Συνέντευξη με τους ειδικούς, τον καθηγητή Finkelmeier και τον PD Knabe – Η αυξανόμενη στροφή προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη και η παροχή υπηρεσιών γαστρεντερολογίας στον εξωνοσοκομειακό τομέα

Το Κέντρο Γαστρεντερολογίας Bethanien (CGB) στη Φρανκφούρτη του Μάιν συγκαταλέγεται μεταξύ των μεγαλύτερων μονάδων εξωτερικών ασθενών στη Γερμανία για παθήσεις του γαστρεντερικού σωλήνα, του ήπατος και του παγκρέατος. Με πάνω από 25.000 ενδοσκοπικές επεμβάσεις ετησίως, συγκαταλέγεται στα μεγαλύτερα γαστρεντερολογικά κέντρα της χώρας. Ο καθηγητής Δρ. ιατρ. Fabian Finkelmeier και ο ιδιωτικός λέκτορας Δρ. ιατρ. Mate Knabe είναι δύο από τους συνολικά πέντε εταίρους που συμβάλλουν καθοριστικά στον προσανατολισμό και τη διαμόρφωση του Κέντρου. Και οι δύο διαθέτουν πολυετή κλινική και επιστημονική εμπειρία και θεωρούνται αναγνωρισμένοι ειδικοί στους αντίστοιχους τομείς ειδίκευσής τους.

Ο καθηγητής Δρ. Finkelmeier ειδικεύεται στην ογκολογική γαστρεντερολογία και την ηπατολογία. Διαθέτει εκτεταμένη εμπειρία στη διάγνωση και τη θεραπεία ηπατικών παθήσεων καθώς και γαστρεντερικών όγκων και αφιερώνεται ιδιαίτερα στην περαιτέρω ανάπτυξη της γαστρεντερολογικής και ογκολογικής περίθαλψης σε εξωτερικούς ασθενείς.

Ο PD Δρ. Knabe, από την άλλη πλευρά, επικεντρώνεται στην επεμβατική ενδοσκόπηση και συγκαταλέγεται μεταξύ των κορυφαίων ειδικών σε αυτόν τον τομέα σε ολόκληρη τη Γερμανία. Η εξειδίκευσή του περιλαμβάνει, μεταξύ άλλων, την ενδοσκοπική αφαίρεση πρώιμων καρκινωμάτων στο γαστρεντερικό σωλήνα, την ενδουπερηχογραφική διάγνωση, καθώς και σύνθετες θεραπευτικές ενδουπερηχογραφικές διαδικασίες και επεμβάσεις στους χολικούς αγωγούς και στο πάγκρεας. Ως έμπειρος ενδοσκόπος, βρίσκεται στο επίκεντρο του διεπιστημονικού πλαισίου, ιδίως όσον αφορά τις νεοπλασματικές παθήσεις του πεπτικού συστήματος.

Και οι δύο γιατροί αποδίδουν μεγάλη σημασία στην εξατομικευμένη, επικεντρωμένη στον ασθενή φροντίδα – από την πρώτη επίσκεψη έως τη μετέπειτα παρακολούθηση. Μαζί με μια ομάδα δέκα ακόμη εξειδικευμένων ιατρών υψηλής ειδίκευσης, μεταξύ των οποίων οι Δρ. Kai Miesel, Δρ. Stephan Haaß, Δρ. Jörg Ungemach, Δρ. Stephan Vetter, Δρ. Sibylle Ehrlich, τη Δρ. Shakila Terai-Chun, τη Δρ. Sandra Blößer και τη Δρ. Nora Schweitzer-Klusmann, το Κέντρο προσφέρει ένα ευρύ φάσμα διαγνωστικών και θεραπευτικών υπηρεσιών, το οποίο καλύπτει ολόκληρο το φάσμα της επεμβατικής ενδοσκόπησης και της γαστρεντερολογίας. Αυτό εκτείνεται από τις κλασικές γαστροσκοπήσεις και κολονοσκοπήσεις, μέσω σύγχρονων τεχνικών υπερήχων και παρακέντησης, έως τη φροντίδα των χρόνιων φλεγμονωδών νόσων του εντέρου, καθώς και τη σύνθετη διάγνωση και θεραπεία όγκων.

Η στενή συνεργασία με το Ογκολογικό Τμήμα του Bethanien, το Τμήμα Ακτινολογίας του Bethanien και το Χειρουργικό Κέντρο του Bethanien εξασφαλίζει μια ολοκληρωμένη φροντίδα από ένα μόνο σημείο – αποτελεσματική, συντονισμένη και ιατρικά υψηλού επιπέδου. Οι σύντομες διαδρομές, οι δομημένες διαδικασίες και η εξατομικευμένη ιατρική φροντίδα βρίσκονται πάντα στο επίκεντρο. Με αυτή τη σαφή εστίαση στην ποιότητα, τη διεπιστημονικότητα και τον προσανατολισμό προς τον ασθενή, το Κέντρο Γαστρεντερολογίας Bethanien έχει καθιερωθεί ως αξιόπιστος συνεργάτης για σύνθετα γαστρεντερικά ζητήματα – τόσο σε περιφερειακό όσο και σε υπερπεριφερειακό επίπεδο.

Πώς μπορεί να λειτουργήσει η μετάβαση προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη και στον τομέα της γαστρεντερολογίας και ποιες προϋποθέσεις απαιτούνται γι’ αυτό, έμαθε η συντακτική ομάδα του Leading Medicine Guide σε μια συζήτηση με τον καθηγητή Δρ. Finkelmeier και τον επίκουρο καθηγητή Δρ. Knabe. 

