι η μόνη πτυχή που πρέπει να τεθεί σε δεύτερη μοίρα κατά τις πρώτες δέκα εβδομάδες. Αφού ολοκληρωθεί πλήρως η επούλωση του τραύματος και επαναληφθεί η καθημερινή φυσική καταπόνηση, η δύναμη συνήθως αποκαθίσταται από μόνη της. Οι πρώτες εβδομάδες της αποκατάστασης αποσκοπούν στη διατήρηση και την αποκατάσταση της κινητικότητας που έχει χαθεί. Και στην καθιέρωση ενός συντονισμένου, «ομαλού» τρόπου βάδισης.
Leading Medicine Guide: Με μια ενδοπρόθεση είναι πάλι δυνατή η άσκηση όλων των αθλημάτων;
Δρ. Henning Röhl: Κατ’ αρχήν ναι, φυσικά εξαρτάται από τη φυσική κατάσταση και το αθλητικό επίπεδο που είχε κανείς πριν. Μπορεί κανείς να ασκήσει πάλι πάρα πολλά αθλήματα, και ειδικά τα αθλήματα αναψυχής. Λιγότερο κατάλληλα είναι ορισμένα αθλήματα υψηλής έντασης, όπως τυπικά το ποδόσφαιρο ή ίσως η ελεύθερη πτώση με αλεξίπτωτο. Ωστόσο, θα αποθάρρυνα γενικά την άσκηση αθλημάτων σε ανταγωνιστικό επίπεδο μετά από μια αρθροπλαστική.
Leading Medicine Guide: Ας μιλήσουμε ξανά για την αναθεώρηση, δηλαδή την αντικατάσταση της ενδοπρόθεσης. Είπατε αρχικά ότι η φθορά και η χαλάρωση μπορούν να αποτελέσουν λόγους για αντικατάσταση. Ένας τρίτος λόγος είναι οι λοιμώξεις. Πώς συμβαίνει αυτό; Ως ασθενής, υποθέτει κανείς ότι στο χειρουργείο όλα είναι απόλυτα αποστειρωμένα.
Δρ. Henning Röhl: Αυτό ισχύει σε γενικές γραμμές· οι διαδικασίες σήμερα πληρούν πολύ υψηλά πρότυπα και είναι απολύτως αποστειρωμένες. Όμως, κάθε άνθρωπος φέρει πάνω του πολλά βακτήρια και, δυστυχώς, ακόμη και μετά την τοποθέτηση μιας πρόθεσης στο σώμα μπορεί να προκύψει βακτηριακή αποικία πάνω στην πρόθεση. Και επειδή η πρόθεση δεν είναι ζωντανή και, χωρίς δικό της ανοσοποιητικό σύστημα, δεν μπορεί να αμυνθεί ενάντια στα βακτήρια, σε μεμονωμένες περιπτώσεις σχηματίζεται μια πραγματική μεμβράνη από άλγη πάνω στο εμφύτευμα. Μόλις εμφανιστεί μια τέτοια κατάσταση, το εμφύτευμα δεν μπορεί πλέον να διατηρηθεί και πρέπει να αντικατασταθεί.
Leading Medicine Guide: Δεν θα ήταν δυνατόν να προετοιμαστεί κατάλληλα η πρόθεση;
Δρ. Henning Röhl: Λοιπόν, θα μπορούσε να υποβληθεί προληπτικά σε επεξεργασία με συγκεκριμένες επικαλύψεις, κάτι που ήδη γίνεται σε ειδικές περιπτώσεις. Ταυτόχρονα, όμως, υπάρχουν αντικρουόμενες απαιτήσεις όσον αφορά την επιφάνεια των προθέσεων. Ο οστός πρέπει, άλλωστε, να ενωθεί με το εμφύτευμα. Αν όμως έχει υποστεί προεπεξεργασία, τότε αυτή η διαδικασία δεν πραγματοποιείται με τον επιθυμητό τρόπο και, δυστυχώς, αυτό δεν είναι προς το συμφέρον μας.