Η γαστρεντερολογία βιώνει εδώ και μερικά χρόνια μια σημαντική μεταβολή προς μια όλο και πιο εξωνοσοκομειακή περίθαλψη. Οι πρόοδοι στη διάγνωση, οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές καθώς και τα βελτιστοποιημένα θεραπευτικά σχήματα επιτρέπουν σήμερα την παροχή πολλών γαστρεντερολογικών υπηρεσιών εκτός του νοσοκομειακού περιβάλλοντος – με ασφάλεια, αποτελεσματικότητα και προσανατολισμό στον ασθενή. Ιδιαίτερα στον τομέα της ενδοσκόπησης, της περίθαλψης χρόνιων φλεγμονωδών νόσων του εντέρου και της ογκολογικής περίθαλψης, το επίκεντρο των υπηρεσιών μετατοπίζεται ολοένα και περισσότερο στον τομέα της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης. Η εξέλιξη αυτή δεν προσφέρει μόνο οφέλη για τους ασθενείς, αλλά θέτει επίσης το σύστημα υγείας ενώπιον νέων προκλήσεων και ευκαιριών στον τομέα της διατομεακής περίθαλψης. 

Στη σύγχρονη γαστρεντερολογία, πολλές υπηρεσίες μπορούν να παρασχεθούν με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα στον τομέα της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης. 

«Η γαστρεντερολογία συγκαταλέγεται μεταξύ των ειδικοτήτων που προσφέρονται ιδιαίτερα για την ενίσχυση της παροχής υπηρεσιών σε εξωτερικούς ασθενείς – ειδικά στο πλαίσιο των τρεχουσών προσπαθειών της πολιτικής υγείας στη Γερμανία να προσφέρονται περισσότερες ιατρικές υπηρεσίες εκτός του νοσοκομειακού τομέα. Πολλές από τις συνήθεις ενδοσκοπικές διαδικασίες, όπως οι προληπτικές εξετάσεις (π.χ. γαστροσκόπηση ή κολονοσκόπηση), έχουν από πάντα καθιερωθεί στον τομέα της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης. Επιπλέον, η επεμβατική ενδοσκόπηση μπορεί ολοένα και περισσότερο να μεταφερθεί με επιτυχία στον τομέα της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης. Η διάρκεια της θεραπείας σε αυτές τις επεμβάσεις είναι συνήθως σύντομη, τα ποσοστά επιπλοκών είναι χαμηλά και εύκολα υπολογίσιμα. Συχνά αρκεί μια σύντομη περίοδος παρακολούθησης μετά την επέμβαση, έτσι ώστε οι ασθενείς να μπορούν να εξέλθουν την ίδια ημέρα – υπό την προϋπόθεση ότι επιστρέφουν σε ένα ασφαλές οικιακό ή φροντιστικό περιβάλλον. Πολλές από τις επεμβάσεις που σήμερα εξακολουθούν να πραγματοποιούνται σε νοσοκομειακό περιβάλλον δεν προσφέρουν, σε αυτές τις περιπτώσεις, ούτε ιατρικό όφελος για τον ασθενή ούτε οικονομική προστιθέμενη αξία για το σύστημα υγείας. Το μεγαλύτερο μέρος των νοσηλειών διάρκειας μίας έως δύο ημερών θα μπορούσε να αποφευχθεί, χωρίς να επηρεαστεί η ποιότητα της θεραπείας ή η ασφάλεια. Η ειδική εταιρεία μας, κατόπιν αιτήματος του Ομοσπονδιακού Υπουργείου Υγείας, ανέλυσε συστηματικά ποιες γαστρεντερολογικές υπηρεσίες μπορούν να παρασχεθούν σε εξωτερικούς ασθενείς. Από την ανάλυση αυτή προέκυψε ότι σχεδόν όλες οι συνήθεις ενδοσκοπικές επεμβάσεις μπορούν κατ’ αρχήν να πραγματοποιηθούν σε εξωτερικούς ασθενείς – με ελάχιστες εξαιρέσεις, στις οποίες η νοσηλεία παραμένει απαραίτητη για ιατρικούς λόγους. Ταυτόχρονα, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η τρέχουσα δομή αμοιβών καθιστά τις εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες οικονομικά μη ελκυστικές σε πολλές περιπτώσεις. Πολλές επεμβάσεις πραγματοποιούνται επομένως σε νοσοκομειακό περιβάλλον, επειδή αποτυπώνονται καλύτερα στο σύστημα DRG παρά στον κατάλογο AOP. Οι υφιστάμενοι τρόποι τιμολόγησης μέσω του προγράμματος «Ambulante Operieren» (AOP) καλύπτουν μέχρι στιγμής μόνο ένα μέρος των υπηρεσιών, όπως για παράδειγμα την κολονοσκόπηση. Με την εισαγωγή του λεγόμενου «Hybrid-DRG», ενός νέου μοντέλου αμοιβής για συγκεκριμένες εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες, έγινε ένα πρώτο βήμα προκειμένου να καταστούν δυνατές και πιο σύνθετες διαδικασίες, όπως η ενδοσονογραφία ή η ενδοσκοπική αναδρομική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP), εκτός του νοσοκομειακού τομέα. «Η γαστρεντερολογία είναι μία από τις πρώτες ειδικότητες που λαμβάνονται υπόψη σε αυτό το μοντέλο – ένα σημαντικό μήνυμα για την περαιτέρω ανάπτυξη της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης», εξηγεί ο καθηγητής Δρ. Finkelmeier στην αρχή της συζήτησής μας.

Το ζήτημα της αμοιβής διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στη συζήτηση σχετικά με τη μεταφορά των ιατρικών υπηρεσιών στον τομέα της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης. Δεν θα ήταν σκόπιμο να παραμεληθεί αυτή η πτυχή, καθώς κάθε νοσοκομείο αντιμετωπίζει την οικονομική πρόκληση να λειτουργεί με βιωσιμότητα. Ως εκ τούτου, πρέπει να υπάρχουν σαφείς, διαφανείς και δίκαιοι όροι-πλαίσια, βάσει των οποίων θα μπορεί να αποφασίζεται πώς μια ιατρική μονάδα παρέχει τις υπηρεσίες της – και, κατά συνέπεια, πώς μπορεί να επιβιώσει οικονομικά. 

Ο καθηγητής Δρ. Finkelmeier σχολιάζει: «Από την άποψη της πολιτικής υγείας, είναι απολύτως λογικό να δοθεί μεγαλύτερη έμφαση στις μορφές εξωνοσοκομειακής περίθαλψης, καθώς η Γερμανία παρέχει, σε διεθνή σύγκριση, υπερβολικά υψηλό αριθμό νοσοκομειακών υπηρεσιών. Αυτό συνεπάγεται σημαντικά κόστη: για κτίρια, ενέργεια, προσωπικό, στέγαση και ολόκληρη την υποδομή. Ένα μεγάλο μέρος αυτών των δαπανών θα μπορούσε να μειωθεί μέσω μιας στοχευμένης επέκτασης της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης – ωστόσο, χωρίς σε καμία περίπτωση να γίνουν παραχωρήσεις όσον αφορά το νοσηλευτικό προσωπικό ή την ποιότητα. Για τα νοσοκομεία, αυτό σημαίνει μακροπρόθεσμα ότι θα πρέπει να μειωθεί η χωρητικότητα των κλινών, κάτι που, ανάλογα με την οπτική γωνία, μπορεί να συνεπάγεται πλεονεκτήματα ή μειονεκτήματα για το σύστημα υγείας. Ωστόσο, για να επιτευχθεί μια τέτοια αλλαγή, πρέπει να προσαρμοστεί αναλόγως και το σύστημα αμοιβών. Ειδικά στην επεμβατική ιατρική – είτε στη γαστρεντερολογία, την καρδιολογία είτε σε άλλες εσωτερικές ειδικότητες – προκύπτουν υψηλά κόστη λόγω της τεχνολογίας, του υλικού και των εξειδικευμένων δομών. Αυτές οι δαπάνες πρέπει να αντικατοπτρίζονται κατάλληλα στον τομέα της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης, ώστε οι υπηρεσίες να μπορούν να παρέχονται και εκεί με οικονομική βιωσιμότητα. Ενώ το σύστημα DRG στην ενδονοσοκομειακή περίθαλψη είναι σε πολλές περιπτώσεις καλύτερα προσαρμοσμένο σε πολύπλοκες και δαπανηρές υπηρεσίες, στον τομέα της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης λείπει μέχρι στιγμής συχνά η δυνατότητα επαρκούς αναχρηματοδότησης. Στα ιδιωτικά ιατρεία, οι επενδύσεις και τα τρέχοντα έξοδα πρέπει να καλύπτονται αυτόνομα – χωρίς τα οικονομικά περιθώρια που ενίοτε υπάρχουν στη νοσοκομειακή περίθαλψη. Προκειμένου η στροφή προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη να μην είναι μόνο πολιτική βούληση, αλλά και πρακτικά εφικτή, απαιτείται ένα σύστημα αμοιβών που να ανταποκρίνεται σε αυτές τις απαιτήσεις. Μόνο έτσι μπορεί να εδραιωθεί μακροπρόθεσμα μια εξωνοσοκομειακή περίθαλψη υψηλής ποιότητας, οικονομικά σταθερή και επικεντρωμένη στον ασθενή», και προσθέτει:

«Τα υφιστάμενα συστήματα αμοιβών δεν επαρκούν προς το παρόν για την υλοποίηση της στροφής προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη στον απαιτούμενο βαθμό. Απουσιάζουν σαφείς και βιώσιμες οικονομικές συνθήκες-πλαίσιο, οι οποίες θα δημιουργούν κίνητρα και θα αποτυπώνουν ρεαλιστικά το πραγματικό κόστος των εξωνοσοκομειακών υπηρεσιών. Παρότι, κατά την άποψη πολλών ειδικών, το υβριδικό DRG αποτελεί μια λογική μεταβατική λύση για τη διευκόλυνση της μετάβασης από τον τομέα της νοσηλείας στον τομέα της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης και για τη διευκόλυνση των αντίστοιχων μετατοπίσεων των υπηρεσιών, μακροπρόθεσμα είναι απαραίτητη μια διαρθρωτική μεταρρύθμιση των συστημάτων αμοιβών. Ταυτόχρονα, τίθεται το θεμελιώδες ερώτημα ποιος θα πρέπει να παρέχει αυτές τις εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες στο μέλλον: τα νοσοκομεία, τα οποία εμπλέκονται όλο και περισσότερο και στον εξωνοσοκομειακό τομέα, ή τα ιδιωτικά ιατρεία; Σε πολλούς τομείς, μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν οι απαραίτητες δομές για τη διεξαγωγή συγκεκριμένων επεμβάσεων σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο με υψηλές προδιαγραφές. Παρότι μέσω μέτρων υγειονομικής πολιτικής δημιουργήθηκε ένα πρώτο κίνητρο, οι υποδομικές προϋποθέσεις – σε επίπεδο προσωπικού, τεχνολογίας και οργάνωσης – σε πολλά μέρη δεν έχουν ακόμη δημιουργηθεί. Αυτές πρέπει πλέον να αναπτυχθούν στοχευμένα, όχι μόνο για να καταστεί δυνατή η μετάβαση στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη, αλλά και για να υλοποιηθεί με υψηλή ποιότητα. Όσον αφορά το προσωπικό, οι απαιτήσεις για μια επέμβαση σε εξωτερικούς ασθενείς δεν διαφέρουν ουσιαστικά από αυτές της νοσηλείας: απαιτούνται έμπειροι ειδικοί ιατροί, καλά εκπαιδευμένο νοσηλευτικό προσωπικό, καθώς και κατάλληλοι χώροι και τεχνικός εξοπλισμός. Πρέπει επίσης να διασφαλίζεται η παροχή επείγουσας περίθαλψης. Ωστόσο, σε αντίθεση με τον τομέα της νοσηλείας, δεν απαιτούνται δαπανηρές δομές φροντίδας, παρακολούθησης και στέγασης – αυτό μειώνει γενικά τα λειτουργικά έξοδα, αλλά ταυτόχρονα θέτει υψηλότερες απαιτήσεις στην οργάνωση και την ασφάλεια στο περιβάλλον της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης». 