Leading Medicine Guide: Πόσες φορές μπορεί να αντικατασταθεί ένα αρθρικό εμφύτευμα;
Δρ. Henning Röhl: Κατ’ αρχήν, μπορούμε να το κάνουμε τέσσερις, πέντε φορές ή και περισσότερες. Ο περιορισμός συνήθως έγκειται στην υπάρχουσα οστική ύλη. Μια προθετική αναθεώρησης πρέπει κατά κανόνα να είναι λίγο μεγαλύτερη από το αρχικό εμφύτευμα, δηλαδή με κάθε επέμβαση χάνεται λίγο οστό. Πρέπει λοιπόν να αντισταθμίσουμε αυτή την απώλεια με την πρόθεση. Εάν αυτό δεν μπορεί πλέον να επιτευχθεί ουσιαστικά πέρα από ένα ορισμένο όριο, χρησιμοποιούνται εναλλακτικά ή συμπληρωματικά και μέθοδοι όπως η οστική μεταμόσχευση. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούμε βιολογικά ή συνθετικά οστικά υποκατάστατα. Αυτά, με την πάροδο του χρόνου, μετασχηματίζονται από τον οργανισμό και αντικαθίστανται από δικό του οστό. Και αυτές οι μεταμοσχεύσεις επιτρέπουν την άμεση πλήρη φόρτιση. Η αναδόμηση και η αναγέννηση της οστικής ύλης είναι σημαντικές κατά τη διεξαγωγή της αναθεώρησης, προκειμένου να δημιουργηθεί ήδη από τώρα μια κατάσταση χαμηλού κινδύνου για τυχόν μελλοντικές επεμβάσεις που ενδέχεται να χρειαστούν. Ήδη κατά την τοποθέτηση της πρώτης ενδοπρόθεσης θα πρέπει πάντα να δημιουργείται μια καλή αρχική κατάσταση και να λαμβάνεται αμέσως υπόψη η πιθανότητα αντικατάστασης. Αυτό επιτυγχάνεται, για παράδειγμα, με τη χρήση όσο το δυνατόν μικρότερων προθέσεων κατά την αρχική επέμβαση· το λεγόμενο «κοντό στέλεχος» στο ισχίο είναι ένα τέτοιο εμφύτευμα.
Leading Medicine Guide: Αν σας ρωτούσαν: ισχίο ή γόνατο – ποιο αποτελεί για εσάς τη μεγαλύτερη πρόκληση στην εργασία σας;
Δρ. Henning Röhl: Φυσικά, χαίρομαι πάντα όταν στο χειρουργείο μπορώ να οδηγήσω σε καλό αποτέλεσμα ακόμη και ιδιαίτερα σύνθετες περιπτώσεις με τα εργαλεία που έχουμε στη διάθεσή μας. Η πρωτογενής πρόθεση ισχίου είναι, από τεχνική άποψη, η «απλούστερη» άρθρωση. Κατά συνέπεια, στους ασθενείς που χειρουργούνται στο ισχίο παρατηρούμε πολύ υψηλό ποσοστό ικανοποίησης από την αντικατάσταση της άρθρωσης. Φυσικά, χρειάζομαι τεχνική δεξιότητα και καλή στρατηγική σχεδιασμού για όλες τις επεμβάσεις μου. Από τεχνική άποψη, θεωρώ την άρθρωση του γόνατος μεγαλύτερη πρόκληση· εδώ, το αποτέλεσμα για τον ασθενή εξαρτάται ακόμη περισσότερο από την εμπειρία και την ευαισθησία του χειρουργού. Η μεγαλύτερη πρόκληση συνήθως αποτελεί η αντικατάσταση προθέσεων που απαιτεί πολύπλοκη ανακατασκευή. Όλα αυτά τα κάνω με μεγάλη χαρά.
Leading Medicine Guide: Κύριε Δρ. Röhl, σας ευχαριστούμε πολύ για αυτές τις πληροφορίες σχετικά με την τρέχουσα κατάσταση στον τομέα των αρθροπροθέσεων, της τοποθέτησής τους και της αντικατάστασής τους.