Ο PD Dr. Knabe σχολιάζει σχετικά: «Ένα σημαντικό σημείο είναι η ενσωμάτωση των εξωνοσοκομειακών υπηρεσιών σε ένα διατομεακό μοντέλο περίθαλψης. Για να μπορούν να παρέχονται υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών σε υψηλό ιατρικό επίπεδο, απαιτείται κάτι περισσότερο από ένα απλώς τεχνικά καλά εξοπλισμένο ιατρείο – απαιτείται η δομική ενσωμάτωση σε ένα ιατρικό δίκτυο που να επιτρέπει την τήρηση κλινικών προτύπων. Σε ιδρύματα όπως το Centrum Bethanien, αυτή η αρχή αποτελεί ήδη πραγματικότητα. Εδώ συνεργάζονται στενά διάφορες ειδικότητες: ένα ογκολογικό ιατρείο, ένα χειρουργικό ιατρείο καθώς και καρδιολογικοί συνεργάτες – όλοι σε άριστο επαγγελματικό επίπεδο. Αυτή η διεπιστημονική σύνδεση δεν εξασφαλίζει μόνο ιατρική ποιότητα, αλλά και ασφάλεια, για παράδειγμα όταν προκύπτουν επιπλοκές κατά τη διάρκεια μιας επέμβασης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί να δοθεί άμεση ανταπόκριση – για παράδειγμα, με διαγνωστική απεικόνιση από το ακτινολογικό ιατρείο, το οποίο λειτουργεί εξίσου ομαλά όπως σε ένα κλασικό νοσοκομείο, παρόλο που τυπικά πρόκειται για έναν τομέα παροχής εξωνοσοκομειακής περίθαλψης. Πολλά μεμονωμένα ιατρεία δεν μπορούν να αναπαράγουν τέτοιες δομές με αυτή τη μορφή – ειδικά όταν λειτουργούν απομονωμένα και χωρίς κλινικό υπόβαθρο. Σε ένα τέτοιο περιβάλλον, η παροχή εξωνοσοκομειακής περίθαλψης σε πιο σύνθετες περιπτώσεις συχνά δεν θα ήταν δυνατή ή δεν θα μπορούσε να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια. Ταυτόχρονα, με την αυξανόμενη στροφή προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη, τίθεται το ερώτημα σχετικά με την αλλαγή στην καθημερινότητα των νοσηλευτικών μονάδων». 

Εάν στο μέλλον ένα σημαντικό μέρος των ελαφρύτερων περιπτώσεων αντιμετωπίζεται εξωνοσοκομειακά, στα τμήματα θα παραμένουν κυρίως ασθενείς με σοβαρές ή πολύπλοκες παθήσεις – και αυτό συνεπάγεται, κατά συνέπεια, μια σαφώς εντονότερη ανάγκη για νοσηλεία και φροντίδα.

«Ωστόσο, αυτή η πτυχή λαμβάνεται πλήρως υπόψη στην τρέχουσα συζήτηση για την πολιτική υγείας. Στόχος δεν είναι να επιβαρυνθεί περαιτέρω το νοσηλευτικό προσωπικό, αλλά να διαμορφωθεί πιο ορθολογικά η κατανομή των πόρων. Όταν, χάρη στις δομές εξωνοσοκομειακής περίθαλψης, οι ασθενείς δεν χρειάζεται πλέον να εισάγονται σε νοσοκομείο, οι νοσηλευτικές μονάδες μπορούν να συρρικνωθούν ή να συγχωνευθούν. Αυτό δημιουργεί ελεύθερες δυνατότητες περίθαλψης, οι οποίες μπορούν στη συνέχεια να αξιοποιηθούν συγκεντρωτικά για εκείνους τους ασθενείς που πράγματι πρέπει να υποβληθούν σε νοσηλεία. Αυτή η προσέγγιση έχει ήδη εφαρμοστεί στο Bethanien: το σημερινό ιατρείο εδώ ήταν παλαιότερα μια κανονική πτέρυγα, η οποία ανακαινίστηκε πλήρως και μετατράπηκε σε μονάδα εξωτερικών ιατρείων. Το νοσηλευτικό προσωπικό που εργαζόταν εκεί παλαιότερα απασχολείται πλέον κατανεμημένο σε άλλες πτέρυγες – εκεί όπου η ανάγκη είναι μεγαλύτερη. Έτσι προκύπτει ένα διπλό όφελος: η εξωνοσοκομειακή περίθαλψη ενισχύεται, χωρίς να αποδυναμώνεται η νοσηλεία. Αντίθετα – χάρη στην στοχευμένη αποσυμφόρηση, τα νοσοκομεία μπορούν να επικεντρωθούν περισσότερο στη φροντίδα σοβαρών περιστατικών. Και από οικονομική άποψη αυτό έχει νόημα για το νοσοκομείο, καθώς τα εξωτερικά περιστατικά αναλαμβάνονται από εξειδικευμένους συνεργάτες, ενώ η νοσηλεία σε κλινική παραμένει επικεντρωμένη στις πραγματικά απαραίτητες θεραπείες», δήλωσε ο PD Dr. Knabe. 

Ο «Νόμος για την Προώθηση της Εξωνοσοκομειακής Περίθαλψης» είναι ένας γενικός όρος που καλύπτει μια πληθώρα μέτρων και μεταρρυθμίσεων στον τομέα της υγειονομικής πολιτικής, τα οποία έχουν τεθεί σε εφαρμογή τα τελευταία χρόνια με σκοπό την ενίσχυση της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης στη Γερμανία. Σε αυτές περιλαμβάνονται, για παράδειγμα, ο νόμος για τη βελτίωση της νοσοκομειακής περίθαλψης (KHVVG), νέοι κανονισμοί για τις δομές φροντίδας, ο νόμος για τη μεταρρύθμιση του MDK (Ιατρική Υπηρεσία της Ασφάλισης Υγείας) καθώς και κανονισμοί σχετικά με τις λεγόμενες υποθέσεις AUG (διερεύνηση ασαφούς αιτιολογίας). Ωστόσο, πολλά από αυτά δεν έχουν ακόμη εφαρμοστεί πλήρως – ειδικά όσον αφορά την Ιατρική Υπηρεσία (MDK) και τη σχετική αναδιάρθρωση.

«Στην πράξη, η επίδραση του νόμου είναι μέχρι στιγμής πολύ ανομοιογενής. Ομοσπονδιακά κρατίδια όπως η Βόρεια Ρηνανία-Βεστφαλία έχουν προχωρήσει σημαντικά στην εφαρμογή του. Εκεί έχει ήδη πραγματοποιηθεί μια ολοκληρωμένη αναδιάρθρωση του νοσοκομειακού τοπίου, μεταξύ άλλων μέσω της εισαγωγής των λεγόμενων ομάδων παροχών. Μόνο οι μονάδες που πληρούν συγκεκριμένες ποιοτικές και δομικές απαιτήσεις λαμβάνουν πλέον αναθέσεις παροχής υπηρεσιών – για παράδειγμα στον τομέα της χειρουργικής. Τα νοσοκομεία που δεν πληρούν αυτές τις προϋποθέσεις ή παρουσιάζουν μικρό αριθμό περιστατικών, απλά δεν επιτρέπεται πλέον να προσφέρουν συγκεκριμένες υπηρεσίες. Αυτό έχει εκτεταμένες επιπτώσεις στην προσφορά υπηρεσιών υγείας, αλλά από συστημική άποψη είναι απολύτως συνεπές. Άλλα ομόσπονδα κρατίδια, αντίθετα, είναι ακόμη σαφώς πιο επιφυλακτικά. Στην Έσση, για παράδειγμα, αυτή τη στιγμή διεξάγεται εντατική συζήτηση σχετικά με το πώς θα πρέπει να διαμορφωθεί στο μέλλον η κατανομή των ομάδων παροχών. Σε πολλά μέρη, οι σχετικές αποφάσεις δεν έχουν ακόμη ληφθεί. Παρ’ όλα αυτά, η αναδιάρθρωση του νοσοκομειακού τοπίου είναι ήδη αισθητή. Σε πολλά ιδρύματα πραγματοποιούνται αναδιαρθρώσεις ολόκληρων τμημάτων, και η γαστρεντερολογία δεν αποτελεί εξαίρεση. Οι νοσοκομειακές γαστρεντερολογικές υπηρεσίες συχνά δεν καλύπτουν τα έξοδά τους από οικονομική άποψη, γεγονός που οδηγεί πολλά νοσοκομεία να συρρικνώσουν αυτά τα τμήματα ή να τα ενσωματώσουν σε άλλες δομές. Το αποτέλεσμα: ένα μεγάλο μέρος αυτών των υπηρεσιών μεταφέρεται όλο και περισσότερο στον τομέα της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης. Ειδικά η γαστρεντερολογία αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα του πώς μετατοπίζεται το σύστημα – προς τα πού ακριβώς, όμως, παραμένει προς το παρόν ανοιχτό. Πολλά βρίσκονται σε φάση αλλαγής και εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από το εκάστοτε ομόσπονδο κρατίδιο. Ενώ ορισμένες περιοχές έχουν ήδη θεσπίσει συγκεκριμένες κατευθυντήριες γραμμές, αλλού επικρατεί ακόμη μεγάλη αβεβαιότητα. Το σίγουρο είναι ότι τα επόμενα δύο έως τρία χρόνια θα φανεί προς τα πού κατευθύνεται η πορεία. «Πολλοί εμπλεκόμενοι – νοσοκομεία, επαγγελματικές ενώσεις, ομόσπονδες πολιτείες – βρίσκονται επί του παρόντος σε εντατικές συζητήσεις σχετικά με το ποιος θα αναλάβει ποιες αρμοδιότητες στο μέλλον», διευκρινίζει ο καθηγητής Δρ. Finkelmeier, ενώ ο PD Δρ. Knabe προσθέτει:

«Ένα κεντρικό πρόβλημα σε αυτή τη διαδικασία μετασχηματισμού είναι η έλλειψη ευελιξίας όσον αφορά την ελευθερία λήψης αποφάσεων των ιατρών. Στην πράξη, πολλοί γιατροί διαπιστώνουν ότι πρέπει να παρέχουν υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών, ακόμη και όταν από επαγγελματική άποψη θεωρούν απαραίτητη τη νοσηλεία. Όταν μια επέμβαση ορίζεται τυπικά ως εξωτερική, δεν υπάρχει σχεδόν κανένα περιθώριο ελιγμών – ακόμη και όταν ένας γιατρός συνιστά ρητά στη διάγνωση την παρακολούθηση σε νοσοκομείο. Η απόφαση λαμβάνεται συχνά αποκλειστικά με βάση τον κατάλογο, χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η ατομική κλινική εκτίμηση. Αυτή η έλλειψη διαφοροποίησης μεταξύ του νομοθετικού κειμένου και της ιατρικής πραγματικότητας αποτελεί όλο και μεγαλύτερο πρόβλημα στις νέες δομές – και δείχνει ότι η στροφή προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη απαιτεί όχι μόνο δομικές, αλλά και ρυθμιστικές λεπτομερείς προσαρμογές». 

Παρά την αυξανόμενη τάση προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη, η ασφάλεια των ασθενών στη Γερμανία παραμένει εξασφαλισμένη. Αυτό διασφαλίζεται από τους λεγόμενους «παράγοντες πλαισίου»: εάν, για παράδειγμα, υπάρχει αιμορραγία ή άλλη σχετική επιπλοκή, μπορεί ή πρέπει να πραγματοποιηθεί νοσηλεία. Ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς με πολλαπλές παθήσεις, αυτά τα ιατρικά κριτήρια εφαρμόζονται συχνά αυτόματα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η περίθαλψη είναι καλά εξασφαλισμένη.

Ο PD Dr. Knabe τονίζει: «Το πρόβλημα προκύπτει, ωστόσο, όταν σε μια ιατρικά απαιτητική επέμβαση δεν πληρούται κανένας από αυτούς τους παράγοντες πλαισίου. Τότε δεν υπάρχει πλέον ελευθερία απόφασης για τους γιατρούς – ακόμη και αν η νοσηλεία για παρακολούθηση θα ήταν λογική από επαγγελματική άποψη. Στην πράξη, η εισαγωγή πραγματοποιείται παρόλα αυτά, συχνά για λόγους ασφάλειας του ασθενούς. Ωστόσο, εκ των υστέρων, η νοσηλεία συχνά δεν αναγνωρίζεται από τους φορείς κάλυψης και δεν αποζημιώνεται. Ακολουθούν απορρίψεις από την Ιατρική Υπηρεσία (MDK), με την αιτιολογία ότι η επέμβαση είχε προβλεφθεί ως εξωνοσοκομειακή σύμφωνα με τον κατάλογο ή ότι η έκταση της νοσηλείας δεν δικαιολογείται – μια λεγόμενη «λανθασμένη νοσηλεία». Αυτό οδηγεί σε οικονομικές απώλειες για τα νοσηλευτικά ιδρύματα. Για να αμβλυνθούν τέτοιες καταστάσεις, επενδύεται μεγάλη προσπάθεια στην τεκμηρίωση».

Ο καθηγητής Δρ. Finkelmeier διευκρινίζει τις πιθανές συνέπειες: «Εάν διαπιστωθεί αδικαιολόγητη εισαγωγή σε ποσοστό μεγαλύτερο από ένα συγκεκριμένο όριο των περιπτώσεων νοσηλείας – συνήθως το όριο κυμαίνεται γύρω στο 35 τοις εκατό, αν και διαφέρει ανά ομόσπονδο κρατίδιο – υπάρχει κίνδυνος επιστροφής χρημάτων προς τον MDK και επιβολής προστίμων. Αυτό το σύστημα αποσκοπεί στην αποτροπή οικονομικών λανθασμένων κινήτρων, αλλά στην πράξη οδηγεί σε σημαντική επιβάρυνση για τα ιατρικά ιδρύματα. Το όριο για τις εισαγωγές σε νοσοκομείο αυξάνεται έτσι τεχνητά».

Μια καλή επιλογή είναι η δημιουργία δομών εξωτερικών ιατρείων με παρακολούθηση κοντά στο νοσοκομείο. Μετά από πολύπλοκες επεμβάσεις, όπως η αφαίρεση μεγάλων πολύποδων, οι ασθενείς παραμένουν υπό παρακολούθηση για αρκετές ώρες. Μόνο όταν η κατάστασή τους σταθεροποιηθεί, πραγματοποιείται η έξοδος ή ο ασθενής παραμένει τελικά νοσηλευόμενος. 

«Στο κέντρο μας, όλοι οι ασθενείς λαμβάνουν έναν αριθμό έκτακτης ανάγκης, μέσω του οποίου μπορούν να επικοινωνήσουν απευθείας με έναν έμπειρο ειδικό γιατρό όλο το 24ωρο. Έτσι, οι επιπλοκές μπορούν να αξιολογηθούν γρήγορα και, αν χρειαστεί, να αντιμετωπιστούν αμέσως – τουλάχιστον στις αστικές περιοχές, όπου η επείγουσα περίθαλψη είναι έτοιμη να επέμβει μέσα σε λίγα λεπτά. Στην ύπαιθρο, ωστόσο, η κατάσταση είναι διαφορετική. Οι αποστάσεις είναι μεγαλύτερες, η ιατρική υπηρεσία εφημερίας συχνά διαθέτει λιγότερο προσωπικό», αναφέρει ο PD Dr. Knabe, ενώ ο Prof. Dr. Finkelmeier επισημαίνει: «Ταυτόχρονα, αυξάνεται η ζήτηση για περίθαλψη: Πολλοί ηλικιωμένοι ζουν μόνοι τους και αισθάνονται ανασφαλείς ή υπερβολικά επιβαρυμένοι μετά από μια χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, η απλή επιθυμία ενός ασθενούς να εισαχθεί σε νοσοκομείο δεν αρκεί. Πρέπει να υπάρχει ιατρικά τεκμηριωμένη ανάγκη. Αυτό αποτελεί πρόβλημα ιδίως για τους ηλικιωμένους που ζουν μόνοι τους – για παράδειγμα, όταν δεν υπάρχουν συγγενείς που θα μπορούσαν να εξασφαλίσουν τη μετεγχειρητική φροντίδα στο σπίτι. Ενώ στα αστικά κέντρα αναπτύσσονται ήδη λειτουργικά μοντέλα διατομεακής περίθαλψης, η εφαρμογή τους στις αγροτικές περιοχές παραμένει μια πρόκληση. Οι διαρθρωτικές διαφορές στο σύστημα υγείας – για παράδειγμα μεταξύ πόλης και υπαίθρου – είναι σημαντικές και μέχρι στιγμής δεν έχουν αντιμετωπιστεί επαρκώς. Εδώ χρειάζονται επειγόντως περαιτέρω λύσεις, προκειμένου να διασφαλιστεί μια ασφαλής εξωνοσοκομειακή περίθαλψη σε όλη την επικράτεια, ακόμη και πέρα από τις αστικές περιοχές».

 

---

Μετάβαση στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη και διατομεακή φροντίδα

 

Η προχωρούσα στροφή προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη μεταβάλλει ριζικά τη συνεργασία μεταξύ των ιατρείων ειδικών ιατρών και των κλινικών. Σε ολοκληρωμένα μοντέλα, όπως το σύστημα των εξωτερικών ιατρών ή τα διατομεακά μοντέλα περίθαλψης, τα όρια μεταξύ εξωνοσοκομειακής και νοσοκομειακής περίθαλψης γίνονται όλο και πιο ασαφή. Οι ειδικοί γιατροί συνοδεύουν τους ασθενείς τους καθ’ όλη τη διάρκεια – από τη διάγνωση και την εξωνοσοκομειακή θεραπεία έως τη νοσηλεία και τη μετεγχειρητική φροντίδα. Αυτή η συνέχεια ενισχύει την ποιότητα της περίθαλψης και αυξάνει την ικανοποίηση των ασθενών. Η στενότερη διασύνδεση συνεπάγεται ταυτόχρονα νέες απαιτήσεις: Χρειάζονται συντονισμένες δομές επικοινωνίας, ψηφιακές διεπαφές και σαφής κατανομή αρμοδιοτήτων μεταξύ των εταίρων της εξωνοσοκομειακής και της νοσοκομειακής περίθαλψης. Με αυτόν τον τρόπο, η ροή των ασθενών μπορεί να ελέγχεται καλύτερα, οι νοσηλείες να μειώνονται και ακόμη και οι πολύπλοκες κλινικές εξελίξεις να αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά – ιδίως σε περιπτώσεις χρόνιων και εξειδικευμένων ενδείξεων, όπως στη γαστρεντερολογία.

 

---

Η αντίληψη ότι με περισσότερες υπηρεσίες εξωτερικών ιατρείων μπορούν αυτόματα να εξυπηρετηθούν περισσότεροι ασθενείς είναι ελλιπής – καθώς πολλές δομές εξωτερικών ιατρείων λειτουργούν ήδη στα όρια των δυνατοτήτων τους. Σε πολλά ιατρεία ειδικών ιατρών αποτελεί καθημερινή πρόκληση η επιλογή των ασθενών που πράγματι χρειάζονται επείγουσα περίθαλψη. Τα ραντεβού είναι περιορισμένα, η ζήτηση υψηλή και η κάλυψη σε όλη την επικράτεια συχνά δεν είναι εφικτή.

 

«Γι’ αυτό, σε ορισμένα ιατρεία υπάρχουν δομημένες διαδικασίες για την ταχεία αξιολόγηση της επείγουσας φύσης των παραπομπών. Στόχος είναι η όσο το δυνατόν πιο ορθολογική αξιοποίηση των περιορισμένων διαθέσιμων πόρων – για παράδειγμα, αναβάλλοντας ασθενείς με επαναλαμβανόμενες, ελάχιστα ουσιαστικές αιτήσεις εξετάσεων υπέρ πιο σύνθετων ή οξέων περιστατικών. Ταυτόχρονα, γίνεται σαφές ότι το σύστημα εξωτερικών και ενδονοσοκομειακών υπηρεσιών βρίσκεται σε φάση αναδιάρθρωσης. Τα κλασικά ατομικά ιατρεία αντικαθίστανται όλο και περισσότερο από μεγαλύτερα κέντρα παροχής υγειονομικής περίθαλψης (MVZ), τα οποία λειτουργούν είτε ιδιωτικά είτε από νοσοκομεία. Οι συνεργασίες μεταξύ ιατρών με ιδιωτικά ιατρεία και νοσοκομειακών μονάδων αυξάνονται. Ένα παράδειγμα αυτού αποτελεί η στενή συνεργασία μας με το Νοσοκομείο Markus στη Φρανκφούρτη, ένα νοσοκομείο πλήρους κάλυψης με 800 κλίνες. Εκεί χειρουργούν χειρουργοί με ιδιωτικό ιατρείο, οι οποίοι παράλληλα εργάζονται τακτικά στο συνεργαζόμενο ιατρείο – μια διατομεακή σύνδεση που επιτρέπει την απρόσκοπτη πορεία της θεραπείας», δήλωσε ο PD Dr. Knabe σχετικά με τη μελλοντική εξέλιξη.

Ο καθηγητής Δρ. Finkelmeier σχολιάζει σε αυτό το πλαίσιο την κατάσταση των ασθενών που ενδεχομένως ζουν πιο μακριά από το πλησιέστερο νοσοκομείο: «Ακόμη και αν αρχικά μπορεί να προκύψουν εμπόδια για τους ασθενείς με περιορισμένη κινητικότητα, μακροπρόθεσμα η συγκέντρωση και η εξειδίκευση θεωρούνται σαφές πλεονέκτημα: υψηλότερη ποιότητα περίθαλψης, χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών και συντομότεροι χρόνοι νοσηλείας. Ειδικά σε μια χώρα με σχετικά μικρές αποστάσεις, όπως η Γερμανία, αυτή η προσέγγιση φαίνεται λογική – και ενόψει της αυξανόμενης έλλειψης εξειδικευμένου προσωπικού. Μέσω της εντονότερης συγκέντρωσης των ικανοτήτων και των πόρων, το προσωπικό μπορεί να αξιοποιηθεί πιο αποτελεσματικά, κάτι που τελικά βελτιώνει τη συνολική ποιότητα της θεραπείας», ενώ ο PD Dr. Knabe ενισχύει την ιδέα της συγκέντρωσης: «Τελικά, είναι πιο λογικό, για παράδειγμα, να δεχτεί κανείς να διανύσει 100 χιλιόμετρα για να επισκεφθεί τον θεράποντα ιατρό, εφόσον αυτός διαθέτει την απαραίτητη εξειδίκευση».

Το Bethanien είναι κάτι ξεχωριστό – ένα κέντρο εξωτερικών ιατρικών υπηρεσιών για το έντερο με ιστορία και φιλοσοφία. Πείθει χάρη στην ομάδα ιατρών υψηλής ειδίκευσης, τη στενή σύνδεση της εξωτερικής με την ενδονοσοκομειακή περίθαλψη, καθώς και τις πιο σύγχρονες διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους που παρέχονται απευθείας επί τόπου. 

«Το Bethanien ήταν το πρώτο πιστοποιημένο κέντρο γαστεντερολογίας εξωτερικών ασθενών στη Γερμανία. Και στην πραγματικότητα, το όλο εγχείρημα ξεκίνησε από μια ανάγκη. Φυσικά, σήμερα υπάρχουν αμέτρητα πιστοποιημένα κέντρα γαστεντερολογίας, αλλά το γεγονός ότι το σύνολο λειτουργεί αποκλειστικά σε εξωτερική βάση, όπως εδώ – τουλάχιστον εμείς δεν γνωρίζουμε να υπήρχε κάτι παρόμοιο αλλού. Αυτό είχε δημιουργηθεί εδώ πριν από την εποχή μας, δηλαδή πραγματικά πριν από πολλά χρόνια. Και μέχρι σήμερα αποτελεί μια πραγματική ιδιαιτερότητα. Αυτό που κάνει το νοσοκομείο Bethanien τόσο ξεχωριστό είναι επίσης μια διοίκηση που, εδώ και χρόνια, προωθεί αυτό το συνολικό σχέδιο με απόλυτη αποφασιστικότητα και υποστήριξη. Πάντα έτοιμη να λαμβάνει αποφάσεις, με σύντομες διαδικασίες και πάντα προς όφελος του ασθενούς. Αυτός ο πραγματισμός δεν είναι αυτονόητος σε ένα πολύπλοκο σύστημα όπως το σύστημα υγείας. Δεν είναι απλώς στάση, είναι κουλτούρα. Και πιστεύω ότι αυτό ισχύει για όλα τα ιατρεία εδώ. Πολλά πράγματα τα αποφασίζουμε απλά κατά τη διάρκεια του μεσημεριανού γεύματος. Αν θέλουμε να αλλάξουμε κάτι, το κάνουμε. Και μάλιστα αμέσως. Την επόμενη μέρα έχει ήδη τεθεί σε εφαρμογή. Ενώ αλλού πρέπει πρώτα να περάσει από πέντε επιτροπές και 17 υπογραφές – και όταν το διοικητικό συμβούλιο αποφασίσει τελικά κάτι δύο χρόνια αργότερα, έχει ήδη ξεπεραστεί. Αυτή η ταχύτητα, σε υψηλό επίπεδο – αυτό είναι που χαρακτηρίζει το Bethanien», λέει με ενθουσιασμό ο PD Dr. Knabe.

Αν η στροφή προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη λαμβάνεται σοβαρά, πρέπει και να καταστεί δυνατή.

«Αν μιλάμε τώρα για τη γενική κατεύθυνση, δηλαδή την περαιτέρω ανάπτυξη της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης, τότε υπάρχουν κατ’ αρχήν δύο μεγάλα θέματα: Πρώτον, η χρηματοδότηση. Το πώς θα χρηματοδοτηθεί το όλο εγχείρημα μακροπρόθεσμα είναι ακόμα εντελώς ανοιχτό. Εδώ καλείται να αναλάβει δράση η πολιτική. Και δεύτερον – τουλάχιστον εξίσου σημαντικό – η ειδίκευση. Αυτή εξαρτάται προς το παρόν εξ ολοκλήρου από το νοσοκομείο. Και εκεί τα πράγματα δεν πάνε καλά αυτή τη στιγμή. Λόγω της συγκέντρωσης, των ομάδων παροχών και όλων αυτών των δομών, η ειδίκευση ουσιαστικά συρρικνώνεται. Πολλά νοσοκομεία δεν μπορούν πλέον να παρέχουν σωστή εκπαίδευση. Ο τίτλος του ειδικευμένου ιατρού; Συχνά δεν μπορεί πλέον να αποκτηθεί πλήρως. Αυτό είναι ένα τεράστιο πρόβλημα. Εδώ έχουμε συνδυασμένες δομές εξωτερικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών – κάτι που στην ουσία είναι ιδανικό. Αλλά η επιμόρφωση στον τομέα των εξωτερικών ιατρείων; Αυτό σχεδόν δεν προβλέπεται από το σύστημα. Και αυτό είναι παράλογο, γιατί το μεγαλύτερο μέρος των περιπτώσεων και των καθημερινών κλινικών εικόνων – αυτών που χρειάζονται και για τη μάθηση – βρίσκονται ακριβώς στα ιατρεία», επικρίνει ο καθηγητής Δρ. Finkelmeier, και η άποψή του υποστηρίζεται από τον PD Δρ. Knabe:

«Στο νοσοκομείο βλέπει κανείς πια μόνο τις πολύ σοβαρές περιπτώσεις. Πώς μπορεί κάποιος να μάθει σωστά έτσι; Αυτό είναι ένα πραγματικό τυφλό σημείο. Θα έπρεπε να επιτρέπεται η επιμόρφωση, αλλά στην πράξη είναι εξαιρετικά χρονοβόρα, περίπλοκη και σχεδόν ανέφικτη. Και αυτό πρέπει να αλλάξει – αλλιώς η στροφή προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη δεν θα λειτουργήσει μακροπρόθεσμα. Πολλά νοσοκομεία δεν προσλαμβάνουν πλέον καθόλου μόνιμο προσωπικό. Γιατί; Επειδή δεν ξέρουν πώς θα εξελιχθούν τα πράγματα – οικονομικά, δομικά. Όλα βρίσκονται κατά κάποιον τρόπο σε εκκρεμότητα, οι αποφάσεις αναβάλλονται και στην πραγματικότητα δεν μπορεί κανείς να κάνει πραγματικό προγραμματισμό. Αυτό αφορά και την επιμόρφωση. Είναι σαν μια σπείρα: αν μειωθεί η επιμόρφωση, σύντομα θα λείπουν οι ειδικευόμενοι. Τότε θα λείπει το εξειδικευμένο προσωπικό, θα πρέπει να κλείσουν κλίνες και η περίθαλψη θα υποβαθμιστεί. Και αυτό ενώ ήδη αντιμετωπίζουμε έλλειψη ιατρών. Το όλο θέμα δεν έχει ακόμη εξεταστεί διεξοδικά. Δεν καλούνται να αναλάβουν δράση μόνο οι πολιτικοί υπεύθυνοι, αλλά και οι ιατρικοί φορείς. Μέχρι στιγμής, απλά γίνονται πολύ λίγα πράγματα. Πρέπει να κινηθούμε πιο γρήγορα. Αλλιώς, κάποια στιγμή το σύστημα θα καταρρεύσει. Αλλά – και αυτό είναι επίσης σημαντικό – δεν πρέπει απλώς να παραπονιόμαστε». 

Εδώ, ο καθηγητής Δρ. Φίνκελμαϊερ διατυπώνει μια πολύ θετική προοπτική στο τέλος της συζήτησής μας: «Εδώ στο Bethanien της Φρανκφούρτης έχουμε πραγματικά μια εξαιρετική κατάσταση. Μια διάταξη που λειτουργεί πολύ καλά. Και αυτό αποδεικνύει: Είναι εφικτό – αν το θέλουμε. Μπορούμε να υλοποιήσουμε πράγματα γρήγορα, σε υψηλό επίπεδο, με μεγάλη ανθρωπιά. Και αυτό είναι ένα πραγματικό προνόμιο».

Ευχαριστούμε θερμά τον καθηγητή Δρ. Φίνκελμαϊερ και τον ιδιωτικό λέκτορα Δρ. Κνάμπε για αυτή τη ζωντανή και ανοιχτή συζήτηση σχετικά με τη μετάβαση σε εξωτερική περίθαλψη!